dody firmanda 2009 - kunci sukses dan kendala penerapan clinical pathways
TRANSCRIPT
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
1/28
1
Kunci Sukses dan Kendala Pengembangan Penerapan
Clinical Pathwaysdi Rumah Sakit
Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MAKetua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta.
Pendahuluan
Pada saat ini kita sedang mengalami periode krisis keuangan global.1
Istilahakan krisis keuangan global itu sendiri mempunyai batasan dan persepsi yangberbeda untuk setiap individu dan bersifat relatif tergantung sudut pandang
dari berbagai dimensi.2,3,4
Seiring dengan perkembangan era globalisasi, terbukanya arus informasi dan
semakin meningkatnya tuntutan pengguna jasa layanan kesehatan akan mutu,keselamatan serta biaya. Maka prinsip prinsip good corporate governance(dalam hal ini mencakup hospital governance dan clinical governance) yakni
transparency, responsiveness dan accountable akan semakin menonjol sertamengedepankan akan efesiensi dan efektifitas suatu layanan. Istilah
efesiensi sangat berhubungan erat antara inputs dan proses, sedangkanefektifitas berhubungan dengan proses dan hasil.
Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini quality assurance di bidang profesimedis) yang mencakup standar pelayanan medis, audit medis dan peningkatan
mutu berkesinambungan. Maka diperlukan suatu instrumen yang dapat
Disampaikan pada Seminar dan Workshop Quality, Safety and Cost - StrategiImplementasi Clinical Pathways dan Diagnostic Related Groups (DRG) dalam Sistem
Pembiayaan Kesehatan Nasional diselenggarakan oleh Program Magister Manajemen RumahSakit Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya di Hotel Kartika Wijaya, Malang 15-16
April 2009.1 Pisani-Ferry J, Santos I. The world in crisis reshaping the global economy. Finance and
Development March 2009; 8-13.2 Cottarelli C. Paying the piper. Finance and Development March 2009; 27-30.3 Hoffman D. Deep impact. Finance and Development March 2009; 13-4.4 Higgot R, Robotti P. Reshapping globalization multilateral dialogues and new policyinitiatives. Budapest: Central European University, 2001
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
2/28
2
merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalampenyelenggaraan layanan kesehatan di rumah sakit melalui Clinical Pathways.
Clinical Pathways tersebut merupakan kombinasi pertemuan antar ClinicalGovernance dan Sistem Pembiayaan Casemix. INA-DRG adalah versi
Departemen Kesehatan RI untuk sistem pembiayaan berdasarkan pendekatansistem casemix. Sistem casemix adalah suatu cara sistem pembiayaanberdasarkan pengelompokan jenis diagnosis kasus yang homogen. Secara
ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3 komponen utama yakni kodefikasi
diagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan (costing)
yang dapat berupa top-down approach, activity based costing dan atau
kombinasi keduanya, dan clinical pathways. Untuk saat ini INA-DRG yangdisusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal Depkes RI (tipe A, Bdan rumah sakit khusus) telah berhasil membuat 23 MDC (Major DiagnosticCategories) sebagaimana dalam Tabel 1 dan daftar biaya. Upaya tersebut
memang belum sempurna dan belum mencerminkan realitas keadaan seluruh
pelosok tanah air namun sebagai titik tonggak awal, hal tersebut merupakan
suatu keberhasilan dalam membuat suatu sistem pembiayaan layanankesehatan rumah sakit dan usaha baik menuju kepastian dan dapat diperbaikiserta ditingkatkan kualitas maupun validitas datanya yang representatif
untuk Indonesia. Sebagai sistem yang baru lahir INA-DRG akan terusbergulir dan berkembang sesuai tuntutan perkembangan layanan kesehatan
baik nasional maupun regional.5
Sistem casemix adalah suatu cara mengelola sumber daya rumah sakitseefektif mungkin dalam memberikan layanan kesehatan yang terjangkaukepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagosis penyakit
yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan. 6,7,8,9,10
5 Firmanda D. Sosialisasi INA DRG: Konsep INA-DRG dan keterkaitannya dengan peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit. Disampaikan pada Acara Rapat Kerja Kesehatan daerah (Rakerkesda) DinasKesehatan Provinsi Riau Tahun 2009 di Hotel Grand Elite Kompleks Riau Business Centre, Pekanbaru 2
5 Maret 2009.6 Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world Can ICDs help the United States get
rhythm? N Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5.7 Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and
quality of care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81.8 Diane Rowland D. Medicaid Implications for the health safety net.N Engl J Med2005;353(14):1439-41.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
3/28
3
Casemix is a crucial tool that will help in managing healthcare
resources effectively, and in so doing keep healthcareaffordable. It is a fairer means of allocating resources as ittakes into account the wide spectrum of disease conditions,their varying degrees of severity, and significant patient
variables such as age and gender. Changing needs and disease
patterns are considered under the Casemix system. The
dynamism and responsiveness of the Casemix system stemfrom the fact that Casemix allocation rules are based on datacollected from actual service provider workload and
community disease patterns in the local context. Thereforerefine and adjust the system when necessary to suit specific
circumstances.1-5
Secara ringkas INA-DRG adalah variasi sistem casemix untuk Indonesia yangdisusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal, mempergunakan ICD
10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk prosedur tindakan serta biayaberdasarkan tarif yang berlaku pada waktu tersebut. (Gambar 1)
9 Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its
modernisation and expansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department ofHealth, 2004.10 Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish
Hospitals. Ireland Department of Health, 2005.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
4/28
4
Gambar 1. INA-DRG : Sistem casemix versi Indonesia dengan berbagaikomponen ICD 10, ICD 9 CM, costingdan clinical pathways.
Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul seluruh clinicalpathways maka INA DRG akan lebih disempurnakan dengan menghitung
DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiappengelompokkan jenis penyakit sebagaimana dalam Gambar 2 sebagi contoh;
dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antarrumah sakit dalam memberkan layanan kesehatan yang sama.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
5/28
5
Gambar 2. Contoh penghitungan DRG RW, CMI dan Base Rate dari setiapclinical pathways serta implementasi biaya setelah dilakukan penyesuaian
(adjustment)anggaran yang tersedia.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
6/28
6
profesi Medis dalam melaksanakaan profesinya berdasarkan falsafah meliputietika, mutu dan evidence-based medicine. Konsep dan filosofi Komite Medik
RS adalah perpaduan antara ketiga komponen yang terdiri dari Etika Profesi,Mutu Profesi dan Evidence-based Medicine (EBM) sebagaimana terlihatdalam Gambar 3.11
Gambar 3. Konsep dan Filosofi Komite Medik RS: Etika, Mutu dan Evidence-
based Medicine(EBM)
Meskipun pelayanan kesehatan sangat bervariasi dari dan dalam satu negara,
propinsi maupun daerah di negara maju/industri maupun dunia ketiga. Akan
tetapi ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauh berbeda satu sama lainnya
dalam hal yang mendasar yakni semakin meningkatnya jumlah populasi usialanjut (perubahan demografi), tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan,
perkembangan teknologi kedokteran dan semakin terbatasnya sumberdana.12,13
Mutu/kualitas itu sendiri dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itudari perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi daripemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan
kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different
things to different people based on their belief and norms).14
11 Firmanda D. Sistem Komite Medik RS Fatmawati, 20 Februari 2003.12 Davidson T, Levin LA. Do individuals consider expected income when valuing health states?Int J Technol Assess Health Care2008;24(4):488-94.13 Simpson S, Packer C, Carlsson P et al. Early identification and assessment of new andemerging health technologies: Action, progress, and the future direction of an international
collaboration EuroScan. Int J Technol Assess Health Care2008;24(4): 518-24.14 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health BusinessExcellence 2000; 4(3):19-23.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
7/28
7
Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik
mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based(Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), danSistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk
diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatusarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalammenilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator
indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya.
Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 2 berikut menunjukkan evolusi mutu
dari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality sertakomponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based,health technology assessment sampai information mastery. 15,16,17,18,19
Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnya
mulai dari yang bercirikan doing things cheaperdalam hal ini efficiency pada
tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian
ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikandoing things betterdalam hal ini quality improvement.
Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak doing things right yangmerupakan kombinasi doing things cheaper dan doing things better.
Ternyata prinsip doing things right tidak memadai mengikuti perkembangan
kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; danprinsip manajemen doing things righttersebut telah ketinggalan zaman dandianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno.
15 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik.
Disampaikan pada seminar dan business meeting Manajemen Medis: dari Kedokteran
Berbasis Bukti (Evidence- based Medicine/EBM) menuju Clinical Governance dalam rangkaHUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000.16 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard ofprocedures, clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are
they? J Manajemen & Administrasi Rumah Sakit Indonesia1999; 1(3): 139-144.17 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S.
Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.18 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada
Pendalaman materi rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.19 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards ClinicalGovernance. Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
8/28
8
Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya doingthings right, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen doing the right
things (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasikeduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern doing the rightthings right. (Gambar 4). 20,21,22,
Gambar 4. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik.2-6
20 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional.
Global Health Journal2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm21 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements,
and implementation. Global Health Journal2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm22 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J CardiolPediatr1999; 1(1):43-9.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
9/28
9
Gambar 5. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.13-15
Maka bila ketiga filosofi dan konsep di atas dipadukan sertadiimplementasikan dalam praktek layanan kesehatan di rumah sakit melalui
suatu sistem yang terintegrasi dinamakan clinical governance.
Berbagai tantangan dari luar saat ini adalah era globalisasi pasar terbuka
yang telah memasuki modus operandi tahap empat (resources) dengan cara
harmonizations of reciprocal agreement (dalam hal standarisasi danindikator).
WHO Executive Board pada tanggal 18 Januari 2002 telah mengeluarkansuatu resolusi untuk membentuk program manajemen resiko untuk patient
safetyyang terdiri dari 4 aspek utama yakni:23,24,25
1. Determination of global norms, standards and guidelines fordefinition, measurement and reporting in taking preventive action, andimplementing measures to reduce risks;
2. Framing of Evidence-based Policies in global standards that willimprove patient care with particular emphasis on such aspects as
product safety, safe clinical practice in compliance with appropriate
guidelines and safe use of medical products and medical devices and
23 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health
care quality. 10 October 2001.24 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18
January 2002.25 Donaldson L. Championing patient safety: going global a resolution by the World Health Assembly.
Qual Saf Health Care 2002; 11:112.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
10/28
10
creation of a culture of safety within healthcare and teachingorganisations;
3. Development of mechanism through accreditation and other means, torecognise the characteristics of health care providers that over abenchmark for excellence inpatient safety internationally;
4. Encouragement of research intopatient safety.
Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions
dengan Joint Commission dan Joint Commission International telah
meluncurkan suatu agenda mengenai patient safety yang dinamakan Nine
Patient Safety Solutions Preamble May 2007 .26 Kesembilan unsur dalam
agenda tersebut terdiri dari:1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names2. Patient Identification3. Communication During Patient Hand-Overs
4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site
5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions
6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections8. Single Use of Injection Devices
9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection
Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO World Alliance for Patient Safety telah
meluncurkan program Safe Surgery Save Lives27 dengan berbagai formatberupa check lists(Gambar 6).
26 WHO Collaborating for Patient Safety, Joint Commission and Joint Commission International.Patient Safety Solutions Preamble May 2007
27 WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives, 25th June 2008.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
11/28
11
Gambar 6. WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery SaveLives
Secara ringkas kita dapat memadukan kerangka konsep Clinical Governancedengan kondisi struktur perumah sakitan di tanah air pada saat ini dalam
penerapan Undang Undang Praktik Kedokteran dan antisipasi (Rancangan)Undang Undang Rumah Sakit dalam suatu model integrasi yang
mengedepankan mutu pelayanan dalam bentuk keamanan dan keselamatanpasien (patients safety) (Gambar 7 dan 8) dengan biaya yang terjangkausecara pendekatan sistem pembiayaan DRGs Casemix (diharapkan nantinya
berkembang menjadi Health Resource Groups/HRG) melalui suatu mekanismeClinical Pathways yang jelas dan terintegrasi dengan standar fasilitas yang
sesuai dengan kompetensi pelaksana sehingga dapat dilakukan evaluasi/audittidak hanya semata dari segi kriteria indikator input/struktur, proses dan
outcome/output, akan tetapi bergerak lebih jauh lagi dalam bentuk lebihrinci, sensitif dan spesifik yakni Health Impact Intervention (Gambar 9).
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
12/28
12
Gambar 7. Ilustrasi mekanisme pertahanan Patients Safety dikaitkan dengan
peran organisasi profesi, kolegium dan fasilitas penyelenggara pelayanankesehatan.19
Patients Safet
Rumah Sakit
Kolegium
Organisasi
Profesi
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
13/28
13
Gambar 8. Peran dan hubungan organisasi profesi, kolegium, rumah sakit dan
sarana dalam Clinical Governance dalam rangka keamanan pasien (patientssafety).28
28 Firmanda D. Patients Safety di rumah sakit pendidikan dikaitkan dengan proses pendidikan profesidokter. Disampaikan pada Muktamar Nasional Ikatan Rumah Sakit Pendidikan (IRSPI) III di Makasar,28-29 Juli 2005.
Rumah Sakit:
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
14/28
14
Gambar 9. Skema pendekatan sistem Komite Medik RS Fatmawati dalam Clinical
Governance dan Sistem DRGs Casemix.29
Memang agak sulit untuk menilai kepastian kompetensi seorang profesi -terutama untuk profesi yang banyak mengandalkan ketrampilan dan
tergantung kepada fasilitas peralatan medis. Bila sarana/fasilitas peralatanrumah sakit tersebut tidak atau kurang memadai untuk menunjang kinerja
(performance) profesi, maka selain ketrampilan klinis profesi itu sendiri akan
berkurang bahkan hilang dan bila tetap dipaksakan dengan fasilitas yang
29 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemixdi rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
Health
ResourcesGroups
(HRG)
Health
ImpactIntervention
(HII)
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
15/28
15
tidak sesuai dan memadai; maka dengan secara langsung akan meningkatkanrisiko ketidakamanan pasien (insecure of patients safety) di rumah sakit dan
risiko akan ligitasi meningkat.
Jenis medical errors seperti di atas dapat dikategorikan sebagai latent
errors atau system errors dan dengan sendirinya akan terjadi active errors.Bila ini terjadi, maka filosofi tujuan dasar dari Undang Undang Nomor 29tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran - yakni melaksanakan praktik
kedokteran yang memberikan perlindungan dan keselamatan pasien tidak akan
terwujud. Bila keadaan ini terus berlanjut tanpa ada upaya perbaikan dan
peningkatan fasilitas serta kompetensi sesuai dengan standar, maka secara
keseluruhan rentetan ini sudah menjadi suatu system failure yang kelaksangat sulit untuk dapat survive dan berkembang dalam rangka antisipasimodus keempat dari perjalanan globalisasi WTO yang telah diratifikasi.
Kunci Keberhasilan Clinical Pathways
Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebihdahulu membuat Sistem Rumah Sakit (Corporate Governance) yang terdiri
dari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medik danSMF Clinical Governance), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistem
untuk pelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit dengan
berbagai peraturan di tingkat rumah sakit (Hospital Bylaws) dan tingkatprofesi medis (Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada KeputusanMenteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang PeraturanInternal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.30
Quality Assurance di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arah
satu variasi yang dinamakan Clinical Governance (CG) denganmenitikberatkan dalam hal dampak (impact) yakni PatientsSafety.31,32,33,34,35,36
30 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal
Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.
31 Donaldson L. Championing patient safety: going global a resolution by the World Health Assembly.Qual Saf Health Care2002; 11:112.
32 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on healthcare quality. 10 October 2001.
33 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
16/28
16
Konsep garis besar Clinical Governance (CG) dikatakan sebagai upaya dalam
rangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatanintegrasi Evidence-based Medicine (EBM), Evidence-based Health Car(EBHC) dan Evidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama dari
enam aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), riskmanagement dan patients satisfaction. Penerapan Clinical Governance dalamsuatu organisasi pelayanan kesehatan memerlukan beberapa persyaratan
yakni organisastion-wide transformation, clinical leadership dan positive
organizational cultures.37,38,39,40
Sudah seyogyanya pelayanan kesehatan/kedokteran di rumah sakit (terutamarumah sakit pendidikan) terstruktur dan dengan baik serta diselenggarakansecara simultan dan berkesinambungan melalui suatu sistem dan subsistem yang jelas dan konsisten dalam hal kebijakan (policy) dan panduan
(manual).41,42,43,44
Komite Medik sebagai kelompok pengambil keputusan kebijakan klinistertinggi di rumah sakit menetapkan tentang Konsep Patient Safety yang
January 2002.34 Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care
2002;11:1.35 Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54-8.36 Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care2002; 11:113-4.37 Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management.
Presented in seminar and discussion panel on Evidence-based Policy for the era of IndonesianHealth Decentralized System in 21st Century. Center for Public Health Research, Faculty ofMedicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001.
38 Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS inEngland. BMJ1998; 317(7150):61-5.
39 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating
towards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8.40 Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical
governance. Qual Health Care2001;10(Suppl II):13-20.41 Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in
health care essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care2002; 11:110-1.42 Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies and
statutory regulators in health and social care. Qual Assur Education2000; 8(4):215-21.43 Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach to
quality assessment. Managing Service Qual 2001;11(5):331-41.44 Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care
2002;11:516.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
17/28
17
diimplementasikan di rumah sakit (Gambar 10). Impact dalam kerangkakonsep tersebut terdiri dari 3 aspek yang terukur yakni cedera (injury),
infeksi nosokomial dan tuntutan litigasi (perdata dan pidana). Dalamimplementasi di rumah sakit harus dilaksanakan secara terpadu danterintegrasi - dipersiapkan mulai dari tingkat sistem sampai tingkat individu
profesi sebagaimana dalam Gambar 11.
Gambar 10. Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
18/28
18
Gambar 11. Alur pembagian tugas dalam rangka Patient Safety di rumah sakit.
Dalam implementasinya Komite Medik RSUP Fatmawati membuat skemasistem Clinical Governance sebagaimana dalam Gambar 12 dan mempersiapkanberbagai panduan serta pedoman sebagaimana dalam Gambar 13 berikut.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
19/28
19
Gambar 12. Skema Clinical Governance Komite Medik RSUP Fatmawati
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
20/28
20
Gambar 13. Beberapa panduan dan pedoman Komite Medik RSUP Fatmawati
Sesuai dengan rencana skema Komite Medik RSUP Fatmawati sebagaimanadalam Gambar 9 di atas. Titik penting (crucial point) adalah pada clinical
pathways sebagai entry point dalam melaksanakan kegiatan praktik profesi
kedokteran sehari hari di rumah sakit baik untuk tingkat sistem maupunindividu dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya sebagaimanadiamanatkan dalam Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran dengan tujuan memberikan perlindungan kepadapasien/masyarakat (patient safety), profesi kedokteran sendiri dan
meningkatkan mutu pelayanan serta mutu kompetensi profesi.
Sedangkan mengenai Penyusunan Clinical Pathways itu sendiri akan dibahaspada acara workshopsecara tersendiri, di luar dari ruang lingkup pembahasanmakalah ini. Akan tetapi secara sekilas dapat dilihat berbagai ilustrasi contoh
akan manfaat dari implementasi Clinical Pathways dalam Gambar 14 sampai 19
berikut.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
21/28
21
Gambar 14. Hubungan Clinical Pathways dengan Clinical Risks Management/Patient Safety dan kegiatan Health/High Impact Interventions (HII) diRSUP Fatmawati.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
22/28
22
Gambar 15. Hubungan Clinical Pathways dengan jasa dokter dan kinerjaindividu.
Gambar 16. Hubungan Clinical Pathwaysdengan penggunaan obat rasional.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
23/28
23
Gambar 17. Hubungan Clinical Pathways dengan audit medis dan surveilans
infeksi nosokomial
Gambar 18. Hubungan Clinical Pathways dengan sistem pembiayaan DRG
Casemix dan mutu pelayanan.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
24/28
24
Gambar 19. Hubungan Clinical Pathwaysdengan perlindungan hukum dan risikotanggung gugat.
Penerapan Clinival Pathways dalam Clinical Governance di rumah sakit atausarana institusi layanan kesehatan memerlukan sistem dan kebijakan yang
jelas, konsisten dan konsekuen serta kepemmpinan (leadership) yang mampu
melihat ke depan (visioner) see before the others, mampu menuangkan ideide dalam bentuk konsep dan model yang layak serta dapat diterapkan di
tempatnya; mampu mengajak dan memotivasi anggota/rekan seprofesinyamelalui kegiatan yang dibuat bersama untuk mencapai tujuan (objektif) yangterukur dengan misi dan visi yang telah ditetapkan bersama.45,46,47,48,49,50,51
45 King S. What is the latest on leadership? Manag Development Review1994; 7(6):7-9.46 Marquardt JM. Action learning and leadership. The Learning Organization2000; 7(5):233-40.47 Llyod B. A new approach to leadership. Leadership and Organization Development Journal1996;
17(7): 29-32.48 Russell RF. The role values in servant leadership. Leadership and Organization Development Journal
2001; 22(2):76-83.49 Stone AG, Russell RF, Patterson K. Transformational versus servant leadership: a difference in
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
25/28
25
Kendala Penerapan Clinical Pathways
Tujuan dari Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang PraktikKedokteran adalah memberikan perlindungan terhadap pasien,
mempertahankan/meningkatkan mutu pelayanan medis dan memberikanperlindungan hukum kepada masyarakat dan dokter52 serta dalammelaksanakan praktiknya wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran,53
wajib menyelenggarakan kendali mutu54-55 dan kendali biaya3 melalui kegiatan
audit medis56 yang dilaksanakan oleh organisasi profesi57, untuk tingkat
rumah sakit oleh kelompok seprofesi (SMF) dan Komite Medik. 58
Sedangkan yang dimaksud audit medis adalah upaya evaluasi secaraprofesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasiendengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.3
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien59, yang harus dibuat60 dan dilengkapi61 serta dijagakerahasiaannya.62,63,64
leader focus. Leadership and Organization Development Journal 2004; 25(4):349-61.50 Stern Z. The future of quality leadership. Int J Qual Health Care2002: 14(2):85-86.51 Bowerman JK. Leadership development through action learning: an executive monograph-
incorporating leadership in health services. Int J Health Care Qual Assur 2003; 16(4): 6-13.52 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 3.53 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 44 Ayat 1 dan
penjelasannya.54 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan
penjelasannya.55 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan
Nasional. Bab IV Subsistem Upaya Kesehatan.56 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 2 dan
penjelasannya.57 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 3 dan
penjelasannya.58 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/
SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit.59 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 1 dan
penjelasannya.60 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 79 huruf b.61 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 2 dan
penjelasannya.62 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47 Ayat 2.63 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48.64 Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) Pasal 12.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
26/28
26
Profesi medis berperan penting dalam melaksanakan analisis efektivitasklinis, sedangkan pihak manajerial dan direksi dalam bidang analisis ekonomi
dan pemerintah (dalam hal ini Departemen Kesehatan dan Dinas Kesehatan)selaku pembuat kebijakan dan regulator berperan dalam melakukan analisisdampak terhadap sistem layanan kesehatan (Gambar 20 dan 21) termasuk
sistem pembiayaan dan keamanan pasien (patient safety).
Gambar 20. Strata pemanfaatan pendekatan Health Technology Assessment(HTA) dari tingkat pembuat kebijakan/regulator, pelaksana kebijakan dan
instrumen aplikasinya pada tingkat layanan kesehatan (rumah sakit) dalam
rangka kendali mutu dan biaya.65-66
65 Firmanda D. Pedoman implementasi HTA di RS Fatmawati. Disampaikan pada Sidang Pleno KomiteMedik RSUP Fatmawati, Jakarta 2 Juni 2008.
66 Firmanda D. Pedoman HTA di Rumah Sakit. Disampaiakan pada pada Pertemuan Finalisasi Pedomandan Draft Rekomendasi Hasil HTA 2008, diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
27/28
27
Gambar21. Kerangka konsep implementasi evidence-based medicine dan HTA
dalam penyusunan SPM dan Audit Medis dikaitkan dengan sistem pembiayaanCasemis (INA DRG) dan Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentangPraktik Kedokteran.65-66
Kendala utama adalah kemauan untuk ikut berpartisipasi dan kemampuan akan
dalam menguasai evidence-based, tehnik health technology assessment danmembuat standar pelayanan medis, audit medis serta menyusun clinical
pathways sesuai bidang keahliannya serta mampu mengakomodir perbedaanpendapat antar profesi.
Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel dan Apartemen Majesty, Bandung 27 30 Agustus 2008.
-
8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways
28/28
28
Maka dalam rangka antisipasi kendala di atas dan dalam rangkamempersiapkan kader kepemimpinan Komite Medik RSUP Fatmawai telah
menyusun buku Kepemimpinan Klinis dan Manajemen Medik (MedicalLeadership and Medical Management)yang terdiri dari 16 modul berikut67;
1. Clinical Governance
2. Medical Staff Bylaws
3. Evolusi Mutu bidang kesehatan dan kedokteran
4. Sistem Mutu (Quality Systems)
5. Standar (Setting the standards)
6. Sistem Komite Medik dan Sistem SMF di rumah sakit.
7. Mekanisme Kerja Sub Komite dan Tim Klinis Komite Medik
8. Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and
Patient Safety)9. Layanan berkesinambungan dan fokus kepada pasien (Patient focussed and
continouos care)
10. Efektifitas Klinis (Clinical Efectivity)
11. Audit Medis dan High Impact interventions (HII)
12. Clinical Pathways
13. Evidence-based Medicine/Healthcare and Health technology Assessment
14. Tatakelola obat dan alat kesehatan (Drugs and Therapeutics Committee)
15. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial I
16. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial II
Serta melakukan berbagai pelatihan berjenjang kepada seluruh anggotaprofesi yang diselenggarakan oleh Sub Komite Pendidikan/Pelatihan, Sub
komite Etik dan Mutu Profesi dan Sub Komite Pengedalian InfeksiNosokomial Komite Medik secara terintegrasi dan terjadwal. Diharapkan
dengan pembekalan tersebut setiap anggota dan ketua SMF dapat menguasai
ilmu dan ketrampilan dalam pengambilan keputusan sebagai pemimpin.
67 Firmanda D. Kepemimpinan Klinis dan Manajemen Medik (Medical Leadership and MedicalManagement)RSUP Fatmawati, Jakarta 2004.