documento de consenso de expertos sobre bloqueadores

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NDICE DE CONTENIDOSPrembulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Clases de recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Grados de evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Farmacologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Clasificacin de los bloqueadores beta . . . . . . . . . 67Propiedades farmacocinticas . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Frmacos lipoflicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Frmacos hidroflicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Frmacos de eliminacin equilibrada . . . . . . . . 68

Mecanismo de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Efectos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Metablicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Sobre el sistema nervioso central . . . . . . . . . . . 70Disfuncin sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Interacciones medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . 70Dosificacin de los bloqueadores beta . . . . . . . . . 70

ART C U L O S ES P E C I A L E S

Documento de Consenso de Expertos sobre bloqueadores de los receptores -adrenrgicos Grupo de Trabajo sobre Bloqueadores Beta de la Sociedad Europea de CardiologaMiembros del Grupo de Trabajo: Jos Lpez-Sendn, Coordinador* (Espaa), Karl Swedberg (Suecia),John McMurray (Reino Unido), Juan Tamargo (Espaa), Aldo P. Maggioni (Italia), Henry Dargie (ReinoUnido), Michal Tendera (Polonia), Finn Waagstein (Suecia), Jan Kjekshus (Noruega), Philippe Lechat(Francia), Christian Torp-Pedersen (Dinamarca).

Comit de la ESC para la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica (GPC): Sivia G. Priori (Presidente,Italia), Mara ngeles Alonso Garca (Espaa), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia),Martin Cowie (Reino Unido), Veronica Dean (Francia), Jaap Deckers (Pases Bajos), Enrique FernndezBurgos (Espaa), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl (Suecia), Gianfranco Mazzota (Italia), KeithMcGregor (Francia), Joo Morais (Portugal), Ali Oto (Turqua), Otto A. Smiseth (Noruega).

Revisores del documento: Mara ngeles Alonso Garca (Coordinadora de revisin de las GPC, Espaa),Diego Ardissino (Italia), Cristina Avendao (Espaa), Carina Blomstrm-Lundqvist (Suecia), Denis Clment(Blgica), Helmut Drexler (Alemania), Roberto Ferrari (Italia), Keith A. Fox (Reino Unido), Desmond Julian(Reino Unido), Peter Kearney (Irlanda), Werner Klein (Austria), Lars Kber (Dinamarca), Giuseppe Mancia(Italia), Markku Nieminen (Finlandia), Witold Ruzyllo (Polonia), Maarten Simoons (Pases Bajos), KristianThygesen (Dinamarca), Gianni Tognoni (Italia), Isabella Tritto (Italia), Lars Wallentin (Suecia).

Con permiso de The European Society of Cardiology (ESC).

Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traduccin de lasguas han sido realizados por el Dr. Jos L. Lpez-Sendn (Madrid, Espaa).*Correspondencia: Jos Lpez-Sendn. Servicio de Cardiologa. rea 1200. Hospital Universitario GregorioMaran. Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. Espaa. Tel.: +34-91-586-829. Fax: +34-91-586-6672.Correo electrnico: [email protected] (J. Lpez-Sendn)

Eficacia y uso clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Infarto agudo de miocardio (IAM) . . . . . . . . . . . . 71Prevencin secundaria tras el infarto de miocardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Cardiopata isqumica crnica y estable . . . . . . . 74Insuficiencia cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Insuficiencia cardaca aguda . . . . . . . . . . . . . . 78

Arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Taquicardia sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Taquicardias supraventriculares . . . . . . . . . . . . 78Taquicardias en el sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). . . . . . . . . . . . 79Aleteo auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Fibrilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Arritmias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Prevencin de muerte cardaca sbita . . . . . . . . . 80Infarto agudo de miocardio . . . . . . . . . . . . . . . 80Insuficiencia cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Miocardiopata dilatada . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Miocardiopata hipertrfica . . . . . . . . . . . . . . . 81Prolapso de vlvula mitral . . . . . . . . . . . . . . . . 81Puentes miocrdicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Sndrome del QT largo (SQTL) . . . . . . . . . . . . 82Taquicardia ventricular polimrfica ycatecolaminrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82MCS en el corazn normal . . . . . . . . . . . . . . . . 82Otras situaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

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Hipertensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Diseccin artica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Miocardiopata hipertrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Uso profilctico en ciruga no cardaca . . . . . . . . 84Sncope vasovagal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Bloqueadores beta durante el embarazo . . . . . . . . 85

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

PREMBULOLas Guas de Prctica Clnica y los Documentos de

Consenso de Expertos tienen como objetivo presentartodas las evidencias relevantes sobre un tema particu-lar para ayudar a los mdicos a sopesar los riesgos ylos beneficios de un diagnstico o un procedimientoteraputico. Deberan ser tiles para la toma diaria dedecisiones clnicas.

En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Car-diologa (ESC) y otras organizaciones y sociedades re-lacionadas han elaborado un gran nmero de Guas dePrctica Clnica y Documentos de Consenso de Exper-tos. Esta gran profusin puede poner en riesgo la auto-ridad y validez de las guas, que slo pueden estar ga-rantizadas si se han desarrollado mediante un procesoincuestionable de toma de decisiones. sta es una delas razones por las que la ESC y otras sociedades hanhecho pblicas una serie de recomendaciones paraabordar y formular las Guas de Prctica Clnica y losDocumentos de Consenso de Expertos.

A pesar de que los estndares para elaborar lasGuas de Prctica Clnica y los Documentos de Con-senso de Expertos de calidad estn bien definidos, al-gunas evaluaciones recientes publicadas en revistascon evaluacin por pares entre 1985 y 1998 han reve-lado deficiencias en el cumplimiento de los estnda-res metodolgicos en la mayora de los casos. Portanto, es de la mxima importancia que las guas yrecomendaciones se presenten en formatos que pue-dan ser fcilmente interpretados. Con posterioridad,sus programas de implementacin tambin deben sercorrectamente realizados.

El Comit para las Guas de Prctica Clnica de laESC supervisa y coordina la preparacin de nuevasguas de prctica clnica y documentos de consenso deexpertos elaborados por los grupos de trabajo, gruposde expertos o paneles de consenso. Se solicita a los ex-pertos seleccionados para estos paneles que facilitenuna declaracin sobre todas sus posibles relacionesque puedan ser consideradas como causa de un con-flicto de inters real o potencial. Estos formularios seguardan en forma de ficheros en la Casa Europea delCorazn, la oficina central de la ESC. El Comit esresponsable tambin de la aprobacin de estas Guasde Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Ex-pertos o de sus comunicados.

El Grupo de Trabajo ha clasificado y ordenado lautilidad o eficacia del procedimiento y/o tratamiento

recomendados y el grado de evidencia, tal como se in-dica en las siguientes tablas:

CLASES DE RECOMENDACIONESClase I Evidencia y/o acuerdo general de que un

determinado procedimiento/tratamientoes beneficioso, til y efectivo.

Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia deopinin acerca de la utilidad/eficacia delprocedimiento/tratamiento.

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a fa-vor de la utilidad/eficacia.

Clase IIb La utilidad/eficacia est menos estableci-da por la evidencia/opinin.

Clase III* Evidencia o acuerdo general de que el tra-tamiento no es til/efectivo y en algunoscasos puede ser perjudicial.

*La ESC desaconseja el uso de la clase III.

GRADOS DE EVIDENCIAGrado A de evidencia Datos procedentes de mlti-

ples ensayos clnicos aleatori-zados o metaanlisis.

Grado B de evidencia Datos procedentes de un nicoensayo clnico aleatorizado ode estudios no aleatorizados.

Grado C de evidencia Consenso de opinin de exper-tos y/o pequeos estudios.

INTRODUCCINLa terapia con bloqueadores beta tiene un papel im-

portante en el tratamiento de las enfermedades cardio-vasculares. Durante muchos aos se han utilizado es-tos frmacos por sus propiedades antiisqumicas,antiarrtmicas y antihipertensivas. Ms recientemente,se han establecido los beneficios del bloqueo de los re-ceptores adrenrgicos en pacientes con insuficienciacardaca. El objetivo de este documento es revisar lasjustificaciones y la evidencia clnica para el uso debloqueadores -adrenrgicos en pacientes con enfer-medad cardiovascular.

Los miembros del Grupo de Trabajo sobre Bloquea-dores Beta en la Enfermedad Cardiovascular fueronnombrados por el Comit para las Guas de PrcticaClnica (CGPC) de la Sociedad Europea de Cardiolo-ga (ESC). Se llev a cabo una bsqueda especfica deartculos originales aparecidos en publicaciones conrevisin por pares incluidos en Medline. Adems, serevisaron cuidadosamente las guas de la ESC y de laAmerican Heart Association/American College ofCardiology con referencia al uso de los bloqueadoresbeta. La mayora de las recomendaciones hechas conanterioridad se mantiene, algunas se han actualizado y

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unas pocas son nuevas, de acuerdo con la evidenciaaparecida recientemente en la bibliografa.

La utilizacin de recomendaciones clasificadas engrados constituye un mtodo sencillo de orientacin.Los niveles de recomendacin se derivan de estudiosclnicos desarrollados con grupos de pacientes selec-cionados que pueden no ser representativos de pobla-ciones ms amplias; de hecho, los pacientes con con-traindicaciones estn excluidos de los estudiosclnicos. Adems, un mismo grado de evidencia puedeexpresar distintos beneficios clnicos, tanto en relacincon la mortalidad, la morbilidad, los sntomas clnicoso los criterios de evaluacin combinados como conunos beneficios importantes (o no tan importantes peroestadsticamente significativos) u otros cuya presenciao desaparicin slo puede verificarse tras varios aosde tratamiento. Por ltimo, en casos individuales, eltratamiento recomendado puede ser solamente una op-cin y puede haber otras alternativas igualmente acep-tables o incluso ms apropiadas. Se ha realizado un es-fuerzo para incluir toda esta informacin en undocumento relativamente corto.

El documento preparado por el Grupo de Trabajofue enviado a un grupo de revisores designado por laESC y aprobado por el CGPC. El documento final fueremitido para su revisin por especialistas al EuropeanHeart Journal.

Este documento de consenso recoge la opinin de laESC y ha sido elaborado tras un cuidadoso estudio dela evidencia disponible. Se espera que los profesiona-les de la salud lo tomen en consideracin a la hora de

ejercer su juicio clnico. No obstante, este documentode consenso no anula la responsabilidad individual delos profesionales sanitarios en la toma de decisionesen las circunstancias individuales de un paciente, trasconsultar a dicho paciente y, cuando sea apropiado opreciso, a su tutor o representante.

FARMACOLOGADefinicin

Los antagonistas -adrenrgicos (bloqueadores beta)se unen selectivamente a los -adrenoceptores, lo queproduce un antagonismo competitivo y reversible delos efectos de la estimulacin -adrenrgica en distin-tos rganos (tabla 1). Sus efectos farmacolgicos sepueden explicar por las respuestas provocadas por es-tos receptores en los distintos tejidos bajo la actividaddel tono simptico1,2. Los bloqueadores beta ejercenun efecto relativamente leve sobre la frecuencia y lacontractilidad cardacas de un individuo en reposo,pero disminuyen el ritmo cardaco y deprimen la con-tractilidad cardaca cuando se activa el sistema nervio-so simptico, es decir, durante el ejercicio y el estrs.

Clasificacin de los bloqueadores betaLos bloqueadores beta se pueden clasificar de forma

general en: a) no selectivos, que son los que producenun bloqueo competitivo de los receptores adrenrgicos1 y 2, y b) los que son ms afines a los receptores 1


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TABLA 1. Efectos mediados por receptores adrenrgicos 1 y 2Tejido Receptor Efecto

CoraznNodo sinoauricular 1, 2 Aumento de la frecuencia cardacaNodo auriculoventricular 1, 2 Aumento de la velocidad de la conduccinAurculas 1, 2 Aumento de la contractilidad

Ventrculos 1, 2 Aumento de la contractilidad, de la velocidad de la conduccin y de la automaticidad de los marcapasos idioventriculares

Arterias 2 VasodilatacinVenas 2 VasodilatacinMsculo esqueltico 2 Vasodilatacin, aumento de la contractilidad, glucogenlisis, captacin de K+

Hgado 2 Glucogenlisis y gluconeognesis Pncreas (clulas ) 2 Secrecin de insulina y glucagn Clulas grasas 1 Liplisis Bronquios 2 BroncodilatacinRin 1 Liberacion de renina Vescula y conductos 2 RelajacinVejiga urinaria 2 Relajacintero 2 RelajacinGastrointestinal 2 RelajacinTerminaciones nerviosas 2 Promueve la liberacin de noradrenalina Glndulas paratiroideas 1, 2 Secrecin de hormona paratiroideaGlndula tiroides 2 Conversin de T4 T3

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que a los 2, llamados normalmente 1-selectivos (ta-bla 2)1-4. Sin embargo, la selectividad depende de ladosis y disminuye o desaparece cuando se utilizan do-sis mayores. Paradjicamente, algunos bloqueadoresbeta pueden ejercer una dbil respuesta agonista (acti-vidad simpaticomimtica intrnseca [ASI]) y estimulary bloquear el -adrenoceptor. Algunos bloqueadoresbeta tienen actividad vasodilatadora perifrica media-da por el bloqueo del adrenoceptor 1 (carvedilol, la-betalol), por agonismo al receptor 2-adrenrgico (ce-liprolol) o mediante mecanismos independientes delbloqueo del adrenoceptor (bucindolol, nebivolol).Adems, los bloqueadores beta se pueden clasificar enlipoflicos o hidroflicos.

Propiedades farmacocinticas Hay importantes diferencias farmacocinticas entre

los bloqueadores beta1-4 (tabla 1).

Frmacos lipoflicosLos frmacos lipoflicos (metoprolol, propranolol,

timolol) se absorben por completo y con rapidez en eltracto gastrointestinal, pero son metabolizados extensi-vamente en la pared intestinal y en el hgado (efectode primer paso), por lo que su biodisponibilidad orales baja (10-30%). Estos frmacos se pueden acumular

en pacientes con flujo sanguneo heptico reducido (p.ej., de edad avanzada, con insuficiencia cardaca con-gestiva o cirrosis heptica). Los frmacos lipoflicospresentan una vida media de eliminacin corta (1-5 h)y pueden penetrar con facilidad en el sistema nerviosocentral (SNC), por lo que pueden asociarse con unamayor incidencia de efectos secundarios centrales.

Frmacos hidroflicosLos frmacos hidroflicos (atenolol, esmolol) se ab-

sorben de forma incompleta desde el tracto gastroin-testinal y son eliminados por el rin sin modificacino como metabolitos activos. Presentan una vida mediams larga (6-24 h) y no interactan con otros frmacosmetabolizados por el hgado. Raramente cruzan la ba-rrera hematoenceflica. La vida media de eliminacinaumenta cuando el ndice de filtracin glomerular estdisminuido (p. ej., en pacientes de edad avanzada ocon insuficiencia renal).

Frmacos de eliminacin equilibradaEl bisoprolol presenta un metabolismo de primer

paso bajo, penetra en el SNC y se elimina a partesiguales por las vas heptica y renal. El carvedilol tie-ne una baja biodisponibilidad oral como resultado deun intenso efecto de primer paso. Se liga a las prote-

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TABLA 2. Clasificacin farmacolgica de los antagonistas -adrenrgicos ms utilizados (bloqueadores beta)Bloqueador beta ASI Solubilidad lipdica Vasodilatacin perifrica i.v. Dosis oral diaria media

I. Antagonistas adrenrgicos (1 + 2) no selectivosCarteolol + Baja 2,5-20 mg 1-2 veces al daNadolol 0 Baja 40-320 mg 1 vez al daPenbutolol + Moderada 20-80 mg 1-2 veces al daPindolol ++ Alta 10-40 mg 2 veces al daPropranolol 0 Alta + 40-180 mg 2 veces al daSotalol 0 Baja +Timolol 0 Alta 5-40 mg 2 veces al da

II. Antagonistas adrenrgicos 1 selectivosAcebutolol + Moderada 200-800 mg 1-2 veces al daAtenolol 0 Baja + 25-100 mg 1 vez al daBetaxolol 0 Moderada 5-20 mg 1 vez al daBisoprolol 0 Moderada 2,5-10 mg 1 vez al daCeliprolol + Moderada + 200-600 mg 1 vez al daEsmolol 0 Baja + Slo i.v.Metoprolol 0 Alta + 50-100 mg 1-2 veces al daNevibolol 0 + 2,5-5 mg 1 vez al da

III. Antagonistas adrenrgicos 1 y Bucindolol + Moderada + 25-100 mg 2 veces al daCarvedilola 0 Moderada + 3,125-50 mg 2 veces al daLabetalol + Baja + 200-800 mg 2 veces al da

ASI: actividad simpaticomimtica intrnseca; i.v.: posibilidad de administracin intravenosa; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardaca crnica. Slose incluyen bloqueadores beta cuya eficacia ha sido demostrada por resultados clnicos que apoyan las recomendaciones de las guas. aEn algunos estudios hubo faltade evidencia del bloqueo perifrico del adrenoceptor 1 durante el tratamiento a largo plazo de la insuficiencia cardaca con carvedilol229.

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nas plasmticas y se elimina por el metabolismo hep-tico4. El esmolol es un frmaco de accin ultracorta.Se administra por va intravenosa y es rpidamente hi-drolizado por las esterasas eritrocitarias (vida mediade 9 min)5.

Mecanismo de accinLos mecanismos de accin son diversos, sus causas

todava no se conocen en profundidad y se observandiferencias importantes entre agentes. La prevencinde los efectos cardiotxicos de las catecolaminas tieneun papel muy importante6-8. Tambin se tienen en con-sideracin los siguientes mecanismos:

1. Accin antihipertensiva relacionada con la reduc-cin del gasto cardaco, la inhibicin de la produccinde renina y la produccin de angiotensina II, el blo-queo de los -adrenoceptores presinpticos que au-mentan la produccin de noradrenalina de las termina-ciones nerviosas simpticas y reducen la actividadvasomotora central1-9.

2. La accin antiisqumica de los bloqueadores betadisminuye la demanda de oxgeno del miocardio al re-ducir el ritmo cardaco, la contractilidad cardaca y lapresin arterial sistlica10. Adems, la prolongacin dela distole asociada a la reduccin de la frecuenciacardaca podra incrementar la perfusin miocrdica.

3. Reduccin de la produccin de renina y angioten-sina II y produccin de aldosterona por el bloqueo delos adrenoceptores 1 en las clulas yuxtaglomerularesrenales.

4. Mejora de la estructura y funcin del ventrculoizquierdo, al reducir el tamao del ventrculo y au-mentar la fraccin de eyeccin6-8. Los bloqueadoresbeta pueden mejorar la funcin cardaca debido a que:a) disminuyen la frecuencia cardaca, prolongan el pe-rodo de llenado diastlico y la duracin de la perfu-sin coronaria diastlica; b) reducen la demanda deoxgeno miocrdica; c) mejoran la utilizacin energti-ca del miocardio al inhibir la produccin de cidosgrasos inducida por la catecolamina de los tejidos adi-posos; d) regulan al alza los receptores -adrenrgicos,y e) reducen el estrs oxidativo del miocardio1,11,12.

5. El efecto antiarrtmico, resultado directo de susefectos electrofisiolgicos (disminucin de la frecuen-cia cardaca y de la activacin espontnea de los mar-capasos ectpicos, enlentecimiento de la conduccin yaumento del perodo refractario del nodo auriculoven-tricular [AV]), reduce el tono simptico y la isquemiamiocrdica, mejora la funcin barorrefleja y previenela hipocaliemia inducida por las catecolaminas13.

Entre otros mecanismos se incluyen: la inhibicinde la apoptosis cardaca mediada por la activacin dela va -adrenrgica14, la inhibicin de la agregacinplaquetaria1, la reduccin del estrs mecnico impues-

to a la placa que previene su rotura, la resensibiliza-cin de la va -adrenrgica y cambios en la expresinde genes miocrdicos, como el aumento de la adeno-sintrifosfatasa (ATPasa) clcica del retculo sarcoplas-mtico, el ARNm y ARNm de la cadena pesada de la-miosina y la reduccin de los valores de ARNm dela cadena pesada de la -miosina15. Por ltimo, algu-nos bloqueadores beta presentan propiedades antioxi-dantes e inhiben la proliferacin de la clula muscularlisa vascular4.

Efectos adversosPor lo general, los inhibidores -adrenrgicos son

bien tolerados, pero pueden aparecer efectos secunda-rios serios, especialmente cuando se utilizan a dosisaltas1,2.

CardiovascularesLos bloqueadores beta reducen la frecuencia carda-

ca, disminuyen el ndice de activacin automtica delos marcapasos ectpicos cardacos y enlentecen laconduccin y aumentan el perodo refractario del nodoAV. Como consecuencia, pueden ser causa de bradi-cardia extrema y bloqueo AV. Estos efectos se obser-van principalmente en pacientes con disminucin de lafuncin del nodo sinusal y de la conduccin del nodoAV, y rara vez al administrar bloqueadores beta por vaintravenosa a pacientes con infarto agudo de miocar-dio16 o por va oral a pacientes con insuficiencia card-aca crnica17. Los bloqueadores beta disminuyen elflujo sanguneo tisular debido al bloqueo de los recep-tores 2 vasculares y a la estimulacin sin oposicin delos -adrenoceptores vasculares. Por consiguiente,pueden producir frialdad en las extremidades, propi-ciar el fenmeno de Raynaud y empeorar los sntomasen pacientes con enfermedad perifrica vascularsevera4. No obstante, los beneficios clnicos de los an-tagonistas -adrenrgicos en pacientes con enferme-dad vascular perifrica y enfermedad de las arteriascoronarias pueden ser muy importantes18,19. Estos efec-tos secundarios son menos pronunciados con frmacosque presentan efectos vasodilatadores y con agentes 1selectivos. Los bloqueadores beta pueden aumentar eltono vasomotor, en parte debido a la vasoconstriccin-adrenrgica no contrarrestada.

MetablicosEn pacientes con diabetes mellitus tipo 1, los blo-

queadores beta no selectivos pueden enmascarar algu-nos sntomas que alertan de la hipoglucemia (temblor,taquicardia); el resto de los sntomas de la hipogluce-mia (como la sudacin) se mantienen. Por tanto, espreferible la administracin de bloqueadores beta se-lectivos, al menos en pacientes dependientes de la in-


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sulina. En cualquier caso, los beneficios clnicos deltratamiento con bloqueadores beta superan los riesgos,sobre todo tras un infarto de miocardio20,21. En un estu-dio, el carvedilol disminuy la diabetes de nueva pre-sentacin en pacientes con insuficiencia cardaca22.

PulmonaresLos bloqueadores beta pueden poner en riesgo la

vida por el aumento de la resistencia de las vas areasy estn contraindicados en pacientes con asma o enfer-medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y bron-coespasmo. En algunos pacientes afectados por estaenfermedad, el beneficio potencial de los bloqueadoresbeta puede superar el riesgo de empeoramiento de lafuncin pulmonar. Sin embargo, aunque los antece-dentes de asma deben considerarse como una contrain-dicacin para el uso de cualquier bloqueador beta, laEPOC no constituye una contraindicacin, exceptocuando haya un componente reactivo significativo delas vas areas23.

Efectos sobre el sistema nervioso centralLos efectos sobre el SNC (fatiga, dolor de cabeza,

alteracin del sueo, insomnio y sueos intensos, de-presin) son menos habituales con los frmacos hidro-flicos24. En algunos pacientes, la fatiga puede estar re-lacionada con la reduccin de flujo sanguneo a losmsculos esquelticos; en otros casos puede ser secun-daria a un efecto sobre el SNC.

Disfuncin sexual En algunos pacientes, los bloqueadores beta pueden

causar o agravar la impotencia o producir prdida de lalibido. La interrupcin repentina de los bloqueadoresbeta tras un tratamiento crnico puede provocar snto-mas de rebote (p. ej., hipertensin, arritmias, agrava-miento de la angina)25,26. Este aumento del riesgo estrelacionado con la regulacin al alza de los -adreno-ceptores durante el tratamiento crnico.

ContraindicacionesEntre las contraindicaciones para iniciar el trata-

miento con bloqueadores beta se encuentran el asma,la hipotensin sintomtica o la bradicardia y la insufi-ciencia cardaca descompensada severa (ver ms ade-lante). Las contraindicaciones son relativas en pacien-tes en los que los beneficios de la terapia puedensobrepasar los riesgos de los efectos adversos. LaEPOC sin actividad broncoespstica y la enfermedadvascular perifrica no estn consideradas contraindica-ciones absolutas y los pacientes de alto riesgo puedenbeneficiarse significativamente de esta terapia27,28. Lospacientes con insuficiencia cardaca y bradicardia se-

cundaria a enfermedad del seno o a bloqueo AV de se-gundo o tercer grado podran beneficiarse de la im-plantacin previa de un marcapasos que les permita to-lerar los bloqueadores beta, aunque esta estrategia noha sido probada formalmente. La diabetes o la claudi-cacin intermitente de las extremidades inferiores noson contraindicaciones absolutas para el uso de blo-queadores beta21,29-31.

Interacciones medicamentosasLos bloqueadores beta pueden mostrar interaccio-

nes farmacocinticas y farmacodinmicas con otrosfrmacos32. Las sales de aluminio, la colestiramina yel colestipol pueden disminuir su absorcin. El alco-hol, la fenitona, la rifampicina y el fenobarbital, ascomo el tabaco, inducen enzimas hepticas de bio-transformacin y disminuyen las concentracionesplasmticas y la vida media de eliminacin de los blo-queadores beta lipoflicos. La cimetidina y la hidrala-zina pueden aumentar la biodisponibilidad del propra-nolol y del metoprolol al reducir el flujo sanguneoheptico. Se deben tomar precauciones en los pacien-tes que estn tomando verapamilo, diltiazem o distin-tos agentes antiarrtmicos que pueden deprimir la fun-cin del nodo sinusal o la conduccin AV. Confrecuencia se han observado efectos aditivos sobre lapresin arterial entre antagonistas de los bloqueadoresbeta y otros agentes antihipertensivos. La indometaci-na y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE)antagonizan los efectos antihipertensivos de los blo-queadores beta.

Dosificacin de los bloqueadores betaLa dosificacin adecuada de los bloqueadores beta

vara segn las caractersticas clnicas del paciente y elfrmaco elegido. En la tabla 2 se pueden consultar lasdosis orales diarias medias en pacientes con hiperten-sin y angina. En la tabla 3 se indica la dosis media re-comendada para la administracin intravenosa.

EFICACIA Y USO CLNICOLos beneficios e indicaciones clnicas de los bloque-

adores beta estn claramente definidos en numerosasenfermedades cardiovasculares y su utilidad potencialtambin ha sido establecida con claridad en numerosassituaciones clnicas. El uso de bloqueadores beta es se-guro cuando se han descartado las contraindicacionesy se administra un rgimen adecuado. Se debe evitar lainterrupcin repentina para prevenir los efectos de re-bote. En caso de duda, se recomienda consultar con unespecialista.

Los beneficios del tratamiento con bloqueadoresbeta estn ampliamente documentados en las siguien-tes enfermedades:

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Infarto agudo de miocardio (IAM)Durante la fase aguda del infarto de miocardio, los

bloqueadores beta orales estn indicados en todos lospacientes sin contraindicaciones (clase I, grado deevidencia A). Se debe considerar la administracin intravenosa en pacientes con dolor isqumico resis-tente a los opiceos, con isquemia recurrente y en elcontrol de la hipertensin, la taquicardia y las arrit-mias (tabla 4)33-35.

Los bloqueadores beta limitan el tamao del infarto,reducen las arritmias potencialmente mortales, alivianel dolor y reducen la mortalidad, incluida la muertecardaca sbita (MCS)36-43. En 2 amplios estudios cl-nicos se demuestra la utilidad de los bloqueadores betadurante las primeras horas del IAM. En el estudioISIS-1 (First International Study of Infarct Survival)40,los pacientes con 12 h de evolucin fueron aleatoriza-dos a tratamiento con atenolol intravenoso seguido deadministracin oral durante 7 das o a tratamiento con-vencional, y revel una reduccin significativa de lamortalidad a los 7 das (3,7 frente a 4,6%; equivalentea 6 vidas salvadas por 1.000 pacientes tratados). Lamejora se debi principalmente a la disminucin delnmero de casos de rotura cardaca, que se hizo evi-dente al final del primer da y se mantuvo al mes y alcabo de 1 ao. En otro estudio importante, el MIAMI(Metoprolol in Myocardial Infarction)41, la administra-cin intravenosa de metoprolol seguida de su uso oral no redujo significativamente la mortalidad a los 15 das comparada con la del grupo placebo (4,3-

4,9%; p = NS). En un metaanlisis de 28 estudios cl-nicos anteriores sobre el uso de bloqueadores beta in-travenosos43 se observ una reduccin absoluta de lamortalidad a corto plazo, del 4,3 al 3,7% (7 vidas sal-vadas/1.000 pacientes tratados). Esta mejora, pequeapero significativa, fue demostrada antes de la era de lareperfusin. En un metaanlisis ms reciente basadoen 52 estudios, en la mayora de los cuales se incluaun nmero reducido de pacientes, se obtuvieron losmismos hallazgos44.

Tras la generalizacin de la terapia de reperfusin sellevaron a cabo 2 estudios aleatorizados sobre el usode bloqueadores beta de administracin intravenosa enel IAM45,46, pero el nmero de complicaciones era de-masiado reducido para alcanzar conclusiones claras.En el segundo estudio TIMI-II (Thrombolysis in Myo-cardial Infarction II)45 se aleatoriz a los pacientes tra-tados con tromblisis para recibir tratamiento con me-toprolol intravenoso en fase temprana y metoprololoral, frente a tratamiento con metoprolol oral despusde 6 das. Se observ una frecuencia menor de reinfar-to y de isquemia recurrente en el primer grupo y, cuan-do el tratamiento se inici durante las primeras 2 h dela aparicin de los sntomas, se observ una reduccindel criterio de valoracin combinado de muerte o rein-farto. Los datos del Registro Nacional de Estados Uni-dos sobre Infarto de Miocardio 2 (US National Re-gistry of Myocardial Infarction 2)47 mostraron que laadministracin inmediata de bloqueadores beta en pa-cientes con IAM tratados con activador tisular delplasmingeno (t-PA) reduce la incidencia de hemorra-


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TABLA 3. Dosis intravenosa de bloqueadores beta

Frmaco Dosis de inicio Dosis de mantenimiento

Atenolol 5 + 5 mg Oral, 50-100 mg/daEsmolol 0,5 mg/kg en un perodo de 1-5 min 0,05-0,3 mg/kg/minLabetalol 20 mg en un perodo de 2 min 2-10 mg/minMetoprolol 2,5-5 mg en bolo i.v. en un perodo de 2 min; hasta 3 dosis Oral, 25-100 mg/12 hPropranolol 0,15 mg/kg 0,10-0,20 mg/kg/min oral, 80-240 mg/da

TABLA 4. Pautas para el uso de bloqueadores beta en el infarto agudo de miocardioSituacin/indicacin Clase Grado Referencia bibliogrfica

Administracin intravenosaPara aliviar el dolor isqumico I B 33, 34Para controlar la hipertensin, taquicardia sinusal I B 33Prevencin primaria de la muerte cardaca sbita I B 35Taquicardia ventricular sostenida I C 33Taquiarritmias supraventriculares I C 33, 34Para limitar el tamao del infarto IIa A 33Todos los pacientes que no presenten contraindicaciones IIb A 33

Administracin oralTodos los pacientes que no presenten contraindicaciones I A 33, 34

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gia intracraneal, aunque la mejora fue pequea (0,7 y1,0%; 3 pacientes/1.000 tratados). Sin embargo, elanlisis post hoc del estudio GUSTO-I (Global utiliza-tion of streptokinase and t-PA for occluded coronaryarteries) y el anlisis sistemtico de todas las experien-cias disponibles no apoyan la utilizacin sistemtica ytemprana de bloqueadores beta de administracin in-travenosa33,44,48, al menos cuando se administra trata-miento antitromboltico o se realiza una intervencinpercutnea primaria. Los nuevos datos de los estudiosPAMI (Primary Angioplasty in AMI), Stent-PAMI,Air-PAMI y CADILLAC (Controlled Abciximab andDevice Investigation to Lower Late Angioplasty Com-plications) apuntan hacia una reduccin de la mortali-dad cuando se utilizan bloqueadores beta antes de laangioplastia primaria49-51.

Prevencin secundaria tras el infarto de miocardio

Los bloqueadores beta por va oral estn recomen-dados en el tratamiento a largo plazo (de forma indefi-nida) en todos los pacientes que se recuperen del IAMy no presenten contraindicaciones (clase I, grado deevidencia A) (tabla 5)33-35,52-58. Esta indicacin de losbloqueadores beta es infrautilizada59,60.

En diversos estudios clnicos amplios, con segui-miento a largo plazo, en los que se incluye a un totalde ms de 35.000 supervivientes del infarto de mio-cardio, se ha demostrado que el uso de bloqueadoresbeta en pacientes en fase de recuperacin de un epi-sodio de IAM mejora la supervivencia un 20-25%por medio de la reduccin de la mortalidad cardaca,la MCS y el reinfarto43,44,49,61-66. Los resultados positi-vos se obtuvieron en estudios en los que se compara-ba el uso de propranolol, metoprolol, timolol, acebu-tolol y carvedilol con placebo; por el contrario, no sedemostraron beneficios en los estudios realizados conalprenolol, atenolol, oxprenolol o xamoterol44. En unmetaanlisis de 82 estudios aleatorizados (31 de elloscon seguimiento a largo plazo) se han obtenido prue-bas convincentes de que el uso a largo plazo de blo-queadores beta reduce la morbilidad y la mortalidadtras el IAM, incluso si se administra a la vez aspirina,fibrinolticos o inhibidores de la enzima de conver-sin de la angiotensina (IECA)44. Se observ una re-

duccin anual de 1,2 muertes por cada 100 pacientestratados con bloqueadores beta tras el infarto de mio-cardio, lo que significa que ser preciso tratar alrede-dor de 84 pacientes durante 1 ao para evitar 1 muer-te44. De igual manera, la reduccin anual de reinfartofue de 0,9 episodios por cada 100 pacientes tratados,lo que quiere decir que es necesario tratar a 107 pa-cientes durante 1 ao para evitar 1 reinfarto no mor-tal. En el anlisis retrospectivo del Proyecto de Coo-peracin Cardiovascular (Cooperative CardiovascularProject), en el que se incluy a ms de 200.000 pa-cientes con infarto de miocardio, el uso de bloquea-dores beta se asoci con una reduccin de la mortali-dad con independencia de la edad, la raza, lapresencia de enfermedad pulmonar, la diabetes, lapresin arterial, la fraccin de eyeccin, la frecuenciacardaca, la funcin renal y el tratamiento recibidodurante la hospitalizacin, incluida la revasculariza-cin miocrdica21.

En el estudio BHAT (Beta-blocker Heart AttackTrial)61, los pacientes fueron aleatorizados despus de5-21 das de haber sufrido un IAM a tratamiento conpropranolol o placebo. La mortalidad tras un perodomedio de seguimiento de 2 aos se redujo un 25% (7frente a 9,5%) (25 vidas salvadas/1.000 pacientes tra-tados). En un estudio noruego62, los pacientes fueronasignados a tratamiento con timolol o al grupo place-bo tras 7-28 das de haber presentado un IAM. Lamortalidad se redujo del 9,8 al 7,2% (26 vidas salva-das/1.000 pacientes tratados) en un perodo de segui-miento de 25 meses. Tambin se redujeron significati-vamente la muerte sbita cardaca y el reinfarto. Cabedestacar que la accin beneficiosa del timolol sobre lasupervivencia se mantuvo durante al menos 6 aos63.En el estudio de Hjalmarson et al64, la administracinde metoprolol, primero por va intravenosa y despuspor va oral, redujo la mortalidad en un 26% a los 90das. En el estudio de Boissel et al (Acebutolol et Pr-vention Secondarie de lInfartus, APSI)65, en que se in-clua a pacientes de alto riesgo tras 2-22 das del IAM,se observ tambin una reduccin significativa de lamortalidad del 48% asociada al tratamiento con el blo-queador beta. En el estudio CAPRICORN (CarvedilolPost Infarct Survival Control in Left Ventricular Dys-function), en el que se inclua a pacientes tras 2-21das del IAM, con fraccin de eyeccin del ventrculo

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TABLA 5. Pautas para el uso de bloqueadores beta en la prevencin secundaria tras el infartoSituacin/indicacin Clase Grado Referencia bibliogrfica

Todos los pacientes que no presenten contraindicaciones, indefinidamente I A 33, 34, 52-57 Para mejorar la supervivencia I A 33, 52, 53Para prevenir el reinfarto I A 33, 52, 53Prevencin primaria de la muerte cardaca sbita I A 35Para prevenir/tratar las arritmias ventriculares tardas IIa B 33, 35

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izquierdo reducida y tratamiento con IECA, la mortali-dad por todas las causas fue inferior en el grupo decarvedilol que en el grupo placebo (el 12 frente al15%)66. La reduccin significativa de la mortalidad porinsuficiencia cardaca observada con la administracinde bloqueadores beta y el resultado del estudio CA-PRICORN apoyan el uso de estos agentes en pacientesde alto riesgo, con funcin ventricular afectada o insu-ficiencia cardaca tras el infarto, y demuestran que elbeneficio de los bloqueadores beta se observa tambinen pacientes que reciben tratamientos acordes con laprctica actual, incluida la terapia de reperfusin y losIECA.

Si bien el beneficio de los bloqueadores beta se ob-serva en una amplia poblacin tras el infarto21,30,67, elbeneficio de la terapia a largo plazo es mayor en lospacientes de alto riesgo (p. ej., pacientes con evidenciade un infarto importante o anterior), y contina abiertoel debate sobre si los individuos de bajo riesgo (jve-nes, pacientes revascularizados sin infarto previo, conisquemia residual o arritmias ventriculares y funcinventricular normal) deberan ser tratados con bloquea-dores beta, ya que el pronstico a largo plazo es favo-rable. Los pacientes con cardiopata isqumica crnicaestable y los pacientes con aterosclerosis (placas caro-tdeas) se podran beneficiar del tratamiento combina-do de estatinas y bloqueadores beta68. El tratamientocon bloqueadores beta en pacientes diabticos parecems efectivo que en los no diabticos y el riesgo decomplicaciones es insignificante69. Otros subgrupos dealto riesgo, entre los que se incluyen las arritmias ven-triculares tardas y la isquemia postinfarto, infartoscon y sin ondas Q y pacientes de edad avanzada, tam-bin se benefician de la terapia con bloqueadoresbeta21,67. Aunque hace algn tiempo se consider la po-sibilidad de descartar el uso de bloqueadores beta enciertos subgrupos de pacientes debido a algunas de suscontraindicaciones, nuevas pruebas apuntan a que losbeneficios de los bloqueadores beta en la reduccindel reinfarto y de la mortalidad pueden, de hecho, so-brepasar los riesgos, incluso en pacientes con: a) dia-betes mellitus tipo 1; b) EPOC; c) enfermedad vascu-lar perifrica severa; d) intervalo PR de hasta 0,24 s, ye) fracaso ventricular izquierdo moderado21. En cual-quier caso, es preciso resaltar que el uso de bloqueado-res beta en dichos pacientes requiere un seguimientoriguroso para controlar la aparicin de efectos adver-sos34.

Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST

Los pacientes con sndrome coronario agudo (SCA)sin elevacin del segmento ST deben ser tratados conbloqueadores beta tan pronto como sea posible, paracontrolar la isquemia y prevenir el IAM/reinfarto (cla-se I, grado de evidencia B)65-67. Tras la fase aguda, to-dos los pacientes deben ser tratados con bloqueadoresbeta durante un perodo largo para la prevencin se-cundaria (clase I, grado de evidencia A) (tabla 6)70,71.

Hay pocos estudios aleatorizados sobre el uso debloqueadores beta en pacientes con angina inestable einfarto de miocardio sin ondas Q73-75, y la nueva termi-nologa de SCA sin elevacin del segmento ST hacean ms difcil el anlisis de los posibles efectos. Porello, las recomendaciones se basan en estudios reduci-dos de angina inestable, en la evidencia sobre el IAMcon elevacin del segmento ST y en pacientes establescon isquemia e infarto de miocardio previo. De hecho,hay pocos estudios en pacientes con angina inestableque comparen los bloqueadores beta con el placebo.Un metaanlisis sugiere que el tratamiento con blo-queadores beta est asociado a una reduccin relativadel 13% del riesgo de progresin a IAM76. Aunque enestos estudios reducidos no se ha demostrado un efec-to significativo sobre la mortalidad en la angina inesta-ble, en estudios ms amplios sobre el uso de bloquea-dores beta en pacientes con infarto de miocardioagudo o reciente se ha mostrado un efecto significativosobre la mortalidad43,44. Adems, un anlisis retrospec-tivo del Proyecto de Cooperacin Cardiovascular21 in-dica que el riesgo relativo de muerte es inferior en pa-cientes con infarto de miocardio sin ondas Q tratadoscon bloqueadores beta. Los datos procedentes de2.894 pacientes con SCA incluidos en 5 estudios com-parativos aelatorizados sobre el uso de abciximab du-rante el intervencionismo coronario mostraron una re-duccin de la mortalidad a los 30 y 60 das deseguimiento asociada al uso de bloqueadores beta77.No hay pruebas de que un agente bloqueador beta es-pecfico sea ms efectivo y produzca ms efectos be-neficiosos en la angina inestable. El tratamiento oraldebe pretender alcanzar una frecuencia cardaca de 50-60 lat/min. En pacientes de alto riesgo, estos frmacosse deben administrar por va intravenosa (clase II, gra-do de evidencia B)70,71. Los bloqueadores beta puedenaumentar el tono de las arterias coronarias y estn con-


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TABLA 6. Pautas para el uso de bloqueadores beta en los sndromes coronarios agudos sin elevacin delsegmento ST

Situacin/indicacin Clase Grado Referencia bibliogrfica

Beneficio precoz, reduccin de la isquemia I B 70-72Beneficio precoz, prevencin del infarto de miocardio I B 70, 71Prevencin secundaria a largo plazo I B 70, 71

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traindicados en la angina vasoespstica sin lesionesobstructivas78.

Cardiopata isqumica crnica y estableTodos los pacientes con cardiopata isqumica cr-

nica estable deben ser tratados con bloqueadores betaa largo plazo para controlar la isquemia, prevenir elinfarto y mejorar la supervivencia. sta se considerauna recomendacin de clase I con grado de evidenciaA en pacientes con infarto de miocardio previo. Esuna recomendacin de clase I con niveles de eviden-cia A, B y C (para controlar la isquemia, prevenir elinfarto y mejorar la supervivencia, respectivamente)en ausencia de historia previa de infarto (tabla7)33,34,52,53,57,72,79. Se deben considerar los bloqueadoresbeta como tratamiento de primera eleccin en pacien-tes con angina o isquemia crnicas e hipertensin, in-farto previo o funcin ventricular deprimida53,57,58,79,ya que parece que son infrautilizados en estas indica-ciones80.

Los bloqueadores beta son muy efectivos para con-trolar la angina inducida por el ejercicio, mejorar lacapacidad de ejercicio81-87 y reducir o suprimir los epi-sodios isqumicos, sintomticos y asintomticos85,88-91.No se han observado diferencias clnicas claras entredistintos bloqueadores beta y tampoco se han encon-trado diferencias relevantes al comparar los bloquea-dores beta con los bloqueadores de los canales del cal-cio para el control de la isquemia92-95. La terapiacombinada de nitratos y bloqueadores beta puede serms efectiva que los nitratos o bloqueadores beta pors solos96. Tambin se pueden combinar los bloqueado-res beta con hidropiridinas97-101, pero la combinacincon verapamilo y diltiazem aumenta el riesgo de bra-dicardia y bloqueo AV.

Siempre que sea posible, cuando se programe unaergometra para el diagnstico y la estratificacin deriesgo de pacientes en los que se sospecha una enfer-medad coronaria, deberan retirarse los bloqueadoresbeta (y otros frmacos antiisqumicos) con un perodode antelacin equivalente a 4 vidas medias (normal-mente, alrededor de 48 h)102.

Los bloqueadores beta deben ser retirados de maneragradual para evitar efectos de rebote26,103. La influenciasobre el pronstico de los pacientes con angina estableno ha sido estudiada de forma especfica en grandesensayos y la mayor parte de la informacin procede deestudios realizados en la era pretromboltica, en un mo-mento en el que la revascularizacin miocrdica se rea-lizaba de manera ms restringida. En cualquier caso, untercio de los pacientes incluidos en los estudios sobrepostinfarto y bloqueadores beta tenan una historia deangina previa. En el -blockers Pooling Project67 se co-munic una reduccin altamente significativa de lamortalidad en este subgrupo, y parece razonable asumirque los bloqueadores beta pueden potencialmente pre-venir la muerte, en especial la muerte sbita cardaca,as como el infarto de miocardio incluso en casos enlos que no ha habido infarto previo53,57,79.

Los efectos de los bloqueadores beta en pacientes conangina inestable sin IAM previo o hipertensin han sidoinvestigados en algunos estudios aleatorizados controla-dos. En el estudio TIBET (Total Ischaemic Burden Eu-ropean Trial)104 no se encontraron diferencias entre elatenolol y el nifedipino, y en el APSIS (Angina Progno-sis Study in Stockholm)105, el resultado clnico fue simi-lar en los grupos tratados con metoprolol y verapamilo.En el estudio ASIST (Atenolol Silent IschaemiaStudy)91, en el que se incluy a pacientes con anginaleve, el atenolol redujo los episodios isqumicos a las 6semanas comparado con el grupo placebo y al ao seobserv una mejora en los resultados cardiovascularescombinados. En el TIBBS (Total Ischaemic Burden Bi-soprolol Study)106, el bisoprolol fue ms efectivo que elnifedipino en la reduccin del nmero y la duracin delos episodios isqumicos en pacientes con angina esta-ble. En el estudio IMAGE (International MulticenterAngina Exercise)107, el metoprolol fue ms efectivo queel nifedipino en el control de la isquemia inducida porejercicio.

Insuficiencia cardacaTodos los pacientes con insuficiencia cardaca cr-

nica estable, leve, moderada o severa producida por

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TABLA 7. Pautas para el uso de bloqueadores beta en la cardiopata isqumica crnica y estableSituacin/indicacin Clase Grado Referencia bibliogrfica

Infarto previoPara mejorar la supervivencia I A 33-35, 52, 53Para reducir el reinfarto I A 33, 72Para prevenir/controlar la isquemia I A 33-35, 52, 53

Sin infarto previoPara mejorar la supervivencia I C 33-35, 52, 53Para reducir el reinfarto I B 33, 79Para prevenir/controlar la isquemia I A 33, 52, 53

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miocardiopatas isqumicas o no isqumicas y confraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo reducida(clase II-IV de la New York Heart Association[NYHA]) deben ser tratados con bloqueadores beta,excepto cuando haya alguna contraindicacin (clase I,grado de evidencia A)55,108. En pacientes con disfun-cin sistlica del ventrculo izquierdo, con o sin insufi-ciencia cardaca sintomtica tras un IAM, se reco-mienda el tratamiento a largo plazo con bloqueadoresbeta adems de IECA para reducir la mortalidad (claseI, grado de evidencia A)55,108. Por ltimo, se recomien-dan los bloqueadores beta en pacientes con insuficien-cia cardaca crnica y funcin ventricular izquierdaconservada (clase IIa, grado de evidencia C)108 (tabla8). Los bloqueadores beta estn infrautilizados en lospacientes con insuficiencia cardaca109.

Los beneficios clnicos de los bloqueadores beta enpacientes con insuficiencia cardaca crnica y disfun-cin sistlica del ventrculo izquierdo fueron demos-trados en una serie de pequeos ensayos y en variosensayos clnicos amplios (prospectivos, aleatorizadosy controlados con grupo placebo) en los que se inclu-y a un total de 15.000 pacientes110-125. En los estudiossobre la mortalidad controlados con grupo placebo, eltratamiento con carvedilol66,116,119,124,125, bisoprolol121 ymetoprolol122,123 se asoci con una reduccin a largoplazo de la mortalidad total, la mortalidad cardiovas-cular, la MCS y la muerte debida a la progresin de lainsuficiencia cardaca en pacientes con clase funcionalII-IV. En estos estudios, el uso de bloqueadores betatambin se asoci con una reduccin de las hospitali-zaciones (de todo tipo, por insuficiencia cardaca uotras etiologas cardiovasculares) y una mejora de laclase funcional, y evit el empeoramiento de la insufi-ciencia cardaca. Estos efectos beneficiosos se han ob-servado de forma consistente en subgrupos de distintasedades, sexo, clase funcional, fraccin de eyeccin delventrculo izquierdo y etiologa isqumica/no isqumi-ca, en diabticos y no diabticos. Los pacientes deraza negra pueden constituir una excepcin, ya que enel estudio BEST no se observaron beneficios de la te-rapia con bloqueadores beta en la insuficiencia carda-

ca en este grupo tnico126. En pequeos estudios con-trolados se demostr que los bloqueadores beta mejo-raban la funcin ventricular115-127. Tambin pueden me-jorar la capacidad de ejercicio114, los sntomas y lacalidad de vida17, pero estos efectos son, normalmente,marginales y no han sido demostrados de forma con-sistente en todos los estudios en los que se comparabael tratamiento con bloqueadores beta frente a place-bo128.

En el estudio CIBIS-2 (Cardiac Insufficiency Biso-prolol Study-2)121, pacientes sintomticos de clase IIIo IV de la NYHA, con una fraccin de eyeccin delventrculo izquierdo 35%, tratados con terapia con-vencional a base de diurticos e IECA, fueron asigna-dos al azar a tratamiento con bisoprolol o al grupoplacebo durante una media de 1,3 aos. El estudio fueinterrumpido prematuramente debido a que el biso-prolol mostr un beneficio significativo en la mortali-dad (11,8 frente a 17,3%) (55 vidas salvadas/1.000pacientes tratados; el nmero necesario de pacientestratados [NNT] durante 1,3 aos para salvar 1 vidafue de 18). Adems, hubo una incidencia significati-vamente menor de MCS entre los pacientes tratadoscon bisoprolol comparada con el grupo placebo (3,6frente a 6,3%). Los efectos del tratamiento fueron in-dependientes de la severidad o la etiologa de la insu-ficiencia cardaca.

En el estudio MERIT-HF (Metoprolol RandomisedIntervention Trial)122 se incluy a pacientes con insufi-ciencia cardaca crnica en clase funcional II-IV de laNYHA y una fraccin de eyeccin 40%, estabiliza-dos con una terapia ptima convencional, que fueronasignados al azar a tratamiento con metoprolol CR/XLo placebo. Este estudio tambin fue interrumpido deforma prematura por recomendacin del comit inde-pendiente de seguridad tras un seguimiento medio de 1ao. La mortalidad de todo tipo fue menor en el grupode metoprolol que en el grupo placebo (7,2%, por pa-ciente-ao de seguimiento, frente a 11,0%) (38 vidassalvadas/1.000 tratados; el NNT durante 1 ao parasalvar 1 vida fue de 28). Tambin se observ una re-duccin en la MCS del 41% y una disminucin de la


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TABLA 8. Pautas para el uso de bloqueadores beta en la insuficiencia cardaca crnicaSituacin/indicacin Clase Grado Referencia bibliogrfica

Todos los pacientes estables, con insuficiencia cardaca I A 55, 108sintomtica y FEVI reducida, clase funcional II-IV (para prolongar la supervivencia)

DSVI asintomtica tras el IAM I A 55, 108DSVI asintomtica, sin IAM previo I B 55Insuficiencia cardaca crnica con funcin sistlica IIa C 108

preservada (para disminuir la frecuencia cardaca) Insuficiencia cardaca aguda y compensada tras IAM IIa B 135Paciente estable tras descompensacin aguda de la I A 135

insuficiencia cardaca crnica

IAM: infarto agudo de miocardio; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; DSVI: disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo.

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mortalidad por empeoramiento de la insuficiencia car-daca del 49%.

En el estudio COPERNICUS (Carvedilol Prospecti-ve Randomised Cumulative Survival)124 se incluy apacientes que haban presentado sntomas de insufi-ciencia cardaca en reposo o con mnimo esfuerzo, cl-nicamente euvolmicos y con una fraccin de eyec-cin < 25%, que fueron asignados al azar a tratamientocon carvedilol o a placebo durante un perodo mediode 10,4 meses. Este estudio tambin se dio por termi-nado antes de tiempo tras observar una reduccin sig-nificativa de la mortalidad: el riesgo acumulativo demuerte al ao fue del 18,5% en el grupo placebo y del11,4% en el grupo tratado con carvedilol (71 vidas sal-vadas/1.000 tratados; el NNT durante 10,4 meses parasalvar 1 vida fue de 18). Al igual que en estudios pre-vios, se observ una reduccin de las hospitalizacionesy de las muertes cardacas sbitas. En un anlisis posthoc de los estudios CIBIS II y MERIT-HF, en los quese incluy a los pacientes de alto riesgo con una frac-cin de eyeccin < 25% y clase funcional III y IV dela NYHA, se obtuvieron resultados similares121,129.

El estudio CAPRICORN66 se realiz en pacientescon una fraccin de eyeccin < 40% poco despus deun episodio de IAM que fueron aleatorizados a trata-miento con carvedilol o placebo. Tras un seguimientomedio de 1,3 aos, la mortalidad de todo tipo conside-rada de forma aislada fue inferior en el grupo de blo-queadores beta (12 frente a 15%), mientras que no seobservaron diferencias en el ndice de rehospitaliza-cin.

En el estudio BEST (Beta-blocker Evaluation ofSurvival Trial)130, pacientes con insuficiencia cardacacrnica y una fraccin de eyeccin del ventrculo iz-quierdo reducida fueron asignados a tratamiento conbucindolol o placebo. El estudio fue interrumpido pre-maturamente debido a la ausencia de diferencias en lamortalidad total tras 2 aos de seguimiento (33 frentea 30% en los grupos placebo y bucindolol, respectiva-mente; p = 0,16). Sin embargo, el riesgo del parmetrode valoracin secundario de muerte por causas cardio-vasculares fue inferior en el grupo de bucindolol (HR= 0,86; 0,74-0,99), as como la rehospitalizacin se-cundaria al empeoramiento de la insuficiencia carda-ca. En un anlisis de subgrupos se observ una super-vivencia mayor en pacientes de raza distinta de lanegra.

En trminos generales, el NNT durante aproximada-mente 1 ao con bloqueadores beta en la insuficienciacardaca (ICC) de clase II/III de la NYHA (leve-mode-rada) es de 28 pacientes para prevenir 1 muerte u hos-pitalizacin (datos basados en el estudio MERIT-HF)y en la ICC moderada o severa (fundamentalmente declase III/IV) el NNT es de 18 y 13, respectivamente(datos basados en el estudio COPERNICUS).

A pesar de que se ha demostrado una reduccin de lamortalidad y de las hospitalizaciones con varios bloque-

adores beta en la insuficiencia cardaca crnica, todavano se ha demostrado un efecto de clase. No se ha obser-vado una mejora de la supervivencia con el bucindolol(BEST)130, aunque la utilizacin de este frmaco se aso-ci con una reduccin del infarto de miocardio y de lamortalidad por causas cardiovasculares131. En el estudioCOMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial)132se compararon directamente 2 bloqueadores beta distin-tos (metoprolol frente a carvedilol). En el estudio se in-cluy a pacientes con insuficiencia cardaca crnica yuna fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo redu-cida que fueron tratados con carvedilol (dosis a alcan-zar: 25 mg, 2 veces al da) o metoprolol tartrato (dosis aalcanzar: 50 mg, 2 veces al da). Tras un seguimientomedio de 58 meses, la mortalidad de todo tipo fue infe-rior en el grupo de carvedilol (34 frente a 40%) (HR =0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,74-0,93),equivalente a un NNT para salvar una vida de 59, y estehallazgo fue consistente en todos los grupos predefini-dos. No se observaron diferencias en la rehospitaliza-cin entre los grupos. Los resultados de este estudio su-gieren que el carvedilol es mejor que el metoprolol paraprolongar la vida de los pacientes con insuficiencia car-daca. No obstante, en este estudio, la formulacin delmetoprolol era diferente de la utilizada en el estudioMERIT-HF (tartrato frente a succinato de liberacinlenta) y la dosis a alcanzar era inferior (50 mg/12 hfrente a 100 mg/12 h, equivalente a 130 mg/da de tar-trato). De cualquier modo, el estudio COMET pone demanifiesto que la seleccin de un bloqueador beta y ladosis utilizada puede tener un impacto significativo enel resultado de los pacientes con ICC. En consecuencia,slo se recomiendan el bisoprolol, el metoprolol con laformulacin y dosificacin utilizadas en el estudio ME-RIT-HF y el carvedilol para el tratamiento de pacientescon insuficiencia cardaca.

Se necesitan ms datos para establecer los efectosde los agentes bloqueadores beta sobre determinadosgrupos demogrficos, como individuos de edad avan-zada (> 75 aos), algunos subgrupos raciales y pacien-tes con fibrilacin auricular. En el ensayo SENIORSse investiga el efecto de un bloqueador beta (nevibo-lol) en los pacientes ancianos con insuficiencia carda-ca. En otro estudio, el CIBIS-3, se utiliza inicialmenteel bisoprolol seguido de IECA.

Debido a que la accin de los bloqueadores betapuede ser bifsica, con mejora a largo plazo pero conun posible empeoramiento inicial, el tratamiento sedebe iniciar bajo un control minucioso. La dosis deinicio debe ser pequea, para aumentarla lenta y pro-gresivamente hasta llegar a la dosis a alcanzar utili-zada en los grandes ensayos clnicos. El aumento de ladosis se debe adaptar a cada caso individual. Los blo-queadores beta pueden reducir excesivamente la pre-sin arterial y la frecuencia cardaca, pueden provocaruna depresin miocrdica temporal y precipitar una in-suficiencia cardaca. Adems, pueden iniciar o agravar

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TABLA 9. Gua prctica para el uso de bloqueadores -adrenrgicos en la insuficiencia cardacaQuin debe recibir terapia con bloqueadores beta Todos los pacientes con insuficiencia cardaca crnica y estable Sin contraindicaciones (hipotensin sintomtica o bradicardia, asma)

Qu se puede prometer El tratamiento es fundamentalmente profilctico para prevenir la muerte y nuevas hospitalizaciones por causas cardiovasculares. Algunos

pacientes experimentarn mejora de los sntomas

Cundo comenzar Ausencia de evidencia en la exploracin de retencin de lquidos (utilizar diurticos) Iniciar tratamiento con IECA si no hay contraindicaciones En pacientes estables, en el hospital o en consulta externa Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva severa (clase IV de la NYHA) deben ser remitidos a la consulta del especialista Revisar el tratamiento. Evite verapamilo, diltiazem, antiarrtmicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Bloqueadores beta Bisoprolol, carvedilol o metoprolol

Dosis Comenzar con una dosis baja Aumentar la dosis paulatinamente. Doble la dosis en intervalos no inferiores a 2 semanas Intentar alcanzar la dosis objetivo (v. antes) o, en caso de intolerancia, la dosis ms alta tolerada

Dosis de inicio, mg Dosis a alcanzar, mgBisoprolol 1,25 una vez al da 10 una vez al daCarvedilol 3,125 dos veces al da 25-50 dos veces al daMetoprolol CR/XL 12,5-25 una vez al da 200 una vez al da

Monitorizacin Monitorizacin en busca de evidencia de sntomas de insuficiencia cardaca, retencin de lquidos, hipotensin y bradicardia Instruir a los pacientes para que se pesen diariamente e incrementen la dosis de diurtico en caso de aumento de peso

Resolucin de problemas Reducir/interrumpir el bloqueador beta slo en caso de que otras acciones sean inefectivas para controlar los sntomas/efectos secundarios Considerar en todo momento la reintroduccin y/o el aumento de la dosis del bloqueador beta cuando el paciente se estabilice En caso de duda consultar al especialista

Hipotensin sintomtica (mareo, inestabilidad y/o confusin) Reconsiderar el uso de nitratos, bloqueadores de los canales de calcio y otros vasodilatadores En ausencia de signos/sntomas de congestin considerar la reduccin de la dosis de diurticos

Empeoramiento de los sntomas/signos (aumento de disnea, fatiga, edema, peso) Doblar la dosis de diurticos y/o IECA Reducir la dosis de bloqueadores beta si el aumento de la dosis de diurticos no da resultado Controlar al paciente en 1-2 semanas; si no hay mejora consultar al especialista En caso de deterioro serio reducir a la mitad la dosis de bloqueador beta Interrumpir el bloqueador beta (rara vez necesario; consultar al especialista)

Bradicardia Descartar con ECG la presencia de bloqueo cardaco Considerar la implantacin de marcapasos si se produce bradicardia severa, bloqueo auriculoventricular o seno enfermo poco despus del

inicio del tratamiento con bloqueadores beta Valorar la necesidad de reducir o interrumpir tratamiento con otros frmacos bradicardizantes, como digoxina, amiodarona o diltiazem Reduccin del bloqueador beta. Rara vez es necesario

Insuficiencia cardaca severamente descompensada, edema pulmonar, shock Ingresar al paciente en el hospital Interrumpir el bloqueador beta; si es preciso, apoyo inotrpico o si se observa hipotensin sintomtica/bradicardia Si se requiere apoyo inotrpico es preferible el levosimendan

ICC: insuficiencia cardaca congestiva; NYHC: New York Heart Association; ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angioten-sina. Modificada de MacMurray et al133.

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el asma e inducir vasoconstriccin perifrica. En la ta-bla 9 se indica el procedimiento recomendado para eluso de bloqueadores beta en la prctica clnica y suscontraindicaciones. En una reciente revisin puede en-contrarse una gua prctica detallada sobre el uso debloqueadores beta en la ICC133.

Insuficiencia cardaca con funcin sistlicaconservada

Debido a la escasez de datos sobre los posibles be-neficios de los bloqueadores beta en pacientes con in-suficiencia cardaca con funcin sistlica del ventrcu-lo izquierdo conservada, la recomendacin de su usoen estos pacientes es emprica y est basada sobre todoen el posible beneficio obtenido al disminuir la fre-cuencia cardaca y mejorar la isquemia miocrdica.

Insuficiencia cardaca aguda Hasta el momento no se han desarrollado ensayos

clnicos aleatorizados con bloqueadores beta en la in-suficiencia cardaca aguda con el objetivo de mejorarla condicin aguda. En el estudio de Goteborg se ad-ministr metoprolol intravenoso o placebo poco tiem-po despus del IAM, seguido de su administracinoral durante 3 meses. En el grupo tratado con meto-prolol hubo menos pacientes con nuevos sntomas deinsuficiencia cardaca y en los pacientes con signos decongestin pulmonar con crepitantes basales y/o furo-semida intravenosa, el tratamiento con metoprolol re-dujo la mortalidad y la morbilidad134. En el estudioCOPERNICUS, la terapia con bloqueadores beta ini-ciada poco despus de la descompensacin aguda deuna insuficiencia cardaca crnica se asoci con unareduccin de la mortalidad a largo plazo124. En el es-tudio CAPRICORN tambin se observaron los benefi-cios del tratamiento con bloqueadores beta en los pa-cientes con insuficiencia cardaca o disfuncinventricular izquierda aleatorizados poco despus depresentar un IAM66. Como recomienda la ESC en suGua de Prctica Clnica sobre la insuficiencia carda-ca135, en los pacientes con insuficiencia cardaca ma-nifiesta que presenten ms que crepitantes basales seutilizarn los bloqueadores beta con precaucin. Enestos pacientes, y ante la presencia de isquemia y ta-quicardia, se considerar el metoprolol intravenoso(clase IIb, grado de evidencia C). Sin embargo, en losque hayan presentado un IAM y estn estabilizadostras la insuficiencia cardaca aguda, se iniciar prontola terapia con bloqueadores beta (clase IIa, grado deevidencia B). En pacientes con insuficiencia cardacacrnica se administrarn bloqueadores beta cuando sehayan estabilizado tras el episodio agudo (normal-mente, 4 das despus) (clase I, grado de evidenciaA). La dosis oral de inicio del bisoprolol, carvedilol ometoprolol debe ser reducida y se aumentar de ma-

nera lenta y progresiva hasta llegar a la dosis a al-canzar utilizada en los grandes ensayos clnicos. Elincremento de la dosis se adaptar a cada caso indivi-dual. Los pacientes que reciban bloqueadores beta yse encuentren ingresados por el agravamiento de la in-suficiencia cardaca deben, en general, continuar conel tratamiento, excepto si requieren apoyo inotrpico;sin embargo, cabe la posibilidad de reducir la dosis sihay sospecha de signos de dosis excesiva (bradicardiae hipotensin).

Arritmias (tabla 10)Taquicardia sinusal

La taquicardia sinusal no se considera una enfer-medad primaria y el tratamiento debe estar dirigidoa la causa subyacente. En algunos individuos sepueden utilizar bloqueadores beta para reducir lafrecuencia cardaca136,137 (clase I, grado de evidenciaC) (p. ej., si la frecuencia cardaca rpida producesntomas) y estn especialmente indicados en situa-ciones de ansiedad, tras el infarto de miocardio, enpacientes con insuficiencia cardaca, hipertiroidis-mo y estado -adrenrgico hiperdinmico137,138. Enpacientes con feocromocitoma, los bloqueadoresbeta tambin son efectivos para controlar la taqui-cardia sinusal, pero si se administran solos puedepresentarse una crisis hipertensiva secundaria a laconstriccin mediada por -receptores sin oposi-cin139.

Taquicardias supraventricularesLos bloqueadores beta son efectivos para eliminar

los latidos auriculares prematuros, controlar la fre-cuencia cardaca y revertir la taquicardia auricular fo-cal, as como para prevenir su recurrencia, que en mu-chos casos es el resultado del aumento del tonosimptico140, como ocurre tras la ciruga (clase I, gradode evidencia C) (tabla 10)137. Por el contrario, la taqui-cardia auricular multifocal con frecuencia est asocia-da a la enfermedad pulmonar obstructiva severa, en laque los bloqueadores beta son inefectivos y estn con-traindicados. Las taquicardias recprocas del nodo AV,la forma ms comn de la taquicardia supraventricularparoxstica, tambin responde favorablemente a la ad-ministracin intravenosa de propranolol, metoprolol,atenolol, sotalol o timolol, con una disminucin de lafrecuencia cardaca, la conversin a ritmo sinusal o fa-cilitando el xito de las maniobras vagales137,141-145(clase I, grado de evidencia C). Los bloqueadores betatambin son tiles para la prevencin de episodios re-currentes. Asimismo, son muy efectivos en la preven-cin de las taquicardias paroxsticas precipitadas poremociones o ejercicio146. Se ha demostrado que la ad-ministracin oral de propranolol, atenolol, nadolol y

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sotalol es efectiva en el tratamiento profilctico a largoplazo de los pacientes con taquicardias supreventricu-lares paroxsticas145 (clase I, grado de evidencia C)137.Tambin se recomienda el uso de bloqueadores betapara el tratamiento de otras formas de taquicardias su-praventriculares, incluida la taquicardia focal de launin y la taquicardia no paroxstica de la unin137(tabla 10).

Taquicardias en el sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

Los bloqueadores beta pueden ser efectivos en algu-nos pacientes con arritmias supraventriculares en pre-sencia del sndrome de WPW en aquellos casos en losque un estudio electrofisiolgico haya demostrado quela va accesoria no permite la conduccin antergradarpida137,145. Pese a ello, pueden causar complicacionesmuy serias. Los bloqueadores beta, al igual que la di-gital y los bloqueadores de los canales de calcio, nobloquean la va accesoria y pueden incluso aumentarla conduccin, dando como resultado una rpida res-puesta ventricular que puede desembocar en hipoten-sin o parada cardaca136,147-149. Por ello, los bloquea-dores beta estn contraindicados en las arritmiasasociadas al sndrome de WPW. Tambin estn con-

traindicados en pacientes con enfermedad del seno osndrome bradicardia/taquicardia, ya que se puede pre-cipitar una parada sinusal con sncope145.

Aleteo auricularLos bloqueadores beta no son efectivos en la con-

versin del aleteo auricular a ritmo sinusal, pero pue-den serlo para controlar la frecuencia ventricular, porlo que estn indicados en pacientes estables (clase I,grado de evidencia C)137.

Fibrilacin auricular Los bloqueadores beta pueden ser efectivos en la

prevencin de episodios de fibrilacin auricular (FA),para controlar la frecuencia cardaca, revertir la fibrila-cin auricular a ritmo sinusal y mantenerlo tras su res-tauracin (tabla 10)136:

Prevencin. La incidencia de FA es menor en pa-cientes en tratamiento con bloqueadores beta. Esteefecto ha sido observado en estudios aleatorizados enpacientes con insuficiencia cardaca, durante la pre-vencin secundaria tras el IAM, en la hipertensin ytras la ciruga electiva no cardaca136.


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TABLA 10. Pautas para el uso de bloqueadores beta en la arritmia

Situacin/indicacin Clase Grado Referencia bibliogrfica

Arritmias supraventricularesTaquicardia sinusal I C 137Taquicardia auricular focal, para cardioversin IIa C 137Taquicardia auricular focal, para la prevencin de recurrencias I B 137Taquicardia recproca del nodo auriculoventricular I C 137Taquicardias focales de la unin IIa C 137Taquicardia de la unin no paroxstica IIa C 137WPW con arritmias sintomticas IIa C 137

Aleteo auricularControl de la frecuencia del aleteo auricular, mal tolerado IIa C 137Control de la frecuencia del aleteo auricular, bien tolerado I C 137

Fibrilacin auricular (ESC/AHA/ACC)Prevencin (despus de IAM, IC, HTA, ciruga, conversin I A 136

a ritmo sinusal)Control crnico de la frecuencia cardaca I B 136Control agudo de la frecuencia cardaca I A 136Conversin a ritmo sinusal IIa B 136Combinacin con digoxina, para el control de la frecuencia cardaca IIa A 136Control agudo de la frecuencia cardaca en la insuficiencia cardaca IIb C 136

Arritmias ventricularesControl de las arritmias en fase temprana tras IAM (i.v.) I A 33Control de las arritmias pasado un perodo de tiempo tras IAM I A 33, 35, 52, 56, 57Prevencin de la muerte cardaca sbita en la insuficiencia cardaca I A 137

y tras infarto de miocardio

WPW: sndrome de Wolff-Parkinson-White; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardaca; HTA: hipertensin arterial; i.v.: intravenoso.

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Control de la frecuencia cardaca. Se puede admi-nistrar propranolol, atenolol, metoprolol o esmolol porva intravenosa para controlar de forma aguda la res-puesta ventricular en la fibrilacin auricular en situa-ciones clnicas especficas, especialmente en estadosde tono adrenrgico elevado (p. ej., en perodos posto-peratorios), mientras que no se recomienda la adminis-tracin intravenosa en la insuficiencia cardaca. Tam-bin se ha probado la efectividad de los bloqueadoresbeta en pacientes con FA como complicacin de unatirotoxicosis, un IAM, una cardiopata isqumica cr-nica estable150,151 y durante el embarazo152. El esmololpor va intravenosa es el agente recomendado para elcontrol agudo de la frecuencia cardaca136,153.

Para el tratamiento a largo plazo, los bloqueadoresbeta constituyen una terapia segura en pacientes conFA: permiten controlar la frecuencia cardaca y anta-gonizar los efectos del incremento del tono simptico.En 7 de 12 comparaciones con placebo, los bloquea-dores beta fueron efectivos en el control de la frecuen-cia cardaca en reposo. El efecto fue especfico del fr-maco utilizado y se observ que sotalol, nadolol yatenolol eran los ms eficaces150. El atenolol propor-cion un mejor control de la taquicardia inducida porel ejercicio que la digoxina sola154. En algunas ocasio-nes ser preciso combinar varios agentes para alcanzarun control adecuado de la frecuencia cardaca y siem-pre se tomarn precauciones para evitar un enlenteci-miento excesivo. En trminos generales, la combina-cin de digoxina y bloqueadores beta parece ser msefectiva que la digoxina o los bloqueadores beta por ssolos y es mejor que la combinacin de digoxina ybloqueadores de los canales de calcio155-158.

Conversin a ritmo sinusal. Hay pocos estudios alea-torizados que exploren la eficacia de los bloqueadoresbeta para revertir la FA a ritmo sinusal o para mante-nerlo. En un estudio aleatorizado, abierto y cruzado sedemostr que el atenolol es tan eficaz como el sotaloly mejor que el placebo en la supresin de episodios deFA, al reducir su duracin y los sntomas asociados150.En la FA posterior a una ciruga no cardaca, el esmo-lol intravenoso produjo una conversin ms rpida aritmo sinusal que el diltiazem intravenoso151, pero seprefiere utilizar otros frmacos antiarrtmicos para lacardioversin a ritmo sinusal136. Los bloqueadores betapueden reducir las recurrencias subagudas tras la con-versin a ritmo sinusal151, y el bisoprolol es tan eficazcomo el sotalol159 y el carvedilol160 para mantener elritmo sinusal tras la FA.

Arritmias ventriculares Los bloqueadores beta son eficaces en el control de

las arritmias ventriculares relacionadas con la activacinsimptica, incluidas las arritmias inducidas por el estrs,el IAM, las perioperatorias y la insuficiencia cardaca,as como en la prevencin de la MCS (clase I, grado de

evidencia A)33,35,52,56,57 (tabla 10). La mayora de los blo-queadores beta han mostrado su eficacia en la reduccindel nmero de latidos ventriculares prematuros. En lataquicardia ventricular sostenida, los bloqueadores betacomo propranolol, sotalol, metoprolol y atenolol oralhan sido efectivos para revertir la taquicardia, pero laexperiencia disponible es limitada por la escasez de es-tudios controlados. La efectividad de los bloqueadoresbeta en el tratamiento de la fibrilacin ventricular esanecdtica161. Por el contrario, los bloqueadores betason muy eficaces en la prevencin de las arritmias po-tencialmente desencadenantes de la MCS en diferentescondiciones, incluidas la isquemia miocrdica aguda ycrnica, la insuficiencia cardaca y las miocardiopatas.

Prevencin de la muerte cardaca sbitaSe dispone de pruebas determinantes sobre el bene-

ficio derivado del tratamiento con bloqueadores beta,en parte como consecuencia de la reduccin de la inci-dencia de la MCS. En consecuencia, estn claramenteindicados en la prevencin primaria y secundaria de laMCS en diferentes situaciones clnicas, recogidas endistintas Guas de Prctica Clnica33,35,162,163 (tabla 11).Sin embargo, es preciso resaltar que en la prevencinsecundaria de la MCS y particularmente en presenciade disfuncin ventricular izquierda severa, el uso debloqueadores beta no es bice para la identificacin yel tratamiento apropiado de la isquemia y el uso dedesfibriladores implantables35,163.

Infarto agudo de miocardio En esta gua ya hemos mencionado con anterioridad

el uso de bloqueadores beta en el IAM. Para la preven-cin de la FV, los bloqueadores beta intravenosos es-tn indicados en pacientes con arritmias ventriculares33(clase I, grado de evidencia A) (tabla 11). La MCS se-cundaria a la FV es muy frecuente tras una oclusincoronaria aguda164-167. Los bloqueadores beta aumen-tan el umbral para la FV durante la isquemia aguda yen varios estudios controlados con placebo se ha de-mostrado una disminucin de FV con el metoprolol,atenolol y propranolol poco despus de la aparicin delos sntomas39,168,169. En un estudio aleatorizado en elque se incluy a 735 pacientes durante las primeras 4h de la aparicin del dolor torcico, tratados con pro-pranolol intravenoso seguido de su administracinoral, la incidencia de FV fue de 2 casos en el grupo debloqueadores beta y de 14 en el grupo de control (p

documento de consenso de expertos sobre bloqueadores

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