presentasi ppi 2015

of 26 /26
PARTUS PREMATURUS IMMINENS LAPORAN KASUS POLI: dr. Nur Anisa Aulia Pembimbing : Dr. Isa Ansori, SpOG RSUD MARTAPURA- OKU TIMUR 2015

Upload: independent

Post on 16-Nov-2023

2 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

PARTUS PREMATURUS IMMINENS

LAPORAN KASUS POLI: dr. Nur Anisa Aulia Pembimbing : Dr. Isa Ansori, SpOG

RSUD MARTAPURA- OKU TIMUR 2015

I. REKAM MEDIKIDENTIFIKASI :

Pasien dari Poli Kebidanan Tanggal 27 Agustus 2015

Nama : Ny. S Umur : 24 tahun Alamat : Martapura Pekerjaan : Ibu rumah tangga

ANAMNESIS Keluhan Utama :

Hamil kurang bulan dengan perut mules.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 1 hari sebelum masuk rumah sakit parturient mengeluh nyeri perut yang menjalar ke pinggang tapi masih jarang.

Riwayat keluar darah lendir tidak ada.

Riwayat keluar air-air tidak ada.

Riwayat keputihan tidak ada.

Riwayat post-coitus (+) 2 hari sebelumnya.

Riwayat diurut-urut tidak ada. Riwayat minum obat atau jamu tidak ada.

Riwayat demam tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat darah tinggi selama

kehamilan tidak ada. Parturient mengaku hamil

kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

 Riwayat Perkawinan 1 x lamanya +/- 2 tahun.

Riwayat Reproduksi Menarche umur 13 tahun, haid

teratur, siklus 28 hari, lamanya 7 hari,

Haid pertama hari terakhir Pasien Lupa

Taksiran tanggal persalinan : -

Riwayat obstetri : G2P0A1

Riwayat sosial ekonomi Sedang

Riwayat gizi : Nafsu makan baik dan tidak

ada gangguan pada miksi maupun defekasi.

Berat badan sebelum hamil 50 kg, tinggi badan 159 cm.

BMI : 20 (Kesan : normoweight)

Riwayat penyakit yang pernah diderita : R/ DM disangkal R/ Hipertensi disangkal R/ Penyakit jantung

disangkal

Pemeriksaan Fisik Status Present

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 88 kali/menit Frekuensi pernafasan : 20 kali/menit Suhu : 36,7 oC Berat badan : 53 kg Tinggi badan : 159 cm

Status Obstetri

Pemeriksaan luar: (tgl 27 Agustus 2015 pukul 13.00 WIB – Bangsal Kebidanan)

Tinggi fundus uteri 3 jari bawah proc. Xiphoideus,

detak jantung 140 kali/menit teratur,

letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan floating (5/5),

his 2x /10 menit/30 detik, TBJ +/- 2400 gram.

Pemeriksaan dalam vagina : ( tgl 27 Agustus 2015 pukul 12.30 WIB – IGD) Inspekulo : - VT : ketuban (+) menonjol,

pembukaan 1 cm, pendataran servix 50%

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan USG : ( Tgl 27

Agustus 2015 pukul 12.00 WIB – Poli Kebidanan) Janin Tunggal Hidup,

preskep, intrauterine Biometri janin:

BPD : 89 mm ~ 34W1D FL : 68 mm ~ 34W4D AC :293 mm ~ 34W5D

DIAGNOSIS KERJA

G2P0A1 hamil 34 minggu dengan partus prematurus imminens janin tunggal hidup, presentasi kepala.

PROGNOSIS

Ibu : Dubia

Janin : Dubia

PENATALAKSANAAN Tirah baring Tatalaksana Konservatif Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu dan tanda-tanda

inpartu IVFD RL gtt xx/menit Injeksi Dexametason 1x 12 mg IV Tokolitik dengan Nifedipine 4x 10 mg IGD : kontraksi kuat :

pemberian pertama diberikan 20 mg terus pantau TD ibu Folda tablet 1x1

 FOLLOW UP (Bangsal

kebidanan) 27 Agustus 2015 , Pukul 14:00 WIB

Keluhan : Perut mules (+) tidak berkurang Status present:

KU : sakit sedang

Sense : CM TD : 100/80 mmHg

N : 84 kali/menit T : 36,4oC RR : 20 kali/menit

Status Obstetrikus:

Pemeriksaan luar: Tinggi fundus uteri 3 jari bawah proc. Xiphoideus, Detak jantung 142 kali/menit teratur, Letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala,

penurunan floating (5/5), His 2x /10 menit/30 detik, TBJ +- 2400 gram.

Diagnosis G2P0A1 hamil 33-34 minggu

dengan partus prematurus imminens janin tunggal hidup, presentasi kepala.

Penatalaksanaan- Observasi his dan denyut jantung

janin- Konservatif:- IVFD RL gtt xx/menit- Pemberian tablet Nifedipin 10 mg

(pemberian dapat diulangi setiap 30 menit bila kontraksi tidak berkurang) maksimal pemberian 12 tablet

- Observasi tekanan darah ibu setiap pemberian Nifedipin tablet

Follow up (ke 2)

Status Obstetrikus:

Pemeriksaan luar: Tinggi fundus uteri 3 jari bawah proc. Xiphoideus, Detak jantung 140 kali/menit teratur, Letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala,

penurunan floating (5/5), His 1x /10 menit/15detik, TBJ +- 2400 gram.

Diagnosis G2P0A1 hamil 33-34 minggu

dengan partus prematurus imminens janin tunggal hidup, presentasi kepala.

Penatalaksanaan Observasi his dan denyut

jantung janin Konservatif: IVFD RL gtt xx/menit Tablet Nifediin telah

diberikan sebanyak 5 tablet sejak pukul 13:00 WIB. Pemberian terakhir pukul 15:00 WIB

Tetap berikan tablet nifedipin 10 mg bila kontraksi (+)

Follow up (ke 3)

Status Obstetrikus: Pemeriksaan luar:

Tinggi fundus uteri 3 jari bawah proc. xiphoideus

Detak jantung 142 kali/menit teratur,

Letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan floating (4/5),

His 3x /10 menit/30-40 detik,

Pemeriksaan dalam: VT: (oleh bidan) : ketuban

(+) menonjol, pembukaan 5 cm, pendataran 100%

Diagnosis G2P0A1 hamil 33-34

minggu inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup, presentasi kepala.

Penatalaksanaan Informed Consent Observasi his dan denyut

jantung janin O2 nasal kanul 3L/m IVFD RL gtt xx/menit Rujuk Pasien ke RS yang

berfasilitas perawatan neonatus Rujuk RSUD Ibnu Sutowo.

II. ANALISIS KASUS

Penatalaksanaan ada 3 pilihan:

Pada kasus ini dipilih tindakan mempertahankan kehamilan sampai se aterm mungkin

Dilakukan pemberian Tokolitik Nifedipin 10 mg. Sebelumnya dihitung dulu

indeks tokolitilk Pada pasien indeks tokolitik

yang didapatkan adalah 3. Dimana tidak ada KI untuk pemberian tokolitik.

Selalu awasi tekanan darah ibu dan DJJ pada bayi setiap pemberian tokolitik (NIFEDIPIN 10 mg)

Dan dilakukan observasi DJJ dan HIS.

Observasi tanda-tanda inpartu.

Pemberian Kortikosteroid Pemberian

inj.Deksametason 1 x 12 mg IV Ditujukan untuk akselerasi

pematangan paru janin. Diberikan karena

kehamilan masih kurang dari 35 minggu.

Tatalaksana akhir. Pada jam 22:00 WIB, pasien mengeluh masih merasakan mules

yang teratur. Didapatkan HIS 3x/10 menit/ 30-40 detik, reguler.

Pada pemeriksaan VT : didapatkan pembukaan menjadi 5 cm, dan pendataran servix 100% merupakan salah satu kontraindikasi relatif untuk dilakukan penundaan persalinan.

Pembukaan serviks >4 cm persalinan akan sulit dicegah Dipertimbangkan untuk di rujuk ke RS yang memiliki fasilitas perawatan neonatus

TERIMA KASIH…