EDEMA PADA KEHAMILAN

O L E H :

F a t i r M. N a t s i r

(Semoga Berguna Bagi Kalangan Medis, khususnya para mahasiswa Kedokteran, Keperawatan, Dan Kebidanan di Seluruh Indonesia)

1

BAB I

PENDAHULUAN

Meminjam defenisi kehamilan menurut Federasi Obsetri Ginekologi

Internasional yakni fertilisasi atau penyatuan sel Spermatozoa dan ovum dan

dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisisasi hingga

lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10

bulan lunar atau 9 bulan kelender internasional. Kehamilan terbagi dalam tiga Tri

semester. Dimana trimester pertama berlangsung selama 12 minggu, trimester kedua 15

minggu, dan trimester ketiga sebanyak 13 minggu. Namun selama masa kehamilan,

status jaminan fisik kesehatan ibu dan proses perkembangan janin tidak selamanya

normal. Komplikasi pada masa kehamilan sering terjadi hingga berakhir pada kematian

ibu dan janin.

Diperkirakan dari setiap ibu yang meninggal dalam masa kehamilan, persalinan,

nifas rata-rata 16 s/d 17 ribu. Umumnya menetap. Penyebab utama kematian tentu

berasal dari komplikasi ringan hingga berat yang lambat, sukar, hingga tidak

tertatangani sama sekali. Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik

kedokteran memuat pasal-pasal yang berkaitan dengan dokter-pasien. Komunikasi

dokter-papsien tidak lagi seperti dulu, yang diwarnai oleh superioritas dokter dan

inferioritas pasien.

Pada kali ini kita akan menyoroti salah satu sindrom / gejala tubuh yang sering

ditemui pada masa kehamilan yakni edema. Edema adalah penimbunan cairan tubuh

yang diakibatkan oleh gangguan sistem tekanan cairan tubuh, kerusakan endotel,

maupun reaksi farmakosintesis yang terjadi pada tubuh yang diakibatkan oleh banyak

faktor. Edema pada kasus kehamilan patofisiologinya cukup unik sebab dapat

disebabkan oleh faktor internal dna eksternal. Faktor internal dapat mengarah pada

reaksi hormon tubuh pada masa kehamilan, pula bisa pada penyakit bawaan dan

penyerta yang dapat menyebabkan edema hingga berada pada momentum yang sama

2

pada masa kehamilan. Dari faktor eksternal, faktor mekanik lingkungan (gravitasi) dan

lain-lain adalah faktor prodesposisi penyebab terjadinya edema. Meski demikian,

pengenalan gejala klinis dan patofosiologi adalah hal penting dalam penatalaksanaan

kasus edema guna tidak berujung pada kerusakan limfatik, vaskuler, dan sistim ekresi

yang dapat memperparah kondisi tubuh dan janin hingga berujung pada kematian.

3

BAB II

DEFINISI

I. EDEMA

Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan diantara sel-sel tubuh atau

di dalam berbagai rongga tubuh, hal ini sebagai akibat ketidakseimbangan faktor-faktor

yang mengkontrol perpindahan cairan tubuh, antara lain gangguan hemodinamik sistem

kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta berpindahnya

air dari intravaskular ke intersitium.Volume cairan interstitial dpertahankan oleh hukum

starling. Menurut hukum starling, kecepatan, arah perpindahan air, dan zat terlarut

termasuk protein antara kapiler dan jaringan sangat dipengaruhi oleh perbedaan tekanan

hidrostatik dan osmotik masing-masing kompartemen. Tekanan osmotik adalah tekanan

yang dihasilkan molekul protein plasma yang tidak permeabel melalu membran kapiler.

Proses pemindahan ini melalui proses difusi, ultrafiltrasi, dan reabsorbsi. Faktor yang

terlibat adalah perbedaan tekanan hidrostatik intravaskular dengan ekstravaskular 3.

Edema menurut Arthur C. Guyton menunjukkan adanya cairan berlebihan pada

jaringan tubuh. Pada banyak keadaan, edema terutama terjadi pada kompartemen cairan

estraselular, tapi juga dapat melibatkan cairan intraselular 3.

A. Edema Intraseluler

Terjadinya pembengkakan intraseluler, karena dua kondisi, yaitu :

1. Depresi sistem metabolik jaringan

2. Tidak adanya nutrisi sel yang adekuat bila aliran darah ke jaringan menurun,

pengiriman oksigen dan nutrisi berkurang. Jika aliran darah menjadi sangat

rendah untuk mempertahankan metabolisme jaringan normal, maka pompa ion

membran sel menjadi tertekan. Bila ini terjadi, ion natrium yang biasanya

masuk ke dalam sel tidak dapat lagi di pompa keluar dari sel, dan kelebihan

4

natrium dalam sel menimbulkan osmosis air dalam sel, sehingga edema dapat

terjadi pada jaringan yang meradang.

B. Edema Ekstraseluler

Edema ini terjadi bila ada akumulasi cairan yang berlebihan dalam ekstraseluler.

Terjadinya pembengkakan ekstraseluler, karena dua kondisi yaitu :

1. Kebocoran abnormal cairan dari plasma ke ruang interstisial dengan

melintasi kapiler.

2. Kegagalan limpatik untuk mengembalikan cairan dari interstisiuim ke dalam

darah. Penyebab klinis akumulasi cairan interstisial yang paling sering

adalah filtrasi cairan kapiler yang berlebihan. 9

II. EDEMA PADA KEHAMILAN

Edema dapat terjadi pada kehamilan normal. Reaksi yang paling nyata diantara

banyak reaksi ibu terhadap hormon kehamilan yang berlebihan adalah peningkatan

ukuran berbagai organ-organ kehamilan. Kadang menyebabkan timbulnya edema,

jerawat, maskulinasi, dan gambaran akromengali 10.

Edema yang terjadi pada kehamilan mempunyai banyak interpretasi misalnya

40% edema dijumpai pada kehamilan normal, 60 % edema dijumpai pada kehamilan

hipertensi (HDK), dan 80% terjadi pada kehamilan dengan hipertensi + proteinuria

(pre-aklmpsia-eklampsia) 9. Dalam perjalanannya, seorang wanita hamil dapat

mengalami edema pada bagian-bagian tubuhnya, termasuk ekstremitas bawah

(Lokalisata) hingga hingga seluruh tubuh (Anasarka / generalisata). Adapun penyebab

dari terjadinya edema tersebut dapat bersifat fisiologis maupun patologis. Edema

dijumpai pada di tibia, muka, tangan, bahkan seluruh tubuh (Anasarka) 6. Edema terjadi

karena hipoalbuminemia atau kerusakan endotel kapilar. Edema yang patologik adalah

edema yang nondependen pada muka dan tangan, atau edema generalisata, dan

biasanya disertai dengan kenaikan berat badan yang cepat 9.

5

Kondisi hamil menyebabkan berbagai perubahan struktur dan fisiologi tubuh

seorang wanita. Perubahan ini merupakan bentuk adaptasi dengan adanya fetus yang

terus tumbuh dan berkembang di dalam uterus. Perubahan terjadi di hampir seluruh

sistem tubuh wanita hamil, termasuk sistem urinaria dan keseimbangan cairan dalam

tubuh 6. Dahulu edema tungkai dipakai sebagai tanda-tanda pereeklampsia, tetapi

sekarang edema tungkai tidak dipakai lagi kecuali generalisata. Perlu dipertimbangkan

faktor resiko timbulnya hipertensi dalam kehamilan. Bila didapatkan edema

generalisata atau kenaikan berat badan > 0,57 kg/minggu. 9

Peningkatan volume darah

Curah jantung meningkat dini selama kehamilan. Peningkatan bermakna telah

dibuktikan pada umur kehamilan 12 minggu. Selama persalinan kala I, curah jantung

ibu meningkat moderat ; selama persalinan kala II. Volume darah meningkat jelas

selama kehamilan. Meskipun peningkatan dimulai selama trimester pertama, namun

volume darah ibu berkembang paling cepat selama trimester kedua dan kemudian

melambat jauh pada trimester ketiga. Karena air tubuh total meningkat sepanjang

kehamilan, maka edema lazim menyertai kehamilan normal 4 namun pada HDK / PIH

(hipertensi pada kehamilan) perhitungan kenaikan berat badan (BB) melebihi 3/4 – 1

Kg/minggu dianggap patologis 6. Edema kehamilan yang normal tidak boleh

dikacaukan dengan penimbunan cairan sekunder terhadap penyakit ginjal dan jantung 4.

Edema pada kehamilan sering terjadi. Selain itu, edema bisa saja terjadi pada faktor penyakit bawaan pada masa kehamilan. Pada masa kehamilan beberapa penyebab terjadinya edema antara lain kerusakan (disfungsi) sel endotel akibat Hipertensi pada kehamilan, masa pre eklampsia, dan beberapa penyakit penyerta. Pada

kehamilan normal, plasenta membentuk prostaglandin yang bersifat vasodilator (PGE2)

dan mungkin zat lain yang mengurangi reaktivitas pembuluh darah terhadap ransangan

vasokonstriktor. Akibatnya, resistensi vaskular perifer (R) menurun dan tekanan darah

juga menurun. Pada ginjal, resistensi vaskular, RPF (Renal plasma flow) / aliran plasma

6

ginjal dan GFR (Glomerular filtration rate) / laju filtrasi glomerolus juga sangat

meningkat 1.

BAB III

GAMBARAN KLINIS

Edema pada kehamilan mempunyai banyak interpretasi, misalnya 40% edema

dijumpai pada hamil normal, 60% edema pun dijumpai pada kehamilan dengan

hipertensi, dan 80% edema dijumpai pada kehamilan dengan hipertensi dan proteinuria 1. Kesimpulannya, edema selalu ditemukan pada berbagai kondisi kehamilan.

1. EDEMA AKIBAT TEKANAN VENA PADA KOMPRESI PERTUMBUHAN

JANIN

Edema seringkali terjadi pada ekstremitas bawah wanita hamil. Hal  ini

disebabkan oleh menurunnya arus balik darah vena akibat Vena cava inferior yang

terkompresi oleh pertumbuhan janin. Penurunan arus balik tersebut mengakibatkan

adanya akumulasi cairan di bagian bawah tubuh apalagi jika wanita hamil berdiri

dalam waktu lama. Selain itu, pada masa kehamilan juga terjadi penurunan tekanan

osmotik koloid interstisial akibat dari meningkatnya volume cairan ekstrasel.

Dengan adanya penurunan tekanan osmotik interstisial, maka osmosis akan lebih

mudah terjadi menuju ke daerah interstisial. Hal ini yang kemudian menyebabkan

terjadinya edema yang umumnya terjadi pada tahap akhir kehamilan.2,3

2. EDEMA AKIBAT GRAVITASI

Sewaktu seseorang berbaring, gaya gravitasi bekerja secara merata, sehingga tidak perlu dipertimbangkan. Namun sewaktu seseorang berdiri, efek gravitasi tidak merata. Selain tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi jantung. Terdapat dua konsekuensi penting dari peningkatan tekanan ini. Pertama, vena

7

yang dapat melebar di bawah peningkatan tekanan ini, sehingga semakin lebar dan kapasitasnya meningkat 11.

Gambar. Faktor-faktor yang terlibat dalam pembentukan edema termasuk tekanan hidrostatik dari ruang

interstitial dan intravascular, dan tekanan onkotik plasma dan interstitium. Permeabilitas membran - kapiler menentukan pergerakan osmotik partikel aktif antara ruang intravaskular,

dan ekstravaskular

Walaupun arteri-arteri juga mendapat efek gravitasi yang sama, mereka tidak melebar seperti vena karena arteri tidak mudah teregang. Sebagian besar darah yang masuk ke kapiler cenderung menumpuk di vena-vena tungkai bawah dan tidak dikembalikan ke jantung.Kedua peningkatan mencolok tekanan darah kapiler terjadi akibat efek gravitasi menyebabkan filtrasi berlebihan cairan keluar. Jaringan kapiler ekstremitas bawah dan menimbulkan edema lokal (yaitu pembekakan kaki dan pergelangan kaki) 11.

3. EDEMA AKIBAT PERSALINAN LAMA

Persalinan lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam. Beberapa

komplikasi akibat persalinan lama adalah kerusakan endotel pembuluh darah,

8

timbunan trombosit, dan vaasokontriksi pembuluh darah yang mengakibatkan

gangguan perfusi dan metabolisme organ vital dalam bentuk ekstravasasi cairan

menuju ekstravaskular, menimbulkan edema lokal tibia hingga anasarka 10 .

Gambar. Edema pada tungkai kaki

Sewaktu seseorang berbaring, gaya gravitasi bekerja secara merata, sehingga tidak perlu dipertimbangkan. Namun sewaktu seseorang berdiri, efek gravitasi tidak merata. Selain tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi jantung. Terdapat dua (2) konsekuensi penting dari peningkatan ini. Pertama, vena yang dapat melebar “menyerah” di bawah peningkatan tekanan hidrostatik ini, sehingga melebar dan kapasitasnya meningkat. Walaupun arteri-arteri juga mendapat efek gravitas yang sama, mereka tidak melebar seperti vena karena arteri tidak mudah teregang. Sebagian besar darah yang masuk ke kapiler cenderung menumpuk di vena-vena tungkai bawah dan tidak dikembalikan ke jantung. Karena 11.

a. Edema Pada Organ Jalan Lahir

9

Persalinan kadang-kadang terganggu oleh karena kelainan jalan lahir

lunak (kelainan tractus genitalis).  Kelainan tersebut terdapat di vulva, vagina,

cerviks uteri, dan uterus. Kelainan pada vulva yang dapat menyebabkan distosia

antara lain; edema yang biasanya diakibatkan oleh persalinan yang lama

dengan  penderita yang dibiarkan meneran terus menerus, stenosis pada vulva

yang terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus

sehingga menimbulkan parut, dan tumor.  Sedangkan kelainan vagina yang

menyebabkan distosia antara lain; stenosis vulva, septum vagina dan tumor

vagina 9.

b. Edema pada vulva

Edema (oedema) vulva terjadi karena meningkatnya volume cairan

ekstraseluler dan ekstravaskuler (cairan interstitium) yang disertai dengan

penimbunan cairan abnormal dalam sela-sela jaringan dan rongga serosa

(jaringan ikat longgar dan rongga-rongga badan) pada vulva.Edema bisa timbul

pada waktu kehamilan. Biasanya sebagai gejala pre-eklamsi akan tetapi dapat

pula timbul karena sebab lain misalnya gangguan gizi atau malnutrisi atau pada

persalinan yang lama. Edema dapat juga terjadi pada persalinan dengan

dispoporsi sefalopelvik atau wanita mengejan terlampau lama (terus menerus),

sedangkan kepala belum cukup turun. Diagnosa dapat ditegakkan dengan

menginspeksi adanya pembengkakan pada daerah vulva 9.

3. EDEMA AKIBAT HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN (HDK)

Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang bersifat abnormal 7. Penyebab

Hipertensi pada umumnya terjadi akibat peningkatan aktivitas susunan sara

simpatis. Bagi banyak orang, peningkatan ransangan saraf simpatis, atau mungkin

responsivitas berlebihan dari tubuh terhadap ransangan saraf simpatis normal dapat

berperan menyebabkan Hipertensi 9.

10

Klasifikasi yang dipakai Indonesia adalah berdasarkan Report of the national High

Blood Pressure Education Working Group on High Pressure in Pregnancy tahun

2001 yakni 9 :

1. Hipertensi pada kehamilan

2. Pre-eklampsia dan eklampsia

3. Hipertensi Kronik dengan superimposed preeklampsia

4. Hipertensi gestasional

Hipertensi dalam kehamilan (Pregnancy-Induced Hypertention, PIH) adalah

komplikasi serius trimester kedua-ketiga dengan gejala klinis. 6 Jenis Hipertensi

sekunder kerena hipertensinya reversibel setelah bayi lahir. PIH terjadi akibat dari

kombinasi peningkatan curah jantung dan TPR ( Total Peripheral Resistance

/resistensi perifer). Tekanan darah tinggi yang melampaui batas regulasi dan

mendadak menyebabkan kegagalan otoregulasi sehingga tidak terjadi

vasokonstriksi tetapi justru vasodilatasi. Vasodilatasi awalnya terjadi secara

segmental (sausage string pattern), tetapi akhirnya menjadi difus. Permeabilitas

segmen endotel yang dilatasi terganggu sehingga menyebabkan ekstravasasi

komponen plasma yang akhirnya menimbulkan edema otak 2.

TABEL.3

KLASIFIKASI HIPERTENSI MENURUT WHO

Kategori Sistolik (mmHg) Diastol (mmHg)

Optimal < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Tingkat 1 (hipertensi ringan) 140-159 90-99

Sub grup : perbatasan 140-149 90-94

Tingkat 2 (hipertensi sedang) 160-179 100-109

11

Tingkat 3 (hipertensi berat) ≥ 180 ≥ 110

Hipertensi sistol terisolasi ≥ 140 < 90

Sub grup : perbatasan 140-149 < 90

TABEL.4

KLASIFIKASI HIPERTENSI MENURUT JOINT NATIONAL COMMITTEE 7

Kategori Sistolik (mmHg) Dan/atau Diastol (mmHg)

Normal <120 Dan <80

Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89

Hipertensi derajat 1 140-159 Atau 90-99

Hipertensi derajat 2 ≥ 160 Atau ≥ 100

Hipertensi sistol terisolasi ≥ 140 Dan <80

4. EDEMA DALAM PRE EKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Perlu diketahui bahwa edema tidak lagi berlaku menjadi kriteria utama penegakkan diagnosis pre-eklamsia dan eklampsia karena edema telah secara umum ditemukan pada ibu hamil yang sehat 8. Tentunya pada pre-eklamsia dan eklamsia dapat ditemukan edema. Namun demikian, perubahan fisiologis pada pre-eklampsia yang luas menjadikan perubahan iskemik pada beberapa organ, salah satunya adalah ginjal yang berpotensi menyebabkan retensi cairan yang berujung pada edema generalisata (anasarka). Gambaran klinik pre-eklampsia ringan dapat ditemui edema ringan (Lokalisata) dengan kenaikan berat badan 1 kg/minggu 6.

12

Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya spasme

pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Bila dianggap bahwa

spasmus arteriolar juga ditemukan diseluruh tubuh, maka mudah dimengerti bahwa

tekanan darah yang meningkat nampaknya merupakan usaha mengatasi kenaikan

tahanan perifer, agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Di sisi lain kenaikan

tahanan perifer tidak lagi Sekitar 5 hingga 7% wanita hamil mengalami peningkatan

tekanan darah arteri secara mendadak hingga ke level hipertensi (>140/90 mmHg)

pada beberapa bulan terakhir kehamilan. Hal ini dihubungkan dengan terjadinya

proteinuria (>300 mg/hari). Kondisi yang disebut preeklampsia ini ditandai dengan retensi air dan garam berlebih oleh ginjal, hipertensi mendadak, proteinuria, sakit kepala, dan edema yang bersifat general 1, 7.

Terjadi penurunan GFR dan aliran darah ke ginjal. Adapun penyebab dari preeklampsia masih terus diteliti 10. Ada yang menyatakan bahwa preeklampsia disebabkan oleh sekresi plasenta dan hormon adrenal yang berlebih. Adapula yang menyatakan bahwa preeklampsia merupakan suatu bentuk autoimunitas atau alergi terhadap keberadaan fetus. Pendapat lain yang cukup kuat nilai evidence-nya adalah kurangnya suplai darah ke plasenta sehingga meningkatkan pelepasan zat fms-like tyrosine kinase dari plasenta yang menimbulkan disfungsi pada endotel vaskular, hipertensi, dan proteinuria. (Harrison, Guyton). Hal tersebut kemudian mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, retensi air dan garam yang berlebih hingga edema, dan peningkatan tekanan darah 1.

13

Gambar. Edema pada tungkai kaki

c. Disfungsi Sel Endotel pada komplikasi Preeklampsia

Endotel adalah lapisan yang melapisi dinding vaskular yang menghadap ke lumen dan melekat pada jaringan subendotel yang terdiri atas kolagen dan berbagai glikosaminoglikan termasuk fibronektin. Dahulu dianngap bahwa fungsi endotel adalah sebagai barrier struktural antara sirkulasi dan jaringan sekitarnya, tetapi sekarang telah diketahui bahwa endotel berfungsi mengatur tonus vaskular, mencegah trombosis, mengatur aktivitas sistem fibrinolisis., mencegah perlekatan leukosit dan mengatur pertumbuhan vaskular. Berdasarkan adanya hipertensi, edema, dan proteinuria diduga sebagai disfungsi endotel memegang peranan patogenensis preeklampsia.2

14

d. Edema Paru

Penderita eklampsia dan hipertensi dalam kehamilan mempunyai faktor

resiko besar terjadinya edema paru. Edema paru disebabkan oleh payah jantung

kiri, kerusakan sel endotel pada pembuluh darah kapiler paru, dan menurunnya

diuresis. Dalam penanganan edema paru pemasangan Central venous pressure

(CVP) tidak menggambarkan keadaan yang sebenarnya dari pulmonary

capillary wedge pressur (penurunan tekanan baji kapiler pulmonal). 9

Gambar. Edema Parue. Edema Cerebri

Komplikasi neurologi eklampsia yang utama adalah kejang.

Encephalopati merupakan salah satu komplikasi lain dari eklampsia. Edema

cerebri, encephalopati hipertensi, dan perdarahan intrakranial merupakan

penyebab utama encephalopati akibat disfungsi autoregulasi cerebral pada

eklampsia. Edema cerebri difus yang mengakibatkan gejala-gejala global sistem

saraf pusat terjadi pada 6% penderita eklampsia. Edema cerebri merupakan

bentuk komplikasi lanjut dari eklampsia. Edema timbul akibat disfungsi

autoregulasi cerebral, sehingga timbul ekstravasasi cairan dan protein melalui

sawar darah otak. Edema cerebri difus diakibatkan oleh karena campuran edema

sitotoksik dan edema vasogenik oleh karena tingginya aliran darah otak. 9

15

Gambar. Edema cerebri

f. Edema Papil

Papil edema merupakan tanda lain peningkatan tekanan intrakranial

yang merupakan komplikasi lanjutan edema cerebri. Pasien biasanya

mengeluhkan penurunan tajam penglihatan yang bersifat akut dan nyeri akibat

tekanan intraokular yang signifikan serta penurunan tajam penglihatan

disebabkan oleh timbulnya edema papil optik (Berndt, 1982). Gangguan

penglihatan dapat pula bersifat central, akibat gangguan traktus visual di lobus

oksipitalis. Laporan kasus serial Chakravarty dan Chakrabarti (2002) pada 7

pasien eklampsia yang dilakukan pemeriksaan pencitraan, hasil menunjukkan

bahwa gangguan lobus oksipitalis bilateral (dibuktikan dengan MRI dan CT

Scan) dijumpai pada seluruh pasien. Gangguan lobus oksipitalis disebabkan

oleh karena edema, mikro-infark, dan mikro hemoragik. Gangguan lobus

oksipitalis bilateral akan menyebabkan munculnya buta kortikal, yang biasanya

bersifat reversibel 9.

16

Tabel. Alur Disfungsi Endotel

17

BAB IV

DIAGNOSIS BANDING

1. Penyakit ginjal pada masa kehamilan

Pada kehamilan yang normal, terjadi peningkatan GFR dan creatinine clearance. Hal ini terjadi sebagai akibat dari peningkatan aliran darah ke ginjal dan tekanan filtrasi glomerular. Bagian glomerulus dan kapilernya inilah yang seringkali menjadi subjek dari berbagai kelainan baik akut maupun kronik pada ginjal. Adapun sindrom glomerulopatik yang menyerang glomerulus ini terdiri atas: sindrom nefritik akut, glomerulonefritis dengan progres cepat, sindrom nefrotik, dan glomerulonefritis kronik. Mayoritas penyakit ini dapat ditemukan pada wanita muda dan mereka yang sedang hamil. Nefropati pada kehamilan juga dapat berujung pada edema. 1

18

Reabsorbsi Na+ di tobulus proksimal tidak dapat mengimbangi GFR yang

tinggi. Selain itu esterogen menghambat kanal K+ di tobulus proksimal. Depolarisasi

Edema, proteinuriam dan hipertensi (EPH) terjadi pada sekitar 5 % wanita hamil seperti

pada kasus Preeklampsia, toksemia gravidarum, atau EPH-gestosis. Gejala ini

mengarah pada kerusakan ginjal sehingga digunakan istilah Nefropati (Kerusakan

ginjal) pada kehamilan. 6 Pelepasan Trombokinase dari plasenta secara patofisiologis

mungkin merupakan faktor yang berhubungan. Peransangan pembekuan darah

menyebabkan pengendapan fibrin, misal di glomerolus yang menyebabkan penebalan

membran basalis dan kerusakan sel endotel. Kerusakan glomerolus dapat menerangkan

terjadinya Proteinuria. Kerusakan pembuluh darah perifer di tempat yang sesuai

menyebabkan pembentukan edema dengan mengorbankan volume plasma sehingga

volumenya berkurang. 1

19

Acute nephritic syndrome dan rapidly progressive

glomerulonephritis

Penyakit ini dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, satu di antaranya adalah preeklampsia-eklampsia.  Glomerulonefritis ditandai dengan onset hematuria dan proteinuria yang mendadak, diikuti oleh ketidakmampuan ginjal dalam retensi garam dan air sehingga terjadi edema, hipertensi, dan kongesti sirkulasi. Penyakit ini nantinya berujung pula pada kerusakan ginjal tahap akhir atau gagal ginjal.2

Sindrom Nefrotik

Sindrom nefrotik sangat khas dengan proteinurianya. Penyebabnya dapat beraneka ragam dan beberapa sama dengan sindrom nefritik. Adapun sindrom nefrotik ditandai dengan proteinuria hebat yaitu hingga 3 gram/hari, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema. Prognosis dari komplikasi sindrom nefrotik ini bagi ibu dan fetus sama-sama tergantung pada penyebab terjadinya dan kemampuan ginjal untuk bertahan.2 Kelainan ini ditandai dengan kerusakan ginjal yang progresif pada suatu periode dan berujung pada gagal ginjal (ESRD-end stage renal disease). Pasien umumnya asimptomatik, proteinuria, anemia, dan kreatinin tinggi.2 Masih terdapat banyak lagi kelainan ginjal yang dapat ditemui pada wanita hamil baik yang terjadi karena infeksi maupun dari tubuh wanita itu sendiri. Intinya, kemunculan bengkak pada ekstremitas bawah dari wanita hamil terjadi akibat gangguan transport cairan dalam tubuh yang dipengaruhi oleh kondisi-kondisi di atas. 3

20

2. Sirosis Hepatis

Penyakit sirosis hepatis mempunyai gejala seperti ikterus dan febris yang

intermiten. Adanya pembesaran pada hati. Pada awal perjalanan sirosis hepatis ini, hati

cenderung membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh lemak. Hati tersebut menjadi keras

dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat

terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang cepat dan baru saja terjadi sehingga

mengakibatkan regangan pada selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan

penyakit yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut

menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat dipalpasi, permukaan hati akan

teraba benjol-benjol (noduler) 3.

Obstruksi Portal dan Asites

Semua darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul dalam vena

portal dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan pelintasan

darah yang bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan traktus

gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini menjadi tempat kongesti

pasif yang kronis; dengan kata lain, kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan

dengan demikian tidak dapat bekerja dengan baik. Pasien dengan keadaan semacam ini

cenderung menderita dispepsia kronis atau diare. Berat badan pasien secara berangsur-

angsur mengalami penurunan. Cairan yang kaya protein menumpuk di rongga

peritoneal akan menyebabkan asites. Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis

ditimbulkan oleh gagal hati yang kronis. Konsentrasi albumin plasma menurun

sehingga menjadi predisposisi untuk terjadinya edema. Produksi aldosteron yang

berlebihan akan menyebabkan retensi natrium serta air dan ekskresi kalium. 3

3. Gagal jantung kongestif

Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan

fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi

21

kebutuhan metabolisme jaringan atau kemam puannya hanya ada kalau disertai

peninggian volume diastolik secara abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif yang

sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan. Gagal jantung

adalah ketidak mampuan jantung untuk mempertahankan curah jantung (Caridiac

Output = CO) dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Apabila tekanan

pengisian ini meningkat sehingga mengakibatkan edema paru dan bendungan di system

vena, maka keadaan ini disebut gagal jantung kongestif. Ibu hamil yang memiliki

kelainan bawaan jantung dapat beresiko terjadi pada masa kehamilan. Bila didukung

oleh riwayat Hipertensi dan Pre-Eklampsia.4

22

BAB VI

PEMBAHASAN

Meskipun edema dalam masa kehamilan merupakan hal yang lazim, namun.

perhatian edema secara khusus lebih serius pada saat Pre-eklampsia. Disfungsi endotel

juga menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat sehingga menyebabkan edema

dan proteinuria. Disfungsi endotel diakibatkan oleh Shear stress hemodinamik, Jika

terjadi disfungsi endotel maka pada permukaan endotel akan diekspresikan molekul

adhesi. seperti vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) dan intercellular cell

adhesion molecule-1 (ICAM-1). Jika endotel mengalami gangguan oleh berbagai hal

seperti shear stress hemodinamik, stress oksidatif maupun paparan dengan sitokin

inflamasi dan hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur menjadi abnormal dan disebut

disfungsi endotel. Kerusakan endotel pembuluh darah akan mengakibatkan timbunan trombosit dan vasokontriksi pembuluh darah hingga turut mengakibatkan gangguan perfusi dan metabolisme organ vital dalam bentuk ekstravasasi cairan, menuju ekstravaskuler hingga menimbulkan edema 6.

Selain disfungsi endotel, peningkatan Tekanan Vena pun turut menyebabkan

edema misalnya ketika pada mekanisme darah terbendung di vena, akan disertai

peningkatan tekanan darah kapiler, karena kapiler mengalirkan isinya ke dalam vena.

Peningkatan tekanan ke arah luar dinding kapiler ini terutama berperan pada edema

yang terjadi pada gagal jantung kongestif. Edema regional juga terjadi karena reatriksi

lokal aliran balik vena. Salah satu contoh adalah pembengkakan di tungkai dan

kaki.yang sering terjadi pada masa kehamilan. Uterus yang membesar menekan vena-

vena besar yang mengalirkan darah ke ekstremitas bawah pada saat vena-vena tersebut

masuk ke rongga abdomen. Pembendungan darah di vena menyebabkan peningkatan

tekanan darah di kapiler tungkai dan kaki yang mendorong terjadinya edema regional di

23

ekstremitas bawah. 11. Demikian edema yang sering terjadi pada masa kehamilan,

sedangkan diluar masa kehamilan, edema dapat disebabkan oleh penyakit lainnya.

BAB VII

PENATALAKSANAAN

1. Tirah baring

Pada umur kehamilan di atas 20 minggu, tirah baring dengan posisi

miring menghilangkan tekanan rahim pada Vena cava inferior, sehingga

meningkatkan aliran darah balik ke jantung guna mencegah terjadinya

akumulasi cairan di bagian bawah tubuh akibat berdiri pada waktu yang lama.

Peningkatan curah jantung akan meningkatkan pula aliran darah rahim,

menambah oksigenasi plasenta, dan memperbaiki kondisi janin dalam rahim.

2. Pemberian obat diuretik

Pemberian diuretikum pada Hipertensi pada kehamilan apabila terjadi

Edema anasarka, Edema paru, dan gagal jantung yang diakibatkan karena

edema. Edema tungkai disarankan untuk tirah baring 6.

Prinsip terapi edema :

1. Penanganan penyakit yang mendasari

2. Mengurangi asupan natrium dan air, baik dari diet maupun intravena

3. Meningkatkan pengeluaran natrium dan air

Diuretik : hanya sebagai terapi paliatif bukan kuratif

Tirah baring, local pressure

24

4. Hindari faktor yang memperburuk penyakit dasar ; diuresis yang

berlebihan menyebabkan pengurangan volume plasma, hipotensi perfusi

yang in-adekuat, sehingga diuretik harus diberikan dengan hati-hati. 3

Penatalaksanaan edema pada kehamilan adalah dengan pemberian obat

golongan diuretik namun direkomendasikan untuk tidak diberikan secara rutin,

kecuali bila terdapat edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka,

hal ini karena diuretikum (senyawa diuresis) dapat memperberat hipovolemia

(kehilangan volume cairan) hingga memperburuk perfusi utero-plasenta,

meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi janin, dan menurunkan

berat janin. Selain itu pemberian diuretikum memiliki kerugian yang lebih besar

dari keuntungan 6.

Resiko Penggunaan Diuretikum 7

Kerugian pada ibu Kerugian pada janin

1. Makin mengurangi aliran darah

menuju plasenta

2. Tidak memberikan efek

menurunnya gejala klinik

3. Golongan thiazides dan

furosemida menekan plasenta

yang telah menurun.

4. Menimbulkan Hipokalemia

5. Thiazides menimbulkan

perdarahan pada pankreas dan

Hiperuresemia (Tinggi ureum)

1. Dehidrasi janin karena menekan

elektrolit.

2. Gangguan tumbuh kembang

janin (BBLR, Intra uterin fetal

death, (IUFD), dan Intra uterin

Growth Retardation (IUGR)

3. Prematuritas

25

26

BAB V

KESIMPULAN

Setelah menulusuri gambaran edema pada kehamilan berdasarkan penyebabnya,

Edema yang dapat terjadi dalam masa kehamilan yakni :

1. Tekanan vena pada kompresi pertumbuhan janin

2. Gravitasi3. Persalinan lama

4. Hipertensi dalam kehamilan

5. Pre eklampsia

6. Eklampsia berat

Sedangkan disisi lain komplikasi dapat terjadi pada masa kehamilan seperti :

1. Penyakit ginjal pada masa kehamilan

2. Glomerulonefritis3. Sindrom Nefrotik4. Sirosis Hepatis5. Gagal jantung kongestif

Apapun penyebab edema, konsekuensi pentingnya adalah penurunan pertukaran

bahan-bahan antara darah dan sel, seiring dengan akumulasi cairan intersitium, jarak

antar sel dan darah yang harus ditempuh oleh nutrien O2 , dan zat-zat melebar, sehingga

kecepatan difusi berkurang. Dengan demikian, sel-sel di dalam jaringan yang

edematosa mungkin kurang mendapat pasokan darah 11 hingga bila tidak ditenagani

maka terjadi kerusakan jaringan hingga dapat berujung pada kematian.

Pada kehamilan yang normal edema sering terjadi, Edema

lokalisata tidak dijadikan kriteria pre-eklampsia, sebaliknya edema generalisata justru

27

pertanda beratnya kondisi pada pre-eklampsia berat hingga eklampsia. Penanganan

edema lokalisata dapat dapat dilakukan dengan tirah baring dengan posisi miring

menghilangkan tekanan rahim pada Vena cava inferior dan diet natrium.

Pada edema lokalisata tidak dianjurkan menggunakan diuretikum yang dapat

merugikan kondisi ibu dan janin. Sedangkan penggunaan diuretikum dapat menjadi

pilihan utama dalam menangani edema generalisata guna mencegah perburukan kondisi

ibu terhadap komplikasi penyebab edema tentu karena diuretikum (senyawa diuresis)

dapat memperberat hipovolemia (kehilangan volume cairan) hingga memperburuk

perfusi utero-plasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi janin,

dan menurunkan berat janin. Selain itu pemberian diuretikum memiliki kerugian yang

lebih besar dari keuntungan.

.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Silbernagl, Stefan. Lang, Florian. Institute of physiology University of wuzbrung. Color

Atlas of Patophysiology. 2nd Edition 2009 . P 108-117

2. Wibowo, Naroyono. Dharma, Rahajuningsih. Raranta, Disfungsi Endotel Pada

Praeklampsia. Departemen Patologi klinik, Departemen Obsetri dan ginekologi

Fakultas kedokteran Universitas Indonesia ; Indonesia, Jakarta : FK UI. 2005. P 63-71

3. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier;

2006. p. 515-518.

4. Benzion, Taber. Kapita selekta ; Kedaruratan Obstetri & Ginekologi; Alih bahasa;

Teddy Supriyadi; Johanes Gunawan; Editor Melfiawati S, Ed 2, Jakarta, EGC.1994 p

113

5. Cho, Shaun. Atwood, Edwin. In Journal Periperhal Edema. 2002. Stanford University,

United States.

6. Manuaba, Ida Bagus Gde. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obsetri Ginekologi

dan KB. FK.UNUD, 1976. P 110-120

7. Zamorski. Green, Lee. NHBPEP Report on High Blood Pressure in Pregnancy: A

Summary for Family Physicians. University of Michigan Medical School. 23rd ed. New

York, United States. 2010. P 263-269

8. Crown, Elizabeth. Patophysiology of handbook. East washington square, philadelphia

1996. Alih bahasa : Brahm dkk. ; Buku saku patofisiologi. Jakarta, 2001. P 482-492

29

9. Prawirohardjo, Sarwono. Kematian Janin dalam. Ilmu Kebidanan Sarwono

Prawirohardjo. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2014. P 732-735.

10. James, David K, et all. Hypertension Disorders of Pregnancy in High Risk Pregnancy

Management Option 3rd Edition. Elsevier Sounders, Philadhelpia, 2006 P 320-1089.

11. Sherwood, Lauralee. Human physiology ; from cells to system, Departement of

phyhsiology school of medicine west virginia University, United States.1996. 2nd ed.

Alih bahasa Indonesia ; Beatricia I.Santoso. Fisiologi manusia dari sel ke sistem.

Indonesia, Jakarta. 2001. p 325-323.

30