basic & advanced ecg

1

Basic & Advanced ECG: Proud to be ECG Interpretation

โดย

พว. วนตย หลงละเลง พยาบาลชานาญการพเศษ

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ) , Master of Nursing Science Program in Nursing (M.N.S.)

วทม. เพศศาสตร, Master of Science Program in Human Sexuality

ผปฏบตการพยาบาลขนสง (สาขาการพยาบาลอายรศาสตร-ศลยศาสตร), Advanced Practiced Nurse (APN)

กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 20 เมษายน 2560

2

วตถประสงคการเรยนร

1. มความรความเขาใจเกยวกบระบบการนากระแสสญญาณไฟฟาหวใจ

2. สามารถอธบายขนตอนและทาการการตรวจคลนไฟฟาหวใจไดอยาง

ถกตอง

3. มความรความเขาใจและสามารถอานแปลผล ECG ไดอยางถกตอง

4. สามารถใหการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจเตนผดจงหวะทสาคญได

อยางถกตองและเหมาะสม

บทนาและความสาคญ

การอานคลนไฟฟาหวใจ เปนการพยาบาลทสาคญแสดงใหเหนองคความร

ความสามารถ (Competency) ของการแปลผลคลนไฟฟาหวใจ นาสกระบวนการพยาบาล

ทเหมาะสม เพอความปลอดภยของผปวยเปนสาคญ เพราะพยาบาลเปนบคลากรในทม

สขภาพทอยใกลชดผปวยตลอด 24 ชม. หากพยาบาลขาดความรในการประเมน

คลนไฟฟาหวใจจะสงผลใหการชวยเหลอผปวยเกดความลาชา อาจนาไปสภาวะหวใจเตน

ผดจงหวะทรนแรงหรอหวใจหยดเตนได

คลนไฟฟาหวใจชวยบอกอตราและจงหวะการเตน ชวยใหเขาใจกลไกและชวย

วนจฉยภาวะของโรคหวใจและหลอดเลอด ภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดตางๆ ผลของ

ยา ภาวะเสยสมดลเกลอแร เปนตน ดงนนการประเมนคลนไฟฟาหวใจ เชอมโยงให

พยาบาลเขาใจในพยาธสภาพของโรค สงผลใหการพยาบาลไดอยางรวเรวและมคณภาพ

เพอใหผปวยมความปลอดภยมากทสด

3

6

เรยนร เขาใจ ฝกอาน EKG ไมใชเรองยาก

7

ความหมาย EKG• EKG หรอ ECG คอ การบนทก Electrical impulses ทไป

กระตนหวใจใหทางานซงจะมกระแสไฟฟาเกดขนขณะหวใจบบตว

และจะแผกระจายไปยงผวหนง การนา Electrode ไปวางทผวหนง

แลวตอเครองมอทพฒนามาใชบนทกคลนไฟฟาหวใจ โดยเฉพาะจะ

สามารถบนทก คลนไฟฟาหวใจ ทเกดขนได

8

คณสมบตของกลามเนอหวใจ

1. Automaticity2. Conductivity3. Contractility4. Excitability5. Rhythmicity6. Refractoriness

9

ประโยชนของ ECG

1. ชวยบอกอตราและจงหวะการเตนของหวใจ

(Rate & Rhythm)

2. ชวยวนจฉยภาวะหวใจโต(Hypertrophy)

กลามเนอหวใจขาดเลอดหรอตาย(Ischemia / Infarct)

3. ผลของยาและไอออนบางชนด

4. ชวยใหเขาใจกลไกและชวยวนจฉย arrhythmia ชนดตางๆ

10

Anatomy of Heart

13

ระบบการไหลเวยนผานลนหวใจ

14

หวใจกบการควบคมโดยระบบประสาท

• ระบบประสาท Sympatheticมาจาก

• Cardiac, Pulmonary และ coronary plexus

• มาเลยงท SA node, AV node และกลามเนอหวใจ

– ผลการกระตน ทาใหกลามเนอหวใจบบตวแรงขน (positive inotropic)

– อตราการเตนของหวใจเรวขน (positive chronotropic)

- Positive dromotropic (นาไฟฟา)

- คลายตวเรวขน

15

ระบบประสาทพาราซมพาเตตก

• เสนประสาทเวกสขางขวาไปท SA node

• เสนประสารทเวกสขางซายไปท AV node

– ผลการกระตน ทาใหกลามเนอหวใจหดตวนอยลง

(negative inotropic) มผลตอกลามเนอ Atrium เปนสวนใหญ

- ทาใหอตราการเตนของหวใจชาลง (negative chronotropic)

- Negative dromotropic (นาไฟฟา)

- กระตน Vagus ทาใหผลของประสาท sympathetic ลดลง

16

• ศนยควบคมหวใจใน Medulla (รบสญญาณจาก baroreceptor และ chemoreceptor ตางๆ สง

สญญาณออกทาง Parasym และ Sympathetic)

เชน Baroreceptor reflex

18

• Homoral control- Catecholamine กระตน Beta1-adrenergic receptor เหมอนกระตน

Sympathetic

- Thyroid hormone

* เพม HR และ Contraction และม affinity ตอ Beta 1-adrenergic

receptor

* เพม Metabolic rate เกด vasodilate ทาให Total peripheral

resistance ลดลง Stroke volume เพม

- Hypoxia, Hypercapnia, Acidosis

19

• กระแสไฟฟาในหวใจเรมท SA node สงผานทาง intraatrial และ

internodal pathways ไปยง AV node แลวผาน Bundle of His

ไปส Left และ Right bundle branches และไปส Purkinje fibers

ไปกระตน mechanical cells

• อตราการสรางกระแสไฟฟาของสวนตางๆ ใน conduction system ม

ดงน - SA node 60-100 คร งตอนาท

- AV junction 40-60 คร งตอนาท

- Ventricles 15-40 คร งตอนาท

21

Cardiac Conduction System

23

เซลลหวใจPACEMAKER CELL- SA NODE Primary pacemaker 60-100 / min

- AV NODE Subsidiary pacemaker 40-60/ min

- VENTRICLE (Purkinje Fiber) 20-40 / min

CONDUCTING CELL- AV NODE – Common Bundle of His – LBB & RBB –

Purkinje Fiber

MYOCARDIUM

24

ECG• P wave:

• Atrial depolarization,

contraction.

• QRS complex:

• Ventricular depolarization,

contraction

• Atrial repolarization.

• T wave:

• Ventricular repolarization.

Acute Coronary Syndromes

Non-ST elevation ACSST-elevation MI

Cardiac marker +ve Cardiac marker +ve

เจบหนาอก 15-20 min ไดยา

Nitrateดขน,ECG STdepress/T-

invert,cardiac maker negativeUnstable angina

NSTEMIเจบหนาอกนานกวา20 นาท , ECG

ST depress/T invert,cardiac

maker positive

STEMI

เจบหนาอกนานกวา20 นาท,ECG

ST elevate/new LBBB,cardiac

maker positive

Acute Coronary Syndromes

Presenter

Presentation Notes

A beat-per-minute calculation from an EKG is taken by measuring the interval between the peaks of two consecutive R-waves. In this example, the interval is 400 ms. To convert to BPM, we must divide that measurement of 400, into 60,000 (number of milliseconds in a minute), which is 100 BPM.

28

1

2

3

1. IschemiaRepresented by symmetrical T wave inversion(upside down).

The definitive leads for ischemia are: I, II, V2 - V6.

2. Injury

Acute damage - look for elevated ST segments. (Pericarditis

and cardiac aneurysm can also cause ST elevation; remember

to correlate it with the patient.

3. Infarct

Look for significant "patholgic" Q waves. To be significant, a Q

wave must be at least one small box wide or one-third the

entire QRS height. Remember, to be a Q wave, the initial

deflection must be down; even a tiny initial upward deflection

makes the apparent Q wave an R wave.

MYOCARDIAL ISCHEMIA AND INFARCTION

30

Symmetrical T wave inversion

IschemiaRepresented by symmetrical T wave inversion (upside down).

Look in leads I, II, V2-V6.

Injury Acute damage -- look for elevated ST segments.

Infarct"Pathologic" Q waves. To be significant, a Q wave must be at

least one small square wide or one-third the entire QRS height.

Myocardial Ischemia & Infarction Pattern

Myocardial Ischemia

Inverted T wave = T wave หวกลบ

Myocardial Ischemia

ST depression = depression of the ST segment level >0.1mV compared with the baseline ST level for at least 1 minute

Myocardial Injury

35

Standard Limb Leads

36

Bipolar Limb Leads: I, II, III

37

Unipolar leads: aVR, aVL, aVF

38

All Limb Leads

39

Precordial (unipolar) Electrodes: V1-6

40

Precordial (unipolar) Electrodes: V1-6

41

Summary of Precordial electrode position are as follow:Lead Positive Electrode Position View

V 1 วาง exploring electrode ทชองระหวางกระดกซโครงชองท 4 ทาง

ดานขวา ตดกบขอบกระดกหนาอก

Septum

V 2 วางทชองระหวางกระดกซโครงชองท4 ทางดานชาย ตดกบขอบกระ

ดหนาอก

Septum

V 3 อยกงกลางระหวาง V2 และ V4 พอด Anterior

V 4 อยบนเสนกงกลางกระดกไหปลารา (mid-clavicular line) ในชอง

ระหวาง กระดกซโครงชองท 5

Anterior

V 5 อยบนจดซงตดกนระหวางเสน anterior axillary line กบเสนขนาน

(horizontal line) ทลากจาก V4

Lateral

V 6 อยบนจดซงตดกนระหวางเสน mid- axillary line กบเสนขนาน ท

ลากจาก V4 ไป

Lateral

44

การ Run V3R, V4R

45

การ Run V7, V8, V9

46

Precordial Leads

48

Electrocardiogram

49

Sample of 12-Lead ECG

50

How to read ECG?

Rate Rhythm Axis Interval Chamber enlargement Morphology

51( ดดแปลงจาก Goldman , 1979 )

ลกษณะ ECG ใน Lead ตางๆเทยบกบตาแหนงทบนทก

52

การเกดคลนบวกคลนลบในคลนไฟฟาหวใจ

53

ตาแหนงการตด Electrode Monitor

ตด Electrode 3 ตาแหนง (มาตรฐาน)ตด Electrode 5 ตาแหนง

54

กอนอานคลนไฟฟาหวใจเราจาเปนตองรจก

กฎเกณฑของลกษณะคลนไฟฟาหวใจเหลาน

55

กระดาษบนทก

56

Reading ECG Squares

Intervals and Timing

• Each square = 40 ms(0.04 sec.)

• Each interval = 200 ms(0.2 sec.)

57

Reading ECG; P wave

Intervals and TimingNormal Ranges

in Seconds:

• P wave ≤ 0.12 sec.

• PR Interval 0.12 – 0.20 sec.

• QRS Complex 0.06 – 0.1 sec. • QT Interval 0.40 sec.

59

สวนตางๆของ electrocardiogram

61

Wolfe – Parkinson – White Syndrome

Ventricles ถกกระตนเรวขน

Short PR interval Delta wave

62

โดยปกต

– กวาง < 0.04 sec

– ลก < 1/4 ของ R Wave

ปกตกวางไมเกน 0.03 วนาท

ลกไมเกน 25% ของความสงของ R ใน lead เดยวกน หรอไมเกน 4 mm ยกเวนใน lead III

Reading ECG; Q wave

63

• กวาง = 0.08 – 0.10 (0.12) sec

Reading ECG; QRS Complex

64

QRS complex ความกวาง = ชวงเวลาทกระตน ventricles ทงหมด

วดจาก lead ทเหนวากวางทสด เหนจดเรมตน และสนสด ชดทสด

กวาง 0.06 - 0.10 วนาท

ประกอบดวย

Q wave R wave S wave R prime S prime

65

ความสงไมเทากนในแตละ lead

มกสงไมเกน 25 mm

อาจสงมากในคนอายนอย

สงมาก : หวใจหองลางโต

เตยมาก : diffuse, severe CAD

pericardial effusion

hypothyroid

Reading ECG; R wave

66

• สงไมนอยกวา 1/8 ของ R Wave: สงไมมากกวา 2/3 ของ R Wave

• หวต งใน Lead I,II,V5,V6 : หวกลบใน aVR

Reading ECG; T wave

67

T wave Repolarization ของ ventricles

มทศเดยวกบ QRS axis ใน lead เดยวกน

ใน left chest lead จะหวต งเสมอ

ใน right chest lead อาจมลกษณะตางกน

Persistent juvenile pattern

มกสงไมนอยกวา 1/10 และไมเกน 2/3 ของความสงของ R ใน lead

เดยวกน

68

วดจากจดเรมตนของ QRS ไปถงจดสดทายของ T wave

ถอเปน ventricular electrical systole

ยาวมากขนเมอหวใจเตนชา

QTc = QT /R-R

ในผชายไมเกน 0.39 วนาท

ในผหญงไมเกน .041 วนาท

• QT Interval ไมเกน 0.4 sec

(หวใจเตนระหวาง 60 – 80 คร ง/นาท)

Reading ECG; QT interval

69

ST Segment & QT Interval

• ST Segment สง/ตา < 1 mm

• QT Interval ไมเกน 0.4 sec (หวใจเตนระหวาง 60 – 80 คร ง/นาท)

70

• เกดตามหลง T wave

• ขนาดไมเกน ¼ ของความสงของ T wave ใน lead เดยวกน

• ยงไมทราบกลไกการเกดทแนชด

• ปกตจะไมมใหเหนชดเจน แตหากพบมชดเจนจะพบไดในผปวยทม

ภาวะ Potassium ในเลอดตา (Hypokalemia)

Reading ECG; U wave

71

• เมอเรามองคความรพนฐานทดแลว

• เรามาอานคลนไฟฟาหวใจกน ไมยากครบ

72

การแปรผลคลนไฟฟาหวใจ (Interpretation of electrocardiogram)

สงสาคญในการแปรคลนไฟฟาหวใจ คอ

1.อตราการเตนของหวใจ (Heart rate)

2.จงหวะการเตนของหวใจ (Rhythm)

3.การนาสญญาณไฟฟา (Conduction)

4.รปรางและตาแหนง (Configuration and location)

(Hartshorn, Lamborn & Noll,1993 ; Master 1982)

73

7–step process for EKG interpretation

1. Calculate the heart rate.

2. Determine whether the rhythm is regular or irregular.

3. Ensure that there is a P wave before every QRS complex and that

all the P waves are the same shape.

4. Measure the PR interval to determine if they are between 0.12 and 0.20

second.

5. Ensure that a QRS complex follows every P wave.

6. Verify that the QRS complexes are all the same size and shape and

that they measure between 0.04 and 0.10 second.

7. Determine the overall appearance and interpret the rhythm.

(Hebra, J., 1998: 34)

74

อตราการเตนของหวใจ (Heart rate)

คดคานวณอยางไร?

75

กระดาษกราฟ EKGPaper Speed = 25 mm / sec

25 mm (25 ชองเลก ) = 1 sec

1 mm (1 ชองเลก ) = 1 / 25 = 0.04 sec

5 mm (5 ชองเลก = 1 ชองใหญ ) = 0.04 X 5 = 0.2 sec

76

การคานวณ Rate• Rate

1. ใชเทยบบญญตไตรยางศ

2. วธการจาโดยการประมาณ

3. Six Second Strip

77

Rate ใชเทยบบญญตไตรยางศ

ใหนบจานวนชองระหวาง R-R วาหางกนกชอง

นบชองเลก Rate = 1500/จานวนชองเลก

นบชองใหญ Rate = 300/จานวนชองใหญ

0.04 sec = 1 ชองเลก

60 sec = 60/0.04 =1500 ชองเลก

78

การคานวณ Heart Rate

= 1500 BPM จานวนชองเลก R-R

= 300 BPM จานวนชองใหญ R-R

79

Rate วธการจาโดยการประมาณ

• ดจานวนชวงหางของ R-R วาหางกนกชองใหญ แลว

จาตวเลข 300,150,100,75,60,50

• ขอจากด

ถา R-R Interval ไมตกพอดชองใหญ จะไดคา

Heart Rate โดยประมาณ

80

กฎ 300

#จานวน

ชองใหญ

อตราเรว

ของหวใจ

(ครง/นาท)

1 3002 1503 1004 755 606 50

81

Rate : Six Second Strip• ถา Heart rate ชามากหรอเตนไมสมาเสมอ ตองคานวณ

จากชวงเวลาทนานมากขน โดยนบจานวน QRS

Complex ใน 6 sec วามการบบตวกคร งแลวคณดวย 10

HR =QRS Beat ใน 7 sec x 10

82

อตราเรวของหวใจ ?

(300 / 6) = 50 ครง/นาท

83

อตราเรวของหวใจ ?

(300 / 1.5) = 200 ครง/นาท

84

การแปลผล EKG

Rate จาก SA –Node

60 – 100 Beat/min = Normal Sinus Rhythm (NSR)

< 60 Beat/min = Sinus Bradycardia

> 100 Beat/min = Sinus Tachycardia

85

การแปลผลEKG• Rhythm

ถา R-R Interval Irregular

Cardiac Dysrhythmia or Arrhythmia

87

สรป

P wave : height < 2.5 mm in lead II

width < 0.11 s in lead II

PR interval : 0.12 to 0.20 s (3 - 5 small squares)

QRS complex :< 0.12 s duration (3 small squares)

ST segment :no elevation or depression

T wave: สงไมนอยกวา 1/8 ของ R Wave: สงไมมากกวา 2/3 ของ R Wave

Duration < 0.16 sec. and height < 5 mm.

89

Location of infarction

สรปวธการระบตาแหนงกลามเนอหวใจตาย ( Locating myocardial damage)

ตารางเปรยบเทยบแสดงลกษณะ EKG ในภาวะ Acute MI ระบตาแหนงกลามเนอหวใจถกทาลาย

และการเปลยนแปลงอน ๆ ทเกยวของ ( Loeb 1990 : 140 )

กลามเนอหวใจทถก

กระทบกระเทอน

(wall affected)

EKG

(lead)

สวนของหลอดเลอด

โคโรนารทเกยวของ

( Artery involved)

การเปลยนแปลงทางตรงขามท

เกดรวมดวย(Reciprocal

changes

Inferior (diaphragmatic) II, III, AVF Right coronary artery<RCA> I, AVL

Lateral I, AVL, V5 ,V6 Circumflex,branch of left anterior

descending <LAD>

V1 , V2

Anterior V1 , V2

V3 , V4, I, AVL

Left coronary artery II, III, AVF

Posterior ST depression in V1-3

Elevate V7,V8,V9

RCA, circumflex -Tall, broad R waves (> 30ms) in V2-3

-Dominant R wave (R/S ratio > 1) in V2

-Upright T waves in V2-3

Apical V5 ,V6

V3 , V4

LAD ,RCA None

Anterolateral V4, V5 ,V6,

I,AVL

LAD,circumflex II, III, AVF

Anteroseptal V1 , V2, V3 LAD None

92

STMI; MI Fast Track

93

Anterior MI

• Anterior STEMI requires 2 mm of ST elevation in V2 and V3 in men > 40

years old or 1.5 mm in women according to the ACC/AHA definition.

94

Inferior MI

• ST elevation in II, III and aVF

95

Inferior MI: V3R, V4R

96

Inferior MI: V3R, V4R

97

Posterior MI

• Posterior STEMI frequently has ST depression in V1-V3 instead

of elevation since the vectors are completely reversed.

98

Posterior MI

• Horizontal ST depression in V1-3

• Tall, broad R waves (> 30ms) in V2-3

• Dominant R wave (R/S ratio > 1) in V2

• Upright T waves in V2-3

99

Posterior MI

Atrial & Ventricular HypertrophyDrug & Electrolyte Disorder

Right Atrial Enlargement (P Pulmonale)

1.Tall, peak P wave in II, III , aVF2.Pronounced positive portion of P wave in V13.Negative P wave in aVL

1.

Right Atrial Enlargement (RAE) P wave amplitude >2.5 mm in II and/or >1.5 mm in V1

The QT interval and U wave

Right Atrial Enlargement: Amplitude P wave > 2.5 mm

Left atrial enlargement (P Mitral)

1. M shape P wave wide > 0.04 sec.2. P wave in Lead II wide > 0.12 sec.

2.

Left Atrial Enlargement (LAE)

P wave duration > 0.12s in frontal plane (usually lead II)

Bi-Atrial Enlargement (BAE)Features of both RAE and LAE in same ECG

P wave in lead II >2.5 mm tall and >0.12s in duration

Initial positive component of P wave in V1 >1.5 mm tall and prominent P-terminal force

Hyperkalemia

Tall peak T wave

Loss of p wave

Widen QRS with tall T wave

3.

Hypo and hyperkalemiaST depressionFlat T waveProminent U wave

The QT interval and U wave

Normally QT interval : Duration < 0.36 sec. (9 mm.)Normally U wave: not seen, Although the U wave, which follow the T wave, has been associated with hypokalemia (which cause its accentuation) it may be found normally. It is often seen best in the midprecordial leads (V3 and V4, as above), and it has the same orientation as the T wave.

4. 7.

ภาวะหวใจเตนผดจงหวะคาจากดความทควรรจก

ความหมายทวไป:

Bradycardia – หวใจเตนชากวาปกต

Tachycardia - หวใจเตนเรวกวาปกต

Paroxysmal – หวใจเตนผดจงหวะทเกดขน และหยดทนท

เปนพก ๆ

ความหมายเฉพาะ:

Sinus bradycardia - sinus rate < 60 ครง/นาท.

Sinus tachycardia - sinus rate 100-180 ครง/นาท ซงอาจเกดขณะออกกาลง หรออยในสภาวะทมการเพมการปลอยประจาของ SA node.

Sick sinus syndrome - การทางานของ SA node ทผดปกตขณะออกกาลงเปนผลใหมการเตนของหวใจเปลยนแปลงอยางมาก เชน bradycardia และ tachycardia

ภาวะหวใจเตนผดจงหวะคาจากดความทควรรจก

มลกษณะ1. Rate ปกต คอ 60-100 ครง/นาท Atrial rate = Ventricular rate

2. จงหวะการเตนสมาเสมอ PP และ RR interval มคาคงท

3. P waveรปรางปกตและเหมอนกน นาหนา QRSทกตว และหวตงใน Lead

I,II,aVF4. PR, QRS ปกตทงระยะเวลาและรปราง

Normal sinus rhythm

1. ภาวะหวใจเตนชาผดปกต (bradyarrhythmias)

2. ภาวะหวใจเตนเรวผดปกต (tachyarrhythmias)

2.1 Narrow QRS complex tachycardia

2.2 Wide QRS complex tachycardia

การแบงภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

Bradyarrhythmias ทสาคญ

- Sinus bradycardia

- Sinus arrhythmia

- Sinus arrest

- Sino- atrial (exit)block- Atrio -ventricular block : AV block

- AF& SVR

- Atrial flutter

- Junctional rhythm

- Idioventricular rhythm

Sinus Bradycardia

- rate 40-60 ครง/นาท จงหวะการเตนสมาเสมอ

- P wave รปรางปกต นาหนา QRS complex ทกตว

-PR interval, QRS complex, T waveปกต เหมอน normal sinus rhythm พบ

ใน คนปกตทแขงแรง นกกฬา สงอาย โรคหวใจ หรอไดรบยา B-blocker, amiodarone, digitalis

Sinus bradycardia

Sinus tachycardia

Normal sinus rhythm

What is arrhythmia?

Arrhythmia literally means “ out of rhythm” and is the term used to describe a condition where the heart beat has become irregular. Clinically, arrhythmia includes all rhythms of the heart other than its normal sinus rhythm.

• Irregular heart beat • Excitation from ectopic foci other than the sino-atrial

node causing the heart to contract.• Disturbance of conduction of excitation.• Rhythms faster than the regular sinus rhythm and of

more than 100 beats/min (tachycardia).• Rhythms slower than the regular sinus rhythm and of

less than 100 beats/min (bradycardia).

120

• 1. Direct factors; Ischemic heart disease, Myocardial infarction, Pericarditis, Valvular heart disease (Mitral valve stenosis), Congestive heart failure, Post-op Open heart etc.

• 2. Indirect factors; Electrolyte imbalance, Respiratory acidosis or alkalosis, Metabolic acidosis or alkalosis, Hypoxia, Shock, Hyperthyroidism, Automatic nerverse system abnormalities, Medication, Food, Tea, Coffee, insomnia etc.

Factors related to arrhythmia

1. Abnormally slow heart beat

• Electrical impulse from SA node < 60 beats/min

• - Sinus bradycardia (approximately 40 – 60 beats/min )

• - SA block

Abnormally of SA node

Sino-Atrial block

• เปนความผดปกตของ sinus node จาก EKG จะไมเหน P-wave แบง

ออกไดเปน

• 1. Sinus pause หรอ Sinus arrest

• 2. Sino-atrial (SA) exit block

• 3. Sick sinus syndrome

Causes of Sinus Arrest• Hypoxia,Myocardial ischemia or infarction, Hyperkalemia, Digitalis toxicity.

• Reactions to medications such as Beta-blockers, and Calcium channel blockers.

• Carotid sensitivity,or increased vagal tone.

Intervention for Sinus Arrest

• Signs of hemodynamic compromise such as

weakness,lightheadedness, dizziness,or syncope.

• If the episodes are transient and no significant signs or

symptoms,the patient is observed.

• If hemodynamic compromise is present,IV Atropine may

be indicated. If the episodes are frequent and/or

prolong(>3 sec.), temporary pacing or insertion of a

permanent pacemaker may be warranted.

Sino-atrial (SA) exit block

• เกดเนองจาก SA node สงคลนไฟฟาออกมาชา และในทสด

เกดการ block conduction ของคลนไฟฟาท SA junction

(บรเวณท SA nodal fiber ตอเชอมกบ intra-atrial tract) SA

block แบงไดเปน

• - First degree SA block

• - Second degree SA block type I (Sinus Wenckebach)

• - Second degree SA block type II

• - Third-degree SA block (type III)

Sino-atrial (SA) exit block

SA block I

SA block II

SA block III

Intervention and nursing care for SA Block

• If the episodes of SA block are transient and there are no

significant signs or symptoms, the patient is observed.

• If signs of hemodynamic compromise are present and are the result

of medication toxicity, the offending agents should be withheld.

• If the episodes of SA block are frequent, IV Atropine, temporary

pacing, or insertion of a permanent pacemaker may be warranted.

Causes of SA Block• Relatively uncommon but may occur as a result of acute MI,

Digitalis, Quinidine, Procainamide, or Salicylate. administration,

CAD, Myocarditis, CHF, Carotid sinus sensitivity, or increase vagal

tone.

Sick Sinus Syndrome3.

Sick Sinus Syndrome or Brady-Tachy Syndrome

Abnormally of SA node

2. Abnormally rapid heart beat

Electrical impulse from SA node > 100 beats/min

- Sinus tachycardia (HR 101 – 150 beats/min)

- Supraventricular tachycardia (SVT)

(HR > 150 beats/min)

Sinus Tachycardia

- Rate มากกวา 100 ครง/นาท จงหวะการเตนสมาเสมอ

- P wave นาหนา QRS complex ทกตวใน อตรา 1:1

- PR ปกต และ คงท

ลกษณะ

• Symtoms: Palpitation (normally not dangerous) but in the patients have heart disease observe the symtom.

• Treatment: Detect of main causes example; exercise, emotional of exciting, insomnia, hyperthyroidism etc.

Nursing care

- Check pulse and vital sign and Past history.

- Detect of factors related to arrhythmia.

- Detect of medication the patient have; Aminophylline, Dopamine,Epinephrine etc. if hemodynamic change notify the doctor.

Supraventricular tachycardia (SVT)

HR > 150 /min

Paroxysmal Supraventricular tachycardia

HR. 161-240 bpm.

3.

• Management of SVT

- Conversion SVT to NSR

• Depend on hemodynamic

• Unstable

- Electrical cardioversion (state with 50-100 J Biphasic)

- Adenosine

• Stable

- Correct precipitating cause

- Vagal manuvers

- Antiarrhythmic agents

- Overdrive pacing

Have sinus but irregular RR interval4.

Sinus Arrhythmia

- จงหวะการเตนไมสมาเสมอ หายใจเขาอตราเรว หายใจออกอตรา

ชาลง PP, RRไมคงทตางกน>0.16วนาท

-พบไดในผสงอาย หรอ โรคกลามเนอหวใจดานลางตายเฉยบพลน

- P wave นาหนา QRS complex ทกตว และPR ปกต

Sinus arrhythmia

• The impulse of SA node is irregular. Sinus arrhythmia meets all

the criteria as described under normal sinus rhythm, except for

the variation in rate, often associated with the respiratory

cycles. It is commonly seen in the young. The PR intervals are

constant, but the RR intervals are continually changing.

Sinus arrhythmia

Premature Atrial Contraction(PAC)

5.

Premature Atrial Contraction (PAC)

NSR with PAC’s

• May occur because of emotional stress, CHF, Myocardial ischemia

or injury, mental and physical fatigue, atrial enlargement, digitalis

toxicity, hypokalemia, hypomagnesemia, hyperthyroidism, and

excessive intake of caffeine, tobacco or alcohol.

Causes of PACs

• Do not require treatment if they are not frequent.

• Frequent PACs are treated by correcting the

underline cause.

• If needed,frequent PACs may be treated with

beta-blockers,calcium channel blockers,and/or

antianxiety medications

Intervention for PACs

Atrial tachycardia

atrial premature >3 ครงตดตอกนดวยอตรา >100 /นาทมกมจดกาเนดอนภายในเอเตรยม และ มกเกดเปนพก ๆ(รวมถง PAT) ดวย

หวใจเตนผดจงหวะ : คาจากดความ6.

Atrial rate 250-350 ครง/นาท จงหวะสมาเสมอหรอไมสมาเสมอ

P wave ไมชด ม Flutter wave (F wave) ลกษณะเดนคลายฟนเลอย

(sawtooth pattern) เหนชดใน lead II,III, aVF, V1

ventricular rate ไมแนนอน

Atrial flutter with 2 - 5 : 1 AV conduction

Atrial flutter

Atrial fibrillation

Atrial flutter – sinus

rate 250-350 ครง/นาท

Atrial fibrillation - uncoordinated

atrial depolarizations

หวใจเตนผดจงหวะ : คาจากดความ

Atrial Flutter

P wave : rate 220-350 bpm

Saw tooth

7.

Atrial Flutter

Intervention for Atrial Flutter

• Atrial flutter associated with a rapid ventricular rate,treatment is first directed toward controlling the ventricular response.

• Cardiac function is normal-may use Calcium channel blockers or Beta-blockers.

• If cardiac function is impaired-may use Digoxin, Diltiazem, or Amiodarone.

• If the patient exhibits serious signs and symptoms -Synchronized cardioversion. (cardioversion 50-100 J Biphasic)

Multifocal atrial tachycardia (MAT)

- rate >100 ครง/นาท ไมสมาเสมอ บางครง PP, PR, RR interval

จะเปลยนตามตาแหนงของ pacemaker

- P wave ผดปกตมากกวา 3 ตว อยนาหนา QRS ทกตว QRS ปกต

- พบใน COPD, Resp. failure, CHF, theophylline therapy

8.

Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)

- rate เรว (150-250 ครง/นาท) สมาเสมอ- P wave หวตงหรอหวกลบ บางครงมองไมเหน หรอตามหลง QRS

- QRS ตวแคบปกต

- มกเกดทนท และหยดทนท อาจเรมตนจาก PAC

9.

Premature beats

Atrial Fibrillation (A-Fib)

P wave : rate 350-650 bpm

10.

- atrial rate 400-700 ครง/นาท

-P wave หายไป ม fibrillation wave เหนชดใน II, III, aVF, V2 ลกษณะเปนเสนหยกไปมา ไม

สมาเสมอ QRS ปกต

-ลกษณะเดนของ AF คอ มจงหวะการเตนของหวใจไมสมาเสมอ

- ventricular rate >100 ครง/ นาท เรยกวา Rapid ventricular response (RVR)

< 100 ครง/นาท 60-100 ครง/นาท = Moderate vent. response (MVR)

< 60 ครง/นาท เรยกวา Slow vent. response (SVR)

Atrial Fibrillation

Causes of A-fib• Conditions commonly associated with A fib include Rheumatic

heart disease, CHF, PE, Cardiomyopathy, Hypoxia.

• Other precipitants of A-fib include drugs or intoxicants(e.g.,

alcohol,carbon monoxide), hypokalemia, and hyperthyroidism.

• Paroxysmal A-fib has been associated with excessive alcohol

consumption. (Holiday heart syndrome)

Intervention for A-fib

• Same treatment as patient who has Atrial flutter. Accept

(cardioversion 120-200 J Biphasic) or (200 J mono)

• Should receive anti-coagulant

Tachycardia Algorithm.

Junctional escape rhythm

- การกด SA node เปนผลให AV node ปลอยกระแสไฟฟาดวยอตรา 40-60

ครง/นาท (ไมพบ p-wave นา)


• Premature Junctional

Complexes

• Junctional Escape

Beats/Rhythm (40-60 bpm)

• Accelerated Junctional

Rhythm (60-100 bpm)

• Junctional Tachycardia

• ( >100 bpm)

Junctional Rhythm

Idioventricular rhythm

Junctional rhythm rate 40-60 bpm

rate 20-40 bpm

Junctional rhythm

Accelerated junctional rhythm

Junctional escape rhythm

Intraventricular Conduction Disturbances

1.Right Bundle Branch block (RBBB)

2. Left Bundle Branch block (LBBB)

Bundle branch block refer to an interference with conduction in either the right bundle branch or the left bundle branch . The left bundle branch is very short and branches early into an anterior and a posterior division. The right bundle branch, on the other hand, continues almost to the apex of the right ventricle before branching.

RIGHT BUNDLE-BRANCH BLOCK1. QRS interval 0.12 sec. or Greater 2. Wide deep S wave present in leads I, aVL, V5 and V 6

3. RSR’ in lead V1, V2

LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK1. QRS complex > 0.12 sec. or Greater

2. Wide deep S wave in leads V1 and V2, wide R wave in V5 and V

3. Left axis deviation

Right Bundle Branch Block (RBBB):

Left Bundle Branch Block(LBBB)

Atrioventricular Conduction

Disturbances

AV nodal blocks - a conduction block within the AV

node (or occasionally in the bundle of His) that

impairs impulse conduction from the atria to the

ventricles.


First-degree AV nodal block

the conduction velocity is slowed so that the P-R interval is

increased to > 0.2 seconds.

Can be caused by enhanced vagal tone, digitalis, beta-

blockers, CCBs, or ischemic damage.

1.

First - degree AV block

- P wave 1 ตว ตามดวย QRS complex 1 ตว ตามปกต

- PR interval กวางกวา 0.20 วนาทพบในคนปกตทม vagal tone เพม นกกฬา โรคหวใจไดรบยา

บางอยาง

First degree AV block

First degree atrioventricular (AV) block represents a delay in the transmission of impulses from the atria to the ventricle. The delay commonly in the AV node but may occur below the bundle of His. A prolonged PR interval (greater than 0.2 second) is seen on this eletrocardiogram.

First degree AV block

Second-degree AV nodal block the conduction velocity is slowed some

impulses from the atria cannot pass through the AV node.

this can result in p-waves that are not followed by QRS .

when the QRS follows the p-wave, the P-R interval is increased.

ventricular rhythm < sinus rhythm.

2.

Second Degree AV Block

Two type:

1. Mobitz type I or Wenckebach

2. Mobitz type II

1.Second Degree AV Block Mobitztype I or Wenckebach Block

In Mobitz 1 block ventricular beat are “ drop” in cyclic manner.

The PR interval is less prolonged at first but becomes

progressively longer, until a atrial contraction no longer

initiates a ventricular response. The cycle is then resumed. In

the above electrocardiogram, the first PR interval is shorter

than the second, which is shorter than the third. The fourth P

wave does not conduct and is therefore not followed by a QRS

complex. The fifth P wave starts the cycle again.

Second - degree AV block : Mobitz I (Wenckebach)

- P wave และ QRS complex รปรางปกต- PR interval จะคอยๆ กวางออก ในแตละ QRS complex จนในทสด

P wave ตวหนงจะ ไมม QRS complex เกดตามมา

พบไดในคนปกต นกกฬา ยาบางอยาง โรคหวใจ เชน Inferior wall MI

Second Degree AV Block Mobitz type I or Wenckebach Block

2.Second Degree AV Block Mobitztype II

Mobitz II blok is classified under second degree AV block,

since P waves are perioddically not followed by QRS

complexes (arrow). Electrophysiologic studies have shown

that the site of block is usually below the bundle of His and

may be a warning of future complete AV block.

Remember:

1. QRS complex suddenly missing

2. PR intervals unchanged

Treatment: On pace maker

2nd - degree AV block : Mobitz II

- P wave ปกต เกดสมาเสมอ P wave บางตว ม QRS ตามมาปกตและ PR

คงท แตบางตวไมม QRS ตามมา

- ventricle rate เตนนอยกวา atrium rate

4 : 3 AV block คอ ม P wave 4 ตว ม QRS 3 ตว

พบในผปวยโรคหวใจ เชน Anterior wall MI

Second degree AV block Mobitz II3.

Third Degree AV BlockIn third degree, or complete AV block, there is no relationship between the

atria and the ventricles. The atria, remaining under the control of the SA

node and are completely dissociated from the ventricle. Depending on the

site of impulse formation, The QRS complex may be of normal duration,

as above, with the pacemaker in the AV junction, or quite wide and

bizarre, with the pacemaker low in the ventricles.

There will be complete asynchrony between p-wave & QRS

complexes.

Atrial rhythm may be completely normal

Ventricular rhythm will be greatly reduced depending upon the

location of the site generating the ventricular impulse.

Ventricular rate typically range from 30-40/min.

Third-decree AV nodal block 4.

Third Degree AV BlockA patient with complete AV block, as seen here, may present with

symptoms of cerebral insufficiency, such as dizziness or clouded

mentation, or may actually have lost consciousness as a result of

the low heart rate and poor cardiac output or of transient

ventricular standstill or fibrillation. The present-day treatment is

electrical pacing to maintain a proper rate and good cardiac

output. The arrows point to pacemaker impulses.

3rd degree AV block : Complete Heart Block

- P wave ปกต มจงหวะการเตนสมาเสมอ มจานวนมากกวา QRS

- QRS ไมสมพนธกบ P wave เกดขนสมาเสมอหรออาจไมสมาเสมอ

รปราง ขนอยกบตาแหนงของ pacemaker

- PP, RR คงท แต PR เปลยนแปลง

Third Degree AV Block

Complete heart block

First-degree AV Block

Atrioventricular Block

Second-Degree AV BlockType I (Wenckebach)

Type II Second-Degree AV Block

Third-Degree AV Block

Prolonged PR: >0.20s

Bradycardia Algorithm.

Sign & symptom of poor perfusion

Premature Ventricular Contractions (PVC)

QRS complex > 0.12 sec.

ทศทาง ST,T ตรงกนขามกบ QRS complex

6.

Compensatory pause

Unifocal PVC

• Treatment of PVCs depends on the cause, patient’s signs and symptoms.

• Most patients experiencing PVCs do not require treatment with antidysrrhythmic medications.

• The use of prophylactic lidocaine is no longer recommended. Although lidocain reduces the incidence of VF.

• Treatment of PVCs seen in acute MI should be directed at ensuring adequate oxygenation, relief of pain, and rapid identification and correction of hypoxia, heart failure, electrolyte or acid-base abnormalities.

Intervention

NSR with unifocal couplet PVC’S

NSR with multifocal PVC’S

Ventricular tachycardia (V-Tach)

caused by aberrant ventricular automaticity or by

intraventricular reentry

can be sustained or non-sustained (paroxysmal)

Regular, fast 100 - 200 beats/min

widened QRS (big, fat and ugly)

life-threatening: If no pulse there are dead defibrillation

1.

Ventricular flutter

ventricular depolarizations >200/min

Polymorphic" VT

Ventricular Tachycardia (VT)

Rate 100-220

Mono morphic VT

• Ventricular tachycardia (VT)

Torsades de Pointes ( TdP )

• TdP is French for “ Twisting of the points” which decribes the QRS that

changes in shape,amptitude,and width and appears to “twist” around the

isoelectric line.

• TdP is a type of polymorphic VT associated with a prolonged QT interval.

• TdP has a ventricular rate typically between 200 to 250 beats/min.

2.

Torsades de pointes

Ventricular fibrillation or V-Fib uncoordinated ventricular depolarizations Very chaotic Need defibrillation

3.

Ventricular Fibrillation (VF)

เวนตรควลารฟบรลเลชนชนดหยาบ

(Coarse ventricular fibrillation)

fine ventricular fibrillation

VT/ VF เปนภาวะหวใจเตนผดจงหวะทอนตราย

สาหรบผปวยวกฤตทางโรคหวใจอยางมาก พบบอย และ

อาจเปนอนตรายถงชวตได เพราะเมอเกดเวนตรเคลบบตว

ไมมประสทธภาพและเรวจนทาใหไมม CO ออกจากหวใจ

เกด cardiac arrest ได

ลกษณะทางคลนก/อนตราย

232

Pulselessness Electrical Activity5.

Asystole (Cardiac Standstill)6.

Ventricular standstill

236

ROSC (Return of spontaneous circulation)7.

การ CPR ในหญงตงครรภ

Manual left uterine displacement

Nurses very important because your caring the patient total 24 hours. Your freedom from continuous tiring visual monitoring and presentation of valuable diagnostic data assists medical staff. Nurses monitor patients’ ECGs ,early recognition of arrhythmia aids early treatment. your are responsible of life. You must have knowledge for identifying abnormalities of ECG and for my patients.

Thank you for attention

basic & advanced ecg

Documents