退　会　届

日本乳癌学会　理事長　殿

届出　　　　年　　月　　日

会員番号：　　　　　　　　　　

氏　　名：　　　　　　　　

所　　属：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

退会理由：

（事務局記入欄）退会受付日：　　　　年　　　月　　　日

退会承認日：　　　　年　　　月　　　日