dm complicaciones autor: fernando garcía lópez tutor: nacho mosquera

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DM COMPLICACIONES Autor: Fernando García López Tutor: Nacho Mosquera

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  • DM COMPLICACIONES Autor: Fernando Garca Lpez Tutor: Nacho Mosquera
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  • HIPERGLUCEMIAS CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD) SDR. HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR NO CETSICO (SHH) Ms frec. DM1.* Glucemia < 800 mg/dl. Incidencia 4-9% ingresos en DM Mortalidad < 5% Ms frec. DM 2. Glucemia > 1000 mg/dl Incidencia < 1% ingresos en DM Mortalidad 15% Mayor alteracin neurolgica Kitabchi et al, Diab Care; 24 (1), 2001
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  • CAD: Predisponentes Dficit TOTAL insulina Fallo de secrecin endgena Sin diagnsticoCon diagnstico Situacin de sobrecarga Infeccin intercurrente. Trastorno vascular. Trastorno endocrino Traumatismo. Embarazo. Estrs emocional Infeccin intercurrente. Trastorno vascular. Trastorno endocrino Traumatismo. Embarazo. Estrs emocional
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  • CAD: Fisiopatologa Manual of Endocrinology and Metabolism, 3 ed. Norman Lavin Dficit insulina Captacin glucosa Hiperglucemia Diuresis osmtica Prdidas hipotnicas Proteolisis Lipolisis A.APrdida Nitrgeno Gluconeognesis + Glucogenlisis GlicerolAGL Cetognesis Cetonemia Cetonuria Prdida electroltica Deshidratacin Acidosis Hormonas contrarreguladoras Hormonas contrarreguladoras
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  • SHH: Predisponentes y fisiopatologa Deficit PARCIAL insulina Lipolisis y cetognesis Hiperglucemia IRC HIPERGLUCEMIA +++++ PREDISPONENTES INFECCIN (>Frec) Frmacos (esteroides, tiacidas, furosemida, fenitoina, propanolol, azatioprina, diazxido) Otros: ACV, HSA, pancreatitis, quemaduras, hipertiroidismo, INFECCIN (>Frec) Frmacos (esteroides, tiacidas, furosemida, fenitoina, propanolol, azatioprina, diazxido) Otros: ACV, HSA, pancreatitis, quemaduras, hipertiroidismo, Manual of Endocrinology and Metabolism, 3 ed. Norman Lavin
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  • CLINICA < 24 H Poliuria, nicturia, polidipsia, polifagia, perdida peso, deshidratacin, dolor abdominal difuso, astenia y vmitos. < 24 H Poliuria, nicturia, polidipsia, polifagia, perdida peso, deshidratacin, dolor abdominal difuso, astenia y vmitos. 2-3 DAS 1 Hiperglucemia: poliuria, polidipsia, astenia y vision borrosa. 2 Deshidratacin e hiperOsm: alteracin nivel de consciencia. NO dolor abdominal ni nauseas ni vmitos 2-3 DAS 1 Hiperglucemia: poliuria, polidipsia, astenia y vision borrosa. 2 Deshidratacin e hiperOsm: alteracin nivel de consciencia. NO dolor abdominal ni nauseas ni vmitos CAD SHH
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  • Exploracin fsica 1.Signos deshidratacin: disminucin turgencia piel, sequedad mucosas, PVC baja, hipoTA, taquicardia 2.Signos acidosis: fetor cetsico, dolor torcico*, respiracin de Kussmaul**. 3.T: normal o baja. Siendo la hipotermia dato de mal pronstico 1.Signos deshidratacin: disminucin turgencia piel, sequedad mucosas, PVC baja, hipoTA, taquicardia 2.Signos acidosis: fetor cetsico, dolor torcico*, respiracin de Kussmaul**. 3.T: normal o baja. Siendo la hipotermia dato de mal pronstico Similar CAD (-): fetor cetsico y respiracin Kussmaul (+): Mayor deshidratacin y afectacin neurolgica. Similar CAD (-): fetor cetsico y respiracin Kussmaul (+): Mayor deshidratacin y afectacin neurolgica. CAD SHH
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  • Pruebas analticas Hemograma: Elevacin Ht y leucocitosis con desv izq Glucosa: CAD > 250 SHH > 600 Osm: > 295 mOsm/L Na+: 250 SHH > 600 Osm: > 295 mOsm/L Na+:
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  • Criterios diagnsticos CAD: LeveModeradaSeveraSHH Glucosa (P)> 250 > 600 pH725 730700 724< 700> 73 HCO3 (P)15-1810-15< 10> 15 Cuerpos cetnicos (P)Positivos Insignificantes CetonuriaPositiva Insignificante Osm (P)Variable > 320 Anion GAP> 10> 12 < 12 Estado MentalAlertaAlerta u obnubilado Estupor o coma Manual de diagnstico y teraputica medica. H.12 de octubre. 6 Ed.
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  • TRATAMIENTO 1 Canalizar va venosa: Perifrica o Central 2 Sonda nasogstrica: disminuir contenido gstrico y evitar aspiracin 3 Monitorizacin clnica: ParmetrosFrec. Determinacin Glucemia1-2 h K+ (p)2-4 h Gasometra arterialIngreso y hasta pH > 71 y dp 4-6 h Na, Cl y cetonas (p)Cada 4 h Fosforo, Mg y Ca4-8 h CetonuriaCada miccin 4 Monitorizacin analtica: ParmetrosFrec. Determinacin DiuresisCada hora PesoIngreso/6-12 h TA, FC, FR y estado mental 1-2 h Temperatura4-8 h
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  • Algoritmo teraputico I Fludos IV Insulina Shock Hipovolmico N o HipoTA leve Shock cardiognico SSF 09% y/o Expansores plasma UCI SSF 09% (1L/hora durante 2h) Na+ Elevado/N SS 045% Bajo SS 09% 1L/h: 2h 05L/h: 3h 025L/h: 6h 1L/h: 2h 05L/h: 3h 025L/h: 6h Glucemia < 250 CAD/
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  • Algoritmo teraputico II K+ HCO3 1L SSF 09% limpio K< 33K 33-55K > 55 STOP PERFUSIN INSULINA 40 mEq/h CLK en SS 045 hasta K>33 mEq/l 40 mEq/h CLK en SS 045 hasta K>33 mEq/l 20-30 mEq/l CLK en SS 045% NO DAR CLK Repetir en 2 h pH> 7pH< 7 NADA 1-2 amp HCO3 1M en 250-1000 ml SS 045% a pasar en 30-60 min. +10 mEq CLK Objetivo: pH> 7 NO DAR SI K
  • Complicaciones >FREC: hipoglucemia e hipoK Asociadas al tratamiento Fenmenos trombticos y emblicos (SHH) Edema cerebral (menores 20 aos) Sobrecarga de volumen Distress respiratorio Dilatacin gastrica aguda (CAD) Acidosis lctica
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  • Prevencin Evitar cetoacidosis Cmo? Infeccin y/o estrs determinacin glucemia capilar y cetonuria varias veces al da para ajustar insulina NUNCA SUSPENDER INSULINA Disminucin ingesta tomar lquidos azucarados para garantizar aporte hidratos de carbono y agua Deterioro estado general+vmitos+cetonuria HOSPITAL
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  • HIPOGLUCEMIA DEFINICIN: Glucemiafrec: Sobredosificacin insulina. Investigar: -Disminucin ingesta. -Aumento ejercicio -Medicaciones recientes Causas >frec: Sobredosificacin insulina. Investigar: -Disminucin ingesta. -Aumento ejercicio -Medicaciones recientes Estimulacin SNA* Neuroglucopenia Sudoracin Temblor Nerviosismo Debilidad Palpitaciones Hambre Cefalea Confusin Irritabilidad Somnolencia Deficits neurolgicos focales Convulsiones Coma CLNICA: depende severidad, tiempo evolucin y velocidad intauracin.
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  • Diagnstico diferencial Causas endgenas Causas exgenas Mediada por insulina Insulinoma Nesidoblastosis Ac contra insulina Reactiva Mediada por insulina Insulinoma Nesidoblastosis Ac contra insulina Reactiva Indep. insulina Hepatopatas ICC IRenal Sepsis Hipopituitarismo Ac antireceptor insulina Tumores no cel. islotes Indep. insulina Hepatopatas ICC IRenal Sepsis Hipopituitarismo Ac antireceptor insulina Tumores no cel. islotes FA: efecto directo Insulina Sulfonilureas Quinidina Disopiramida Agonistas B2 Pentamidina FA: efecto directo Insulina Sulfonilureas Quinidina Disopiramida Agonistas B2 Pentamidina Simulada Munchausen Delictiva Simulada Munchausen Delictiva Txicos Alcohol Txicos Alcohol Interacciones insulina/sulfonilureas Biguanidas Betabloqueantes IECA Interacciones insulina/sulfonilureas Biguanidas Betabloqueantes IECA Diabetes Mellitus. Joslins. 14 Ed
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  • Tratamiento Nivel de conciencia Tolera VO Alimentos ricos en HC como fruta, zumos, agua azucarada o galleta durante 24 h Tolera VO Alimentos ricos en HC como fruta, zumos, agua azucarada o galleta durante 24 h Alteracin nivel concienciaSin alteracin nivel conciencia 20-40 ml IV glucosa al 50% 10- 15 min Mejora Sospecha hipoglicemia resistente SG 10-20 % 24-72 h Hipoglicemia de dificil recuperacin Actocortina IV c/6-8h Sospecha hipoglicemia resistente SG 10-20 % 24-72 h Hipoglicemia de dificil recuperacin Actocortina IV c/6-8h Sin mejora Repetir infusin c/10-15 min Manual de diagnstico y teraputica medica. H.12 de octubre. 6 Ed.
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  • 2 Parte Complicaciones Macro/Micro
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  • Macrovasculares 1. Cardiopata isqumica 1 causa de morbi-mortalidad en pacientes diabticos Afectacin ms precoz y multivaso. Clnica: Mayor frecuencia de angina o infarto sin dolor (sobre todo si neuropata autonmica severa) Clnica: Mayor frecuencia de angina o infarto sin dolor (sobre todo si neuropata autonmica severa) FR especficos: Microalbuminuria Macroalbuminuria Alteracin funcin plaquetaria **Resistencia insulina FR especficos: Microalbuminuria Macroalbuminuria Alteracin funcin plaquetaria **Resistencia insulina
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  • Recomendaciones Standars of medical care in Diabetes 2010. ADA Screening En pacientes asintomticos, evaluar factores de riesgo para estratificar riesgo a 10 aos y tratar FR de manera acorde. (B) Tratamiento En paciente con ECV, IECAs, Aspirina y Estatinas deben ser administradas para reducir eventos CV. En paciente con IAM previo, BB se deben continuar durante al menos 2 aos. Terapia continuada con BB en ausencia de HTA es razonable si es bien tolerado. Evitar tratamiento con thiazolidinediona* en pacientes con IC sintomtica. Metformina debe ser usada en pacientes con ECV estable si funcin renal es normal. Se debe retirar si inestabilizacin u hospitalizacin. Prueba diagnstica Sntomas tpicos o atpicos de origen cardiaco ECG de reposo anormal
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  • Factores de riesgo CV en DM: Objetivos HTA < 130/80 STOP SMOKING Sin ECV: LDL < 100. Con ECV: LDL < 70 Otros: Trigliceridos < 150 HDL > 40 H y > 50 M Sin ECV: LDL < 100. Con ECV: LDL < 70 Otros: Trigliceridos < 150 HDL > 40 H y > 50 M Aspirina (P1) DM con RCV > 10% a los 10 aos (C) Aspirina (P1) DM con RCV > 10% a los 10 aos (C) Standars of medical care in Diabetes 2010. ADA Hb1Ac < 7%
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  • 2. Enfermedad vascular perifrica DM es la 1 causa de amputacin no traumtica en EEII en USA. Localizacin > frec: ARTERIA FEMORAL Clnica: Claudicacin intermitente Dolor en reposo lcera vasculoptica Gangrena Amputacin FR ulceras pie: Neuropata perifrica. Defecto visual Nefropata (sobre todo dialisis) Estructura anormal pie. Enfermedad vascular perifrica Tabaquismo Mal control DM Ulceras o amputacin previa FR ulceras pie: Neuropata perifrica. Defecto visual Nefropata (sobre todo dialisis) Estructura anormal pie. Enfermedad vascular perifrica Tabaquismo Mal control DM Ulceras o amputacin previa
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  • 3. Enfermedad cerebrovascular Clnica predominante en gente anciana Estrechamente relacionada con la HTA CONTROL DE LA HTA 1. Si macro/microalbuminuria IECA 2. Eliminacin albmina normal IECA (beneficio menos claro) BB + Diurticos (clara eficacia en poblacin no DM) 1. Si macro/microalbuminuria IECA 2. Eliminacin albmina normal IECA (beneficio menos claro) BB + Diurticos (clara eficacia en poblacin no DM) Objetivo TA < 130/80
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  • Microvasculares 1. Nefropata diabtica 20- 40% de los pacientes DM Causa principal de nefropata terminal 3 causa de muerte Microalbuminuria (30-299 mg/24h) 1.DM 1 1 etapa nefropata. 2.DM 2 Marcador de riesgo nefropata Microalbuminuria (30-299 mg/24h) 1.DM 1 1 etapa nefropata. 2.DM 2 Marcador de riesgo nefropata FRCV Micro Macroalbuminuria (>300mg/24h) Macroalbuminuria (>300mg/24h) Alta probabilidad progresin nefropata terminal NORMOGLUCEMIA CONTROL TA
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  • Recomendaciones Standars of medical care in Diabetes 2010. ADA Recomendaciones generales Para reducir riesgo o ralentizar progresin de nefropata, optimizar control glucmico Para reducir riesgo o ralentizar progresin de nefropata, optimizar control tensin arterial Screnning Deteccin de albuminuria cada ao en DM1 a partir de los 5 aos y en todos los DM2 en el diagnstico. Deteccin anual de creatinina plasmtica. Tratamiento Paciente con macro o microalbuminuria debe tratarse con IECA`s o ARA II Mientras no existan estudios comparativos adecuados entre IECAs y ARA II, estas son las evidencias clnicas para cada una de las siguientes sentencias: DM1+HTA+cualquier grado de albuminuria IECAS han demostrado retrasar progresin nefropata DM2+HTA+Microalbuminuria IECAs y ARA II han demostrado retraso progresin macroalbuminuria.
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  • DM2+HTA+Macroalbuminuria+IRC (cr>15) ARA II han demostrado retrasar progreso de la nefropata Si una clase no es tolerada debe ser sustituida por la otra La reduccin del consumo de proteinas entre 08-1 g/kg/24h en individuos con DM en las primeras etapas de nefropatia y a 08g/kg/24h en las ultimas etapas podria mejorar medidas de funcin renal (albuminuria y FG) y es recomendado. Cuando son usados IECAs, ARA II y diurticos se debe monitorizar niveles de creatinina srica y potasio para el despitaje de IRA e hiperkaliemia Monitorizacin continua de la albuminuria para valorar tanto respuesta terapuetica como progresin de la nefropata. Consider derivacin al nefrlogo cuando origen de la nefropata no sea claro (sedimento urinario activo, ausencia retinopata o rapido empeoramiento FG), exista dificil manejo o nefropata avanzada.
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  • 2. Retinopata diabtica Manifestacin ms especfica de la microangiopata diabtica Muy relacionada con el tiempo de evolucin de la enfermedad 1 causa de ceguera entre los 20-74 aos. Factores de riesgo Tiempo evolucin DM Hiperglucemia crnica Nefropata HTA Embarazo (en DM1) Factores de riesgo Tiempo evolucin DM Hiperglucemia crnica Nefropata HTA Embarazo (en DM1) NORMOGLUCEMIA CONTROL TA
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  • Fondo de ojo normal Retinopata no proliferativa Retinopata proliferativaEdema macular DMHemorragia vtrea Tratamiento Panfotocoagulacin Clasificacin
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  • Recomendaciones generales Para reducir el riesgo o ralentizar la progresin de la retinopata, optimizar control glucmico Para reducir el riesgo o ralentizar la progresin de la retinopata, optimizar control tensin arterial Screening Adultos y nios>10 aos con DM1 deben realizar la primera revisin oftalmolgica tras 5 aos del diagnstico. Paciente con DM2 deben realizar primera revisin oftalmolgica lo ms precoz posible tras el diagnstico. Tras revisin inicial se requieren controles anuales.* Mujeres con DM que desean quedarse embarazadas necesitan realizar un examen oftomolgico previo para valorar riesgo desarrollo retinopata. Posteriomente nuevo control 1 trimestre, con control estricto posterior hasta el ao postparto. Standars of medical care in Diabetes 2010. ADA
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  • Tratamiento Derivar precozmente al oftalmlogo a todo paciente con cualquier nivel de edema macular, RP y RNP severa. Fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de perdida de visin en pacientes con RP de alto riesgo, edema macular clinicamente significativo y algunos casos de RNP severa. La presencia de retinopata no es contraindicacin para administracin de AAS como cardioprotector y no aumenta riesgo de hemorragia retinal.
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  • 3. Neuropata diabtica Existen mltiples y variadas formas de neuropata. >frec: POLINEUROPATA SENSITIVOMOTORA SIMTRICA DISTAL Y NEUROPATA AUTONMICA. IMPORTANCIA DIAGNSTICO PRECOZ Neuropata no DM tratables. Tratamiento sintomticos disponibles. >50% PSMSD asintomticas con mayor riesgo de lesin en los pies. NA puede afectar cualquier sistema del organismo. Aumento de morbimortalidad en relacin NA cardiovascular IMPORTANCIA DIAGNSTICO PRECOZ Neuropata no DM tratables. Tratamiento sintomticos disponibles. >50% PSMSD asintomticas con mayor riesgo de lesin en los pies. NA puede afectar cualquier sistema del organismo. Aumento de morbimortalidad en relacin NA cardiovascular NORMOGLUCEMIA RETRASA, NO REVIERTE
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  • PSMSD SINTOMAS/SIGNOS Dolor quemante o urente Parestesias Disestesias Hiperestesia Alodinia SINTOMAS/SIGNOS Dolor quemante o urente Parestesias Disestesias Hiperestesia Alodinia Forma ms comn neuropatia 50% sintomticos Clnica con empeoramiento nocturno y predominio EEII Acompaada de clnica de disfuncin autonmica perifrica DIAGNSTICO Sens. Algsica: pinprick Sens. Trmica: martillo reflejos Sens. Tactil: algodon Sens. Vibratoria: diapason 128 Hz Sens. Presin: monofilamento (10g) Reflejos aquileos: Martillo reflejos DIAGNSTICO Sens. Algsica: pinprick Sens. Trmica: martillo reflejos Sens. Tactil: algodon Sens. Vibratoria: diapason 128 Hz Sens. Presin: monofilamento (10g) Reflejos aquileos: Martillo reflejos A.L Calle Pascual et al. Enfoque diagnstico y terapeutico del paciente con pie diabtico. Av. Diabetol.2006; 22: 42-49
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  • Tratamiento 1 paso optimizacin del control glucmico. Sobre todo evitar grandes fluctuaciones de glucemia* Clase EjemplosDosis TriciclicosAmitriptilina Nortriptilina, Imapramina 10-75 mg (C) 25-75 mg (C) AnticonvulsivosGabapentina Carbamacepina Pregabalina ** 300-1200 mg (x3) 200-400 mg (x3) 100 mg (x3) Inh mixto NA-SerDuloxetina **20-120 (D) Inhibidor sust PCapsaicin crema0025-0075% (3-4/24h) FRMACOS
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  • Neuropata autonmica Se relaciona con aumento de morbimortalidad paciente DM. Prevalencia muy variable (poblacin, Test, Evolucin..) FR Evolucin DM Edad Mal control glucmico FR Evolucin DM Edad Mal control glucmico Prevencin Control glucmico Perfil lipidico Control TA Prevencin Control glucmico Perfil lipidico Control TA Clnica Taquicardia de reposo Intolerancia ejercicio HipoTA ortosttica Estreimiento Gastroparesia Disfuncin erectil Disfuncin sudomotora Falta de respuesto hipoglicmica Clnica Taquicardia de reposo Intolerancia ejercicio HipoTA ortosttica Estreimiento Gastroparesia Disfuncin erectil Disfuncin sudomotora Falta de respuesto hipoglicmica
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  • Neuropata autonmica: CV Boulton AJ et al. American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:956962 Intolerancia ejercicio Fatiga precoz Debilidad Intolerancia ejercicio Fatiga precoz Debilidad HipoTA postural Mareo Sincope Vertigo HipoTA postural Mareo Sincope Vertigo IECA BB Ejercicio gradual IECA BB Ejercicio gradual Medidas posturales Clonidina Octeotrido Medidas posturales Clonidina Octeotrido SINTOMAS TTO DIAGNSTICO FC de reposo: >100 FC anormal Variabilidad FC (HRV): en relacin espiracin/inspiracin Respuesta FC a la bipedestacin Respuesta FC a la maniobra de valsalva Respuesta TAS a la bipedestacin: anormal si cada mayor de 30mmHg Respuesta TAD al ejercicio isomtrico QTc: debe ser inferior a 440 ms
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  • Afectacin otros sistemas GASTROINTESTINAL SINTOMASDIAGNSTICOTRATAMIENTO Gastroparesis, control erratico glucosa Estudio de vaciado gastrico, Estudio baritado Pequeas ingestas, agentes procinticos Dolor abdominal, saciedad precoz, nausea, vmito, hinchazon, eructos Endoscopia, manometria, electrogastrograma ATB, antiemticos, triciclicos, nutricion enteral, botox pilrico.. EstreimientoEndoscopiaDieta rica en fibra, laxantes osmoticos, lubricantes y procineticos Diarrea alternada con estreimiento e incontinencia Restriccin gluten y lactosa, anticolinergicos, colestiramina, ATB, clonidina, somatostatina, suplementos pancreaticos
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  • DISFUNCIN SEXUAL Disfuncin erectilHRV, Indice TA pene/brazo, tumescencia nocturna Terapia sexual, sildenafilo, Prostaglandinas inyectables, protesis Sequedad vaginalLubricantes vaginales DISFUNCIN VESICAL Nicturia, retencion urinaria, incontinencia Estudios urodinamicos, cistografia Bethanechol, cateterizacin intermitente DISFUNCIN SUDOMOTORA Anhidrosis, intoleracia calor, piel seca, hiperhidrosis Test de sudor, estudio reflejo sudomotor Emolientes, escopolamina, botox, vasodilatadores PUPILOMOTOR Visin borrosa, falta adaptacin luz Pupilometria, HRVConduccin cuidadosa nocturna
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  • Recomendaciones Todos los pacientes deben realizar screening para la Polineuropata simtrica distal (PSD) en el diagnstico y anualmente Test de deteccin ms especficos solo son necesarios en caso de clnica atpica. El screening de sntomas de neuropata autonmica debe realizarse al diagnstico en DM2 y a los 5 del diagnstico en DM1. El tratamiento sintomtico de la PSD y la neuropata autonmica son recomendados y mejoran la calidad de vida del paciente. Standars of medical care in Diabetes 2010. ADA
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  • Pie diabtico. Recomendaciones Todos los pacientes DM, deberian realizar una revisin podolgica anual para identificar factores de riesgo de ulceras y amputaciones. Todos los pacientes con DM deben recibir educacin sanitaria en el cuidado de pies. Es necesario un planteamiento multidisciplinario en pacientes con ulceras o pies de alto riesgo, especialmente si existen antecedentes de ulcera o amputacin Pacientes fumadores, con prdida sensibilidad distal y alteraciones morfologa pie deben ser derivados a especialistas para tomar medidas preventivas y seguimiento. Screening inicial de arteriopata perifrica debe incluir historia de claudicacin y valoracin pulsos distales. Derivar a los pacientes con historia de claudicacin o ndice tobillo/brazo positivo para control por servicio de vascular as como la valoracin de tratamiento tanto mdico como quirrgico. Standars of medical care in Diabetes 2010. ADA
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