nieko

Dėl giminingų diagnozių grupių (DRG) taikymo stacionarinių paslaugų

apmokėjimui nuo 2012 m. sausio 1 d.

Gintaras Kacevičius

Draudimo plėtros departamento direktorius

Valstybinė ligonių kasa

Pranešimas Privalomojo Sveikatos Draudimo Tarybai

2011-12-12

Pranešimo tikslai

• Priminti DRG diegimo Lietuvoje tikslus ir eigą

• Pristatyti ligoninių 2012 m. sutartinių sumų modeliavimo rezultatus

• Pristatyti ir aptarti siūlomą DRG praktinio taikymo scenarijų 2012-iems ir vėlesniems metams

Istorija

• 2007 m. VLK užsakymu atlikta galimybių studija: – Nustatyta, kad veikiantis (iki šiol) stacionarinių paslaugų

apmokėjimas turi svarbių trūkumų (disproporcijos!)

– Įvertinta, kad yra poreikis bei prielaidos diegti Lietuvoje DRG,

– Pasiūlytos dvi tinkamiausios DRG sistemų alternatyvos

• 2007 m. lapkričio mėn. SAM priimtas sprendimas diegti Lietuvoje DRG

• Nuo 2008 m. DRG diegimas įtrauktas į šalies programinius dokumentus (žr. sekančią skaidrę)

• 2009 m. rugpjūčio mėn. VLK įsigijo Australijos DRG sistemą, prasidėjo jos diegimo darbai

• 2011 m. pabaigoje diegimo darbai yra baigiami

• LRV 2008-2012 m. programos priemonės:

,,1294. Įdiegti šalies mastu stacionarinių paslaugų apmokėjimą, taikant DRG metodą” – iki 2012 m. I ketvirčio

• LRV 2011 m. prioritetai: „Grupuojamos aktyvaus gydymo stacionarinės paslaugos ir visiškai pasirengta nuo 2012 m. sausio 1 d. apmokėti ... paslaugas pagal giminingų diagnozių grupių (DRG) sistemą šalies mastu “

• LRV 2012 m. prioritetai: „Veikia teisingesnė ir tikslesnė stacionarinių paslaugų apmokėjimo sistema: nuo 2012 m. sausio 1 d. už aktyviojo gydymo stacionarines asmens sveikatos priežiūros paslaugas taikomas apmokėjimas pagal DRG metodą šalies mastu, kartu taikant priemones, užtikrinančias sklandų perėjimą prie naujos apmokėjimo sistemos“

Programiniai dokumentai apie DRG

DRG diegimo etapai

2008 2009 2010 2011

Parengiamasis

etapas

1 diegimo

etapas.

Intervencijų

kodavimo

diegimas

2 diegimo

etapas.

Visos DRG

sistemos

diegimas

2012

Apmokėjimas

pagal DRG

LRV nustatyta diegimo termino pabaiga

DRG diegimo tikslai/lūkesčiai

• Paslaugų kompensavimas taps:

– Teisesnis (proporcingas paciento sudėtingumui ir priežiūros apimčiai)

– Skaidresnis (aiškus atvejo priskyrimo DRG grupei algoritmas)

• Apmokėjimo sistema bus šiuolaikinė, reguliariai atnaujinama (kas 2 – 4 metus)

• Tarptautinė sistema - geresnis palyginamumas su kitomis šalimis

• Išsamesnė statistika apie pacientams teikiamų paslaugų turinį

• Visos šalys, kurios importuoja DRG sistemas, anksčiau ar vėliau pereina prie savo kainų svorių (koeficientų) skaičiavimo

• Skaičiavimas atliekamas ligoninių patirtų paslaugų teikimo sąnaudų pagrindu

• Šiam skaičiavimui būtini: a) patikimi, b) išsamūs ir c) detalūs duomenys apie ligoninių sąnaudas

• 2012 m. suplanuota galimybių studija, kuri pasiūlys sąnaudų apskaitos metodikos alternatyvas ir diegimo terminus

Sąsajos tarp DRG ir sąnaudų apskaitos ligoninėse

LIGONINIŲ 2012 METŲ SUTARTINIŲ SUMŲ MODELIAVIMO REZULTATAI

1. Apskaičiuoti patikslintus DRG kainų svorius (koeficientus) 2 variantais:

1) neatsižvelgiant į gydymo trukmę

2) atsižvelgiant į gydymo trukmę

2. Įvertinti ASPĮ pajamų persiskirstymą taikant originalius ir patikslintus (2 variantais) australiškus DRG kainų svorius.

ASPĮ pajamų už suteiktas aktyvaus gydymo paslaugas modeliavimo tikslai

Naudoti duomenys

• 2010 metų 11-kos ligoninių pateikti duomenys apie pagrindinės veiklos sąnaudas, suskirstytas į sąnaudų grupes pagal DRG formatą

• Per 2008-2010 metus pamėnesiui suteiktų aktyvaus gydymo paslaugų skaičius pagal kiekvieną ASPĮ (paslaugų sezoniškumui nustatyti)

• Per 2011 metų liepos – rugsėjo mėnesius suteiktų aktyvaus gydymo paslaugų skaičius ir DRG atvejų skaičius pagal kiekvieną ASPĮ

Ligoninės, pateikusios savo 2010 m. sąnaudų duomenis

Visų trijų „R“ atstovės, 99% tikslumu reprezentuojančios visas

Lietuvos ligonines

Potencialus vidutinis pajamų persiskirstymas tarp ASPĮ pagal I, II ir III variantus

Potencialaus pajamų persiskirstymo pagal atskiras ASPĮ apžvalga

► Didžiausia dalis Lietuvos ASPĮ (~46% įstaigų, sudarančių ~51%

priimtų įsipareigojimų sumos), nepatirtų didesnių nei 10% sutartinių

sumų pokyčių

► Kaip taisyklė, didesnius įsipareigojimų pokyčius, ypač į teigiamą pusę,

patirtų santykinai mažesnės ASPĮ

► Didesnei daliai įstaigų pajamos didėtų (didėjimas – 45, mažėjimas –

31 ASPĮ).

SIŪLOMAS DRG PRAKTINIO TAIKYMO SCENARIJUS 2012-IEMS IR VĖLESNIEMS METAMS

Siūlomas PSDT pritarimui stacionarinių paslaugų apmokėjimo modelis 2012-iems metams

• Pasirašant sutartis, ligoninių 2012 m. sutartinės sumos už aktyvaus gydymo paslaugas dėl DRG įvedimo nekinta (gali šiek tiek keistis dėl kitų veiksnių)

• Apmokėjimo vienetu (paslauga) tampa DRG grupė: dabartinis paslaugų sąrašas nustoja galioti, jį pakeičia 698 DRG grupių sąrašas

• Specialiai sukurta PSD IS SVEIDRA posistemė formuoja virš 20 statistinių ir ekonominių ataskaitų tik pagal DRG grupes (žr. sekančias skaidres)

• Kaip vyktų pats apmokėjimas: – Ligoninių pagal DRG uždirbtos sumos laikomos teorinėmis;

– Šios sumos indeksuojasi (didėja ar mažėja) per ligoninės individualų balą, kad sutaptų su praktinėmis sumomis, numatytomis pagal sutartį

– Sąskaitas ligoninės pateikia pagal praktines sumas

Stacionarinių paslaugų statistinės ataskaitos (šiuo metu)

• Medicininių intervencijų ataskaita (bloko Nr., bloko pavadinimas, ACHI kodas, ACHI pavadinimas, pacientų skaičius, intervencijų skaičius);

• Hospitalizuotų ligonių apskaitos žurnalas (ligos istorijos Nr., kortelės Nr., hospitalizavimo data, pavardė, vardas, asmens kodas (gimimo data), siunčiančioji įstaiga, siuntimo diagnozė, skyrius, apmoka TLK);

• Išrašytų/perkeltų ligonių ataskaita (skyrius, etapo pabaigos data, ligos istorijos Nr., kortelės Nr., etapo Nr., pavardė, vardas, asmens kodas (gimimo data), išrašymo būdas);

• Išvykusių ligonių ataskaita (skyrius, išvykusių ligonių skaičius, lovadienių skaičius);

• Skyriuose gydytų ligonių ataskaita (paslauga, TLK 10-AM ligos kodas ir pavadinimas, procentas, paslaugų skaičius, lovadienių sk., apmokamų lovadienių sk., mokėjimo suma (litais ir balais));

• Stacionare gydomų asmenų formų Nr. 066/a-LK sąrašas (ligos istorijos Nr., kortelės Nr., etapo Nr., etapo pabaigos data, paslaugos pabaigos data, paslaugos kodas ir pavadinimas, paslaugos kaina (balais), vartotojo vardas).

Stacionarinių paslaugų statistinės ataskaitos (nuo 2012-01-01)

• Pagrindinių diagnozių ataskaita (ASPĮ ID, ASPĮ pavadinimas, TLK-10-AM kodas, TLK-10-AM pavadinimas, atvejų skaičius);

• Komplikacijų ir gretutinių ligų ataskaita (ASPĮ ID, ASPĮ pavadinimas, TLK-10-AM kodas, TLK-10-AM pavadinimas, atvejų skaičius);

• Klaidingų DRG ir DRG, kai operacinėje atliekama procedūra nesusijusi su pagrindine diagnoze, ataskaita (ASPĮ ID, ASPĮ pavadinimas, kortelės numeris, etapo numeris, ligos istorijos numeris, DRG kodas, taisyklių pažeidimas);

• DRG atvejų ataskaita pagal DRG kodus ir apmokamas sumas (pagal ASPĮ);

• DRG grupių tikslinimų ataskaita

Stacionarinių paslaugų ekonominės ataskaitos (nuo 2012-01-01)

• Stacionarinių gydymo atvejų, grupuojamų pagal DRG metodą, ataskaita • Dienos chirurgijos gydymo atvejų, grupuojamų pagal DRG metodą, ataskaita

• Žmogaus organų ir audinių transplantacijos stacionarinių paslaugų ataskaita

• Stacionarinių paslaugų (ilgalaikio gydymo) ataskaita

• Slaugos ir palaikomojo gydymo paslaugų ataskaita

• Stacionarinių paliatyviosios pagalbos paslaugų ataskaita

• Medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo ataskaita

• Reabilitacijos ir ilgalaikio gydymo metu stacionare gydytiems pacientams atliktų

brangiųjų tyrimų ir procedūrų ataskaita

• Stacionare slaugantiems vaikus asmenims suteiktų paslaugų ataskaita

• Stacionare teikiamų gydymo atvejų ir gydytiems pacientams suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų suvestinė ataskaita

Tolesni žingsniai, apmokant stacionarines paslaugas

• 2012 m. III ketvirtį pakartoti modeliavimą, kurio rezultatai bus žymiai tikslesni, nes: – Australiškiems DRG kainų svoriams patikslinti bus panaudoti

nebe 11, o visų ligoninių 2011 metų sąnaudų duomenys, pateikti DRG formatu (pagal ministro įsakymą - iki 2012-07-01)

– Bus panaudoti nebe 3, o 12 mėnesių (2011 m. rugpjūtis – 2012 m. liepa) statistiniai duomenys apie suteiktas paslaugas pagal DRG

– Be to, statistiniai duomenys bus tikslesni dėl, tikėtina, palaipsniui gerėsiančios kodavimo kokybės

• Įvertinus 2012 m. modeliavimo rezultatus, svarstyti: – Nuo 2013 m. sutartines sumas susieti su DRG

– Nustatyti 2013 – 2015 (ar 2017) m. pereinamąjį laikotarpį, per kurį ligoninių praktinės sutartinės sumos palaipsniui susilygins su teorinėmis, sumodeliuotomis pagal DRG

Rizikos

• DRG taikymas praktikoje – svarbi permaina ligoninių darbe, o 2012 metai ir taip bus nelengvi

Tačiau sutartinės sumos nesikeis, todėl rizika –minimali

• Ligoninėms kils tam tikrų nepatogumų adaptuojantis prie naujos apmokėjimo sistemos

Tačiau DRG bandoma jau nuo 2011 m. birželio 1 d.

• Ligoninės dar neišmoko tinkamai koduoti diagnozių ir intervencijų

Tačiau greičiausiai ir toliau neišmoks, jei nebus aiškaus stimulo išmokti – apmokėjimo

Siūlomas DRG taikymo modelis – kompromisinis ir palaipsnis

• Visiškai įgyvendinamos LRV programos ir prioritetų nuostatos

• Ligoninėms sukuriamos paskatos greičiau įsisavinti DRG: – Gerinti ligų ir intervencijų kodavimo kokybę

– Sieti savo sąnaudų apskaitą su DRG

– Tobulinti paslaugų teikimą, šalinant savo neefektyvumą

• Pradedama kaupti DRG taikymo praktinė patirtis

Kartu • 2012 m. užtikrinamas stabilumas, išvengiama ligoninių

veiklos ekonominių sąlygų pasikeitimo

• 2013 – 2015 (2017) m. vyksta palaipsnis DRG įtakos ligoninių uždirbamoms lėšoms didinimas