Bolesti hiperaciditeta

Doc. dr Srdjan P. Djuranović

Medicinski fakultet Beograd Klinika za gastroenterologiju Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

“It is this damned belly that gives a man his worst troubles”

Homer, Odyssey (ca. 850 B.C.)

Talley NJ. Gut 1999;45(Suppl II):II37-II42.

Šta je dispepsija?

Dys – loš,loše Peptein – varenje

• Dispepsija je grupa simptoma koji upozoravaju kliničara da kod pacijenta možda postoji bolest gornjeg dela digestivnog trakta!

British Society of Gastroenterology, 1996.

Definicija (Roma II)

• Stalni ili ponavljani bol ili nelagodnost u sredini stomaka, često praćen nadutošću, osećajem rane sitosti, gorušicom, mučninom i povraćanjem.

• Postojanje tegoba u toku 12 nedelja (ne mora

uzastopnih) u toku poslednjih 12 meseci.

Committee on Functional Gastroduodenal Disorders.

Multinational Working Team to Develop Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders (Rome II).

Talley NJ. Gut 1999;45(Suppl II):II37-II42.

Učestalost dispesije

• Do 40% odraslih osoba.• Nema razlika po polu.• Najčešće izmedju 20 i 40 g.• 50% uvek uzima lekove!• 25% ode lekaru op. medicine• 30% odsustvuje sa

posla/škole!

Jones RH. Gut 1990;31:401-405.

Moayyedi P. Gut 2002; 50 Suppl 4: iv10-iv12

Dispepsija

Funkcionalna dispepsija

Uzroci simptoma izvan GITa

(bolesti srca, mišića, itd..)

„Organska” dispepsija(GERD, ulkusna bolest, bolesti pankreasa, bilijarna

kalkuloza...)

0

10

20

30

40

50

60

Williams 1988Williams 1988 Stanghellini 1996Stanghellini 1996 Heikkinen Heikkinen 20012001 (n=1386) (n=1386) (n=1057) (n=1057) (n=766)(n=766)

Glavni uzroci dispepsije%

Pa

cije

nata

Karcinom želuca

Peptički ulkus

Ezofagitis/ GERD

Funkcionalna dispepsija

Patogeneza funkcionalne dispepsije

Psihosocijalni faktori

• Poremećaj u CNS?• Povećana aferentna aktivnost?

• Usporeno pražnjenje želuca. • Izmenjena antralna kontraktilnost. • Izmenjen akomodacioni odgovor fundusa želuca.

Izmenjena visceralnapercepcija

Izmenjen motilitet gornjeg dela GITa

Genotip - GNβ3(C825T)CC

Helicobacter pylori

Lekovi i biljni preparati

H.pylori i funkcionalna dispepsija (Maastricht III Consensus report)

• Eradikacija H.pylori infekcije je adekvatna kod pacijenata koji su H.pylori poz, a imaju ispitivanu funkcionalnu dispepsiju! (Nivo dokaza 1a; Nivo preporuke A)

• “Test and treat” H.pylori infekciju je adekvatan pristup pacijentima sa neispitivanom funkcionalnom dispepsijom. (Nivo dokaza 1a; Nivo preporuke A)

Gut Online First, published on January 17,2007 as 10.1136/gut.2006.101634.

Pet godina posle “test and treat” eradikacije (neispitivana dispepsija)

McNamara D. Helicobacter 2002; 7: 317-321.

Simptomi funkcionalne dispepsije

●Noćni bolovi

● Lokalizovano žarenje u epig.

● Poboljš.posle jela

● Žgaravica● Retrosternal. pečenje

● Mučnina

● Nadutost

● Rana sitost

● Pogorš. posle jela

Dispepsija slična ulkusu

Dispepsija slična dismotilitetu

Koga ispitivati?

• Pacijente sa alarmnim simptomima!

• Pacijente starije od 45 (55) godina sa novonastalim tegobama.

• Pacijente posle terapijskog neuspeha.

• Pacijente posle eradikacije H.pylori koji i dalje imaju tegobe.

• Kancerofobne pacijente.

• Pacijente sa ozbiljnom simptomatologijom po mišljenju lekara ili samog pacijenta!

Terapijski pristup: Nekomplikovana dispepsija(bez alarmnih simptoma, bez NSAL)

• Promena životnih navika• Promena higijensko dijetetskog režima• Medikamentozno lečenje –

inicijalno do mesec dana

• Ako tegobe traju → testirati na H.pylori

Medikamentozna terapija

World J Gastroenterol 2006;12(17):2694-2700

Inicijalni terapijski pristup dispepsiji

25 studija sa 27 poredjenja• IPP vs H2 blokatori (3 studije) • IPP vs antacidi (3 studije)• Rana endoskopija vs

inicijalna kiselinska supresija (5 studija)

• H.pylori testiranje + endoskopija vs uobičajeni pristup (3 studije)

• H.pylori ”test and treat ” vs rana endoskopija (6 studija)

• H.pylori ” test and treat ” vs kiselinska supresija kod H.pylori poz (4 studije)

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

Inicijalni terapijski pristup dispepsiji

• IPP značajno superiorni u odnosu na antacide i H2 blokatore• Inicijalna endoskopija - malo manji rizik od rekurentnih

tegoba u odnosu na ”test and treat” H.pylori (mnogo skuplje)

• ”Test and treat ” je moguće efikasniji pristup u odnosu na kiselinusku supresiju

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

Funkcionalna dispepsijaFunkcionalna dispepsija Funkcionalna dispepsijaFunkcionalna dispepsija

Promena stila životaPromena stila životaHigijensko dijetetski režim ishraneHigijensko dijetetski režim ishrane

Promena stila životaPromena stila životaHigijensko dijetetski režim ishraneHigijensko dijetetski režim ishrane

Test Test na na H. pyloriH. pyloriTest Test na na H. pyloriH. pylori

++++ ----

Nastavak povremene ThNastavak povremene ThNastavak povremene ThNastavak povremene Th

UspehUspehUspehUspeh NeuspehNeuspehNeuspehNeuspeh

Uputiti na ispitivanjeUputiti na ispitivanjeUputiti na ispitivanjeUputiti na ispitivanje

Pokušaj sa IPP i/ili Pokušaj sa IPP i/ili prokineticimaprokineticima

(2 do 4 nedelje)(2 do 4 nedelje)

Pokušaj sa IPP i/ili Pokušaj sa IPP i/ili prokineticimaprokineticima

(2 do 4 nedelje)(2 do 4 nedelje)

EradiEradikaciona terapijakaciona terapijaEradiEradikaciona terapijakaciona terapija Gastroskopija ili RTGGastroskopija ili RTGGastroskopija ili RTGGastroskopija ili RTG

UspehUspehUspehUspeh NeuspehNeuspehNeuspehNeuspeh

Strangellini V et al. Dig Liver Dis 2003;35:843-848

karcinomulkus

funkcionalna dispepsija

IBS

GERB

Šta je to GERB?

GERB je stanje koje nastaje kada refluks želudačnog sadržaja izaziva tegobe i/ili komplikacije

A Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease:

A Global Evidence-Based Consensus

Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920.

Prevalenca GERB-a je potcenjena – mnogo osoba ne konsultuje lekara

Konsultovali lekara

Konsultovali farmaceuta

Koristili antacide

Osobe koje imaju gorušicu (28%od 2000 intervjuisanih osoba) (%)

0

20

40

60

80

100

n=568

Louis et al 2002

Prevalenca GERB

• Gorušica je česta u zapadnim zemljama25% jednom mesečno12% jednom nedeljno5% svakodnevno

• Jedna od dve najčešće gastroenterološke dijagnoze medju ambulantnim pacijentima

Shaheen NJ et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1-11.

Simptomi GERB u ordinaciji lekara opšte medicine

Žarenje iza grudne kosti Žarenje u epigastrijumu Bol iza grudne kosti Bol u epigastrijumu Podrigivanje Nadutost Regurgitacija tečnosti Flatulencija Mučnina Žarenje u grlu

Jones R et al. Eur J Gen Pract 1995;1:149-154.

4.8

13.014.5

10.4

Analiza bazirana na ProGERD studiji

0

10

20

Bol u grudima nesrčanog porekla

Hronični kašalj

Laringitis Asthma

Prevalenca (%) n=6215

Prevalenca ekstraezofagealnih manifestacija (GERB)

Jaspersen D et al. Aliment Pharmacol Ther 2003.

GERB: Dve glavne kategorije

Pacijenti sa NERB60%

Pacijenti sa ezofagitisom40%

Pacijenti bez komplikacija 35%

Pacijenti sa komplikacijama

5%

Pacijenti sa GERB-om100%

Quigley 2001

“Kada se pacijentima sa tipicnim refluksnim simptomima uradi gastroskopija, 3/4 pacijenata nema endoskopski ezofagitis”

Reflux esophagitisNERB

Pacijenti sa simptomima GERB-a

Limitirana vrednost gornje endoskopije?

DeVault KR et al. Aliment Pharmacol Ther 23 (Suppl 1) 2006.

NERB - neerozivna refluksna bolest

• Do 70% pacijenata sa GERB-om

• Slabije reaguju na standardnu dozu PPI. (10-30% slabije odgovor)

• 30-50% pacijenata ima normalan 24h-ezofagealni ph monitoring.

• Redje pokazuju udruženost izmedju simptoma gorušice i refluksa kiseline

R Fass, Gut 2002

3 fenotipske ekspresije GERB (novi konceptualni model)

Neerozivna refluksna bolest Erozivni ezofagitis Barrett jednjak

Tipični i atipični simptomi Strikture,ulkusi,krvarenje AdenoCa jednjaka

Fass R et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(8):1901-1909.

Dijagnostičke metode

1. Analiza simptoma

2. Terapijska proba sa PPIs

3. Endoskopija

4. pH-monitoring

5. Radiologija

GERB – ciljevi lečenja

• Kompletan nestanak gorušice i drugih simptoma.

• Izlečiti ezofagitis.

• Održati simptomatsku i endoskopsku remisiju.

• Lečiti ili prevenirati komplikacije.

Dent et al 1999

Promena životnih navika!

Izraženost GERB ≈

Broj epizoda refluksa“Klirens” kiseline

Veće uzglavljeManji obrociManje soliFizička aktivnostSmanjenje telesne masePrekid pušenjaIzbegavanje začina Bez kasnih obroka Uspravan položaj posle jela

Lekovi u terapiji GERB

Sve je u vezi sa kiselinom!

• Antacidi• Blokatori H2 receptora

• Inhibitori protonske pumpe

Genval preporuke za inicijalnu terapiju GERB-a

“Najbolja strategija za inicijalnu terapiju pacijenata sa

ezofagitisom je primena PPIs sa postepenim smanjenjem doze.”

•Genval postulat 59, prihvaćen sa malo rezerve

“Za inicijalnu terapiju endoskoski-negativne refluksne bolesti

treba primeniti H2 antagoniste ili cisaprid pa sve do PPIs.”

•Genval postulat 47, prihvačen potpuno

•Genval postulatt 60, prihvaćen sa malo rezerve

“Najefikasnija inicijalna terapija za refluksnu bolest je

ujedno i najisplativija.”

Dent et al 1999

Korišćenje IPP ili H2-receptor antagonista kod ljudi sa gorušicom

0

20

40

60

80

100

Osobe sa gorušicom (%)

Izmenaživotnihnavuka

Antacidi H2-RA PPIs(6,3%)

n=568

Louis et al 2002

Meta analiza efikasnosti antacida u refluksnom ezofagitisu

Graham DY et al. Dig Dis Sci 1983;28:559-563

Stanciu C et al. Lancet 1974;1:109-111.

Farup PG et al. Scand J Gastroenterol 1980;25:315-320.

Weberg R et al. Scand J Gastroenterol 1989;24:401-406.

Meta analiza: Blokatori H2 receptora i IPP u GERB

Chiba N et al. Gastroenterology 1997;112:1798-1810.

Različiti IPP u lečenju GERB

.

L = lansoprazole P = pantoprazole O = omeprazole R = rabeprazole

Healing rates for various PPIs in GORD

Healing rates for various PPIs in GORD

Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93.

Petite et al. L30/O20

Castell et al. L30/O20

Mee et al. L30/O20

Mulder et al. L30/O40

Mossneret al. P40/O20

Corinaldesi et al. P40/O20

Hotz et al. P40/O20

Vicari et al. P40/O20

Thjodleifsson et al. R20/O20

Dekkers et al. R20/O20

Patients healed at 8 weeks (%)

30 = 30 mg/day, 20 = 20 mg/day, 40 = 40 mg/day

0 20 40 60 80 100

Kada je empirijska terapija GERB preporučljiva?

• Kada postoje tipični simptomi (gorušica, regurgitacija ...)

• Kada nema alarmnih simptoma:

1. Otežano gutanje2. Povraćanje krvi ili crnog sadržaja3. Crna stolica4. Slabost i malaksalost (anemija?)5. Učestalo povraćanje6. Gubitak telesne mase7. Palpabilna masa u trbuhu

Uloga H. pylori u GERB-u ?

Da li H. pylori infekcija ima protektivnu ulogu za nastanak GERB-a?

Hp eradikacija I GERB

• Ključno pitanje - Da li eradikacija Hp ima korisno, štetno dejstvo, ili ne utiče na GERB?

• Kod većine pacijenata, Hp eradikacija ne izaziva GERB

• Hp eradikacija ne pogoršava GERB

• Hp eradikacija se preporučuje kod GERB pacijenta pre dugotrajnog PPI tretmana.

Malfertheiner, Gut 2004

IPP – terapijski test uspešan, simptomi pod kontrolom

IPP, kontinuirano, 4 nedeljeujutru, 1sat pre obroka

Uspešnakontrola simptoma

IPP, kontinuirano, još 4 nedeljeujutru, 1 sat pre obroka

Terapija održavanja (Lansoprazol/placebo)

Robinson M et al. Ann Intern Med 1996;124:859.

Na kraju...

Četiri saveta protiv gorušice na koktelu:

• Jedite malo i neslano• Polako se krećite izmedju stolova• Nemojte jesti kada idete uz stepenice • Ne pričajte dok jedete