Diz Çevresi

Düzeltici Osteotomiler

Dr. Uğur GÖNÇ

Çankaya Hastanesi

Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği

ANKARA

Çanka

ya O

rtoped

i

İçerik

• Varus artrozlu dizlerde osteotomi

• Bağ instabilitesi ve osteotomi

• Valgus dizlerde osteotomi

Çanka

ya O

rtoped

i

Yüksek Tibial Osteotomi

• Jackson (1961) osteoartrit tedavisi

• Coventry ve Insall kapalı kama osteotomisi

• 1980’den sonra TDP

Unikompartmantal diz protezi

• 1987 Hernigou açık kama osteotomisi

• Günümüzde seçilmiş genç hastalar

Çanka

ya O

rtoped

i

Amaç

• Bozulmuş dizilimi düzeltmek

• Yükü medialden sağlam laterale aktarmak

• Hasarlı kıkırdağın biyolojik iyileşmesini sağlamak

• Sağlam kıkırdağı korumak

Çanka

ya O

rtoped

i

Endikasyonlar

• Genç, aktif hastalarda medial artroz (< 60 yaş)

• Varus diz + bağ instabilitesi

• Varus diz + kondral lezyon OCD

osteonekroz

fokal kıkırdak defekti

Çanka

ya O

rtoped

i

Kontraendikasyonlar

• İnflamatuar artrit

• Lateral kompartmanda artroz

• Lateral menisektomi

• Semptomatik patellofemoral artrit ?

• 150 fleksiyon kontraktürü

Çanka

ya O

rtoped

i

Klinik Muayene

• Hareket sınırı

• Yürüyüş şekli (lateral kayma vs.)

• Bağ muayenesi

• Uzunluk farkı

• Patellofemoral eklem muayenesi

• Kilo ( x 1.32)

Çanka

ya O

rtoped

i

Radyolojik İnceleme

• Bilateral ayakta ön-arka

• Bilateral Rosenberg

• Yan

• Patella tanjansiyel

• Stres grafisi

• 3 eklem aks grafisi

– Supin varus

– Ayakta varus

Çanka

ya O

rtoped

i

Normal Anatomi

• Femur

– Mekanik - anatomik aks arası 60 valgus

– Mekanik aks - eklem hattı arası 870 valgus

• Tibia

– Mekanik - anatomik aks aynı

– Mekanik aks - eklem hattı arası 870 varus

– Femur - tibia mekanik aksları arası 1-30 varus

100 varus patolojik

• Yük taşıma aksı

– Femur - tibia mekanik aksı ile örtüşür

– Diz ekleminin hemen mediali

Çanka

ya O

rtoped

i

Pre-op planlama

Amaç

• Femur-tibia anatomik aksları arası 8-100 valgus

• Femur-tibia mekanik aksları arası 2-40 valgus

• Yük taşıma aksı platonun % 62-66 laterali

Çanka

ya O

rtoped

i

YTO

• Kapalı kama osteotomisi

• Açık kama osteotomisi

• Kubbe osteotomisi

• Chevron osteotomisi

Çanka

ya O

rtoped

i

Artroskopi

• Lateral kompartmanın

değerlendirilmesi

• Patellofemoral eklemin

değerlendirilmesi

• Eşlik eden bağ, kıkırdak,

menisküs lezyonları

Çanka

ya O

rtoped

i

Pre-op planlama

1 mm kama = 10 düzeltme ???

Fujisawa Miniaci Çanka

ya O

rtoped

i

Kapalı Kama YTO

Femur

mekanik

aksı

Tibia

mekanik

aksı

Çanka

ya O

rtoped

i

Kapalı Kama YTO

İnsizyon

• Ters L - şeklinde

– Horizontal kısım eklemin 1 cm distali

– Vertikal kısım TDP sırasında uzatılabilir

• Anterior longitudinal

• Transvers

Çanka

ya O

rtoped

i

Kapalı Kama YTO

Osteotomi yeri

• Tibial tüberkülün distali

– Daha fazla düzeltme

– Q açısını korur

• Tibial tüberkülün proksimali

– Ekleme yakın düzeltme

– Geniş iyileşme alanı

– Kısa proksimal parça avasküler nekroz

eklem içi kırık Çanka

ya O

rtoped

i

Kapalı Kama YTO

Fibulaya yaklaşım

• Tibiofibular eklemin kesilmesi

– Proksimale migrasyon LKL gevşeme

• Fibula başının rezeksiyonu

– Peroneal sinir hasarı

– LKL ve bisepsin tamiri

• Fibula osteotomisi

– Oblik, segment çıkarma

– 7-15 cm tehlikeli Çanka

ya O

rtoped

i

Kapalı Kama YTO

Transvers osteotomi

• Eklemin 2 cm distali

• Ekleme paralel

• 2 adet kılavuz teli

• Medial kortekse 1 cm

Çanka

ya O

rtoped

i

Kapalı Kama YTO

Oblik osteotomi

• 1 mm = 10 düzeltme ???

• Kesim kılavuzu

• Medial kortekse 1 cm

• Posterior kortekse dikkat

Çanka

ya O

rtoped

i

Kapalı Kama YTO

Osteotominin kapatılması

• Yeşil ağaç kırığı

• Yavaş kapatılmalı (5 dakika)

• Medial kortekste ayrılma

instabilite yaratır

• Plak yardımı ile kapama

Kessler ve ark. Clin Orthop,

2002

Çanka

ya O

rtoped

i

Kapalı Kama YTO

Fiksasyon

• U çivisi

– 2 adet basmaklı U çivisi

– Alçı tesbiti

• Plak-vida

– L-plak, 3.5 mm plak

– Erken hareket, yük verme

• Medial kortekste ayrılma

ek tespit gerektirir Çanka

ya O

rtoped

i

Rehabilitasyon

• U çivisi

– Alçı tesbiti

• Plak-vida

– Dizlik ile erken hareket

– Erken parsiyel yük verme

– 1.5 ayda tam yük verme

Medial kortekste ayrılma varsa erken yük verdirme !!!

Çanka

ya O

rtoped

i

Kapalı Kama Osteotomisi

Avantajlar

• Yüksek iyileşme

potansiyeli

• Greft ihtiyacı yok

• Stabil osteotomi

• Erken yük verme

Dezavantajlar

• İki osteotomi

• Peroneal sinir hasarı

• Kısalık

• LKL gevşemesi

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama YTO

Femur

mekanik

aksı

Tibia

mekanik

aksı

Dugdale, CORS,1992

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama YTO

İnsizyon

• Medial longitudinal

– Tub. tibia – post. tibia arası

• Medial oblik

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama YTO

Diseksiyon

• Sartorius fasyası

• Yüzeyel MKL

• Patellar tendon mediali

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama YTO

Osteotomi yeri

• Tub. tibia superioru

– Eklemin 4 cm distali

– Post. eğime paralel

• Biplanar osteotomi

– Geniş proksimal fragman

– Rotasyonel ve sajital kontrol

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama YTO

Kılavuz tel

• Prok. tibiofibular eklem merkezi

• Lateral kortekse 1 cm

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama YTO

Osteotomi

• Kılavuz teli distali

• Medial korteks testere ile

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama YTO

Osteotomi

• Esnek osteotom

• Lateral kortekse 1cm

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama YTO

Osteotominin açılması

• Valgus zorlaması

• Lamina ayırıcı

• Ölçülü kama

• 3-4 osteotom

Çanka

ya O

rtoped

i

Dizilimin Kontrolü

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama YTO

Defektin doldurulması

• Otogreft

• Allogreft

• Sentetik kemik

• PRP, kemik iliği,

büyüme faktörü

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama YTO

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama YTO

Tespit

• Plak-vida

– Konvansiyonel

– Bloklu

– Kilitli

• Eksternal fiksatör – Sirküler

– Unilateral

Çanka

ya O

rtoped

i

Bloklu Plaklar

Çanka

ya O

rtoped

i

Plak-vida Tespiti

Biomekanik çalışmalar

• Bloklu plaklar mekanik olarak stabil

• Uzun kilitli plaklar en üstün sistem

• Lateral korteks kırığı kilitli plak

ek lateral tespit

Stoffel, Clin Biomech, 2004

Agneskirchner, Knee Surg Sports Traumatol Arthros, 2006

Spahn, Clin Biomech, 2006 Çanka

ya O

rtoped

i

Kilitli Plak

Çanka

ya O

rtoped

i

Kilitli Plak

Çanka

ya O

rtoped

i

Eksternal Fiksatör

• 15-20 mm düzeltme

• Çok planda düzeltme

• Sirküler, uniplanar, hibrid

• Perkütan osteotomi

• Kallus distraksiyonu

Çanka

ya O

rtoped

i

Rehabilitasyon

• Dizlik ile erken hareket

• Parsiyel yük verme 6 hafta

• Tam yük verme 12 hafta

Çanka

ya O

rtoped

i

Açık Kama Osteotomisi

Avantajlar

• Tek osteotomi

• Peroneal sinir riski az

• Az yumuşak doku hasarı

• Kontrollü açısal düzeltme

• İki planda düzeltme

Dezavantajlar

• Greft ihtiyacı

• Koreksiyon kaybı

• Kaynamama

• Geç yük verme

Çanka

ya O

rtoped

i

Patella Yüksekliği

Patella İnfera

• Kapalı kama YTO

– Gerçekte patella yüksekliği artar

– Post-op immobilizasyon skar oluşumu

– Katı tespit, erken hareket risk azalır

• Açık kama YTO

– Tub. tibianın distalizasyonu

– Eklem hattının yükseltilmesi Çanka

ya O

rtoped

i

Posterior Eğim

• Kapalı kama YTO

– Eğimde azalama

– Posterior kortekste yetersiz kapanma

– ÖÇB lezyonunda avantaj

• Açık kama YTO

– Eğimde artma

– Anteriordan fazla açılma

– Anterior açılma posterior açılmanın yarısı olmalı

Noyes, Am J Sports Med, 2005 Çanka

ya O

rtoped

i

Posterior Eğim

Çanka

ya O

rtoped

i

Alternatif Teknikler

• Kubbe osteotomisi (Maquet)

– 15-20 mm düzeltme

– Patella yüksekliği değişmez

– Eks-fiks düzeltme ayarlaması

• Chevron osteotomisi

– Ters V

– Lateralden alınan kama mediale konur

Çanka

ya O

rtoped

i

Komplikasyonlar

• Enfeksiyon

• Tromboemboli

• Kompartman sendromu

– Kapalı kama YTO anterior kompartman

• Sinir yaralanması

– Kapalı kama YTO peronel sinir

• Kaynamama

– Açık kama YTO

• Kırık

– Karşı korteks

– İntraartiküler

Çanka

ya O

rtoped

i

Eklem içi Kırık

Çanka

ya O

rtoped

i

Klinik Sonuçlar

• YTO Kıkırdak rejenerasyonu

– Fibrokıkırdak oluşumu

– Hyalin kıkırdakta hücre artışı

• Klinik sonuçlar ile uyumu ? – Konservatif tedavi ile karşılaştırma yok

– Ağrı azalması ve fonksiyonel düzelme gümüş kanıt

– Teknikler arasında fark yok

Brouwer, Cochrane Database Syst Rev, 2007

Çanka

ya O

rtoped

i

Klinik Sonuçlar

• Zaman içinde azalır

– 1 yılda % 90-95

– 5 yılda % 80-85

– 10 yılda % 55-65

• Açık – kapalı kama arası fark yok

Brouwer, JBJS (Br), 2006

Smith, Knee, 2010

Çanka

ya O

rtoped

i

Prognostik Faktörler

• Yaş < 60

• Ağırlık x 1.32

• Pre-op klinik

– Dejenerasyonun seviyesi

– Hareket kısıtlılığı

– Bağ lezyonu

• Cerrahi teknik

– Katı tespit, erken hareket

– Valgus 8-100

– Az / aşırı düzeltme Çanka

ya O

rtoped

i

Unikompartmantal DP

• Kapalı kama YTO ile karşılaştırma

– Uzun dönem fonksiyonel sonuçlar daha iyi

– Çalışmalar homojen değil

• Açık kama YTO ile karşılaştırma

– Orta dönem klinik ve radyolojik sonuçlar benzer

Dettoni, Iowa Orthop J, 2010

– Ağrı, fonksiyon ve yürüme analizleri arasında anlamlı fark yok

Brouwer, Cochrane Database Syst Rev, 2007

Çanka

ya O

rtoped

i

TDP’ne Geçiş

• TDP için basamak

• 10 yılda hastaların % 50’si memnun

• Kapalı kama YTO sonrası TDP

– TDP sonuçlarını etkilemiyor

– Orta dönem sonuçlar benzer

– Teknik olarak daha zor

• Açık kama YTO sonrası TDP

– Teknik olarak daha kolay

– Sonuçlar daha başarısız

Erak, Knee, 2010

Çanka

ya O

rtoped

i

TDP’ne Geçiş

• Zorluklar

– Patella infera

– Eski insizyon

– Eski implantlar

– Posterior eğimde değişiklik

– Tibia proksimalinde deformasyon

• Açık kama YTO

– Kemik stok daha iyi

– Patella alta yok

– Tibia ant. korteksi ile sıkışma yok Çanka

ya O

rtoped

i

Ek İşlemler

• Kıkırdak girişimleri

– Mikrokırık

– Mozaikplasti

– OKİ

• Menisküs transplantasyonu

Çanka

ya O

rtoped

i

Bağ İnstabilitesi ve Varus

• Kronik ÖÇB lezyonu

• Kronik PLK ve AÇB lezyonu

• Kronik AÇB lezyonu

Çanka

ya O

rtoped

i

ÖÇB Lezyonu ve Varus

• Primer varus

– Yapısal

– Artroz

– Menisküs yırtığı

• İkili varus

– Lateral yapıların gevşemesi

– Lateral kayma

• Üçlü varus

– PL yapıların gevşemesi

– Varus, dış rotasyon, rekurvatum Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Primer Varus

• Önce YTO

• ACL eş zamanlı

• Posterior eğimin azaltılması

• Kapalı kama YTO

• Açık kama YTO

– Osteotominin posteriorunun daha fazla açılması

– Bloklu plakların posteriora yerşleştirilmesi

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

İkili Varus

• Önce açık kama YTO

• Kapalı kama YTO tibiofibüler eklemi kesme !

• Posterior eğimin azaltılması

• ÖÇB ikinci aşamada

• Genellikle lateral rekonstrüksiyona gerek kalmaz

Çanka

ya O

rtoped

i

Üçlü Varus

• Önce açık kama YTO

• Posterior eğimin azaltılması

• ÖÇB ve lateral rekonstrüksiyon ikinci aşamada

Çanka

ya O

rtoped

i

PLK ve AÇB Lezyonu

• Varus, dış rotasyon, rekurvatum

• Önce varusu düzelt

• Açık kama YTO varus ve dış rotasyon

stabilitesini arttırır

LaPrade, Am J Sports Med, 2008

• Posterior eğimin arttırılması

• Yumuşak doku rekonstrüksiyonu ikinci aşama

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

AÇB Lezyonu ve Varus

• Medial artroza bağlı

• Sadece bağ tamiri genelde yetersiz

• Anteromedial açık kama YTO

• Posterior eğimin arttırılması

Çanka

ya O

rtoped

i

Valgus Diz

• Konjenital

• Post-menisektomi artroz

• Genç, aktif hastalar (< 60 yaş)

• Göreceli kontraendikasyonlar

– LFK osteonekroz

– İleri PF artroz

– Tibiada subluksasyon

Çanka

ya O

rtoped

i

Valgus Diz

• Yük taşıma aksı platonun %50’si

• Dugdale tekniği

• Varus koreksiyon kontraendike

Çanka

ya O

rtoped

i

Cerrahi Seçenekler

• Distal femoral kapalı kama osteotomi – Medial girişim

– 2 osteotomi

– Sabit açılı plak sistemleri

• Distal femoral açık kama osteotomi – Basit teknik

– Tek osteotomi

– Greft ihiyacı

• Proksimal tibia medial kapalı kama osteotomi – < 100 deformite

– Eklem paralelliğinin bozulması

Çanka

ya O

rtoped

i

Distal Femoral Açık Kama

Osteotomi

• 200 oblik osteotomi

• Lateral korteks med. epikondil

• Medial kortekse 1cm

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Diz Çevresi Osteotomiler

• Varus / valgus artrozlu diz

• Genç, aktif hastalar

• Pre-op planlama !!!

• Katı tespit, erken hareket

• TDP için basamak

• Bağ instabilitesi varus dizilimi düzelt

Çanka

ya O

rtoped

i