diyyy galizde diyabetik olgular: hipoglisemik tedavi · 2014-01-08 · •...
TRANSCRIPT
![Page 1: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/1.jpg)
Diyalizde Diyabetik Olgular: y y gHipoglisemik Tedavi
Dr Rahmi YılmazDr Rahmi YılmazHacettepe Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
![Page 2: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/2.jpg)
52.4
33.8
30.7
80.9
42.3
16.7
% 102
% 71
22.8
18.6
% 127Di b t % 255DiyabetY i Yü l E id i i
2.9 9.
128
.3
% 211
Yeni Yüzyılın Epidemisi18
.23 2
% 81
% 211
9 6
2000
2030 % 81 0. 1.
% 78
2030Dünya Gelişmiş Gelişmekte
2000 154 m 55 m 99 m
2030 370 m 84 m 286 m2030 370 m 84 m 286 m
WHO, Mart 2003
![Page 3: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/3.jpg)
Türkiye’de DiyabetYıl 2012
y y
13,713,7%13,713,7%
2 52 5Yıl 1980-90
2,52,5%Satman İ, & TURDEP Group. Diabetes Care. 2002; 25:1551-56
![Page 4: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/4.jpg)
Diyaliz Hastalarında Altta yatan Hastalık y y
Others
Diabetes50%
10%
Hypertension
Glomerulonephritis13%
Hypertension27%
United States Renal Data System (USRDS) 2000
![Page 5: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/5.jpg)
UKPDSNefropati yok % 1,4 M
% 2 OR
Mikroalbüminüri
% 2 8
% 3 RTA
Makroalbüminüri
% 2,8
% 4,6AL
% 2,3
L İ TKreatinin yüksekliği
Renal replasman tedavisi % 19,2TE
Kidney Int 2003:63;225
![Page 6: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/6.jpg)
Hemodiyaliz Hastalarında Sağkalım(10 Y ll k) (10-Yıllık)
Mortalite 3 4 8 kat fazla
100
Mortalite 3-4,8 kat fazlaAni kardiyak ölüm %80
80
100DiyabetTüm Hastalar
40
60%
20
40
00 1.Yıl 5.Yıl 10.Yıl
USRDS 1992-2002
![Page 7: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/7.jpg)
Hemodiyaliz HastalarındaKV S n lKV Sonuçlar
% %
4P 0 0002
DM olmayan DM
Yıllık %10 SVO, %19 MI
3
P=0.0002P=0.0001
P=0.0001
2
isk
1
Rela
tif
Ri
0İskemik Kalp Hastalığı KV Mortalite Tüm Ölümler
R
İskemik Kalp Hastalığı KV Mortalite Tüm Ölümler
Foley ve ark. Diabetologia 1997:40;1307-1312
![Page 8: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/8.jpg)
Artmış Kardiyovasküler Risk
DiyabetDiyabet SDBHSDBHMortaliteMortaliteMorbiditeMorbiditeyy MorbiditeMorbidite
RRT seçimi
Hemodiyaliz Tedavisi
Medikal Tedavi
![Page 9: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/9.jpg)
Olgu Olgu • 60 yaşında erkek hasta bilinen 10 yıllık Tip
2 di b t t İlk 2 l l 2 diyabet tanısı var. İlk 2 yıl oral hipoglisemik kullanmış. 8 yıldır insülink ll d ğ ö lükullandığını söylüyor.
• 3 yıl önce koroner arter hastalığı nedeni ile b by-pass operasyonu geçirmiş.
• Kan basıncı: 150/90 mmHg, bilateral 3+/3+ gödem
• Biyokimya: Kreatinin: 8 mg/dL, BUN: 130 y my K mg ,mg/dL, Na:132 meq/L, K: 5,3 meq/L, P: 5,5 mg/dLg
![Page 10: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/10.jpg)
Hangi tedavi seçeneği??Hangi tedavi seçeneği??• Hemodiyaliz• Periton Diyalizi• Transplantasyon
![Page 11: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/11.jpg)
Diyabetiklerde Renal Transplantasyon SağkalımSağkalım
100
80
40
60
alım
%
20
40
ık S
ağka
0HD Kadaverik TX Canlı TX
5 Yı
ll
HD Kadaverik TX Canlı TX
USRDS 1995-2000
![Page 12: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/12.jpg)
Diyabetik Hastada RRT Seçimi
Periton DiyaliziHemodiyaliz
• Etkin• Sık medikal takip
• KVS toleransı iyi Gli ik k t l• Sık medikal takip
• Protein kaybı az• AVF ihtiyacı
• Glisemik kontrol• Daha iyi K+ kontrolü
• AVF ihtiyacı • ID hipotansiyon • Hipoglisemi
• Protein kaybı • Retinopati/ uygulama Hipoglisemi
• Hiperkalemip yg
• İnfeksiyonlar
![Page 13: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/13.jpg)
Diyabetiklerde Hemodiyaliz/Periton Diyalizi Mortalite
Odd O
Mortaliten:398.940
Tüm DM
1.16 (1.13–1.20)
0 85 (0 76–0 96)
Odds Oranın 398.940
DM <45 yaş
DM 45-64 yaş
0.85 (0.76 0.96)
1.17 (1.11–1.23)
1 22 (1 16 1 27)1.22 (1.16–1.27)
1.08 (1.03–1.14)
1 1 (1 10 1 6)
DM >64 yaş
DM KKY Ø1.18 (1.10–1.26)DM KKYØ KV risk (+)
DM KKY/ KV risk (+) 1.24 (1.18–1.31
0.25 0.5 1.0 1.5 2
PD iyi HD iyi
Vonesh ve ark. Kidney Int Suppl 2006:70;s3-s11Vonesh ve ark. Kidney Int 2004:66;23089-2401
y
![Page 14: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/16.jpg)
Hemodiyalizde diyalizat??
Asempt matikHiperkalemi
AsemptomatikHipoglisemi
GlukozsuzGlukozsuzDiyalizat
Aritmi
Ani ölümIntradiyalitikHipotansiyon
![Page 17: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/19.jpg)
Diyabet ve Medikal tedaviDiyabet ve Medikal tedavi
• Diyet• Glisemik kontrolGlisemik kontrol• Kan basıncı kontrolü• Lipid kontrolü• Komplikasyonların takibiKomplikasyonların takibi
![Page 20: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/20.jpg)
Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Di t K Ş k i K t lüDiyet ve Kan Şekeri Kontrolü
• 30-35 kcal/kg/gün %50’si karbohidrat
1 1 /k • 1,2-1,5 gr/kg protein
Di li t l k 100 150 /dl• Diyalizat glukoz: 100-150 mg/dl
• Ev ölçümleri• Ev ölçümleri
• Diyaliz dışı günlerde hipoglisemi riski• Diyaliz dışı günlerde hipoglisemi riski
• Hiperglisemi NKDKA ve DKA nadir Hiperglisemi, NKDKA ve DKA nadir
![Page 21: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/21.jpg)
Glisemik kontrolGlisemik kontrolK ik b b k h l ğ i li di i d l • Kronik böbrek hastalığı, insülin direncine neden olur.
• Son dönem böbrek hastalarında insülin yıkımı (böb kt k iğ d ) l şt(böbrekte ve karaciğerde)azalmıştır.
• Diyabeti olan hastaların insülin ihtiyacı azalır.Di li b l il bi likt i üli di i dü• Diyalize başlanması ile birlikte insülin direnci düşer.
• Hastanın insülin ihtiyacı doku direnci ve karaciğer insülin metabolizması arasındaki dengeye bağlıdırinsülin metabolizması arasındaki dengeye bağlıdır.
![Page 22: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/22.jpg)
OlguOlgu
• Hemoglobin değeri 7gr/dL tespit edilen hastaya 2 ünite kan veriliyor edilen hastaya 2 ünite kan veriliyor ve eritropoietin başlanıyor.
• Hastanın bakılan HgA1c değeri %9 olarak saptanıyorolarak saptanıyor.
• Ölçüm güvenilir mi??? g
![Page 23: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/23.jpg)
Glisemik kontrolGlisemik kontrol
k l l k• Diyetteki alım yetersizliği, ekzersizdekısıtlılık insüline yanıtı değiştirir.y ğ ş
Ü ik li ik öl ü • Üremik çevre glisemik ölçüm yöntemlerinin sonuçlarını da yetkileyecektir.
![Page 24: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/24.jpg)
Glisemik kontrolün takibiGlisemik kontrolün takibi• Hemoglobin A1c (Glikolize hemoglobin) konsantrasyonu • Hemoglobin A1c (Glikolize hemoglobin) konsantrasyonu
diyabet hastasında en doğru yöntem olarak görünmektedir.
l h k f l • Kolum veya iyon-exchange kromotografi ve agar jel elektroforez böbrek yetmezliğinden etkilenmektedir.
• Bu durum yüksek üre konsantrasyonunun karbamilhemoglobin ile etkileşiminden kaynaklanmaktadır.
• Sonuçta HgA1c olduğundan daha yüksek ölçülmektedir!!!
![Page 25: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/25.jpg)
HgA1c etkileyen faktörlerHgA1c etkileyen faktörler
l • Azalmış eritrosit yaşam süresi• Kan transfüzyonuKan transfüzyonu• Eritropoietin ile artan eritropoez• Metabolik asidozis• Sonuç olarak daha düşük HgA1c tespit Sonuç olarak daha düşük HgA1c tespit
edilecektir.
![Page 26: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/26.jpg)
HgA1c ölçüm yöntemleri HgA1c ölçüm yöntemleri
ff• Boronate-agarose affinitychromatography veya thiobarbituricg p y yacid method son dönem böbrek hastalarında güvenilir yöntem olarak hastalarında güvenilir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.
![Page 27: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/29.jpg)
Glukoz monitorizasyonuGlukoz monitorizasyonu
l l l k • Hemodiyalize başlanmış olan diyabetik bir hastada hipoglisemi atakları sadece p gdiyalizde değil diyaliz dışı günlerde de saptanabilir saptanabilir.
![Page 30: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/31.jpg)
OlguOlgu• Periton diyalizi bu hasta için tedavi modalitesiPeriton diyalizi bu hasta için tedavi modalitesiolarak seçiliyor. Günde 4 kez 1.36 glukozdeğişimi öneriliyor Hastanın hipervolemisinindeğişimi öneriliyor. Hastanın hipervolemisininçıkması üzerine hastanın tedavisine günde 1 kez 2 ltlik extraneal solüsyonu ekleniyor. Bu tedavi altında hastanın sık sık bayılma atakları yoluyor. Bakılan kan şekerleri normal saptanan hastada tanı ne olabilir???hastada tanı ne olabilir???
![Page 32: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/32.jpg)
İcodekstrin ve maltoz içeren periton diyaliz İcodekstrin ve maltoz içeren periton diyaliz solüsyonları yanlışlıkla kan glukoz değerlerini
daha yüksek göstermektedir. Hipoglisemi riskini y g p gartırır.
![Page 33: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/33.jpg)
HedeflerHedefler• Açlık kan glukozu <140 mg/dL• Açlık kan glukozu <140 mg/dL• Post prandiyal (1saat sonra) Post prandiyal (1saat sonra)
<200mg/dL
• HgA1c: tip 1 DM, 6-7; tip 2 DM, 7 87-8
![Page 34: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/35.jpg)
U-shaped HgbA1c U shaped HgbA c
![Page 36: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/36.jpg)
OlguOlguDi li b l d kt i üli ihti• Diyalize başladıktan sonra insülin ihtiyacı azalan hastaya oral hipoglisemik ajan verilmek istense hangi ajan tercih edilmelidir??
![Page 37: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/37.jpg)
Oral Hipoglisemik ajanlar • Sülfonilüre Grubu ilaçlar• Bu ilaçların eliminasyon yeri
bilinmeli ve doz ayarlaması yapılmalıdır bilinmeli ve doz ayarlaması yapılmalıdır. • Albumine bağlanarak dolaşımda
bulundukları için diyalizde bulundukları için diyalizde temizlenmezler.
l k l l l l f• Beta blokörler, salisilatlar, ve warfarinserbest plazma ilaç düzeyini artırarak p yhipoglisemi riskini artırır.
![Page 38: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/38.jpg)
Sülfonilüre ajanlarSülfonilüre ajanlar• Eski moleküller:Eski moleküller:
Acetohexamide,chlorpropamide, tolazamide, ve tolbutamide
• Yeni moleküller: glyburide, glipizide, ve glimepiride
• Chlorpropamide böbrekten atılır.• Glyburide idrarla atılır.• Glimepiride esas olarak karaciğerde metabolizeolur. Aktif metabolitleri böbrekten atılır.
• Glipizide ve tolbutamide karaciğerde metabolizeolur. İnaktif metabolitleri idrarla atılır.
![Page 39: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/39.jpg)
Oral hipoglisemik ajanlarOral hipoglisemik ajanlarGli i id k ik böb k h t l d • Glipizide kronik böbrek hastalarında kullanılabilir.
• Glyburide diyaliz hastalarında kaçınılmalıdır.ç
• Thiazolidinedion: • Rosiglitazone ve pioglitazone• Rosiglitazone ve pioglitazone
karaciğerde metabolize olmaktadır. H d l l l f k k ğ• Hemodiyaliz ilaçların farmakokinetiğinietkilememektedir.
![Page 40: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/40.jpg)
Thiazolidinedionaz n n
• Gözlemsel bir çalışma diyaliz Gözlemsel bir çalışma diyaliz hastalarında rosiglitazone’nun tüm ölüm ve kardiyovasküler mortaliteyive kardiyovasküler mortaliteyiartırdığını göstermiştir.
• Özellikle kalp yetmezliği olan hastalarda risklidir.risklidir.
• Ramirez SP, Albert JM, Blayney MJ, et al. Rosiglitazone is associated withmortality in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2009; 20:1094.
![Page 41: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/41.jpg)
Alfa glukozidaz inhibitörleri Alfa-glukozidaz inhibitörleri Akarboz veya miglitol: Böbrek • Akarboz veya miglitol: Böbrek yetmezlikli hastalarda metabolitlerinplazma düzeyi yükselmesine rağmen hipoglisemi riski yaratmamaktadır. p g y
![Page 42: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/42.jpg)
Meglitinidler, nateglinid veya g g yrepaglinid
l k l l • Nateglinid karaciğerde metabolize olur. Aktif metaboliti böbrekten atılır. Böbrek fonksiyonları azalmış olan hastalarda hipoglisemi riski vardırhastalarda hipoglisemi riski vardır.
• Repaglinid doz titre edilerek, glukozkibi l k k ll l bilitakibi yapılarak kullanılabilir.
![Page 43: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/43.jpg)
BiguanidlerBiguanidler
f l• Metformin idrardan değişmeden atılır.• Böbrek yetmezliği ilaç birikimi ve laktik Böbrek yetmezliği ilaç birikimi ve laktik
asidoz tablosunun gelişimine neden olur. Di li h t l d k ll d • Diyaliz hastalarında kullanımından sakınmak gerekir.
![Page 44: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/44.jpg)
Önerilen İlaçlarÖnerilen İlaçlar2005 K/DOQI k l dö böb k • 2005 K/DOQI kılavuzu son dönem böbrek hastalarında daha çok insülin kullanımını ö kt diönermektedir.
• İlaç kullanımı için glipizid (glukotrol XL®) k iğ l l b li l i ikaraciğer atılımı olması ve metabolitlerininzayıf etki göstermesi nedeni ile tercih dil kt diedilmektedir.
• Repaglinid (Novonorm®) benzer şekilde son d k h l d k ll l l k dönem böbrek hastalarında kullanılabilecek molekül olarak görülmektedir.
![Page 45: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/45.jpg)
Sitagliptin (Januvia ®)Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor class.
![Page 46: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/46.jpg)
OlguOlgu• İnsülin kullanımı olan diyabet hastası İnsülin kullanımı olan diyabet hastası
diyalize başladıktan sonra insülin dozu ayarlaması yapılmalımıdır?ayarlaması yapılmalımıdır?
• Tercih edilecek olan insülin tipi ne polmalıdır?
• Periton diyalizi seçilecek ise insülin• Periton diyalizi seçilecek ise insülinrejimi nasıl olmalıdır?
![Page 47: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/47.jpg)
İnsülin kullanımı İnsülin kullanımı • Böbrek yetmezliği olan hastalarda böbrek • Böbrek yetmezliği olan hastalarda böbrek
ve karaciğerde insülin metabolizması azalacağından diyaliz hastalarında doz azalacağından diyaliz hastalarında doz ayarlaması gerekmektedir.Ü• Üreminin düzeltilmesi insülin direncini azaltır ve insülin yıkımını artırır.y
• Glisemik kontrol üzerindeki net etki hastadan hastaya farklılık göstermektedir hastadan hastaya farklılık göstermektedir. Bu nedenle kişiye özel tedavi planlanmalıdır.
![Page 48: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/48.jpg)
Diyaliz hastalarında subkutanyinsülin kullanımı
kl l l fl k• Farklı insülin rejimleri tariflenmektedir.• Günde iki kez intermediate etkili (NPH Günde iki kez intermediate etkili (NPH
insülin) ve regüler insülinU tkili i üli (i üli l i • Uzun etkili insülin (insülin glargin; ultralente) ve 2-3 kez regüler insüling
• Uzun etkili insülin kullanımı konusu tartışmalıdırtartışmalıdır.
![Page 49: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/51.jpg)
İntraperitoneal insulin infüzyonuİntraperitoneal insulin infüzyonu
Enjeksiona erek kalmadan sürekli insülin infüzyonu• Enjeksiona gerek kalmadan sürekli insülin infüzyonusağlar.
• İnsülin için portal venden olan fizyolojik absorbsiyon yolu takip edilmiş olur.
• Daha yüksek insülin dozlarına gereksinim vardır.• Torbalara injeksiyon sırasında bakteriyal• Torbalara injeksiyon sırasında bakteriyal
kontaminasyon riski vardır.
• Peritoneal fibroblastik proliferasyon ve hepatiksubkapsüler steatoz riski bulunmaktadır.
![Page 52: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/52.jpg)
Toronto Western protocolToronto Western protocol• Glukoz takibi; AKŞ, postprandiyal (1 saat sonra)
KŞ il lKŞ ile yapılır.
• Subkutan insülin dozunun dörtte biri her bir • Subkutan insülin dozunun dörtte biri her bir torbaya eklenir.
• Diyetteki karbonhidrat metabolizmasını Diyetteki karbonhidrat metabolizmasını karşılar.
• % 1,5lik torbaya (2 L) 2 ünite, %2,5 lik torbaya 4 %4 25 l k b 6 l
y y4 ünite, %4,25 lik torbaya 6 ünite insülineklenir.
• Diyaliz solüsyonundan absorbe edilen glukozun• Diyaliz solüsyonundan absorbe edilen glukozunmetabolizması için kullanılır.
![Page 53: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/53.jpg)
AKŞ’ne göre insülin dozu ayarlaması AKŞ ne göre insülin dozu ayarlaması • A similar sliding scale is used for the nighttime exchange according
t th f ti l th t dto the fasting value that day:• Lower the insulin dose by four units if the fasting glucose was less
than 40 mg/dL (2.2 mmol/L).• Lower the insulin dose by two units if the fasting glucose was
between 40 and 80 mg/dL (2.2 and 4.4 mmol/L).• Do not change the insulin dose if the fasting glucose was betweeng g g
than 80 and 180 mg/dL (4.4 and 10 mmol/L).• Raise the insulin dose by two units if the fasting glucose was
between 180 and 240 mg/dL (10 and 13.3 mmol/L).between 80 and 40 mg/d ( 0 and 3.3 mmol/ ).• Raise the insulin dose by four units if the fasting glucose was
between 240 and 400 mg/dL (13.3 and 22.2 mmol/L).• Raise the insulin dose by a variable amount if the fasting glucose• Raise the insulin dose by a variable amount if the fasting glucose
was greater than 400 mg/dL (22.2 mmol/L).
![Page 54: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/54.jpg)
PPKŞ’ne göre insülin doz ayarlamasıPPKŞ ne göre insülin doz ayarlaması• Lower the insulin dose by six units if the one‐hour postprandial
l t th ti th i d l th 40 /dLglucose at the same time the previous day was less than 40 mg/dL(2.2 mmol/L).
• Lower the insulin dose by four units if the one‐hour postprandiall b 40 d 80 /dL (2 2 d 4 4 l/L)glucose was between 40 and 80 mg/dL (2.2 and 4.4 mmol/L).
• Lower the insulin dose by two units if the one‐hour postprandialglucose was between 80 and 120 mg/dL (4.4 and 6.7 mmol/L).
• Do not change the insulin dose if the one‐hour postprandial glucosewas between than 120 and 180 mg/dL (6.7 and 10 mmol/L).
• Raise the insulin dose by two units if the one‐hour postprandialRaise the insulin dose by two units if the one hour postprandialglucose was between 180 and 240 mg/dL (10 and 13.3 mmol/L).
• Raise the insulin dose by four units if the one‐hour postprandialglucose was between 240 and 300 mg/dL (13.3 and 16.7 mmol/L).glucose was between 240 and 300 mg/dL (13.3 and 16.7 mmol/L).
• Raise the insulin dose by a variable amount if the one‐hourpostprandial glucose was greater than 300 mg/dL (16.7 mmol/L).
![Page 55: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/55.jpg)
APD NIPD için insülin rejimiAPD,NIPD için insülin rejimi• Toplam subkutanöz insülin dozu Toplam subkutanöz insülin dozu
(regüler/uzun etkili) regüler insülinolarak gece diyaliz torbalarına eklenirolarak gece diyaliz torbalarına eklenir.
• AKŞ’ne göre doz ayarlanır.Gü i i i d bk t i üli• Gün içerisinde subkutan insülinyapılabilir.
• Alternatif olarak gün içerisine bir değişim eklenerek, bu sıvıya regülerğ ş , y ginsülin eklenebilir.
![Page 56: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/56.jpg)
OlguOlgu• Ağız kuruluğu tarif eden diyabetik diyalizAğız kuruluğu tarif eden diyabetik diyaliz hastasında hiponatremi ve hiperkalemi tespit ediliyorediliyor.
• Hastanın kan şekeri düzeyini nasıl bekleriz??
![Page 57: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/57.jpg)
Hiperglisemip g• Hiperkalemi, hiponatremi birlikte görülür.
d l h l d d k • Tip 1 diyabeti olan hastalarda diyabetik ketoasidoz gelişebilir.
• Yetersiz insülin dozu, diyet veya insülinrejimine uyumsuzluk persistanj y phipergliseminin nedenidir. (HgA1c>9)
• İnsülinin subkutanöz emiliminde mikrovasküler hastalığa bağlı bozukluk olabilir.
• İnsülin yapılan alan değiştirilmelidir.
![Page 58: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/58.jpg)
Hiperglisemi ve ketoasidozHiperglisemi ve ketoasidoz• Sıvı yüklenmesi yerine hastalara düşük Sıvı yüklenmesi yerine hastalara düşük
doz insülin infüzyonu verilmelidir (2 ünite/saat)ünite/saat)
• Serum glukoz ve potasyum düzeyleri g p y yyakın takip edilmelidir.
• Hemodiyaliz planlanmalıdır• Hemodiyaliz planlanmalıdır.
![Page 59: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/59.jpg)
OlguOlgu• Hemodiyalize alınan hastada sık sık • Hemodiyalize alınan hastada sık sık
hipoglisemi atakları saptanıyor. Ayırıcı t d h t d ö likl l i kl tanıda hastada öncelikle neleri aklımıza getirmeliyiz??
![Page 60: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/60.jpg)
Persistan Hipoglisemi Persistan Hipoglisemi • Altta yatan hastalık araştırılmalıdır Altta yatan hastalık araştırılmalıdır • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon)
k k l l • Kan şekeri takibi ve insülin ayarlaması gereklidir.g
• Yeterli diyaliz tedavide önemlidir.B t bl kö l tkili i üli l • Beta blokörler, uzun etkili insülin ve oral hipoglisemik ajan kullanıyorsa p g j ykesilmelidir.
![Page 61: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/61.jpg)
OlguOlgu
l h h l • Hemodiyalize giren hastada hipoglisemi ve hipergliseminin takip eden süreçlerde p g p çsık sık ortaya çıktığı öğreniliyor??
• Ayırıcı tanıda neleri düşünmeliyiz?? • Ayırıcı tanıda neleri düşünmeliyiz??
![Page 62: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/62.jpg)
Değişimli hipo/hiper glisemiDeğişimli hipo/hiper-glisemi
h l • Gastroparezi açısından hastalar araştırılmalıdır (Motilite testleri).ş ( )
• Metoklopramid veya betanekolkullanılabilirkullanılabilir.
• Glisemik kontrolün sağlanması motiliteyiğ ydüzeltecektir.
![Page 63: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/63.jpg)
Brittle diyabetin diğer nedenleriBrittle diyabetin diğer nedenleri
İ l k l• İnsülin enjeksiyon zamanlaması• Diyette uyumsuzlukDiyette uyumsuzluk• Düzensiz diyet alışkanlığı• CAPD değişim zamanlarında düzensizlik• Hasta eğitimi ile düzeltilebilir Hasta eğitimi ile düzeltilebilir
nedenlerdir.
![Page 64: Diyyy galizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi · 2014-01-08 · • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) • Kan şek k keri takibi ve insülin ayarl laması gereklidir. •](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022040807/5e491b8585d177644c4b076a/html5/thumbnails/64.jpg)
Diyabet ve Hemodiyalizy y
Teşekkürler!Teşekkürler!