Dr. Fatih DedeDr. Fatih DedeAnkara Numune EAnkara Numune Eğğitim ve Araitim ve Araşşttıırma Hastanesirma Hastanesi

Nefroloji KliniNefroloji Kliniğğii

DİYABETİK HASTA ve

RENAL KORUNMA, ULAŞILABİLİR HEDEFLER

Sunu planSunu planıı

DiyabetesDiyabetes mellitusmellitus, genel tan, genel tanıımlamalarmlamalarDiyabetik Diyabetik nefropatinefropati, tan, tanıımmıı, , patogenezipatogenezi, , klinikliniğğiiDiyabetik Diyabetik nefropatinefropati geligelişşimi iimi iççin risk in risk faktfaktöörlerirleriMikroalbMikroalbüüminminüüririHedefler ve Hedefler ve öönlemlernlemlerYeni tedaviler Yeni tedaviler SonuSonuçç

Toplam vaka > 370 milyon kişi

Dünya Sağlık Örgütü, 2006 / http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en

WHO:WHO: YYüüzyzyııllıın bulan bulaşışıccıı olmayan epidemisiolmayan epidemisi

TTüürkiyerkiye’’de de DiyabetesDiyabetes MellitusMellitus(2000 y(2000 yııllıı 20+ ya20+ yaşş erierişşkin nkin nüüfus sayfus sayıımmıına gna gööre)re)

((İİstanbul Tstanbul Tııp Fakp Faküültesi, Saltesi, Sağğllıık Bakanlk Bakanlığıığı))

Oran Hasta sayısıDiyabet % 7.2 2.600.000Yeni DM % 32.3 832.000Bilinen DM % 67.7 1.768.000BGT % 6.7 1.800.000

DiDiyyabet abet iiççinin yapyapıılanlan yyııllllııkk harcamalarharcamalar1992 ($ 1992 ($ MilyarMilyar))

Rubin RJ et al. Rubin RJ et al. J J ClinClin EndocrinolEndocrinol MetabMetab. 1994;78:809A. 1994;78:809A--809F809F..

ProfesyonelProfesyonelmuayenehanemuayenehane vizitlerivizitleri

$11.0 (10%)$11.0 (10%)

AcilAcil servisservis$1.3 (1%)$1.3 (1%)

İİlalaççmedikalmedikal ekipmanekipman

$9.9 (9%)$9.9 (9%)

EvEv$4.0 (4%)$4.0 (4%)

DentalDental$1.4 (1%)$1.4 (1%)

YatanYatan hastahasta$65.2 (63%)$65.2 (63%)

PoliklinikPoliklinik$12.5 (12%)$12.5 (12%)

$105 M$105 MİİLYARLYAR2 milyar $2 milyar $’’ıı

diyaliz hastalardiyaliz hastalarıına na yyööneliktir.neliktir.

Diyabetik Diyabetik nefropatinefropati,,son dson döönem bnem bööbrek yetmezlibrek yetmezliğğinininin

en sen sıık nedenidir.k nedenidir.

KDOQI KDOQI ClinicalClinical PracticePractice GuidelinesGuidelines forfor ChronicChronic KidneyKidney DiseaseDisease: : EvaluationEvaluation, , ClassificationClassification, , andand StratificationStratificationAJKD, (39)2, AJKD, (39)2, SupplSuppl 1, 2002: 1, 2002: pppp S1S1--S266.S266.

AAşşikar diyabetik ikar diyabetik nefropatinefropati

PersistanPersistan albuminalbuminüüriri-- (>300 mg/24 saat) (>300 mg/24 saat) -- 33--6 ay ara ile, en az iki defa 6 ay ara ile, en az iki defa

HipertansiyonHipertansiyon

ProgressiveProgressive proteinproteinüüri ve ri ve renalrenal fonksiyonda fonksiyonda progressifprogressif azalmaazalma

ComprehensiveComprehensive clinicalclinical nephrologynephrology, 2007. 3 Ed., , 2007. 3 Ed., chch 29. 29. sysy. 353. 353--6464UpToDateUpToDate 16.3 : 2008;816.3 : 2008;8

EpidemiyolojiEpidemiyolojiDiyabetik Diyabetik nefropatinefropati prevalansprevalansıı: % 4: % 4--8 8 (Tip 1 DM+Tip 2 DM)(Tip 1 DM+Tip 2 DM)

Tip1 DM ve Tip1 DM ve nefropatinefropati ssııklklığıığı: % 30: % 30--4040* Diyabet s* Diyabet süüresi > 25resi > 25--40 y40 yııl l Tip 2 DM ve Tip 2 DM ve nefropatinefropati ssııklklığıığı: % 10: % 10--2020* 20 y* 20 yııl diyabet sl diyabet süüresi > 20 yresi > 20 yııl l * Bu hastalardan %20* Bu hastalardan %20’’sinde, 10 ysinde, 10 yııl il iççinde SDBYinde SDBYTip 2 Tip 2 DMDM’’yeye babağğllıı nefropatinefropati prevalansprevalansıı daha yaygdaha yaygıındndıır.r.* * Tip 2 DM, Tip 1 Tip 2 DM, Tip 1 DMDM’’denden 1010--15 kat daha yayg15 kat daha yaygıınn

HostetnerHostetner TH. TH. TheThe principlesprinciples andand practicepractice of of nephrologynephrology. 1st ed. . 1st ed. PhiladelphiaPhiladelphia: BCC : BCC DeckerDecker; 1991. p. 460; 1991. p. 460--70. 70. ComprehensiveComprehensive clinicalclinical nephrologynephrology, 2007. 3 Ed., , 2007. 3 Ed., chch 29. 29. sysy. 353. 353--64.64.

UpToDateUpToDate 16.316.3 : 2008;8: 2008;8

HİPERGLİSEMİ

İNSÜLİN YETERSİZLİĞİ/DİRENCİ

PDGF ↑

Prostaglandin ↑

AII ↑ANP↑

IGF-1 ↑

Tromboksan ↑

NO ↑

TGF-β ↑

AGE oluşumu ↑

Protein Kinaz C aktivasyonu ↑

İntraselülersorbitol ↑

Ca+kanal fonk. bozukluğu

K+kanal aktivite ↑

Proks.tüb.Na+ret.

Sitokin ↑PAI-1 ↑Endotelin-1 ↑ekstrasel. mat ↑

MAP kinaz ↑

NADH/NAD+ ↑PPAR-γ

Hücre prolif. Vasküler hasar ekstrasel.mat. ↑

Endotelin-1 ↑Hipertansiyon

Hiperlipidemi

Ateroskleroz

AFFERENT ART.VD. EFFERENT ART. VK.

HİPERFİLTRASYON

TÜBÜLO-İNTERSTİSYEL HASARGLOMERULOSKLEROZ

İNTRAGLOMERÜLER BASINÇ↑FriedmanFriedman EA. EA. DiabetesDiabetes CareCare 1999, 22: B651999, 22: B65--B71B71

RajRaj DS, et al.. DS, et al.. AmAm J J KidneyKidney DisDis 2000, 35: 3652000, 35: 365--380380

Mezengialgenişleme

DiyabetikDiyabetik NefropatininNefropatinin DoDoğğalal SeyriSeyriproteinüri[g/24 saat]

14

12

8

440

80

120

160

GFR [ml/min]

5 10 15 2520

EVRE

I

başlangıç

II

Latent histolojiklezyonlar

III

Mikro-

albüminüri

IV

Proteinüri

Genel seyir tip1 Genel seyir tip1 DMDM’’lili olgularda, olgularda, MogensenMogensen ve ark. tarafve ark. tarafıından ortaya konulmundan ortaya konulmuşştur.tur.

Evre 1-2 Evre 3 Evre 4-5

Klinik GFH’da artmaMikroalbüminüriHipertansiyon

ProteinüriNefrotik sendromGFH’da azalma

Yapısaldeğişiklikler Renal hipertrofi

Mezengial genişlemeGBM kalınlaşma

Arteriyoler hyalinozis

Mezengial nodüller (Kimmelstiel-Wilson)

Tübülointerstitial fibrozisGlomerülosklerozis

ComprehensiveComprehensive clinicalclinical nephrologynephrology, 2007. 3 Ed., , 2007. 3 Ed., chch 29. 29. sysy. 353. 353--6464

MikroalbMikroalbüüminminüüriri

RenalRenal tutulumun tutulumun en erken klinik en erken klinik yansyansıımasmasıı mikroalbmikroalbüüminminüüridirridir..

Tip 1 Tip 1 DMDM’’dede; % 30; % 30--50 s50 sııklklııkta / tankta / tanııdan 5 dan 5 --10 y10 yııl sonral sonraTip 2 Tip 2 DMDM’’dede; % 20; % 20--30 s30 sııklklııktakta

ComprehensiveComprehensive clinicalclinical nephrologynephrology, 2007. 3 Ed., , 2007. 3 Ed., chch 29. 29. sysy. 353. 353--6464

MikroalbMikroalbüüminminüüriri24 24 saatdesaatde 3030--300 mg/g300 mg/güün idrar albn idrar albüümin atmin atııllıımmııSabah ilk idrarda Sabah ilk idrarda albuminalbumin//kreatininekreatinine oranoranıı; ;

-- gram bagram başışına na kreatininekreatinine iiççin, 50 mg in, 50 mg albuminalbumin ((♀♀))-- gram bagram başışına na kreatininekreatinine iiççin, 35 mg in, 35 mg albuminalbumin ((♂♂))

GGüündndüüz atz atııllıım geceye oranla %25 daha fazla m geceye oranla %25 daha fazla GGüünler arasnler arasıında %40 orannda %40 oranıında varyasyon nda varyasyon

TanTanıı: 3 ay i: 3 ay iççerisinde, 2/3 erisinde, 2/3 öörneklemede pozitif sonurneklemede pozitif sonuçç

KlinikKlinik: Hipertansiyon (: Hipertansiyon (nonnon--dipperdipper), GFR y), GFR yüüksek/normal ksek/normal

YapYapıısal desal değğiişşiklikleriklikler: : MezengialMezengial genigenişşlemelemeGBM kalGBM kalıınlanlaşşmasmasııArter duvarArter duvarıında nda hyalinozishyalinozis

ComprehensiveComprehensive clinicalclinical nephrologynephrology, 2007. 3 Ed., , 2007. 3 Ed., chch 29. 29. sysy. 353. 353--64.64.UpToDateUpToDate 16.316.3 : 2008;8: 2008;8

Kritik Evre Kritik Evre MikroalbMikroalbüüminuriminuri

MikroalbMikroalbüüminuriminuri geligelişşiminden sonra bile; iminden sonra bile; etkinetkin kan baskan basııncncıı ve ve ssııkkıı glisemikglisemik kontrolkontrolsasağğlandlandığıığında; nda; mikroalbuminmikroalbuminüüriri geri dgeri dööndndüürrüülebilmekte;lebilmekte;ve ave aşşikar diyabetik ikar diyabetik nefropatinefropati geligelişşimi ve imi ve yapyapıısal desal değğiişşiklikler engellenebilmektedir.iklikler engellenebilmektedir.

FiorettoFioretto P, et al. P, et al. ReversalReversal of of lesionslesions of of diabeticdiabetic nephropathynephropathy afterafter pancreaspancreas transplantationtransplantation. N.. N.EnglEngl MedMed 1998; 339: 1151998; 339: 115--17.17.

Bazal Bazal albuminalbuminüüriri ddüüzeyi bzeyi böörereğğin in sasağğkalkalıımm ssüüresinin en resinin en ggüçüçllüü belirtecidir... belirtecidir...

Renal sonlanımlar SDBY

RENAAL RENAAL ççalalışışmasmasıı sonusonuççlarlarıı, , BrennerBrenner B, B, KidneyKidney IntInt, 2004, 2004

Mikroalbüminüri ve eşlik eden komplikasyonlar

Hipertansiyon

Vaskülopati

Diabetes Mellitus

Klinik nefropati Amputasyon ProliferatifretinopatiKAH, SVO, PAH

Albuminüri Nöropati BackgraundretinopatiAteroskleroz

Diğer faktörler (Genetik vs.)

DiabetikDiabetik nefropatidenefropatide mikroalbmikroalbüüminminüüririve ve progresyonprogresyon iiççin risk faktin risk faktöörlerirleri

Genetik Genetik (aile hikayesi, ACE (aile hikayesi, ACE genotipindegenotipinde ççift ift delesyondelesyon, *DD* , *DD* polimorfizmipolimorfizmi))

Cinsiyet Cinsiyet (erkek)(erkek)

YaYaşş (Tip 1 (Tip 1 DMDM’’dede tantanıı ananıındaki yandaki yaşş))

KKööttüü glisemikglisemik kontrolkontrolKan basKan basııncncıı yyüüksekliksekliğğiiDislipidemiDislipidemiDiyet Diyet ObeziteObeziteSigaraSigara

SSııkkıı glisemikglisemik kontrolkontrol

GlisemikGlisemik kontrolkontrol

SSııkkıı glisemikglisemik kontrol; kontrol; –– MikroalbMikroalbüüminminüüriri geligelişşimini engeller.imini engeller.–– MikroalbMikroalbüümimiüüriyiriyi geri dgeri dööndndüürebilir.rebilir.–– Var olan erken diyabetik Var olan erken diyabetik nefropatininnefropatinin

progresyonunuprogresyonunu yavayavaşşlatlatıır.r.–– MikrovaskMikrovasküülerler komplikasyon gelikomplikasyon gelişşimini imini

geciktirir.geciktirir.–– MortaliteyiMortaliteyi azaltazaltıır.r.

UpToDateUpToDate 16.3: 2008;816.3: 2008;8UK UK ProspectiveProspective DiabetesDiabetes StudyStudy..LancetLancet 1998; 352:8371998; 352:837--5353

TheThe DiabetesDiabetes ControlControl andand ComplicationsComplications TrialTrial ResearchResearch GroupGroup. N . N EnglEngl J J MedMed 1993; 329: 9771993; 329: 977--8686FiorettoFioretto P, et al. P, et al. ReversalReversal of of lesionslesions of of diabeticdiabetic nephropathynephropathy afterafter pancreaspancreas transplantationtransplantation. N.. N.EnglEngl MedMed 1998; 339: 1151998; 339: 115--1717

ADAADA veve AACE/ACEAACE/ACEGlisemikGlisemik Kontrol HedefleriKontrol Hedefleri

NormalNormal ADAADA AACE/ACEAACE/ACEBiBiyokimyasalyokimyasal KontrolKontrol

HbHbA1A1cc (%)(%) <6.0<6.0 <7.0<7.0 <6.5<6.5

AKGAKG (mg/(mg/dLdL))Ortalama AKGOrtalama AKG 7070--110000 7700--130130 7070--120120

TKGTKG (mg/(mg/dLdL)) –– 2. 2. sasa <1<12200 <180<180 <140<140

ADA, ADA, AmeriAmerikan Diyabet Birlikan Diyabet Birliğğii; ; AACE/ACE, AACE/ACE, Amerikan Klinik Endokrinologlar BirliAmerikan Klinik Endokrinologlar Birliğği/Amerikan Endokrinoloji Dernei/Amerikan Endokrinoloji Derneğğii; ; ADA Clinical Practice Recommendations. Standards of medical care. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12-54Nathan DM,et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus statement from the ADA and EASD. Diabetes Care 2006;29:1963-72AACE/ACE. Endocrine Practice. 2002;8(Suppl. 1):40-82IDF Global Guideline for Type 2 Diabetes, 2005

HbA1c’de her %1 azalma Risk Azalması

1%

Diabete bağlı ölümler –21%

Mİ –14%

Mikrovasküler komplikasyonlar –37%

Periferik vasküler hastalık

UKPDS. BMJ 2000;321:405–12

UKPDS:UKPDS:İİyi kontrol = Az komplikasyonyi kontrol = Az komplikasyon

–43%

p<0.0001

DiabetesDiabetes mellitusmellitus DCCTDCCT UKPDSUKPDSkomplikasyonlarkomplikasyonlarıı ((%%9 9 %%7)7) ((%%8 8 %%7)7)

RetinopatiRetinopati --%%6363 --%%2121

NefropatiNefropati --%%5454 --%%3434

NNööropatiropati --%%6060 --

MakrovaskMakrovasküülerlerhastalhastalııkk --%%4141 --%%1616

İİyi yi GlisemikGlisemik KontrolKontrolKomplikasyon Komplikasyon İİnsidansnsidansıınnıı AzaltAzaltıırr

UK Prospective Diabetes Study.Lancet 1998; 352:837-53.*The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

*Yo*Yoğğun tedavi grubunda (Hedef HbA1c % 7),un tedavi grubunda (Hedef HbA1c % 7), kontrol grubuna (Hedef kontrol grubuna (Hedef HbA1c % 9) gHbA1c % 9) gööre; re; mikroalbmikroalbüüminminüüriri geligelişşim riski % 39 azalmim riski % 39 azalmışışttıırr..

HbA

1c’d

eki a

zalm

aya

göre

risk

te a

zalm

a(%

)

HbA1cHbA1c DDüüzeyi ve zeyi ve ÖÖllüüm Riskim Riski

KhawKhaw KK--T et al. T et al. Br Med J.Br Med J. 2001;322:12001;322:1--6.6.

00

22

44

66

KardiyovaskKardiyovasküülerlerHastalHastalııkk

İİskemikskemik KalpKalpHastalHastalığıığı

TTüüm Nedenlerm Nedenler

GGöö r

ecel

ire

celi

Ris

k (%

)R

isk

(%)

A1C A1C %%5.05.0--%%5.45.4A1C A1C %%5.55.5--%%6.96.9A1C A1C ≥≥%%7.07.0

HbHbA1A1cc <<%%5.05.0, g, gööreceli riskin receli riskin ““11”” olmasolmasıı şşeklinde taneklinde tanıımlanmmlanmışışttıır.r.

SSııkkıı glisemikglisemik kontrol kontrol nasnasııl sal sağğlanmallanmalıı??

Uygun farmakolojik Uygun farmakolojik ajan hangisi?ajan hangisi?

RandomizasyondanRandomizasyondan Sonra GeSonra Geççen Sen Süüre (yre (yııl)l)

Konvansiyonel TedaviKonvansiyonel Tedavi (n=1138)(n=1138)YoYoğğunun TedaviTedavi (n=2729)(n=2729)

99

88

77

66

ADA ADA hedefihedefi

ADADAA’’nnıınn eylemeylemöönerisinerisi

0000 33 66 99 1212 1515

Med

yan

Med

yan

HbHb A

1A1 cc

(%)

(%)

Hedefe NasHedefe Nasııl Ulal Ulaşşalalıım?m?UKPDS UKPDS -- Tip 2 DiTip 2 Diyyabetabetes es MellitusMellitus

UK Prospective Diabetes Study.Lancet 1998; 352:837-53.

MikroalbMikroalbüüminminüüriri ve yove yoğğun tedaviun tedavi

Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy: The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study. JAMA 290:2159-2167, 2003

- % 25

EĞİTİM

OAD

KOMPLİKASYONLAR

İNSÜLİN

DİYET

KG TAKİBİ

ACİL DURUMLAR

YAŞAM TARZIEGZERSİZ

VİZİT

KALORİYAĞLARPROTEİN

TUZFİBER ALKOL NE ZAMAN

NASILYAN ETKİ

HİPOGLİSEMİKETOZ

HANGİSİSIKLIKSÜRE

TEDAVİYAN ETKİ

Glukoz

İnsülin

I

I

II I

I

I

I

G

G

GG

G

G

G

GI

G

G

G

Adipoz doku

Karaciğer

Pankreas

KasIG

BağırsakKarbonhidrat

Mide α-glukozidaz inhibitörleri

Sülfonilüreler ve meglitinidler

Biguanidler

Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40’den uyarlanmıştır.

Tiazolidinedionlar

Tiazolidinedionlar

Oral Oral antidiyabetikantidiyabetik ajanlarajanlarıın n primerprimer etki betki böölgelerilgeleri

Periferikglikoz

Girişi-yıkımı

İnsülin sekresyonu

Glikoz emilimi

Glikoz Yapımı

YAKLAŞIM: Daha erken ve daha agressif tedaviErken Basamaklarında İnsülin Ekle

MonoterapiKombine

terapiKombine+insülin İnsülin

Klinik Klinik DiyabetDiyabet

>>140 mg/dl140 mg/dl

PrePreklinik Dklinik Diyabetiyabet

<<126 mg/dl126 mg/dl

Prevansiyon

Tip 2 Diyabette Tedavi Yaklaşımı

ADA Clinical Practice Recommendations. Standards of medical care. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12-54

ADA HedefleriAKG 70-130 mg/dlTKG <180 mg/dl

HbA1c < % 7

KVH riskiLipid profili

Obezite

antiinflamatuar antiaterojenik

antip

rolif

erat

if

BB DDLL HSHS BB

GGüünde nde İİki Kez Uygulanan Hazki Kez Uygulanan Hazıır Karr Karışıışım m RReejimlerininjimlerinin SSıınnıırlrlıı YYöönlerinleri

ŞŞafakafakfenomenifenomeni

B, B, kahvaltkahvaltıı; L, ; L, ööğğle yemele yemeğğii; D, ; D, akakşşam yemeam yemeğğii; HS, ; HS, yatarkenyatarken..

Leahy JL. In: Leahy JL, Leahy JL. In: Leahy JL, CefaluCefalu WT, eds. WT, eds. Insulin Therapy. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.BolliBolli GB et al. GB et al. DiabetologiaDiabetologia. . 1999;42:11511999;42:1151--1167.1167.

RegRegüülerler insinsüülinlinNPH NPH insinsüülinlin

EndojenEndojen insinsüülinlin

HiperglisemiHiperglisemi riskiriski

Uygulama ZamanUygulama Zamanıı

GGüünlnlüük k ÇÇoklu Enjeksiyonlaroklu Enjeksiyonlarıın Sn Sıınnıırlrlıı YYöönlerinleri

Sabah veSabah ve yatarkenyatarken NPH + NPH + Yemeklerden Yemeklerden öönce nce regregüülerler

YatarkenYatarken NPH + NPH + Yemekten Yemekten öönce nce regregüülerler

AC (AC (ante ante cibumcibum), ), yemeklerden yemeklerden ööncence; B, ; B, kahvaltkahvaltıı; L, ; L, ööğğle yemele yemeğğii; D, ; D, akakşşam yemeam yemeğğii; HS, ; HS, yatarkenyatarken..

Leahy JL. In: Leahy JL, Leahy JL. In: Leahy JL, CefaluCefalu WT, eds. WT, eds. Insulin Therapy. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.BolliBolli GB et al. GB et al. DiabetologiaDiabetologia. . 1999;42:11511999;42:1151--1167.1167.

BB DDLL HSHS BB BB DDLL HSHS BBUygulama ZamanUygulama ZamanııUygulama ZamanUygulama Zamanıı

RegRegüülerler insinsüülinlinNPH NPH insinsüülinlin

EndojenEndojen insinsüülinlin

HiperglisemiHiperglisemi riskiriski

BaBazzalal--Bolus Bolus İİnsnsüülinlin TedavisiTedavisi: : Yatarken Uzun Etkili Yatarken Uzun Etkili İİnsnsüülinlin ve Yemek Sve Yemek Sıırasrasıındanda LisproLispro ya daya da AspartAspart

BB DDLL HSHS

İİnsnsüülinlin GGlarjinlarjin

İİnsnsüülinlin LisproLispro ya daya daAspartAspart

Uygulama ZamanUygulama ZamanııB, B, kahvaltkahvaltıı; L, ; L, ööğğle yemele yemeğğii; D, ; D, akakşşam yemeam yemeğğii; HS, ; HS, yatarkenyatarken..

Leahy JL. In: Leahy JL, Leahy JL. In: Leahy JL, CefaluCefalu WT, eds. WT, eds. Insulin Therapy. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.BolliBolli GB et al. GB et al. DiabetologiaDiabetologia. . 1999;42:11511999;42:1151--1167.1167.

TipTip 1 DM1 DM““HHıızlzlıı--etkili etkili insinsüülinlin analoglaranaloglarııylayla((insinsüülinlin lisprolispro, , insinsüülinlin aspartaspart) ) kombine edilmikombine edilmişşuzun etkili bazal uzun etkili bazal insinsüülinlin,, (i(insnsüülinlinglarglarjjinin, , detemirdetemir) ) subkutansubkutan yolla yolla uygulanan uygulanan insinsüülinlerlinler arasarasıında nda muhtemelen muhtemelen enen fizyolojik olanfizyolojik olan‘’‘’insinsüülinlin yerine koymayerine koyma”” tedavisidir.tedavisidir.””

ProfesProfesöörr David R. Owens, David R. Owens, The LancetThe Lancet, 2001., 2001.

NormoalbNormoalbüüminminüüriri evresinde evresinde glisemikglisemik kontrolkontrol

Hedef HbA1c dHedef HbA1c düüzeyine ulazeyine ulaşışılan (lan (HbA1c=%7.0HbA1c=%7.0) ) tip1 tip1 DMDM’’lili olgulardaolgularda; ; mikroalbuminmikroalbuminüürikrik evreye evreye gegeççiişş %35%35--45 azalm45 azalmışışttıır.* r.* (HbA1c oran(HbA1c oranıı %9.0 olanlara g%9.0 olanlara gööre, 7 yre, 7 yııllllıık takip sonrask takip sonrasıında)nda)

Hedef HbA1c dHedef HbA1c düüzeyine ulazeyine ulaşışılan (lan (HbA1c=%7.0HbA1c=%7.0) ) tip2 tip2 DMDM’’lili olgulardaolgularda; ; %25%25--30 oran30 oranıında daha az nda daha az mikroalbuminmikroalbuminüüriri geligelişştitiğği vei ve serum kreatinin serum kreatinin dedeğğerlerinde 2 kat artma riskinde % 50 azalmaerlerinde 2 kat artma riskinde % 50 azalmasasağğlandlandığıığı ggöösterilmisterilmişştir.**tir.**(HbA1c oran(HbA1c oranıı % 7.9 olanlara g% 7.9 olanlara gööre, 9 yre, 9 yııllllıık takip sonrask takip sonrasıında)nda)

**UK Prospective Diabetes Study.Lancet 1998; 352:837-53.*The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

MikroalbuminMikroalbuminüürikrik ve ave aşşikar ikar nefropatinefropati evresinde evresinde glisemikglisemik

kontrolkontrol

Bir kez Bir kez mikroalbuminmikroalbuminüüriri veya aveya aşşikar ikar proteinproteinüüri geliri gelişştitiğğinde; inde; tek batek başışına sna sııkkıı glisemikglisemik kontrol ile;kontrol ile;nefropatininnefropatinin progresyonundaprogresyonunda yavayavaşşlama lama sasağğlanamayabilir. lanamayabilir.

ComprehensiveComprehensive clinicalclinical nephrologynephrology, 2007. 3 Ed., , 2007. 3 Ed., chch 30. 30. sysy. 365. 365--73.73.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

KDOQI KDOQI ClinicalClinical PracticePractice GuidelinesGuidelines andand ClinicalClinical PracticePractice RecommendationsRecommendationsforfor DiabetesDiabetes andand ChronicChronic KidneyKidney DiseaseDisease

AJKD;49(2), SUPPL 2, 2007AJKD;49(2), SUPPL 2, 2007

Kan BasKan Basııncncıı KontrolKontrolüü

Kan basKan basııncncıı kontrolkontrolüü

Hedef kan basHedef kan basııncncıına ulana ulaşşmak; mak; –– MikroalbMikroalbüüminminüüriri geligelişşimini engeller.imini engeller.–– MikroalbMikroalbüümimiüüriyiriyi geri dgeri dööndndüürebilir.rebilir.–– Var olan erken diyabetik Var olan erken diyabetik nefropatininnefropatinin

progresyonunuprogresyonunu yavayavaşşlatlatıır.r.–– MikrovaskMikrovasküülerler komplikasyon gelikomplikasyon gelişşimini geciktirir.imini geciktirir.–– MortaliteyiMortaliteyi azaltazaltıır.r.

UpToDateUpToDate 16.3: 2008;816.3: 2008;8UK UK ProspectiveProspective DiabetesDiabetes StudyStudy..LancetLancet 1998; 352:8371998; 352:837--53.53.

TheThe DiabetesDiabetes ControlControl andand ComplicationsComplications TrialTrial ResearchResearch GroupGroup. N . N EnglEngl J J MedMed 1993; 329: 9771993; 329: 977--86.86.FiorettoFioretto P, et al. P, et al. ReversalReversal of of lesionslesions of of diabeticdiabetic nephropathynephropathy afterafter pancreaspancreas transplantationtransplantation. N.. N.EnglEngl MedMed 1998; 339: 1151998; 339: 115--17.17.

Kan basKan basııncncıı hedeflerihedefleri

DİYABETİKLERDE

HEDEF KAN BASINCI

FARKLIFARKLI MIDIR?

Diyabetik hastalarda hedeflerDiyabetik hastalarda hedeflerHedeflerHedefler KBKB

(mmHg)(mmHg)

HipertansiyonHipertansiyon <140/90 <140/90

<130/80 <130/80

JNC-7. Hypertension 2003;42:1206-52’.

Kronik bKronik bööbrek hastalbrek hastalığıığı> 1gr/g> 1gr/güün proteinn proteinüüriri

JNC VI, 1997 JNC VI, 1997 <130<130/85/85

NKF, 2000 NKF, 2000 ≤≤130/80130/80

ACC/AHA, 2001 ACC/AHA, 2001 <<130/80130/80

ADA, 2003 ADA, 2003 <<130/80130/80

JNC VII, 2003 <130/80JNC VII, 2003 <130/80

+ Hipertansiyon+ Hipertansiyon <125/75<125/75

Diyabet + HipertansiyonDiyabet + Hipertansiyon

Hipertansiyon sHipertansiyon sııklklığıığı

KDOQI KDOQI ClinicalClinical PracticePractice GuidelinesGuidelines andand ClinicalClinical PracticePractice RecommendationsRecommendations forfor DiabetesDiabetes andand ChronicChronic KidneyKidney DiseaseDiseaseAJKD;49(2), SUPPL 2, 2007AJKD;49(2), SUPPL 2, 2007

**ComprehensiveComprehensive clinicalclinical nephrologynephrology, 2007. 3 Ed., , 2007. 3 Ed., chch 29. 29. sysy. 353. 353--64.64.

-- Kan basKan basııncncıında nda noktnoktüürnalrnal azalmanazalmanıın yoklun yokluğğu*u*-- MikroalbMikroalbüüminminüüriri**-- İİzole zole sistoliksistolik hipertansiyon*hipertansiyon*

Sıkı Kan Basıncı Kontrolü

♦♦DiDiyyabetle iliabetle ilişşkili kili ööllüümlerde mlerde % 32 % 32 ↓↓ (p= 0.019)(p= 0.019)

♦♦MikrovaskMikrovasküülerler komplikasyonlarda komplikasyonlarda % 37 % 37 ↓↓ (p= 0.0092)(p= 0.0092)

♦♦Kalp yetersizliKalp yetersizliğğinde inde % 56 % 56 ↓↓ (p= 0.0043)(p= 0.0043)

♦♦RetinopatininRetinopatinin ilerlemesinde ilerlemesinde % 34 % 34 ↓↓ (p= 0.0038) (p= 0.0038)

♦♦İİnmede nmede % 44 % 44 ↓↓ (p= 0.013) (p= 0.013)

UK Prospective Diabetes Study.Lancet 1998; 352:837-53.

Hipertansiyon ve Hipertansiyon ve mikroalbmikroalbüüminminüüriri

Kan basKan basııncncıınnıın; n; * s* sııkkıı kontrolkontrolüü (144/ 82 (144/ 82 mmHgmmHg) )

* s* sııkkıı olmayan kontrole golmayan kontrole gööre (154/ 87 re (154/ 87 mmHgmmHg))

MikroalbMikroalbüüminminüüriri riskiniriskini % 29% 29 azaltazaltıırr..

UK UK ProspectiveProspective DiabetesDiabetes StudyStudy GroupGroup. . TightTight bloodblood pressurepressure controlcontrol andand risk of risk of macrovascularmacrovascular andand microvascularmicrovascular complicationscomplications in in typetype 2 2 diabetesdiabetes. UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703. UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703--13.13.

Diyabetik hastalarda kan basDiyabetik hastalarda kan basııncncıı regregüülasyonu, lasyonu, kan kan şşekeri regekeri regüülasyonundan daha fazla fayda lasyonundan daha fazla fayda sasağğlarlar....

UKPDS, Br Med J 1998;317:703

Diyabetik hastalarda Diyabetik hastalarda hipertansiyonun tedavisihipertansiyonun tedavisi

NonNon--farmakolojik tedavifarmakolojik tedaviFarmakolojik tedaviFarmakolojik tedavi

YAŞAM TARZI

DEĞİŞİKLİĞİve

EĞİTİM

İDEAL KİLO

EGZERSİZ

ALKOL

DASH DİYETİ

TUZ ALIMI

STRES

Ca, Mg, K

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7). Hypertension 2003;42:1206-52’.

VİZİT

SİGARA

JNC-7. Hypertension 2003;42:1206-52

Farmakolojik tedaviFarmakolojik tedavi

ACEİNHİBİTÖRLERİ

HEMODİNAMİK ETKİLER

NATRİÜREZ

PROLİFERASYONUAZALTIR

MAKROFAJ İNHİBİSYONU

NOS İNHİBİSYONUNU ÖNLER

KOLLEJEN SENTEZİNHİBİSYONU

ACE İNHİBİTÖRLERİ DİYABETİK NEFROPATİ PROGRESYONUNU YAVAŞLATIR

UpToDate 16.3 : 2008;8

PROTEİNÜRİYİ AZALTIR...

APOPİTOZ İNHİBİSYONU

BENEDICT BENEDICT ççalalışışmasmasııTip 2 DM + HT + Tip 2 DM + HT + normoalbnormoalbüüminminüürikrik

Gruplar arasGruplar arasıında nda KB benzerKB benzer..ACEACE--İİ veya ACEveya ACE--İİ+KKB; +KKB; mikroalbmikroalbüüminminüüriri geligelişşimini, imini, verapamileverapamile ggööre re % 50 daha fazla % 50 daha fazla azaltazaltıırr..

Km:%5.7 - Tr: %6 - Vr: %11.9 - P:% 10

Tip 1 Tip 1 DMDM’’dede ACEACE--İİ’’ninnin diabetikdiabetik nefropatiyenefropatiye etkisi; etkisi; P

lazm

a kr

eatin

in

düze

yind

e 2

kat a

rtış

(%)

İPA>500 mg/günSerum kre < 2.5 mg/dl

The Collaborative Study Group.

Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993: 11;329(20):1456-62.

% 48

GFH’da yıllık azalmaPlasebo grubunda % 17 Kaptopril grubunda % 11

Tip 2 Tip 2 DMDM’’dede, ATII blokaj, ATII blokajıınnıın proteinn proteinüüriye etkisiriye etkisi

-60

-40

-20

0

20

40

12 24 36 48Aylar

Prot

einü

ridek

i değ

işm

e (%

)

Losartan

p<0.001

Plasebo

RenaalRenaal ççalalışışmasmasıı, NEJM,345:861,2001, NEJM,345:861,2001

Tip 2 DM+HTMakroalbüminürik

- % 35

+ % 18

RenaalRenaal ççalalışışmasmasıı, NEJM,345:861,2001, NEJM,345:861,2001

% 25

% 28 % 20

% 16

ATII blokajATII blokajıınnıın diyabetik n diyabetik nefropatinefropati geligelişşimini imini yavayavaşşlatmaktadlatmaktadıır..r..

IRMA 2IRMA 2,, ParvingParving HH, NEJM,2001HH, NEJM,2001

Tip 2 DM + HT + normal GFR

Mikroalbüminürili

Randomize, çift-kör plasebo kontrollü

İAA P + % 2

150 mg İ - % 24300 mg İ - % 38

% 14.9

% 9.7

% 5.2

ATII blokajATII blokajıı tip 2 tip 2 DMDM’’dede nefropatininnefropatininilerlemesini yavailerlemesini yavaşşlatmaktadlatmaktadıır..r..Pi

mer

sonl

anm

a or

anı

Lewis EJ. IDNT, NEJM,2001

Tip 2 DM, HT, MakroalbüminüriÇift-kör, prospektif, randomize

Serum kreatinininde 2 kat artışSDBY gidişÖlüm

İAAİ: - % 33A: - % 6P: - % 10

% 20

% 23

Tip 2 DM, HT, Tip 2 DM, HT, mikro/mikro/makroalbmakroalbüüminminüüriri

EnalaprilEnalapril GFHGFH’’dada % 14.9 % 14.9 TelmisartanTelmisartan GFHGFH’’dada % % 17.917.9

5 y5 yııllllıık takip sonrask takip sonrasıında iki nda iki grup arasgrup arasıında serum nda serum kreatinin, kreatinin, İİAA, SDBY, KV AA, SDBY, KV olay ve tolay ve tüüm nedenlere bam nedenlere bağğllııööllüüm sm sııklklığıığı benzer.benzer.

ACEACE--İİ +ATII +ATII blokerleriblokerleri kombinasyonukombinasyonu

KBHKBH’’dada (DM (DM ØØ) ACE) ACE--İİ +ATII +ATII blokerleriblokerlerikombinasyonunun proteinkombinasyonunun proteinüüriye etkisi, riye etkisi,

COOPERATE COOPERATE ççalalışışmasmasıı, , NakaoNakao, , LancetLancet, 2003, 2003

İAA: Cn. % 24, Lz. % 39, Km. % 50Serum kreatinin değerinde 2 kat artışKombinasyonda % 11, diğer kollarda % 23

Diyaliz, Serum KreatininDiyaliz, Serum Kreatinin DeDeğğerinerinin in İİki Katki Katıına na ÇÇııkmaskmasıı ve ve ÖÖllüümm

Diyaliz ve Serum Diyaliz ve Serum KreatinininKreatinininDeDeğğerinin erinin İİki Katki Katıına na ÇÇııkmaskmasıı

KVO açısından yüksek riskli DM’li hastalar

Sonlanım: KV nedenlere bağlı ölüm, MI, inme, KY nedeniyle yatış 3 grupta benzer(Rm: % 16.5 – Tm: % 16.7 – Km: % 16.3)Renal sonlanım: diyaliz, serum kreatinin değerinde 2 kat artış ve ölüm kombinasyon grubunda daha sık

ACE + ATIIBACE + ATIIB kombinasyonukombinasyonu

Bir arada kullanBir arada kullanıımlarmlarıında; tek banda; tek başşlarlarıına na kullankullanıımlarmlarıına kna kııyasla diyabetik yasla diyabetik nefropatidenefropatide;;

-- kan baskan basııncncıında daha fazla dnda daha fazla düüşşüüşş-- daha belirgin daha belirgin antiproteinantiproteinüürikrik etki;etki;

sasağğladladığıığı ggöösterilmisterilmişştir*tir*

Bu kombinasyonun Bu kombinasyonun kardiyovaskkardiyovasküülerler sasağğ kalkalıımmüüzerine olumlu etkiye sahiptir.**zerine olumlu etkiye sahiptir.**

**CooperateCooperate studystudy. . LancetLancet 2003; 361:1172003; 361:117--124124****TheThe CHARMCHARM--AddedAdded trialtrial. . LancetLancet 2003; 362: 7672003; 362: 767--771771

ACE + ATIIBACE + ATIIB kombinasyonu kombinasyonu gergerççekten gekten güüvenli ve efektif mi?venli ve efektif mi?

ÇÇalalışışma taslaklarma taslaklarıındaki metodolojik kargandaki metodolojik kargaşşa,a,İİdeal ACEdeal ACE--İİ ve ARIIB dozunun bilinmemesi,ve ARIIB dozunun bilinmemesi,KB kontrolKB kontrolüü ve ve İİAA azaltAA azaltııccıı etkilerinin; uzun detkilerinin; uzun döönemde nemde renalrenal sasağğ kalkalıım belirtem belirteççlerine (serum kreatinin lerine (serum kreatinin dedeğğerleri ve GFH) olumlu katkerleri ve GFH) olumlu katkıı sasağğlamamaslamamasıı,,YYüüksek riskli hastalarda, kombinasyon tedavisinde ksek riskli hastalarda, kombinasyon tedavisinde geligelişşebilecek; ebilecek; hipotansiyon, hipotansiyon, hiperkalemihiperkalemi, , senkopsenkop ve ve GFH azalmaGFH azalma gergerççeeğği,i,

““Kombinasyon tedavisi gerKombinasyon tedavisi gerççekten gekten güüvenli ve efektif mi?venli ve efektif mi?””sorusunu dsorusunu düüşşüündndüürmektedir.rmektedir.

ArArııccıı M, Erdem Y. AJKD. 2009:53(2);332M, Erdem Y. AJKD. 2009:53(2);332--4545

ONTARGET, 2008ValHeFT, 2001CALM II, 2006

Tip 2 DM + HT + dTip 2 DM + HT + düüşşüük GFHk GFHNefrotikNefrotik ddüüzeyde zeyde proteinproteinüürilirilihastalarhastalar1 y1 yııllllıık takipk takipKombinasyon Kombinasyon GFHGFH’’yyıı daha iyi korur.daha iyi korur.

% 59±4% 78±7% 47

Tüm hastalar

HT +

HT -% 42 % 3

Tip 2 Tip 2 DMDM’’dede aldosteronaldosteron antagonistlerinin antagonistlerinin proteinproteinüüri ri üüzerine etkisizerine etkisi

EpsteinEpstein M, M, ClinClin J J AmAm SocSoc NephrolNephrol.. 2006;1(5):9402006;1(5):940--51.51.

% 7.4

% 41

% 48.4

KB Hiperkalemi

benzer

NormoalbuminNormoalbuminüüriri evresievresiNormoalbNormoalbüüminminüürikrik ve ve hipertansifhipertansif hastalarda; hastalarda; ACEACE--İİ ile ile mikroalbuminmikroalbuminüüriri geligelişşiminin iminin yavayavaşşladladığıığına dair veriler mevcuttur. na dair veriler mevcuttur.

ShouldShould allall patientspatients withwith typetype 1 1 diabetesdiabetes mellitusmellitus andand microalbuminuriamicroalbuminuria receivereceive angiotensinangiotensin--convertingconverting enzymeenzyme inhibitorsinhibitors? A meta? A meta--analysisanalysis of of individualindividualpatientpatient data.data.

ACE ACE InhibitorsInhibitors in in DiabeticDiabetic NephropathyNephropathy TrialistTrialist GroupGroup. . AnnAnn Intern Intern MedMed. 2001 Mar 6;134(5):370. 2001 Mar 6;134(5):370--9.9.

ACEACE--İİ’’lerinlerin,, normoalbuminnormoalbuminüüriri evresinde, evresinde, primerprimer renalrenal koruyucu olarak verilmesi koruyucu olarak verilmesi konusunda, konusunda, öözellikle zellikle normotansifnormotansif bireylerde bireylerde henhenüüz fikir birliz fikir birliğği bulunmamaktadi bulunmamaktadıır.r.

Casas JP, et al. Lancet. 2005 ;10;366(9502):2026-33.

MikroalbMikroalbüüminminüüriri evresievresi

Kan basKan basııncncıı normal + normal + mikroalbmikroalbüüminminüürisirisi* * ÖÖncelikle; ncelikle; ACEACE--İİ ve ATIIBve ATIIBKan basKan basııncncıı yyüüksek + ksek + mikroalbmikroalbüüminminüürisirisi* * ÖÖncelikle; ncelikle; ACEACE--İİ ve ATIIBve ATIIB

NormoalbNormoalbüüminminüüriyeriye regresyon saregresyon sağğlayabilir.layabilir.

TEMD TEMD DiabetesDiabetes mellitusmellitus ve komplikasyonlarve komplikasyonlarıınnıın tann tanıı, tedavi ve izlem , tedavi ve izlem klavuzuklavuzu; T; Tüürkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Dernerkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneğği, Eyli, Eylüül 2008l 2008

ACE ACE InhibitorsInhibitors in in DiabeticDiabetic NephropathyNephropathy TrialistTrialist GroupGroup. . AnnAnn Intern Intern MedMed. 2001 Mar 6;134(5):370. 2001 Mar 6;134(5):370--9.9.ADA Clinical Practice Recommendations. Standards of medical care. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12-54

Nathan DM,et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus statement from the ADA and EASD. Diabetes Care 2006;29:1963-72AACE/ACE. Endocrine Practice. 2002;8(Suppl. 1):40-82

IDF Global Guideline for Type 2 Diabetes, 2005

MikroalbMikroalbüüminminüüriri, a, aşşikar proteinikar proteinüüri ve ri ve KBH olan hastalarKBH olan hastalar

Kan basKan basııncncıı normal veya ynormal veya yüüksek olsun;ksek olsun;ACEACE--İİ ve ATIIB ilk tercih olarak bave ATIIB ilk tercih olarak başşlanmaslanmasııöönerilir.nerilir.ACEACEİİ ve ATIIB; proteinve ATIIB; proteinüüride azalma ve ride azalma ve hipertansiyonun kontrolhipertansiyonun kontrolüü yanyanıında; nda; kardiyovaskkardiyovasküülerler mortalitemortalite ve ve morbiditedemorbiditede de de azalmaazalma sasağğlarlar.larlar.KVH saptanan olgularda KVH saptanan olgularda ββ--blokerlerblokerler ve kalsiyum ve kalsiyum kanal kanal blokerleriblokerleri ddüüşşüünnüülmelidir.lmelidir.

TEMD TEMD DiabetesDiabetes mellitusmellitus ve komplikasyonlarve komplikasyonlarıınnıın tann tanıı, tedavi ve izlem , tedavi ve izlem klavuzuklavuzu; T; Tüürkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Dernerkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneğği, Eyli, Eylüül 2008.l 2008.

ADA Clinical Practice Recommendations. Standards of medical care. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12-54Nathan DM,et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus statement from the ADA and EASD. Diabetes Care 2006;29:1963-72

AACE/ACE. Endocrine Practice. 2002;8(Suppl. 1):40-82IDF Global Guideline for Type 2 Diabetes, 2005

Hiçbir hasta daha önceden bulunan kreatinin yüksekliği,

bazal değerin % 30’una kadar yükselen ve

2-3 haftada stabilleşen kreatinin yüksekliği nedeniyle

ACE-i / ARIIBkullanmaktan yoksun bırakılmamalıdır!..

40

10

20

0

30

Renal makrofaj infiltrasyonu

AliskirenAliskiren, , ratlardaratlarda albalbüüminminüüriyi riyi öönler ve nler ve renal inflamasyonu renal inflamasyonu inhibeinhibe eder.eder.

1 10 0.3 3Valsartan Aliskiren

†

mg/kg/gün

Pilz B, ve ark. Aliskiren, a human renin inhibitor, ameliorates cardiac and renal damage in double-transgenic rats.

Hypertension. 2005;46(3):569-76.

40

10

20

0

30

Albüminüri (mg/gün)

Hafta5 6 7 8 9

Plasebo

††

*

Valsartan 1Valsartan 10Aliskiren 0.3Aliskiren 3

mg/kg/gün

Tip 2 diyabeti ve Tip 2 diyabeti ve nefropatisinefropatisi olan olan hipertansifhipertansifhastalarda hastalarda ççift kift köör, r, randomizerandomize ve ve plaseboplasebo kontrollkontrollüü bir bir

ççalalışışmama

12–14 haftalar

Losartan 100 mg ve optimal antihipertansif tedavi

Plasebo

Aliskiren 150 mg

+

12 24(çalışma sonu)

Plasebo

Aliskiren 300 mg

Randomizasyon

Açık etiketli Çift-kör

+

Forced titration at week 12All doses were administered once daily

0

Hafta

AVOAVOİİD D ÇÇalalışışmasmasıı

LosartanLosartan tedavisine tedavisine aliskirenaliskiren eklendieklendiğğinde, inde, monoterapiyemonoterapiye ggööre re İİAA %20 ek azalma AA %20 ek azalma sasağğlanmlanmışışttıır.r.Bu etki, Bu etki, aliskireninaliskirenin KB dKB düüşşüürrüüccüü etkisinden etkisinden babağığımsmsıızdzdıır.r.

P<0.001P<0.001

ParvingParving et al: N et al: N EnglEngl J J MedMed 358:2433358:2433--2446,2446, 2008 2008

KB benzer

% 20

DislipidemiDislipidemi ve tedavisive tedavisi

HiperkolesterolemiHiperkolesterolemiTG yTG yüüksekksekHDL dHDL düüşşüükkVLDL yVLDL yüüksekksekKKüçüüçük, yok, yoğğun LDL un LDL

HİPERLİPİDEMİLİPİDÜRİ

LİPOPROTEİN MET. BOZ.

PROTEİNÜRİHİPERTANSİYONHİPERGLİSEMİ

ATEROSKLEROZTİ FİBROZİS

PROTEİNÜRİ

MEZENGİAL TOKSİTE

RENAL HASARIN PROGRESYONU

Diyabetik Diyabetik dislipidemidislipidemiNCEPNCEP-- ATP III ve ADA HedefleriATP III ve ADA Hedefleri

PrimerPrimer hedef hedef ⇒⇒ LDL < 100 mg/LDL < 100 mg/dldlLDL LDL << 70 mg/70 mg/dldl (KVH olanlar)(KVH olanlar)

SekonderSekonder hedef hedef ⇒⇒ NonNon HDLHDL--Kolesterol Kolesterol << 130 mg/130 mg/dldl

LDLLDL 100 mg/100 mg/dldl-- KardiyovaskKardiyovasküülerler olay +olay + 70 mg/70 mg/dldlTGTG 150 mg/150 mg/dldlHDLHDL > 40 mg/> 40 mg/dldl ♂♂, > 50 mg/, > 50 mg/dldl ♀♀

ADA Clinical Practice Recommendations. Standards of medical care. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12-54Nathan DM,et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus statement from the ADA and EASD. Diabetes Care 2006;29:1963-72

AACE/ACE. Endocrine Practice. 2002;8(Suppl. 1):40-82IDF Global Guideline for Type 2 Diabetes, 2005

ThirdThird ReportReport of of thethe ExpertExpert Panel on Panel on DetectionDetection, , EvaluationEvaluation, , andand TreatmentTreatment of of HighHigh BloodBlood CholesterolCholesterol in in AdultsAdults ((AdultAdult TreatmentTreatment Panel III). Panel III). CirculationCirculation 2004;110:227.2004;110:227.

UKPDS UKPDS ÇÇalalışışmasmasıında, 2693 tip 2 diyabet hastasnda, 2693 tip 2 diyabet hastasıında, nda, ilk olaya kadar geilk olaya kadar geççen sen süüreye greye gööre, risk faktre, risk faktöörlerinin rlerinin

kademeli sekademeli seççimi..imi..

Değişken

LDL Kolesterol

HDL Kolesterol

Hemoglobin A1c

Sistolik kan basıncı

Sigara

P Değeri

<0.0001

0.0001

0.0022

0.0065

0.056

Koroner Arter Hastalığı (n=280)

Sıralama

Birinci

İkinci

Üçüncü

Dördüncü

Beşinci

*Yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiştir.Turner RC et al. BMJ 1998; 316:823-828.

YAŞAM TARZI

DEĞİŞİKLİĞİ

İDEAL KİLO

EGZERSİZ ALKOL

DASH DİYETİ

KALORİ

NCEPNCEP--ATP IIIATP III--updateupdate 2004 2004 CirculationCirculation 110: 227, 2004110: 227, 2004

DİSLİPİDEMİTEDAVİSİ

SIKI GLİSEMİK KONTROL

FİBRATLARNİKOTİNİK ASİT

STATİNLRKOMBİNE

Hastalar mutlaka tedavi Hastalar mutlaka tedavi almalalmalıı ama ne verilmeli?ama ne verilmeli?

••StatinStatin ??

••FibratFibrat??

••Kombine?Kombine?

TG yTG yüüksek ve HDL dksek ve HDL düüşşüükk olduolduğğu iu iççin, in, fibrikfibrik asit asit derivelerideriveleri akakıılda tutulmallda tutulmalııddıır.r.LDLLDL’’ninnin 100 mg/100 mg/dldl’’ninnin altaltıına inmesi ina inmesi iççin ilk in ilk seseççenek enek statinlerstatinlerdirdir. . Hedef LDL ve TG dHedef LDL ve TG düüzeyleri izeyleri iççin gerekli in gerekli durumlarda kombine tedavi denenebilir.durumlarda kombine tedavi denenebilir.

ThirdThird ReportReport of of thethe ExpertExpert Panel on Panel on DetectionDetection, , EvaluationEvaluation, , andand TreatmentTreatment of of HighHigh BloodBlood CholesterolCholesterol in in AdultsAdults((AdultAdult TreatmentTreatment Panel III). Panel III). CirculationCirculation 2004;110:227.2004;110:227.

Diyabetli hastalarda, Diyabetli hastalarda, statinlerstatinler ile ile yapyapıılmlmışış sekondersekonder öönleme nleme ççalalışışmalarmalarıı

14142227274141

S 20S 20S 80S 80

4497/10594497/105920042004A A toto ZZ

20202241411010

A 80A 80P 40P 40

4162/7344162/73420042004PROVEPROVE--İİTT

19196,16,12525P 40P 409014/7829014/78220012001LIPIDLIPID

1313552727P 40P 404159/5864159/58619981998CARECARE

43435,45,43636S 20S 20--40404444/2024444/202199719974S4S

KVHKVHSSüürereLDL LDL %%

İİlalaççDozuDozu

NNT / DMT / DM

TarihTarihAdAdıı

(ASCOT)(ASCOT)AngloAnglo--ScandScandıınaviannavian CardiacCardiac OutcomesOutcomes TrialTrial

10305 Hipertansif10305 Hipertansif25322532’’ i Tip 2 DMi Tip 2 DMAtorvastatinAtorvastatin 10 mg10 mg3,3 y3,3 yııl izlem ( l izlem ( t. t. kol kol ↓↓ 42,9 mg/ 42,9 mg/ dldl))

Koroner olayda % 36 Koroner olayda % 36 ↓↓

LANCET 2003,361LANCET 2003,361--11491149

Ozsoy RC, et al.Nephrol Dial Transplant. 2007;22(6):1578-86

Statinler ve proteinüri

% 33

Atorvastatin

p < 0.05

KBH evre 2-4, hipertansifNefrotik veya non-nefrotik proteinürili hastalar

4 yıllık takip

Kontrol grubu

Prot

einü

ridek

iaza

lma

%

AntiglisemikAntiglisemik ilailaççlarlarıın n lipidlerelipidlere etkisietkisi

LDLLDL HDLHDL TGTG

İİNSNSÜÜLLİİNN ↔↔ ↓↓ ↑↑ ↓↓

TZDTZD ↔↔ ↑↑ ↓↓

METFORMMETFORMİİNN ↓↓ ↔↔ ↓↓

AKARBOZAKARBOZ ↔↔ ↔↔ ↑↑ ↔↔

SSÜÜ ↔↔ ↔↔ ↔↔

GlitazonlarGlitazonlarıınn LipidlereLipidlere EtkisiEtkisi

Sarı-Monoterapi, Kırmızı-TZD+MET, Yeşil-TZD+SU, Mor-TZD+İNSYki-Jarvinen H, N Engl J Med 2004

DDİİYABET YABET ve ve

KARDKARDİİYOVASKYOVASKÜÜLER HASTALIKLER HASTALIK

Diyabetik hastalardaki Diyabetik hastalardaki majormajormortalitemortalite ve ve morbiditemorbidite nedenidir.nedenidir.

GuGu K, K, CowieCowie CC, CC, HarrisHarris MI. MI. DiabetesDiabetes andand declinedecline in in heartheart diseasedisease mortalitymortality in US in US adultsadults. JAMA. 1999;281:1291. JAMA. 1999;281:1291--1297. 1297.

Akut koroner sendrom sonrasAkut koroner sendrom sonrasııtedaviye cevap ve tedaviye cevap ve prognozprognoz kkööttüüddüür.r.

MalmbergMalmberg K, et al. K, et al. CirculationCirculation. 2000;102:1014. 2000;102:1014--1019. 1019. McGuireMcGuire DK, DK, EmanuelssonEmanuelsson H, H, GrangerGranger CB, et al. GUSTO CB, et al. GUSTO IIbIIb InvestigatorsInvestigators. . EurEur HeartHeart J. 2000;21:1750J. 2000;21:1750--1758. 1758.

DM + KAH = DM + KAH = ÖÖLLÜÜMCMCÜÜL L İİKKİİLLİİ

Diyabet ve Diyabet ve kardiyovaskkardiyovasküülerler hastalhastalııkk

Diyabet hiperglisemi ile seyreden kardiyovaskkardiyovasküülerler bir hastalıktır.

DiyabetHiperglisemiHiperglisemiİİnsnsüülinlin direncidirenci

İİlerileriGlGlikikaasysyononÜÜrrüünlerinleri

DDiislipidemislipidemiTotalTotal--KK ↑↑LDLLDL--KK ↑↑

TriglTriglisiseriderid ↑↑ApoApo--B B ↑↑HDLHDL--KK ↓↓

HHiipertpertaansinsiyyonon

EndotelEndotelddisfonksiyonuisfonksiyonu

ProtromboProtrombozzFibrinoFibrinojjen en ↑↑

PAIPAI--1 1 ↑↑

İİnflamasyonnflamasyonObeziteObezite

SigaraSigara

DiDiyyabetli Hastada abetli Hastada MortaliteMortalite SebepleriSebepleri

0

10

20

30

40

50

Mor

talit

e%

İskemikKalp Hst

DiğerKalp Hst

Diyabet Kanser İnme İnfeksiyon Diğer

Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed 1995; chap 11

KDOQI KDOQI ClinicalClinical PracticePractice GuidelinesGuidelines andand ClinicalClinical PracticePracticeRecommendationsRecommendations forfor DiabetesDiabetes andand ChronicChronic KidneyKidney DiseaseDisease

AJKD;49(2), SUPPL 2, 2007AJKD;49(2), SUPPL 2, 2007

HedeflerHedefler

Standards of medical care in diabetes—2006. Diabetes Care 29:S4-S85, 2006 (suppl 1)

Grundy SM, et al: Prevention Conference VI: Diabe tes and Cardiovascular Disease: Circulation 105:2231-2239, 2002

KardiyovaskKardiyovasküülerler hastalhastalııkta tedavi kta tedavi yaklayaklaşışımlarmlarıı

İİdeal kiloya erideal kiloya erişşmek imek iççin yain yaşşam tarzam tarzııdedeğğiişşikliikliğği, egzersiz ve medikal yaklai, egzersiz ve medikal yaklaşışım m SSııkkıı glisemikglisemik kontrol kontrol Hedef KB deHedef KB değğerlerine ulaerlerine ulaşşmakmakDislipidemiDislipidemi tedavisitedavisiAntiagreganlarAntiagreganlarİİnflamasyonlanflamasyonla mmüücadelecadeleRevaskRevasküülarizasyonlarizasyon

VaskVasküülerler hastalhastalıık riski olan k riski olan diabetiklerdediabetiklerde

7575--162 mg/g162 mg/güün n aspirin verilmeliaspirin verilmeli

Diyabetik hastada Diyabetik hastada antitrombositantitrombosit tedavitedavi

ADA Clinical Practice Recommendations. Standards of medical care. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12-54

Nathan DM,et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus statement from the ADA and EASD. Diabetes Care 2006;29:1963-

72AACE/ACE. Endocrine Practice. 2002;8(Suppl. 1):40-82

IDF Global Guideline for Type 2 Diabetes, 2005

SigaranSigaranıın Kesilmesinin n Kesilmesinin MortaliteyeMortaliteye EtkisiEtkisi

KİLO VERİLMESİ İLE SAĞLANAN DİYABET GELİŞİMİNDEN KORUNMA ÇALIŞMALARI

* İdeal kiloya ulaşmak proteinüriyi azaltır.Morales, E, et al. AJKD: 2003.

1) FİNNİSH Diabetes Prevention Study: 6yıl. 522 kişiDiyabet insidansında %58 azalmaOrtalama kilo kaybı 4.2 kg

2) MALMO Feasibility study. 6 yıl .6956 kişiOrtalama kilo kaybı %2.3 – 3.7 kgG.T. Bozukluğu olan hastaların %50’sinde, normal glisemiye dönüşMortalitede azalma oranı %33

3) DA QİNG Study. 6 yıl .577 kişiKilo kaybı %2,95 kg.Diyet grubunda diyabet insidansında %31 azalmaDiyet+Egzersiz grubunda diyabet insidansında %46 azalma

4) Diabetes Prevention Program.(DPT) 5 yıl. 3819 kişiKilo kaybı : Metformin gurubu : 2,2 kg

Yoğun yaşam tarzı grubu : 4,3 kgDiyabetten korunma : Metformin gurubu : %31

Yoğun yaşam tarzı grubu : % 58

Diabetes Care 25(10) : 1869,2002

Diyabetik hastada protein ve tuz Diyabetik hastada protein ve tuz

Diyabetik Diyabetik nefropatisinefropatisi bulunan olgularda bulunan olgularda 0.50.5--0.85 g/kg/g0.85 g/kg/güün protein aln protein alıımmıınnıın, n, renalrenalfonksiyonlarfonksiyonlarıı koruyacakoruyacağığı kabul edilmektedir.*kabul edilmektedir.*MDRD MDRD ççalalışışmasmasıınnıın sonun sonuççlarlarıı, bu , bu ööneri ile neri ile ççelielişşmektedir.**mektedir.**ADA; ADA; nefropatinefropati saptanan hastalarda 0.8 mg/kg/gsaptanan hastalarda 0.8 mg/kg/güün n protein alprotein alıımmıınnıı öönermektedir.nermektedir.

85 85 mEqmEq/g/güün tuz (2.0 g n tuz (2.0 g NaNa, 2.3, 2.3--6 gr 6 gr NaClNaCl)***)***

***Mancia, G, et al. European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105.**Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Klahr S,. N Engl J Med. 1994 Mar 31;330(13):877-84.

* Pedrini MT, Ann Intern Med. 1996 Apr 1;124(7):627-32.*Comprehensive clinical nephrology, 2007. 3 Ed., ch 30. sy.365-73.

Yeni tedavilerYeni tedaviler

AGE azaltan tedaviler AGE azaltan tedaviler -- AminoguanidinAminoguanidin-- C vitaminiC vitamini-- NikarnitinNikarnitin-- PridorinPridorin-- LosartanLosartan

AldozAldoz redredüüktazktaz inhibitinhibitöörlerirleri-- sorbinilsorbinil, , ponalrestatponalrestat, , tolrestattolrestat, , epalrestatepalrestat, , flavonoidflavonoid

PKCPKC--ββ2 2 selektifselektif inhibitinhibitöörlerirleriAntiAnti--TGFTGF--ββ monoklonalmonoklonal antikorlarantikorlarıı

GiardinoGiardino I, et al. I, et al. DiabetesDiabetes 1998, 47: 11141998, 47: 1114--1112011120

Mikrovasküler komplikasyonları azaltırLipit profili üzerine etkili

Diyabetik Diyabetik nefropatinefropati zemininde, zemininde, progresyonaprogresyona neden olabilecek ek hastalneden olabilecek ek hastalııklarklar

Akut/kronik Akut/kronik pyelonefritpyelonefrit ve ve perirenalperirenal abselerabselerRenovaskRenovasküülerler hastalhastalııkkİİdrar yolu drar yolu infeksiyonlarinfeksiyonlarııOtonom Otonom nnööropatiropati ve buna bave buna bağğllıı mesane mesane disfonksiyonlardisfonksiyonlarııKontrast Kontrast nefropatinefropatiPapillerPapiller nekroz nekroz RenalRenal tuberktuberküülozloz

SonuSonuççDiyabetik hastanDiyabetik hastanıın en eğğitimi ve yaitimi ve yaşşam tarzam tarzıı dedeğğiişşikliikliğği; i; hastalhastalığıığın tn tüüm komplikasyonlarm komplikasyonlarıı üüzerinde etkilidir.zerinde etkilidir.SSııkkıı glisemikglisemik kontrol, kontrol, nefropatinefropati geligelişşimini yavaimini yavaşşlatlatıır.r.GlisemikGlisemik kontrol ikontrol iççin kullanin kullanıılan ajan etkili olabilir; lan ajan etkili olabilir; ancak asancak asııl amal amaçç hedef dehedef değğerlere ulaerlere ulaşşmaktmaktıır.r.Hedef kan basHedef kan basııncncıına ulana ulaşşmak, mak, nefropatinefropati geligelişşimini imini yavayavaşşlatlatıır.r.KB kontrolKB kontrolüü iiççin, ACEin, ACE--İİ ve ATIIB ve ATIIB üüststüündndüür. r. KardiyovaskKardiyovasküülerler hastalhastalıık varlk varlığıığında ise KKB ve nda ise KKB ve ββ--blokerlerblokerler ddüüşşüünnüülmelidir.lmelidir.ACEACE--İİ ve ATIIB tedavilerinde ve ATIIB tedavilerinde ıısrarcsrarcıı olunmalolunmalııddıır. r. İİki ki ilailaçç arasarasıında etkinlik farknda etkinlik farkıı kankanııtlanmamtlanmamışışttıır. r.

SonuSonuççNondiyabetikNondiyabetik bir hastayla karbir hastayla karşışılalaşşttıırrııldldığıığında; nda; etkin KB kontroletkin KB kontrolüü diyabetik hastalarda daha diyabetik hastalarda daha fazla fayda safazla fayda sağğlar.lar.DislipidemiDislipidemi, , nefropatinefropati geligelişşimini ve imini ve kardiyovaskkardiyovasküülerler hastalhastalıık riskini hk riskini hıızlandzlandıırrıır.r.StatinlerStatinler, , ööncelikle dncelikle düüşşüünnüülmesi gereken lmesi gereken ajanlardajanlardıır.r.Diyabet, Diyabet, kardiyovaskkardiyovasküülerler bir hastalbir hastalııktktıır.r.KVH geliKVH gelişşimi aimi aççııssıından yndan yüüksek risk grubunda ksek risk grubunda olan hastalar, dolan hastalar, düüzenli aspirin kullanmalzenli aspirin kullanmalııddıır.r.Sigara kesilmelidir.Sigara kesilmelidir.Diyabetik hasta, ideal kilosunda olmalDiyabetik hasta, ideal kilosunda olmalııddıır.r.

Diyabet ve Diyabet ve KardiyorenalKardiyorenal HastalHastalııkk--HedeflerHedefler--

AAççllıık kan glikozuk kan glikozu 7070--130 mg/130 mg/dldl -- ADAADA

Tokluk kan glikozu (2. saat)Tokluk kan glikozu (2. saat) < 180 mg/< 180 mg/dldl -- ADAADA

HbA1cHbA1c % 7 % 7 -- ADAADA

Kan basKan basııncncıı 130130--80 80 mmHgmmHg-- KBH ve > 1gr/gKBH ve > 1gr/güün proteinn proteinüüriri 125/75 125/75 mmHgmmHgLDLLDL 100 mg/100 mg/dldl-- KardiyovaskKardiyovasküülerler olay +olay + 70 mg/70 mg/dldlTGTG 150 mg/150 mg/dldlHDLHDL > 40 mg/> 40 mg/dldl ♂♂, >50 mg/, >50 mg/dldl ♀♀Aspirin 75Aspirin 75--162 mg/g162 mg/güün n (>30 ya(>30 yaşş ve KVH riski +)ve KVH riski +)

İİdeal kilo (BMI<25 kg/mdeal kilo (BMI<25 kg/m²²))DDüüzenli fiziksel aktivitezenli fiziksel aktiviteDiyet Diyet (ideal kalori, d(ideal kalori, düüşşüük protein, k protein, koleteroldenkoleterolden fakir, tuz kfakir, tuz kııssııtlamastlamasıı, fiber), fiber)