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DISTURBI AFFETTIVI

Università degli Studi di Enna “Kore”

Facoltà di Scienze Umane e Sociali

Corso di Laurea Scienze e Tecniche Psicologiche

Disciplina PSICHIATRIA

Prof. G. Sisalli

DEPRESSIVO MAGGIORE, EPISODIO SINGOLO

DEPRESSIVO MAGGIORE, RICORRENTE

BIPOLARE I

CICLOTIMICO

DISTIMICO

BIPOLARE II

DEPRESSIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

DISTURBI DEPRESSIVI

BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

DISTURBI BIPOLARI

DSM-IV-TR: disturbi dell’umore

ALTRI DISTURBI DELL’UMORE

DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE

INDOTTO DA SOSTANZE

NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

Nell’arco della propria vita una persona su cinque sviluppa un disturbo dell’umore

Frequenza dei disturbi dell’umore

Williams J.W. et al. (2000). Ann Inter Med 132: 743-756

Le cinque e più importanti cause di disabilità nel 2020

DALYS x 10

•  Cardiopatia ischemica 82.3

•  Depressione maggiore 78.7

•  Incidenti stradali 17.2

•  Cerebrovasculopatie 61.4

•  Patologie polmonari ostruttive croniche 57.6

POLARITA’ DEI DISTURBI AFFETTIVI

¢ Depressione- o melanconia è una alterazione del tono dell’umore che comprende forme di tristezza profonda e intensa con una riduzione significativa dell’autostima e un bisogno di autopunizione

¢ Mania- condizione psicologica caratterizzata da una grande euforia, disinibizione, illimitata fiducia in se stessi, fuga dispersiva di idee che prorompono al di fuori di ogni contesto e a cui il soggetto si rapporta in modo acritico.

DISTURBI AFFETTIVI

¢  I disturbi affettivi, tra cui la depressione, sono influenzati da fattori genetici e ambientali: i primi sono sostanziali ma non decisivi, mentre la presenza di eventi stressanti, problemi nelle relazioni interpersonali e tratti caratteriali nevrotici sembrano essere abbastanza predittivi.

¢  Gli eventi stressanti più potenti sembrano essere la morte di una persona cara, violenze, abusi e trascuratezza in infanzia, problemi coniugali, divorzio e separazione. Vissuti precoci di abuso, trascuratezza ed abbandono sembrano aumentare la sensibilità nei confronti di eventi stressanti in età adulta che portano alla depressione.

DISTURBI AFFETTIVI

¢  I fattori genetici sembrano influenzare la sensibilità verso gli elementi depressivi insiti negli eventi stressanti: è per questo motivo che l’evento stressante non è di per sé predittivo della depressione. Non è detto che la morte di una persona cara comporti a tutti uno stress talmente alto da cadere in depressione; è possibile che un soggetto regga a tale trauma e che invece crolli davanti ad un fallimento lavorativo. Ciò che è cruciale non è l’evento stressante in sé, ma il significato ad esso attribuito: i fattori stressanti predittivi sono di solito quelli legati all’area della definizione del Sé.

LA DEPRESSIONE UNIPOLARE

DEPRESSIONE ¢  La depressione non è soltanto una forma estrema di

tristezza. È un disturbo che influenza sia la mente sia il corpo, incluse le

¢  funzioni cognitive, ¢  il comportamento, ¢  il sistema immunitario e ¢  il sistema nervoso periferico. ¢  A differenza di un umore triste passeggero, la depressione è

considerata un disturbo perché interferisce con il normale funzionamento lavorativo, scolastico o relazionale.

¢  A differenza del normale dolore, che arriva a ondate, la depressione

¢  è costante e oppressiva. ¢  Essa differisce dal lutto normale anche perchéla persona in

lutto sente che il mondo è vuoto o cattivo, mentre gli individui clinicamente depressi collocano il. senso di vuoto e cattiveria in se stessi.

DISTURBI UNIPOLARI

Prevalenza 5,8 % Incidenza 3 % (F) 1 % (M) Rapporto M:F = 1:2

DISTURBI UNIPOLARI

Età d’esordio 30 – 40 anni

DISTURBI UNIPOLARI

Familiarità

•  Rischio 2-3 volte maggiore nei parenti di 1° grado •  Rischio 2 volte maggiore nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti

DISTURBI UNIPOLARI

Sintomi prodromici

- Labilità emotiva - Tensione - Astenia - Ansia - Difficoltà di concentrazione - Cefalea - Insonnia

DISTURBI UNIPOLARI

Sintomi di stato

•  Umore depresso •  Ansia •  Difficoltà di concentrazione •  Indecisione •  Deliri di colpa, di indegnità, di rovina, …

•  Anedonia •  Rallentamento o agitazione psicomotoria •  Diminuzione dell’autostima •  Ruminazione •  Alternanza diurna

Espressività sistemica della sintomatologia depressiva

Umore depresso Disturbi del

sonno

Disturbi dell’appetito

Disturbi del comportamento

Disfunzioni sessuali

Astenia

Dolori muscolari o delle articolazioni

Dolore gastrointestinale

Associazione con ansia

Alterazioni della motricità

Disturbi della volizione

Disturbi dell’ideazione

•  Si manifesta con vari livelli di gravità

•  Il paziente è triste, scoraggiato, poco reattivo,

senza speranza

•  Spesso si esprime con riduzione della mimica

facciale (talvolta fino all’amimia), riduzione e

rallentamento della gestualità, e con un eloquio

ridotto, rallentato e monotono

Deflessione del tono dell’umore

Ideazione depressiva

•  Si caratterizza pressochè invariabilmente per

sentimenti di autosvalutazione, inadeguatezza e

incapacità

•  Non di rado emergono idee di colpa, di rovina e di

indegnità che possono raggiungere una

connotazione delirante

•  In gran parte dei casi sono presenti idee di morte

che possono evolvere in ideazione suicidaria più o

meno strutturata

•  Nella gran parte dei casi sono presenti idee di morte che

possono evolvere in ideazione suicidaria più o meno

strutturata

•  I tentativi di suicidio costituiscono una delle più comuni

complicanze della depressione e si connotano assai spesso

come suicidi mancati (i tentativi di suicidio a valenza

dimostrativa sono invece per lo più riconducibili alla presenza

di un disturbo di personalità in comorbidità)

•  La patologia depressiva si associa ad un rischio abnormente

elevato di suicidio (soprattutto a rischio sono le forme con

aspetti psicotici)

Suicidio

COMPONENTI DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO SUICIDARIO

¢ • Presenza di ideazione, intenti o piani omicidi o suicidi.

¢ • Facile accesso a mezzi con cui ci si può suicidare e carattere letale di questi mezzi.

¢ • Presenza di sintomi psicotici, specialmente allucinazioni ingiuntive.

¢ • Presenza di un grave abuso di alcol o altre sostanze.

¢ • Storia e gravità dei precedenti tentativi autolesivi.

¢ • Storia familiare dipregressa o recente esposizione a- suicidi.

•  Il rallentamento motorio costituisce una connotazione del

tutto comune in corso di depressione ed è una

espressione della inibizione del pensiero.

•  Comune anche una situazione opposta di irrequietezza ed

agitazione, soprattutto evidente in concomitanza con

elevati livelli di ansia. In questi casi può accadere che

durante il colloquio il paziente si alzi frequentemente

dalla sedia e passeggi avanti e indietro, non riuscendo a

mantenere a lungo la posizione di riposo.

Alterazioni della motricità

Disturbi del sonno

•  Tipicamente il paziente con depressione lamenta insonnia

soprattutto di tipo terminale (risveglio anticipato) e centrale

(sonno frammentato) e riferisce di avere un sonno non ristoratore.

Non di rado, soprattutto in concomitanza con ansia, è presente

anche insonnia iniziale (difficoltà all’addormentamento).

•  In una percentuale discreta di casi si può osservare ipersonnia.

•  Raramente si assiste ad un’inversione del ritmo sonno-veglia

(il paziente dorme o ha sonnolenza durante il giorno ed insonnia

la notte)

Disturbi dell’appetito

•  Il paziente con depressione riferisce frequentemente una

riduzione del gusto per i cibi (indipendentemente dalle

modificazioni delle abitudini alimentari) ed uno

spostamento di preferenza a scapito delle proteine.

•  Tipicamente la depressione si associa ad iporessia cui può

conseguire un calo ponderale anche importante.

•  In una percentuale discreta di casi è presente iperfagia cui

può conseguire un aumento di peso anche importante.

L’iperfagia si esprime spesso con condotte di tipo bulimico

e/o di craving per i dolci e i carboidrati.

Sintomatologia dolorosa

•  Una sintomatologia dolorosa è presente in più del

50% dei pazienti depressi

•  Le localizzazioni più frequenti sono: testa (60%),

dorso (28%), torace (20%), collo (11%),

articolazioni (9%), spalle (8%)

•  La sintomatologia dolorosa costituisce spesso

l’elemento che spinge il depresso a richiedere

l’intervento del medico di medicina generale

DISTURBI UNIPOLARI

Decorso

(Decorso episodico, raramente cronico)

•  Depressione Maggiore Episodio Singolo •  Depressione Maggiore Ricorrente •  Distimia (sintomi depressivi cronici attenuati)

Depressione Maggiore v  La depressione maggiore è un disturbo comune e con un’elevata prevalenza che comporta una grave compromissione del funzionamento sociale; le ricadute sono frequenti, e un sottogruppo di pazienti diviene “cronico” v  La depressione spesso non viene riconosciuta v  I pazienti depressi usufruiscono maggiormente dei servizi sanitari non psichiatrici intra- ed extra-ospedalieri rispetto a quelli non depressi v  La dose giornaliera prescritta e la durata del trattamento risultano spesso inadeguate, soprattutto quando vengono utilizzati gli antidepressivi triciclici; a molti pazienti vengono prescritte dosi subterapeutiche v  La scarsa compliance è un problema importante tra i pazienti affetti da depressione, e i tassi di drop-out risultano elevati. La non-compliance e i drop-out portano a ricadute e cronicità

Crott R. & Gilis P. (1998). Acta Psychiatr Scand 97: 241-252

L'ESPERIENZA INTERNA NEI DISTURBI DEPRESSIVI

Gli stati affettivi esperiti dagli individui con depressione includono due orientamenti emotivi generali che .sono stati descritti, rispettivamente, come: pattern anaclitici e pattern introiettivi

DEPRESSIONE ANACLITICA ¢  I pattern depressivi anaclitici, spesso associati alla

rottura della relazionecon un caregiver primario, sono caratterizzati da sentimenti come senso di debolezza, inadeguatezza e svuotamento;

¢  dalla paura di essere abbandonati, isolati e non amati; da strenui tentativi di mantenere un contatto fisico diretto con una persona che gratifica i propri bisogni;

¢  dal desiderio di essere confortati, aiutati, nutriti e protetti;

¢  da difficoltà nel tollerare il rinvio.o e la proroga; ¢  da difficoltà nell'esprimere odio e rabbia (per paura di

distruggere l'altro inteso come fonte di soddisfacimento);

¢  dalla tendenza a valorizzare i caregiver solo per la loro capacità di fornire le gratificazioni di cui ha bisogno.

DEPRESSIONE INTROIETTIVA

¢  I pattern della depressione introiettiva sono caratterizzati da

¢  Continue autocritiche severe e punitive; ¢  sentimenti di inferiorità, mancanza di valore e colpa; ¢  dalla sensazione di non riuscire a vivere all'altezza

delle proprie aspettative e dei propri standard; ¢  dalla paura di perdere l'approvazione,il

riconoscimento e l'amore degli altri significativi; ¢  dalla paura che non vengano più accettati i propri

sforzi assertivi. ¢  L'autostima soffre gravemente acausa di questi

violenti attacchi di autocritica e paura.

DISTURBI AFFETTIVI

Il clinico a orientamento psicodinamico vuole esplorare il significato di ogni fattore stressante per determinare gli effetti specifici che tale fattore ha avuto sul paziente.

DISTURBI AFFETTIVI COMPRENSIONE PSICODINAMICA

¢  Freud: la depressione nasce da perdite precoci durante l’infanzia che portano ad una maggiore vulnerabilità in età adulta, alla tendenza all’auto-svalutazione e a un sentimento di rabbia rivolto verso l’interno, poiché il Sé si identifica con l’oggetto perduto. L’introiezione e l’identificazione con l’oggetto perduto sono l’unico modo per superare la separazione da una figura significativa “ l’ombra dell’oggetto ricade sull’Io”. Inoltre, i soggetti depressi sviluppano un Super-Io severo a causa dei sensi di colpa legato all’aver provato rabbia nei confronti di una persona amata.

¢  Abraham: spiega come i bambini che subiscono gravi colpi all’autostima saranno più sensibili a nuove perdite in età adulta che porteranno alla depressione, poiché le nuove esperienze rievocano i sentimenti negativi verso figure, del presente e del passato, che hanno ferito il paziente negandogli il loro amore.


¢  Klein: spiega come i depressi utilizzano difese maniacali quali il diniego, il disprezzo, l’onnipotenza e l’idealizzazione come risposta ai sentimenti dolorosi provocati dalla perdita dell’oggetto d’amore. Tali difese maniacali si manifestano sottoforma di diniego di qualsiasi forma di aggressività o distruttività nei confronti degli altri, un’attitudine euforica in contrasto con la reale situazione di vita, oppure con un atteggiamento sprezzante e insolente verso gli altri al fine di disconoscere il proprio bisogno di relazione. Inoltre, tali soggetti hanno il desiderio di trionfare sui propri genitori per invertire i ruoli della relazione bambino-genitori; i trionfi, però vengono ugualmente vissuti in maniera depressiva a causa dei sensi di colpa.

DISTURBI AFFETTIVI COMPRENSIONE PSICODINAMICA ¢  Bibring:

propone una teoria alternativa, affermando che la depressione nasce dalla tensione tra ideali e realtà. I soggetti depressi hanno tre aspirazioni narcisistiche: di valere ed essere amati, di essere forti e superiori, di essere bravi e amorevoli. Tali aspirazione vengono considerate parametri di condotta, che però non riescono mai ad essere raggiunti perchè idealizzati e tendenti alla perfezione.

¢  Arieti:

sostiene, invece, che nei soggetti depressi vi possa essere una ideologia preesistente, ossia vivere non per se stessi ma per un’altra persona, per l’altro dominante, che può essere il coniuge o una persona reale, ma anche un obiettivo dominante o un ideale dominante. I pazienti si rendono conto che la situazione non sia per loro conveniente, ma non sono in grado di sottrarsene, obbedendo sempre all’obiettivo e ai desideri richiesti da questa presenza dominante.


¢  Sandler e Joffe: aggiungono che i sentimenti depressivi non sono solo legati alla perdita dell’oggetto, ma anche allo stato di benessere prodotto dalla vicinanza dell’oggetto, quella sorta di “paradiso perduto” che viene idealizzato e ricercato continuamente.

¢  Jacobson: invece aggiunge che i soggetti possono comportarsi come se essi stessi fossero l’oggetto perduto ma privato di valore: in questo modo l’oggetto diventa un oggetto cattivo che va a formare una sorta di Super-io sadico e punitivo, vissuto però non come una presenza che fa parte di sé ma fuori dal proprio Io.


¢ Bowlby: ci parla della teoria dell’attaccamento, e ci spiega come un attaccamento instabile o interrotto a causa della perdita di un genitore porta il bambino a considerarsi non degno d’amore e a vedere non affidabili i propri caregiver. Da adulti questo si tradurrà in un’eccessiva vulnerabilità alla perdita e all’abbandono che riattiva la sensazione di essere persone non degne d’amore.


¢  Freud: Rabbia rivolta verso l’interno ¢  Abraham: perdite nel presente che riattivano ferite

infantili all’autostima ¢  Klein: fallimento evolutivo durante la posizione

depressiva ¢  Bribing: presenza nell’Io di tensione tra ideali e realtà ¢  Sandler e Joffe: impotenza in risposta a perdita di

oggetti d’amore reali o immaginari durante l’infanzia ¢  Bowlby: esperienze di perdita riattivano la sensazione

correlata a un attaccamento insicuro di essere e indegni di amore

¢  Jacobson: oggetti d’amore perduti si trasformano in Super-io sadico

¢  Arieti: vivere per l’altro dominante


¢  In generale, tutte le teorie concordano su definire la depressione come caratterizzata da una vulnerabilità narcisistica di base o una fragilità dell’autostima; ricerca di una figura perfezionistica che fornisca amore e protezione ma associata alla certezza dell’impossibilità di trovarla. L’avere un Super-Io perfezionista, inoltre, porta a comportarsi in modo tale da andare inconsciamente incontro a ripetute delusioni.

¢  Importantissimi sono anche i meccanismi di difesa: essi vengono precocemente instaurati per far fronte agli stati affettivi dolorosi.

¢  Kwon spiega come alcuni di questi possono contribuire alla comparsa della depressione, mentre altri svolgono una funzione protettiva. In particolare, quelli più immaturi sono additivi mentre quelli maturi sono protettivi.


¢  Bisogna sempre guardare alla specifica situazione del paziente, poiché all’interno di una stessa categoria diagnostica possiamo trovare tipologie diverse di soggetti.

¢  Per esempio, Blatt ne individua due tipi: 1.  I depressi anaclitici sono caratterizzati da sentimenti di

impotenza, solitudine e fragilità correlati a paura di abbandono, e presentano sintomi di disforia(tristezza e tono basso dell’umore). Hanno un intenso desiderio di essere accuditi, protetti ed amati, vulnerabili alla rottura delle relazioni; utilizzano meccanismi di difesa come rimozione, spostamento e diniego.

2.  I depressi introiettivi guardano più alla sviluppo del Sé e soffrono solo secondariamente delle relazioni interpersonali. Utilizzano il meccanismo di intellettualizzazione e razionalizzazione, sono eccessivamente perfezionisti e competitivi e puntano a livelli ottimali di soddisfazione lavorativa. I sintomi riguardano sentimenti di fallimento, colpa e inutilità.

DISTURBI AFFETTIVI PSICODINAMICA DEL SUICIDIO

¢ Il suicidio può essere il risultato finale di molti disturbi psichici, ma comunemente è associato ai disturbi affettivi.

¢ I fattori determinanti sono sia biologici che psicologici: in molti casi la sola psicoterapia non è sufficiente a ridurre gravi tendenze suicidarie. Le motivazioni di tali tendenze possono essere delle più disparate: il clinico dovrà quindi ascoltare attentamente la particolare storia del soggetto per capire gli aspetti specifici del transfert.


¢  Freud, in linea con la sua teoria sulla depressione, affermava che il suicidio avviene nel momento in cui si spostano gli impulsi omicidi dall’oggetto interiorizzato al Sé. Dopo il modello strutturale, si corresse dicendo che il suicidio è una vittimizzazione dell’Io da parte del Super-Io sadico.

¢  Menninger parla, invece, di come ci siano tre desideri che portano all’atto suicida: il desiderio di uccidere, di essere ucciso e di morire. Il desiderio di uccidere non deve essere per forza essere diretto verso un oggetto interno: per esempio il suicidarsi può essere letto come l’unico modo per punire a dovere i propri genitori.


¢  Il tema ricorrente nei pazienti con tendenze suicide è il dramma del tormentatore sadico (carnefice segreto) e della vittima vessata: il paziente può prendere il ruolo di entrambi i personaggi e arrivare alla stessa conclusione.

¢  Il suicidio non deve per forza venire da un atto di aggressività; spesso può essere legato ad un desiderio di riunificazione con l’oggetto amato perduto, l’oggetto reale perduto(morte di una persona cara) o dell’oggetto interno (figura materna perduta).

¢  In questi soggetti è presente un processo patologico di lutto; le ricerche dimostrano come la maggior parte dei suicidi avvenga il giorno dell’anniversario di morte dei genitori.


¢  Alcuni fattori che possono evidenziare un’imminente tendenza suicidaria sono: attacchi di panico, ansia psichica, grave perdita di piacere e interesse, passaggi da ansia a depressione o rabbia, abuso di alcol, insonnia grave, ecc.

¢  Durante la valutazione, bisogna indagare il tipo di ideazione suicidaria: la più pericolosa è quella egosintonica poiché il paziente trova accettabile l’ideazione e rinuncia a combattere l’impulso di uccidersi. Importante è anche la presenza di disperazione: più della depressione, la disperazione è predittiva dell’ideazione suicidaria. Nasce da un rigido mantenimento di un’immagine di sé che non può essere modificata nonostante ripetute delusioni: per esempio un soggetto con aspettative ed obiettivi molto alti che non si arrende ad abbassare le proprie mete nonostante gli insuccessi.

DISTURBI AFFETTIVI TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON TENDENZE SUICIDARIE

¢  Perdere un paziente per suicidio è sempre un duro colpo per gli psichiatri che sperimentano dei livelli di stress paragonabili alla perdita di un genitore.

¢  Il tutto è accentuato dalla sensazione di essere responsabili della scelta del suicidio, di non essere stati abbastanza bravi, di non aver capito o gestito bene la situazione.

¢  La realtà dei fatti è che la responsabilità finale è comunque del paziente: i pazienti che realmente sono convinti di voler morire alla fine si uccidono, a prescindere dalle scelte fatte dal terapeuta.

¢  Inoltre, scientificamente non si sono ancora rintracciati gli elementi predittivi di un suicidio certo, e quindi non si è ancora in grado di intuire la sua imminenza.


¢  Il trattamento dei pazienti depressi con tendenze suicidarie prevede l’impiego di una farmacoterapia o della terapia elettroconvulsiva.

¢  La psicoterapia psicodinamica risulta utile per la comprensione di motivi legati al suicidio. Se il paziente ha un piano preciso e mostra, tramite verbalizzazioni, di essere intenzionato a metterlo in atto bisogna intervenire con un ricovero immediato in un reparto psichiatrico; se il rischio non sembra essere imminente bisogna quantomeno coinvolgere un membro della famiglia che si occupi di un’attenta osservazione e valutare la disponibilità di eventuali armi.

¢  Bisogna distinguere tra il trattamento e la gestione del paziente: nel secondo caso si tratta di un’attenta osservazione, di limitazioni fisiche e di allontanamento di oggetti allo scopo di impedire il suicidio, ma senza ridurre la futura vulnerabilità a tale desiderio; nel primo caso si tratta di modificare il radicale desiderio di morire.


¢  I terapeuti non devono cadere nella trappola dell’illusione di poter salvare i loro pazienti dal suicidio, anche perché questo va proprio contro l’interesse di quest’ultimo: i pazienti con tendenze suicide, vivono nel desiderio di una madre incondizionatamente amorevole che si prenda cura di loro. Se il terapeuta gratifica questa fantasia si ritroverà a dover rispondere ad un numero sempre maggiore di richieste sempre più onerose, fino a non riuscire più a soddisfarle e a dare al paziente una delusione talmente forte da poterlo realmente indurre al suicidio.

¢  Il terapeuta dovrebbe, invece, prevedere la risposta transferale del paziente alla terapia e premettere la propria incapacità di impedire al paziente di suicidarsi davvero, se lo vuole, e sottolineare che può solo offrire la possibilità di comprendere i motivi di tale desiderio.


¢  Il controtransfert è duro da gestire: spesso caratterizzato da un odio nei confronti del paziente, può portare a desiderare inconsciamente che egli si uccida e risolvere il problema; questa predisposizione mentale di certo non aiuta il paziente.

¢  Al controtransfert si può poi rispondere con un diniego e una scissione, dove l’odio viene allontanato e proiettato sul paziente che però deve fare già i conti con le proprie cariche distruttive, oppure può portare ad una formazione reattiva in cui lo si trasforma in fantasia di salvezza e a sforzi esagerati.

¢  La soluzione migliore è invece quella di gestire questo controtransfert come ogni altro: lo si deve accettare e tenere sempre vivo nella coscienza in modo che ci influenzi il meno possibile, e che soprattutto non vada a gravare sulla già delicata psiche del paziente.


¢  La terapia prevede che il paziente riesca comprendere la propria ideologia dominante, e questo potrebbe però portarlo ad accorgersi che c’è una grande differenza tra la realtà e la sua percezione della realtà; potrebbe sperimentare, quindi, un grande lutto: per esempio potrebbe scoprire di non aver nessuna possibilità reale di realizzare il proprio sogno, che quindi dovrà abbandonare.

DISTURBI AFFETTIVI CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE RISULTATI DELLA RICERCA

¢  La ricerca sulla psicoterapia psicodinamica nella cura della depressione/distimia è sicuramente inferiore rispetto ad altri trattamenti tra cui quello cognitivo - comportamentale e quello interpersonale. Con il tempo si è fatta strada anche in questo campo, riuscendo a confermare l’efficacia di questo trattamento.

¢  I risultati dimostrano come la psicoterapia psicodinamica sia più efficace dell’assenza di trattamento e che sia altrettanto efficace di altre forme di psicoterapia. Si è notata una maggiore efficacia nel caso di trattamento integrato con farmaci antidepressivi, e di come questo trattamento sia più efficace di una sola farmacoterapia.

DISTURBI AFFETTIVI PRINCIPI TERAPEUTICI

¢  Depressione Per creare l’alleanza terapeutica è necessario ascoltare il paziente empatizzando con il suo punto di vista. Erroneamente si pensa che consolare il paziente focalizzandosi su quanto vi è di positivo nella sua vita sia la cosa migliore, mentre i pazienti depressi interpretano tali tentativi come dei fallimenti empatici, sentendosi ancora più incompresi e depressi.

Il terapeuta dovrebbe invece trasmettere l’idea di essere in grado di comprendere che esistano dei buoni motivi per i quali il paziente sia depresso. Per questo motivo, inizialmente l’approccio deve essere supportivo ed evitare interpretazioni premature che verrebbero percepite solo come interventi inappropriati.


¢  Depressione Durante la raccolta anamnestica e la valutazione bisogna cercare di ascoltare il più possibile il paziente mettendosi in secondo piano e rintracciare il significato degli eventi stressanti, i pattern relazionali e l’autostima del paziente, osservare il transfert e il controtransfert e comprendere la risposta del contesto sociale del paziente ai suoi sintomi (tramite la riproposizione dei pattern relazionali).

Successivamente è possibile utilizzare un approccio maggiormente espressivo cercando di fare giungere il paziente alla consapevolezza di non essere stato in grado di imparare a vivere per se stesso, non è mai stato capace di ascoltare solo se stesso e di farsi valere, di essere sempre stato troppo legato al bisogno di approvazione, affetto, amore e ammirazione da parte dell’altro dominante. Una volta svelata l’ideologia dominante, bisogna lavorare per creare nuovi possibile modi di vivere. Di solito i pazienti depressi cercano dei consigli da parte del terapeuta che, se rispondesse, colluderebbe con il suo bisogno di dipendere da qualcun altro.


¢ Depressione Bisogna indagare il significato interpersonale della depressione, rintracciando le cause ambientali: di solito i pazienti sono restii, sottolineando come gli altri non abbiano colpa e di come la depressione faccia parte solo del loro personale mondo interno.

Non potendo indagare altrimenti, il terapeuta dovrà rifarsi all’osservazione del controtransfert: il terapeuta può provare sentimenti di rabbia, disperazione, voglia di sbarazzarsi del paziente o potenti fantasie di salvataggi tutti sentimenti possibilmente provati dagli altri che possono provocare o perpetuare la depressione.


¢  Depressione Ci sono soggetti con una depressione refrattaria alla farmacoterapia, in cui i sintomi sono fortemente legati ad una componente caratteriale (aspetti relazionali infantili precoci) difficili da modificare, che portano il paziente a rimanere bloccato in una relazione non risolta tra Sé e l’oggetto.

Bisogna considerare i casi in cui la depressione porti dei vantaggi, ossia la possibilità di mettere in atto comportamenti sadici e distruttivi verso gli altri ma giustificati dalla malattia, oppure la possibilità che la depressione sia legata al contesto familiare.

Spesso, infatti, le ricadute sono legate ad una disfunzione familiare in cui il paziente allontana, esasperandoli, i familiari proprio nei momenti in cui ha più bisogno del loro amore.

DISTURBI AFFETTIVI INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

L’associazione della psicoterapia e della farmacoterapia è il trattamento ottimale.

La terapia farmacologica può risultare inefficace in molti pazienti sia perché non sempre viene seguita, per una serie di motivi, o perché i pazienti risultano essere refrattari.

Nel primo caso, per sviluppare un’alleanza terapeutica bisognerà indagare il significato della resistenza alla terapia, e un approccio integrato può fornire lo spazio della psicoterapia come momento di elaborazione di tali contenuti.

DISTURBI AFFETTIVI INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

Nel secondo caso, le possibilità da valutare sono tre: ¢  Disturbo depressivo maggiore sull’asse I con comorbilità

sull’asse II: esistono certi disturbi di personalità che contribuiscono a mantenere, come effetto secondario, la depressione già in atto. In questo caso risulta molto utile la terapia integrata.

¢  Personalità depressiva: si basa sull’ipotesi, controversa, che ci sia una differenza tra la depressione intesa come disturbo di personalità e la distimia. Le ricerche dimostrano come la differenza ci sia e che empiricamente la psicoterapia risulta essere più lunga con i soggetti con personalità depressiva.

¢  Depressione caratteriologica nel contesto di disturbi di personalità: gravi disturbi di personalità, come quelli borderline, lamentano disturbi di depressione pur non soddisfacendo i criteri del DSM sull’asse I. Anche in questi casi, però, il trattamento più efficace risulta essere quello integrato.

I Disturbi Bipolari

BIPOLARE II

CICLOTIMICO

BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

BIPOLARE I

DISTURBI BIPOLARI

DISTURBI BIPOLARI

Prevalenza 0,4 – 1,2 % Incidenza 0,007 – 0,03 % Rapporto M:F = 1:1

DISTURBI BIPOLARI

Familiarità

•  Rischio 2-3 volte maggiore nei parenti di 1° grado •  Rischio 3 volte maggiore nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti

DISTURBI BIPOLARI

Età d’esordio 15 - 30 anni

LA MANIA: caratteristiche cliniche Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo benessere, assolutamente diversa da quella esperita normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e delle proprie capacità.

LA MANIA: caratteristiche cliniche Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove, manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e aggressivo.

DISTURBI BIPOLARI

¢  Nei vari disturbi bipolari possono essere presenti ¢  sentimenti di intenso piacere o euforia, ma anche

irritabilità intensa, spesso accompagnatada angoscia transitoria, agitazione e ipersensibilità a- o aspettativa di- offese e rifiuto.

¢  La mania è caratterizzata da energia eccessiva chepuò essere sentita in modo negativo come una pressione interna che disor ganizza e distrae, o in modo positivo come un senso di infinito potere, abilità e creatività.

¢  In ogni caso, l'iperattivazione interna è spesso accompagnata da comportamento impulsivo.

¢  l pazienti che fanno esperienza di stati maniacali spesso raccontano di un accresciuto desiderio- e persino di un disperato bisogno- delle altre persone, spesso accompagnato da un desiderio sessuale intenso e costante e da disinibizione sociale.

¢  Gli individui con mania possono alternare la sensazione di essere a pezzi,frammentati e ansiosi a un senso di perfetta completezza ed esaltazione.

¢  Le rapide fluttuazioni del loro umore sono accompagnate da fluttuazioni ugualmente rapide del loro senso di sé. Un minuto si sentono imbronciati,inutili e agitati e il minuto dopo si sentono eroi o conquistatori. Questi cambiamenti dell'umore sono improvvisi, imprevedibili e incontrollabili..

¢  Quando lo stato maniacale si risolve possono insorgere intensi sentimenti di perdita- un desiderio struggente di intensità emotiva, estasi e produtlività.

¢  Molte persone con tendenze maniacali ricercano droghe eccitanti come la cocaina o le metamfetamine per intensificare o recuperare l'euforia della mania.

¢  I pattem cognitivi possono includere fantasie di invincibilità e talento eccezionale;

¢  la sensazione di poter riuscire in qualsiasi compito, indipendentemente dalla preparazione o dal training;

¢  desiderio di fama e adorazione; ¢  difficoltà a pensare in modo chiaro, logico e lineare. ¢  Queste persone possono aver paura di non riuscire a

tenere insieme i pensieri, che sembrano fugaci ¢  e inafferrabili. ¢  A volte, le persone in stato maniacale possono sentirsi

molto disorientate , come se non riuscissero a identificare quali dei loropensieri in fuga sia o importanti. o rilevanti.

¢  Spesso dicono quello che pensano senza alcun tipo di censura e inibizione.

Disturbo Bipolare E’ un quadro caratterizzato dall’alternarsi di episodi depressivi e

di episodi maniacali.

Un singolo episodio di mania può essere sufficiente per la

diagnosi, dal momento che in nove casi su dieci di esordio con

episodio maniacale si andrà incontro ad un disturbo depressivo.

Disturbo Bipolare (DSM IV) Disturbo bipolare I anche definito in passato psicosi maniaco-depressiva: è caratterizzato da episodi maniacali che durano almeno 1 settimana e episodi depressivi depressivi di gravità analoga. Disturbo bipolare II: è il più diffuso, è caratterizzato da episodi depressivi gravi ed episodi ipo-maniacali.

Disturbo Bipolare La depressione nel disturbo bipolare si presenta in modo simile alla depressione maggiore anche se nel disturbo bipolare per il caratteristico dualismo i sintomi depressivi possono essere inquinati da lievi sfumature maniacali. Sono presenti differenze riguardo a: • più tentativi di suicidio, • maggior abuso di alcool, • maggiore frequenza dei deliri.

EPISODIO MANIACALE I criteri diagnostici per l’Episodio Maniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti: A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione). Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):

1.   autostima ipertrofica o grandiosità 2.   diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di

sonno) 3.  maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 4.   fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano

rapidamente 5.   distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni

non importanti o non pertinenti) 6.   aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale)

oppure agitazione psicomotoria 7.   eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto

potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

EPISODIO MANIACALE I criteri diagnostici per l’Episodio Maniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti: B. I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci , terapia elettroconvulsivante) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I

EPISODIO IPOMANIACALE

I criteri diagnostici per l’Episodio Ipomaniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti:

¢  Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale.

¢  Durante il periodo di alterazione dell’umore tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (4 se l’umore è solo irritabile):

�  autostima ipertrofica o grandiosa �  diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 ore di sonno) �  maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare �  fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente �  distraibilità (cioè l’attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti) �  aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione

psicomotoria �  eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per

es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

EPISODIO IPOMANIACALE

¢  L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica.

¢  L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri.

¢  L’episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione , e non sono presenti manifestazioni psicotiche

¢  I sintomi non sono dovuti all azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). Nota: Episodi simil-ipomaniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante , light therapy) non dovrebbero essere considerati per la diagnosi di Disturbo Bipolare II .

Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwin, 1973) UMORE Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il soggetto viene contrariato. Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità, rabbia e ostilità manifeste. Stadio III: chiaramente disforico;

IDEAZIONE Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con qualche deragliamento; accelerazione del corso del pensiero. Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa; deliri. Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi, allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento spazio-temporale; occasionali idee di riferimento.

COMPORTAMENTO Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare. Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali comportamenti aggressivi. Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso bizzarra.

MODALITÀ DI INSORGENZA (1) ¢  può essere graduale (con passaggi successivi attraverso

gli stadi) o può invece iniziare direttamente da uno di questi stadi.

¢  esiste una variabilità interindividuale sulla modalità di esordio dell’episodio.

¢  stabilità della modalità di insorgenza e soprattutto della comparsa di alcuni sintomi prodromici nel medesimo individuo.

MODALITÀ DI INSORGENZA (2) ¢  Iniziano in maniera più improvvisa rispetto a quelli

depressivi

¢  In diversi studi è stato rilevato come più tipico un esordio brusco e progressione di mania entro 1-7 giorni.

MODALITÀ DI INSORGENZA (3)

¢ progressivo aumento della rapidità di esordio nel corso della malattia, probabilmente legato agli stessi meccanismi biologici che sottendono l’aumentata frequenza e l’accorciamento dei cicli di ricorrenza, sulla base della sensibilizzazione.

¢ L’esordio degli stati misti, connessi proprio con questi meccanismi, è particolarmente rapido.

FATTORI PRECIPITANTI (1)

¢ 1) fattori stressanti (eventi di vita) ¢ Appare problematico discriminare tra gli eventi

che causalmente possono precedere l’inizio di una mania e quelli che ne siano invece diretta ed immediata conseguenza.

¢ Kraepelin aveva notato che fattori stressanti, fisici-psichici, avevano un ruolo fondamentale nell’ innescare i l processo patologico, specialmente nelle fasi iniziali della malattia


¢ Una maggiore concentrazione di eventi stressanti, nel mese precedente l’episodio; ma è la mania stessa che può generare le condizioni idonee al verificarsi di alcuni eventi stressanti (Hunt 1992).

¢ L’evento stressante può condizionare l’adesione alla terapia, esacerbare la sintomatologia e anche ritardare la risposta al trattamento (Malkoff 2000).


¢ 2) fattori ormonali ¢ ricorrenze post-partum in una percentuale

considerevole (fino al 67 %) di pazienti affette dalla malattia (Freeman 2002).

¢ la mania post-partum si verifica nel 50 % delle donne che hanno già avuto episodi; può essere ridotto al 7-10 % se si attua subito terapia preventiva con il litio (Cohen 1995; Stewart 1991).

FATTORI PRECIPITANTI (4) ¢  3) alcol e abuso di droghe ¢  Forte associazione tra dipendenza da alcol e abuso di

droghe e il disturbo bipolare. ¢  l’abuso di sostanze può essere associato alla non

compliance, a un possibile esordio precoce dei sintomi affettivi e ad un peggioramento dei sintomi maniacali (Sherwood Brown 2001).


¢  4) antidepressivi ¢  L’esordio di mania/ipomania nel DB può avvenire, con

una frequenza del 50 % in coda ad un episodio depressivo e può essere, in questo caso, indotto anche dal trattamento antidepressivo (Winokur 1969; Perris 1966; Dunner 1976; Angst 1978).


¢ 5) perdita di sonno ¢ significativa correlazione negativa tra la durata

del sonno notturno e l’intensità della sintomatologia maniacale, rilevata utilizzando la YMRS e la NOSIE (2 cluster: cooperatività ed irritabilità) (Barbini 1996).

¢ la deprivazione acuta e cronica di sonno può precipitare un episodio maniacale (Wright 1993).

SWITCH DURANTE DEPRIVAZIONE DI SONNO

Treatment

% of treated patients11.2

3.74.2

4.855.83

0

5

10

TCA (*)SSRIs (*)Placebo (*) TSD

Switches into maniaSwitches into hypomania


¢ 6) luce ¢ Nei BP l’esposizione alla luce esercita effetti

antidepressivi; è stata individuata una relazione tra umore, ore di luce solare e irradiazione.

¢ L’uso eccessivo della luce artificiale durante le ore notturne (o del buio artificiale durante il giorno) porta a disturbi cronici nei pattern del sonno e ad una riduzione del tempo fisiologico di sonno.


¢ 7) livelli plasmatici di litio ¢ diminuzione in concomitanza con le ricorrenze.

Bassi livelli plasmatici di litio comportano un più alto rischio di ricorrenza. (Page 1987; Gelemberg 1989).

¢ Fluttuazioni dei livelli plasmatici di litio sono stati osservati in alcuni BP in concomitanza con grandi variazioni dello stato dell'umore (Greenspan 1968).


¢ 8) stagioni ¢ significativa distribuzione stagionale degli

episodi. Nei BP: gli episodi depressivi in autunno, quelli maniacali in estate. Sembra che la ragione risieda nell’alternanza luce-buio:in autunno il periodo di luce è ridotto, mentre gli episodi maniacali potrebbero verificarsi in estate a causa di un prolungato periodo di luce (Barbini 1994).

DECORSO NATURALE DEL DISTURBO BIPOLARE

¢ malattia cronica ¢ 90% dei pazienti ha un andamento ricorrente

di episodi di entrambe le polarità ¢ un episodio maniacale non trattato può

durare 4-13 mesi ¢ compromesso il contesto relazionale sociale

lavorativo ¢ può instaurarsi una rapida ciclicità

¢  U.S. Department of H.E.W. (1979): donna con esordio del DBP all’età di 25 aa., avrà una riduzione nell’aspettativa di vita di 9-10 anni e una perdita di produttività lavorativa di 14-15 aa.;

¢  la stessa BP, con un trattamento adeguato ed efficace può recuperare all’incirca 6.5 anni di vita e 10 anni di produttività lavorativa.


¢  Mania I pazienti maniacali non traggono beneficio dalla psicoterapia se p r i m a l a m a n i a n o n v i e n e m e s s a s o t t o c o n t r o l l o farmacologicamente. I successivi trattamenti riguardano la prevenzione delle ricadute, focalizzandosi sulla non compliance (alleanza terapeutica nel seguire la terapia) e la mancanza di consapevolezza della malattia.

¢  I pazienti bipolari, in condizioni di eutimia (equilibrio psichico), negano il significato degli episodi maniacali, attribuendoli ad una scarsa cura di sé e affermando che ciò non accadrà mai più; sono incapaci di insight. Il diniego è sostanzialmente correlato all’utilizzo del meccanismo difensivo della scissione che porta ad una discontinuità psichica: la rappresentazione del Sé coinvolto nell’episodio maniacale viene scissa totalmente dal Sé della fase eutimica, portando ad una mancanza di continuità del Sé.

¢  Il lavoro terapeutico può essere indirizzato a ricucire i frammenti di sé, in modo che il paziente capisca il suo bisogno di seguire la terapia; può essere utile registrare gli episodi maniacali e proiettarli al paziente nella fase eutimica.


¢  Mania Da un punto di vista kleiniano, il lavoro terapeutico deve essere diretto all’elaborazione del lutto: è stato dimostrato come la malattia maniacale sia fortemente correlata ad una perdita precoce di un genitore o a traumi fisici infantili. Tutto ciò viene spiegato dal fatto che il bambino sviluppa dei sentimenti aggressivi da cui cerca di proteggersi per mezzo della scissione. Spesso i pazienti, dopo l’episodio maniacale, provano rimorso per aver potuto provocare danno a qualcuno o qualcosa, e quello è il momento migliore per intervenire psicoterapeuticamente ed integrare gli aspetti positivi e quelli negativi del sé e dell’oggetto, aiutando il paziente ad interiorizzare una relazione in cui il bene predomini sul male. E’ dimostrato, infatti, che quando i sentimenti aggressivi e di persecuzione diminuiscono, si riducono anche le difese maniacali.


¢ Mania Bisogna indagare il significato che gli stabilizzatori dell’umore assumono per il paziente: la non compliance potrebbe essere legata da una visone del farmaco come un metodo che impedisce di essere euforici, o che ricorda un familiare bipolare che poi si è suicidato, ecc.

La farmacoterapia ha pur sempre un’efficacia limitata, tanto che l’indagine psicoterapeutica deve essere abbastanza approfondita da identificare gli eventi stressanti, migliorare il funzionamento familiare e consentire l’elaborazione dell’impatto della malattia sul paziente.

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