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DISTOPIAS GENITAIS

Acadêmicos: Kamila Ferreira Ribeiro Tadeu; Nathália Chaves; Paula Silva; Tiago Henrique Vargas Oliveira;Prof. Anderson Bruno

24 de abril de 2015

Importância As desordens do assoalho pélvico compreendem

ampla variedade de condições debilitantes que afetam predominantemente mulheres acimas dos 55 anos

A prevalência de qualquer grau de prolapso em mulheres entre 20 e 59 anos é estimada em torno de 30,8%

1 em cada 9 mulheres será submetida à correção cirúrgica de prolapsos pélvicos e/ou incontinência urinária durante sua vida

Definição Deslocamento caudal dos órgãos pélvicos

(uretra, bexiga, útero, alças intestinais ou reto) através de vagina, podendo ocorrer em diversos graus, associado ou não com a incontinência urinária Parede vaginal anterior Parede vaginal posterior Ápice da vagina (corpo e colo uterino) Cúpula vaginal

Anatomia

3 compartimentos em equilíbrioPCM – músculo pubococcígeoLP – placa elevadoraLMA – músculo longitudinal do ânusPRM – músculo puborretalUSL – ligamento úterossacroPUL – ligamento puborretalZCE – zona de elasticidade crítica da vagina

Teoria integral

Anatomia

Teoria integralFunções e disfunções dos órgãos pélvicos

resultam de forças opostas

Os elementos músculo-fasciais e ligamentos do períneo atuam de forma conjunta no mecanismo de micção, evacuação e continência

Anatomia

Estática pélvica Suspensão: entre o assoalho pélvico e o peritônio

parietalLigamentos pubovesicuterinosLigamentos de Mackenrodt Ligamentos uterossacros

Anatomia

Estática pélvicaSustentação: assoalho musculoaponeurótico pélvicoDiafragma pélvico: • músculo elevador do ânus• músculo isquiococcígeo

Diafragma urogenital: • músculo transverso profundo do períneo• músculo esfíncter anal• músculos isquiocavernoso, bulbo cavernosos e

transversos superficiais do períneoFáscia endopélvica

Fisiopatologia

Fator endócrinoEstrogênio – manutenção do trofismo das

estruturas pélvicas

Fator anatômico Estática pélvica: Suspensão x Sustentação

Fator dinâmicoAumento da pressão intra-abdominal: evacuação,

micção, parto, tosse crônica, multiparidade

EtiopatogeniaRiscos relacionados à obstetrícia

GestaçãoParto vaginal Macrossomia fetalSegundo período do trabalho de parto prolongado

Menopausa

EnvelhecimentoHipoestrogenismo

Etiopatogenia

Aumento crônico da pressão abdominal

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)Constipação Obesidade

Traumatismo do assoalho pélvico

Etiopatogenia Fatores genéticos

RaçaDistúrbios do tecido conjuntivo

Coluna vertebral bífida

Quadro clínico Assintomáticas

Sensação de peso ou desconforto na vagina Estrutura que se exterioriza pela vagina Piora com esforço físico Melhora em decúbito

Dor lombar

Quadro clínico

Queixas urinárias

Constipação

Dispareunia

Lesão ulcerada no colo

Exame Ginecólogico

Avaliação em mais de uma posição;PROTUSÃO MÁXIMA.

Posição de litotomiaManobra de ValsalvaTosse intensa;Posição mais vertical.

Exame especular.

Exame Ginecólogico

Inspeção (Estática e Dinâmica);Prolapsos; Efeito estrogênico; Infecções em curso; Atrofia;Avaliar suporte pélvico.

Palpação;Toque vaginal;Toque retal;Toque reto-vaginal.

Exame Ginecólogico

Avaliação de força de pressão vaginal;Perineometria;Classificação de Fisher.

Avaliar grau de decesso das estruturas vaginais.Classificação de Baden (1972) x Classificação POP-

Q (1996)

Três grupos:Defeitos vaginais anteriores (cistocele

/cistouretrocele);

Defeitos vaginais posteriores (retocele/enterocele e sigmoidocele);

Defeitos vaginais apicais (prolapso uterovaginal e prolapso de cúpula vaginal). (Davis et al., 2003).

Baden (1972)

Prolapso de primeiro grauÓrgão prolapsado não alcança introito vaginal;

Prolapso de segundo grauÓrgão prolapsado se exterioriza parcialmente

através do introito vaginal;Prolapso de terceiro grau

O órgão prolapsado se exterioriza totalmente através do introito vaginal.

Classificação POP-Q

Pelvic Organ Prolapse Quantification System;

Mais aceita.

Sociedade Internacional de Continência; Sociedade Americana de Uroginecologia; Sociedade dos Cirurgiões Ginecológicos(1996).

O sistema identifica nove pontos na vagina e na vulva em centímetros em relação ao hímen que são usados para classificar o prolapso em seu local de maior avanço.

FREITAS, F.; et al. Rotinas em ginecologia. Porto Alegre: Artmed, 2011.

O hímen é o ponto fixo de referência.Seis pontos na superfície vaginal (dois

anteriores, dois posteriores e dois apicais).

Ponto Aa: na linha média da parede vaginal anterior, 3 cm acima do meato uretral – junção uretrovesical;

Ponto Ba: ponto da parede vaginal anterior mais afastado de Aa durante o esforço;

Ponto C: ponto mais distal do colo uterino ou cúpula vaginal (histerectomizadas) - esforço;

Ponto D: ponto mais profundo do fundo de saco posterior (histerectomizadas não é descrito) – esforço.

HG: hiato genital – meio do meato uretral externo até a margem posterior do hímen na linha média;

PB: corpo perineal – limite posterior do hiato genital até o meio da abertura anal;

CVT(TVL): comprimento vaginal total – variável, medido com redução do prolapso para a posição anatômica - repouso.

CAa Ba

BpAp D

CVTpbgh

Douglas

Parede Anterior

Parede Posterior

Colo

O POP pode então ser dividido em cinco estágios como se descrevem: 0 = nenhum prolapso é demonstrado; 1 = a porção mais distal do prolapso está > 1 cm

acima do nível do hímen; 2 = a porção mais distal do prolapso está a menos ou

é igual a 1 cm proximal ou distal do nível do hímen; 3 = a porção mais distal do prolapso está > 1 cm

abaixo do nível do hímen, mas não protunde mais que 2 cm menos do que o total do comprimento da vagina;

4 = completa inversão do comprimento total do trato genital inferior.

Estadiamento

Estágios Medidas

0 - 3

1 Acima de -1

2 Entre -1 e +1

3 Abaixo de +1 (< CVT-2)

4 Eversão completa / > CVT-2

Exemplos

Exemplo 1

ExemplosExemplo 1

Prolapso de parede vaginal anterior

Exemplo 2Paciente de 52 anos, prole completa e boas

condições de saúde compareceu para consulta médica em ambulatório de ginecologista. Queixava-se de “bola na vagina”. O exame físico registrado foi:

Prolapso uterinoGrau III


Grau III

Prolapso uterinoGrau III


Grau III

Prolapso uterinoGrau III Prolapso de

parede vaginal posteriorGrau IV

Diagnóstico

Clínico

Exames ComplementaresPara descartar patologia coexistente e

planejamento cirúrgico, caso a caso.

IU concomitante, e não resultado do POP.

Exames complementares:US: permite visualização da natureza dinâmica do

músculo levantador do ânus e seu efeito no mecanismo de continência;

RNM: ferramenta para planejamento pré-operatório;

Urodinâmica: essencial para confirmar um diagnóstico de incontinência urinária de esforço, especialmente quando existem sintomas mistos, e é obrigatória depois de cirurgias de reconstrução prévias sem sucesso.

Tratamento

Escolha do tipo de tratamento:Gravidade dos sintomasIdadeComorbidadesDesejo da função sexual futura e/ou fertilidadeFatores de risco para recorrência

Tratamento Conservador

Pacientes assintomáticas ou com poucos sintomas sem prejuízo na qualidade de vidaFisioterapia – exercícios de Kegel

Pessários

Ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico (Reino Unido, Austrália e Nova Zelândia) - treinamento da musculatura pélvica é eficaz na melhoria dos sintomas de prolapso (n: 447/295, 2007-2010)


PessáriosSão dispositivos vaginais que restabelecem os

órgãos deslocados à posição normalIndicações• POP sintomático que rejeitam a cirurgia• Pacientes que não são boas candidatas à cirurgia -

comorbidades clínicas• Pacientes que precisem de alívio temporário do

prolapso relacionado à gestação ou à incontinência


CategoriasPreenchimento• Repousa no fórnice posterior e contra a porção posterior

da sínfise púbica ≈ diafragma contraceptivo• Eficaz para os prolapsos estádios III e IV

Suporte• Mantêm sua posição ao:

– Gerar um vácuo entre o pessário e as paredes vaginais > cubo– Criando um diâmetro maior que o hiato vaginal > biscoito– Ambos os mecanismos > Gellhorn

Remover à noite e fazer higienização

Complicações são raras – dor, erosão e sangramento

Tratamento Cirúrgico

Indicação:Se a condição causar algum sintoma ou disfunção

que interfira nas atividades normais da pacienteObjetivo:

Aliviar sintomas, restaurar a anatomia e corrigir as alterações funcionais

Mulheres em idade reprodutiva que desejam procriar, indicam-se cirurgias conservadoras

(preservando o útero), nas demais indica-se cirurgia radical


Procedimentos obliterativosIndicação• Pacientes idosas ou com comorbidades significativas• Sem desejo futuro de atividade sexual

Técnica• Colpocleise de Lefort• Colpocleise completa• Remoção extensa do epitélio vaginal, sutura das

paredes vaginal anterior e posterior uma na outra, obliteração da cúpula vaginal e fechamento da vagina

Tratamento CirúrgicoColpocleise de Lefort


Procedimentos obliterativosTécnica mais fácilMenor tempo cirúrgicoTaxas de sucesso 90-100%Menos de 10% da pacientes se arrependem Incontinência urinária de esforço latente pode ser

revelada devido a tração para baixo exercida sobre a uretra


Procedimentos reconstrutoresÁpice vaginalCompartimento anteriorCompartimento posteriorReforço com telaPeríneo Cirurgia concomitante para prolapso e

incontinência


Ápice vaginalA suspensão do ápice vaginal é a base para uma

correção de prolapso com sucessoCorreção isolada dos compartimentos anterior e

posterior é condenada ao fracasso caso o ápice não esteja adequadamente suspenso

Procedimentos• Sacrocolpopexia abdominal• Fixação do ligamento sacroespinhoso• Suspensão da cúpula vaginal com ligamento uterossacro


Sacrocolpopexia abdominalSuspende a cúpula vaginal até o sacro usando telaCorreção permanente do prolapso apicalTaxas de sucesso de 90%

Tratamento CirúrgicoFixação do ligamento sacroespinhoso (FLSE)

O ápice vaginal é suspenso até o lig sacroespinhoso uni ou bilateralmente

Recorrência de prolapso apical é incomumSeguimento a longo prazo – recorrência de

prolapso anteriorComplicações: sangramento, dor na nádegaAcentuda retroversão vaginal pode predispor ao

surgimento de cistocele e hipermobilidade uretral

Tratamento CirúrgicoFixação do ligamento sacroespinhoso (FLSE)


Suspensão da cúpula vaginal com lig uterossacroO ápice vaginal é fixado aos remanescentes do lig

uterossacro ao nível das cristas isquiáticasReposiciona o ápice vaginal em uma posição mais

anatômica que a FLSE


Compartimento anteriorColporrafia anterior• Técnica:

– Dissecção da mucosa vaginal em relação à fáscia pubovesicocervical

– Sutura a fáscia na linha mediana, dando suporte à bexiga e à uretra

• Uso da tela– Grandes prolapsos– Defeito lateral da fáscia– Recidivas


Colporrafia anterior


Compartimento anterior

Correção paravaginal• Suspeita de defeito lateral – perda do ângulo

retrocervical (uretrocistocele, incontinência de esforço)• Fixação da camada fibromuscular da parede vaginal à

fáscia do arco tendíneo pélvico

Em muitos casos, o prolapso vaginal anterior resulta de defeitos fibromusculares no seguimento apical anterior ou da separação do seguimento apical anterior do

ápice da vagina >>> sacrocolpopexia abdominal ou suspensão com lig uterossacro reduzem o prolapso de parede anterior


Operação de Maschester: Indicação: pacientes com idade avançada ou risco cirúrgico

elevado Aplica-se ao prolapso uterino ou a hipertrofia do colo uterino

associada a defeito das paredes vaginais Técnica:• Colporrafia anterior • Amputação plana do colo uterino • Fixação dos ligamentos cardinais anteriormente ao útero • Colpoperineorrafia

Técnica praticamente abandonada


Histerectomia no momento da correção de prolapsoEUA: frequentemente realizadaEuropa: raramente feitaIndicada nos casos de prolapsos estádios III e IV

em pacientes sem desejo reprodutivoCaso exista um prolapso apical ou uterino, a

histerectomia facilita a suspensão do ápice vaginal


Compartimento posteriorEnterocele• Herniação do intestino delgado através da camada

fibromuscular da vagina• Dissecção do saco herniário até a sua base > redução >

sutura em bolsa do peritônio na base• Cúpula vaginal é recomposta através da sutura dos

ligamentos uterossacro na linha mediana


Compartimento posteriorRetocele• Colporrafia posterior com plicatura da fáscia

retovaginal, podendo-se utilizar a interposição de material sintético para reforçar a parede posterior• Plicatura dos mm elevadores do ânus


Reforço com telaVisa a substituição de tecidos

deficitários e lesadosIndicações• Recidivas após cirurgias convencionais• Grandes prolapsos em idosas • Mulheres com muitos fatores de risco

para recidiva Complicações: • Infecções graves, disfunção sexual com

dispareunia persistente, fístulas genitourinárias


Cirurgia concomitante para prolapso e incontinênciaColpossuspensão de Burch ou Sling• Indicação: presença de incontinência

urinária de esforço (IUE) pré-operatória• Recomenda-se fazer Sling ou Burch em

pacientes sem IUE pré-op que serão submetidas a sacrocolpopexia (prolapso vaginal) para reduzir a IUE pós-operatória

Conclusão

O POP é uma preocupação de sáude significativa para as mulheres

Realizar uma avaliação criteriosa focalizando nos sintomas, na correlação anatômica e principalmente na qualidade de vida

A partir dessa avaliação, escolher a melhor abordagem baseada nas evidências científicas

Referências Bibliográficas• OLIVEIRA, H.C. ; LEMGRUBER, I. Tratado de Ginecologia: FEBRASGO.

Ed. Revinter. Rio de Janeiro, 2001• OLIVEIRA, I. M.; CARVALHO, V. C. P. Prolapso de órgãos pélvicos:

etiologia, diagnóstico e tratamento conservador, uma metanálise. FEMINA, v. 35, n. 5, 2007.

• FREITAS, F.; et al. Rotinas em ginecologia. Porto Alegre: Artmed, 2011.• SOGIMIG. Manual de Ginecologia e Obstetrícia. Ed. Coopmed. Belo

Horizonte, 2012• Lima MIM, Lodi CTC, Lucena AA, Guimarães MVMB, Meira HRC, Lima

LM, Lima SA. Prolapso Genital. FEMINA, Março-Abril 2012, vol.40, n° 2• http://brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/welcome.html,

acesso em 20/04/2015

Agradecemos pela atenção!

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