Presentacin de PowerPoint

LO QUE POR SABIDO SECALLA, POR CALLADOSE OLVIDADr. lvaro Llancaqueo

DISTOCIA DE HOMBROSDr. Juan Pablo Canales Hormazbal

INCAPACIDAD CONMANIOBRAS HABITUALES

La distocia de hombros se puede definir como la incapacidad de dar nacimiento a los hombros con las maniobras habituales.3

IMPACTACIN DELHOMBRO ANTERIORCONTRA LA SNFISISDEL PUBIS MATERNO

Y esta detencin del parto espontneo se da por impactacin del hombro anterior contra la snfisis del pubis materno.

4

0,2 2%Labor and delivery. En: Cunningham FG, Hauth JC, Leveno KJ, Gilstrap L, Bloom SL, Wenstrom KD, editors. Williams obstetrics [monograph online]. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2005.

Su incidencia en poblacin general es variable y se describe entre un 0,2 y 4%, esto probablemente se debe a que hay una gran cantidad de distocias de hombros que se resuelven fcilmente y por lo tanto no se registran.5

4%R.N. > 4kgMehta SH, Blackwell SC, Hendler I, Bujold E, Sorokin Y, Ager J, et al. Accuracy of estimated fetal weight in sholder dystocia and neonatal birth injury... includes discussion. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1877-81.

Esta incidencia llega hasta un 4% en R.N. mayores de 4kg6

10%R.N. > 4,5kgMehta SH, Blackwell SC, Hendler I, Bujold E, Sorokin Y, Ager J, et al. Accuracy of estimated fetal weight in sholder dystocia and neonatal birth injury... includes discussion. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1877-81.

Y aumenta a un 10% con R.N. mayores de 4,5 kg7

7%DIABETES GESTACIONALMehta SH, Blackwell SC, Hendler I, Bujold E, Sorokin Y, Ager J, et al. Accuracy of estimated fetal weight in sholder dystocia and neonatal birth injury... includes discussion. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1877-81.

Ahora, cuando vemos en la poblacin de diabticas gestacionales, la incidencia llega hasta el 7%8

16%DIABETES GESTACIONALR.N. > 4kgMehta SH, Blackwell SC, Hendler I, Bujold E, Sorokin Y, Ager J, et al. Accuracy of estimated fetal weight in sholder dystocia and neonatal birth injury... includes discussion. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1877-81.

Y si lo asociamos a un R.N. mayor de 4kg, la incidencia aumenta brutalmente hasta un 16%9

42%DIABETES GESTACIONALR.N. > 4,5kgMehta SH, Blackwell SC, Hendler I, Bujold E, Sorokin Y, Ager J, et al. Accuracy of estimated fetal weight in sholder dystocia and neonatal birth injury... includes discussion. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1877-81.

Y si lo asociamos a un R.N. mayor de 4,5kg, la incidencia aumenta brutalmente hasta un 42%10

EPFDIABETESGESTACIONAL

Es decir, 2 elementos de cardinal importancia a la hora de considerar el riesgo de Retencin de hombros son la presencia o no de Diabetes Gestacional y la Estimacin de peso fetal.11

MATERNASNEONATALESDEL OPERADOR

Las consecuencias de una distocia de hombros pueden ser vistas en 3 niveles, las consecuencias maternas, fetales y las que afectan al operador.12

CONSECUENCIAS MATERNAS

HEMORRAGIAPOSTPARTO11%Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176(3):656-61.

La consecuencia materna ms importante es la hemorragia postparto, que se da en un 11% de los casos y se debe en su mayora por inercia uterina, siendo otras posibles causas las laceraciones vaginales y cervicales. Tambin se presentan con menos frecuencia la rotura uterina y los desgarros de 4 grado.14

HEMORRAGIAPOSTPARTOINERCIA UTERINALACERACIONES VAGINALES Y CERVICALES Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176(3):656-61.

y se debe en su mayora por inercia uterina, siendo otras posibles causas las laceraciones vaginales y cervicales. 15

ROTURA UTERINADESGARROS DE4 GRADO2 - 5%Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176(3):656-61.

Con menos frecuencia se presentan la rotura uterina y los desgarros de 4 grado.

16

CONSECUENCIAS NEONATALES25%

Las consecuencias neonatales se presentan en el 25% de los casos17

HIPOXIA / ASFIXIASECUELASTIEMPO

La hipoxia y asfixia va a depender del tiempo que nos tomemos en resolver la situacin.18

19

PARLISIS TRANSITORIADEL PLEXO BRAQUIAL

66%Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86(1):14-7.

La lesin del plexo branquial se produce en el 66% de los casos y se favorece tanto por la traccin externa por parte del operador como por el pujo materno con el hombro impactado. Es interesante recordar que hasta 51% de las parlisis transitorias del plexo braquial puede darse en el contexto de un R.N. macrosmico sin relacin con la distocia de hombros. 20

DIABETESGESTACIONALFx DE HMERO17%Fx DE CLAVCULA38%Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86(1):14-7.

La fracturas son mucho menos frecuentes, siendo de estas la de clavcula, ms frecuente con un 38% y la de hmero con un 17%21

MUERTE1%

Finalmente la muerte es la consecuencia ms rara, sin embargo se produce en el 1 % de los casos22

CONSECUENCIAS DEL OPERADOR

Y no tenemos que olvidar que tambin hay consecuencias para el operador23

MIEDOESTRS

Y dentro de las consecuencias para el operador, sin duda que vamos a tener el Miedo y el estrs de la situacin, que van a condicionar cambio en el estado de salud mental.24

LITIGIO

Las consecuencias legales y el litigio sin duda que para bien o para mal rondan la mente de los mdicos en cada acto que realizan25

CULPA

La sensacin de culpa ante las consecuencias tanto maternas como neonatales.26

MATERNASNEONATALESDEL OPERADOR

Entones, no olvidar que las consecuencias de una distocia de hombros, van a abarcar estos 3 aspectos, cada uno con sus particulares estragos.

27

Ahora veamos cuales son los factores de riesgo que nos pudieran ayudar a estar prevenidos ante una eventual distocia de hombros28

ANTEPARTO SOSPECHA DE MACROSOMA DIABETES GESTACIONAL EMBARAZO DE POSTRMINO ANTEC DE DISTOCIA DE HOMBRO ANTEC DE MACROSOMA OBESIDAD EXCESIVO AUMENTO DE PESO

Anteparto vamos a tener como factores de riesgo, la sospecha de macrosoma,.29

INTRAPARTO TRABAJO DE PARTO PROLONGADO PARTO INSTRUMENTAL INDUCCIN DEL T. DE P. ANESTESIA EPIDURAL

Intraparto podemos encontrar descritos factores de riesgo como, T. de P. prolongado,

Sin embargo hay 2 elementos que tenemos que tener en cuenta y no olvdarlos30

SIN FACTORES DE RIESGO> 50%

Primero, tenemos que saber que en ms del 50% de los casos de retencin de hombros, no vamos a tener factores de riesgos31

T. DE P. NORMAL> 70%

Y en ms del 70% de los casos de retencin de hombros, vamos a tener una progresin del trabajo de parto que ser normal.32

IMPREDECIBLE

En el fondo a qu quiero llegar, a que independiente de que conozcamos o no los factores de riesgo, la realidad es que la retencin de hombros es impredecible33

DIAGNSTICOSIGNO DE LA TORTUGA

Ahora, veamos como se diagnostica la retencin de hombro, tenemos en primer lugar el signo de la tortuga, que se refiere a la retraccin de la cabeza fetal contra el perin. 34

DIAGNSTICONO OCURRE ESPONTNEAMENTELA ROTACIN EXTERNA DE LA CABEZA

En segundo lugar, no ocurre espontneamente la rotacin externa de la cabeza35

DIAGNSTICOINCAPACIDAD DE DAR NACIMIENTO ALOS HOMBROS CON LAS MANIOBRAS HABITUALES

y finalmente lo obvio, es la incapacidad de dar nacimiento a los hombros con las maniobras habituales y el pujo materno.36

MANEJO

Ahora veamos el manejo37

4 PPULLPUSHPANICPIVOT

La primera nemotecnia corresponde a las 4 conductas que hay que evitar en el momento de enfrentarnos a una retencin de hombro, por lo tanto, lo primero es recordar evitar las 4 P, Pull, se refiere a que no se debe realizar traccin; Push, no empujar, osea, detener el pujo materno y bajo ninguna circunstancia de debe realizar compresin fndica, pues est relacionado con un aumento de un 77% en las complicaciones y tiene un fuerte vnculo con lesiones ortopdicas y neurolgicas; Pnico, al igual que en todas las urgencias, mantener la calma nos va a permitir actuar mesuradamente; Pivot, se refiere a no bascular la cabeza del R.N., como vemos cuando se cuelgan de la cabeza, porque de esa forma no se desimpacta el hombro y aumenta el riesgo consecuencias neonatales.Entonces, sabiendo lo que NO tenemos que hacer, vamos cual es la conducta a tomar en caso de una retencin de hombros.38

ALARMASK FOR HELPLIFT AND HYPERFLEX LEGSANTERIOR SHOULDER DESIMPACTIONROTATION OF POSTERIOR SHOULDERMANUAL REMOVAL OF POSTERIOR ARM

La nemotecnia que se ha utilizado para ordenar las maniobras a realizar es la conocida ALARMER, que ordena las intervenciones desde la menos invasiva en orden creciente39

AYUDA!!!!!!A

Lo ideal es tener un protocolo que asegure que ante la necesidad de apoyo, el equipo acuda a asistir a quien lo solicita. Para esto es que todo el personal involucrado en la atencin de partos debe conocer a cabalidad las conductas bsicas a tomar de manera de asistir. Si no estn presentes, se debe informar inmediatamente al mdico de turno.40

LLIFT AND HYPERFLEX LEGSMcRoberts

La primera maniobra a realizar es el levantamiento e hiperflexin de las piernas, es decir, hablamos de la maniobra de Mc Roberts41

La maniobra de Mc Roberts consiste en bajar el respaldo de la cama para aplanar la espalda, levantar las piernas e hiperflextarlas a la altura de la caderas y lo que busca es enderezar el sacro en relacin a las vrtebras lumbares, rotar la snfisis del pubis hacia ceflico y de esa manera disminuir el ngulo de inclinacin de la pelvis42

MacKenzie IZ, Shah M, Lean K, Dutton S, Newdick H, Tucker DE. Management of shoulder dystocia: trends in incidence and maternal and neonatal morbidity. Obstet Gynecol 2007;110(5):1059-68.42%

Se estima que slo con esta primera maniobra se puede resolver aproximadamente el 42% de los casos de distocia de hombro.Entonces, de rey a paje tenemos que conocer esta tcnica y saber como asistir a quien est atendiendo el parto y solicita ayuda.43

AANTERIOR SHOULDER DESIMPACTION

A continuacin viene la desimpactacin del hombro anterior, cuyo primer tiempo es abdominal y corresponde a la compresin suprapbica y aqu hay que hacer una aclaracin. 44

COMPRESINSUPRAPBICA

Habitualmente cuando se habla de la compresin suprapbica, pensamos en el ms alto y musculoso del equipo que va realizar esta compresin.

45

DESPLAZAMIENTOSUPRAPBICO

Y la verdad es que una conceptualizacin ms correcta de esta maniobra es el de desplazamiento suprapbico, pues lo que se busca es desplazar el hombro anterior por debajo del pubis y para esto se debe aplicar presin en el dorso del hombro anterior, inicialmente constante y si con esto no es suficiente, se intenta de forma intermitente, para una mayor efectividad, se debe tener claridad de la variedad de posicin, de manera que el ayudante se ubique en el lugar adecuado para realizar el desplazamiento correctamente.46

91%Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol1994;20(2):195-7.

Slo con estas 2 primeras maniobras, Mc Roberts y desplazamiento suprapbico, se resuelve el 91% de las distocias de hombro, por lo tanto no hay duda en que todo el equipo que asiste a la atencin de un parto de manejar la tcnica de estas 2 maniobras, con lo cual resolveremos la gran mayora de las distocias de hombro.48

El siguiente tiempo de desimpactacin del hombro anterior es vaginal y corresponde a la aduccin del hombro anterior aplicando presin en la parte posterior del hombro anterior se busca disminuir el dimetro biacromial y de esta manera que pueda pasar por el mayor dimetro de la pelvis49

RROTATION OF POSTERIOR SHOULDER

50

Esta tcnica corresponde al giro de tornillo que se realiza aplicndo presin a la cara anterior del hombro posterior, hacindolo girar en 180 y dejndolo en posicin anterior para su nacimiento51

MMANUAL REMOVAL OF POSTERIOR ARM

Despus intentamos la remocin manual del hombro posteriorMANUAL REMOVAL OF POSTERIOR ARM

52

ROLL OVER

Finalmente la ltima alternativa que vamos a tener es el cambio de la posicin de la paciente a posicin en 4 patas, con lo que se busca aumentar los dimetros de la pelvis y en esa posicin se vuelven a realizar las mismas maniobras ya descritas.54

FRACTURA DE CLAVCULAFRACTURA DE HMEROMANIOBRA DE ZAVANELLISINFISIOTOMASALVATAJE

EN RESUMENESTAR PREPARADO

ALARMASK FOR HELPLIFT AND HYPERFLEX LEGSANTERIOR SHOULDER DESIMPACTIONROTATION OF POSTERIOR SHOULDERMANUAL REMOVAL OF POSTERIOR ARM

La nemotecnia que se ha utilizado para ordenar las maniobras a realizar es la conocida ALARMER, que ordena las intervenciones desde la menos invasiva en orden creciente57