dissertação - fernando josé de vasconcelos...

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA

FERNANDO JOSÉ DE VASCONCELOS PAES

INFLUÊNCIA DA MANIPULAÇÃO DA ARTICULAÇÃO

TALOCRURAL NA ESTABILIDADE POSTURAL

SÃO PAULO

2011

2




Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia, da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para a obtenção do título de Mestre sob orientação do Prof. Dr. Cesar Ferreira Amorim e coorientação do Prof. Dr. Amandio Rihan Geraldes.

SÃO PAULO

2011

3




Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado

em Fisioterapia da Universidade Cidade de São

Paulo como requisito exigido para a obtenção do

título de Mestre sob orientação do Prof. Dr. Cesar

Ferreira Amorim e coorientação do Prof. Dr.

Amandio Rihan Geraldes.

Área de concentração: Intervenção em Fisioterapia Data da defesa: 16/12/2011

Resultado: ______________________________

BANCA EXAMINADORA:

Prof.º Dr. Cesar Ferreira Amorim ______________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof. Dr. Fabiano Politti ______________________________

Universidade Nove de Julho

Prof. Dr. Richard Eloin Liebano _______________________________


4

Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID

P126i

Paes, Fernando José de Vasconcelos.

Influência da manipulação da articulação

talocrural na estabilidade postural. / Fernando

José de Vasconcelos Paes. --- São Paulo, 2011.

55 p.; anexos.

Bibliografia

Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade

de São Paulo - Orientador. Dr. Cesar Ferreira

Amorim

1. Modalidades de fisioterapia. 2. Articulações

tarsianas. 3. Equilíbrio postural. I. Amorim, Cesar

Ferreira. II. Título.

CDD 615.82

5

DEDICATÓRIA

Aos meus pais Fernando José de Amorim Paes e Maria Heliana de Vasconcelos Paes,

pela confiança que depositaram em mim em todas as minhas decisões, pelo amor que sentem

por mim e por terem me dirigido no caminho das coisas certas na vida.

A minha esposa Ana Cristina Campos de Oliveira Paes pela paciência, confiança e

companheirismo nesta fase difícil da nossa vida, foi por você que tive que me sacrificar de

várias coisas para no futuro colhermos os frutos.

Ao meu filho João Pedro de Oliveira Paes, tudo que faço na vida agora é para ti, é

você que me faz enxergar que a vida tem um sentido. Obrigado por você existir.

A minha futura filha que ainda na barriga da mãe já nos alimenta de uma alegria

inexplicável tenho certeza que a vida fará mais sentido ainda com a sua chegada.

6

AGRADECIMENTOS

A Deus e aos meus guias espirituais, pois mesmo sem vê-los, acredito que estão me

guiando e me dirigindo para uma vida melhor nesta passagem na terra.

A meus irmãos Fabio de Vasconcelos Paes e Bianca de Vasconcelos Paes Maia, por

acreditarem em mim e me incentivarem para eu continuar estudando cada dia mais. A meus

sobrinhos Letícia, Diogo, Manuela e Débora pelos momentos de alegria que passo ao estar ao

lado deles.

A meus primos de São Paulo, especialmente Sandro e Sandra por me hospedarem em

sua casa e me tratarem como um irmão.

A minha grande amiga e colega de trabalho Ana Lucia de Gusmão Freire por me abrir

oportunidades e acreditar em mim, você me faz enxergar coisas que não consigo ver.

Agradeço pelas horas compartilhadas juntas em São Paulo.

Ao CESMAC por incentivar seus professores a realizar esse mestrado, custeando todo

o valor do curso.

A meu orientador Professor Doutor Cesar Ferreira Amorim, pela confiança depositada

em mim.

Ao meu coorientador Professor Doutor Amandio Rihan Geraldes por ter me

disponibilizado o material necessário para execução desta pesquisa.

Aos meus pacientes, é por eles que tento melhorar cada dia mais meu conhecimento.

A meus alunos que também é por eles que tento melhorar minhas aulas e

aprendizagem.

Aos meus amigos de trabalho, tanto do ITC Vertebral como do CESMAC, que me

substituíram nas minhas ausências preparando este trabalho.

Aos voluntários desta pesquisa, pois sem eles não teria como realizá-la.

Ao fisioterapeuta Fabiano Siqueira por me orientar a melhor forma de montar a

metodologia deste trabalho.

Aos professores do programa do mestrado da UNICID, pelos ensinamentos em relação

à profissão, a pesquisa e a ética.

7

RESUMO Contextualização: A manipulação articular é usada para aumento de mobilidade articular,

diminuição de tônus muscular e alívio da dor. Porém seu uso específico para mudanças na

estabilidade postural através de plataforma de força na postura ortostática quieta é pouco relatado

na literatura. Objetivo: Este estudo avaliou o efeito da manipulação da articulação talocrural em

relação às alterações estabilométricas. Métodos: Estudo experimental, composto por 90

indivíduos saudáveis, com idade média de 22,21 anos, altura de 1,65 metros, massa corpórea de

62,58 kg e IMC de 22,68 kg/m², divididos em três grupos (experimental, placebo e controle),

onde foi realizada uma avaliação estabilométrica, com os indivíduos em ortostase parado sobre a

plataforma de força, considerando duas condições sensoriais: com visão e sem visão, antes e após

a manipulação da articulação talocrural. Os parâmetros analisados foram área, velocidade e

freqüência mediana ântero-posterior e médio-lateral. Resultados: Houve diminuição

significativa na velocidade de oscilação ântero-posterior e médio-lateral no grupo manipulado, e

não houve essa diminuição nos grupos placebo e controle. Conclusões: A manipulação talocrural

possui a capacidade de alterar os parâmetros de oscilação do centro de pressão em indivíduos

saudáveis.

Palavras Chaves: Terapia Manual. Estabilografia. Articulação Talocrural. Postura.

8

ABSTRACT

Background: The joint manipulation is used to increase joint mobility, decreased muscle tone

and pain relief. Nevertheless their use for specific changes in postural stability through force

platform in quiet standing posture is very little reported in the literature. Objective: This study

assessed the effect of manipulation of the ankle joint in relation to changes stabilometric.

Methods: An experimental study consisting of 90 healthy subjects, mean age 22.21 years, height

of 1.65 meters, a body mass of 62.58 kg and BMI 22.68 kg / m², divided into three groups

(experimental, placebo and control), where a stabilometric evaluation was made with

individuals quiet standing on the force platform, it was considered two sensory conditions : with

vision and without vision, before and after manipulation of the talocrural joint. The analyzed

parameters were area, velocity and median frequency anteroposterior and

mediolateral. Results: A significant reduction in the anteroposterior and mediolateral oscillation’

speed on the manipulated group, and there was no such decrease in the placebo

and control groups. Conclusions: The talocrural manipulation has the ability to change the

parameters of oscillation of the center of pressure in healthy individuals.

Keywords: Manual Therapy. Estabilograph. Talocrural Joint. Posture.

9

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Desenho do posicionamento dos pés na plataforma de força...................

22

Figura 2 - Foto da plataforma de força usada no estudo........................................... 22

Figura 3 - Representação gráfica gerada pelo software da análise do

estatocinesigrama (elipse), do estabilograma (deslocamento AP e ML)

e da densidade espectral da potência................................................

23

Figura 4 - Representação da tela da análise estabilográfica dos parâmetros da

plataforma de força............................................................................

24

Figura 5 -

Figura 6 -

Figura 7 -

Foto do posicionamento da manipulação da articulação talocrural..........

Média e desvio padrão da área de deslocamento do centro de pressão.

Comparação dos valores obtidos antes da manipulação da articulação

talocrural (ANOVA de Kruskall-Allis), entre os grupos experimental,

controle e placebo, em duas condições visuais .................................

Média e desvio padrão da velocidade e amplitude de deslocamento do

centro de pressão nas direções antero-posterior (COPap) e médio-

lateral (COPml). Comparação dos valores obtidos antes da

manipulação da articulação talocrural (ANOVA de Kruskall-Allis),

entre os grupos experimental, controle e placebo, em duas condições

visuais ...........................................................................................

25

27

27

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterização da amostra dos grupos experimental, placebo e

controle................................................................................................

26

Tabela 2 - Média e o desvio padrão (DP) das variáveis estabilométricas observadas nos Grupos Experimental, Placebo e Controle. Os valores utilizadas para verificar a influência da manipulação da articulação talocrural foram os da área, velocidade e frequência mediana do centro de oscilação, nas direções antero-posterior (COPap) e medio-lateral (COPml)...............................................

28

11

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS

AP – Antero Posterior

cm - Centímetro

cm/s - Centímetros por segundo

cm² - Centímetro quadrado

CoP – Centro de pressão

Fx - Força no eixo x

Fy - Força no eixo y

Fz - Força no eixo z

h - altura

IMC - Índice de Massa Corporal

KG – Kilograma

m - metro

ML – Médio Lateral

Mx - Momento de força x

My - Momento de força y

Mz - Momento de força z

s - Segundos

SPSS - Statistical Package for the Social Sciences

12

SUMÁRIO

CAPÍTULO 1

1.1 Contextualização ........................................................................................ 13

1.2 Referências Bibliográficas ......................................................................... 16

CAPÍTULO 2

2.1 Resumo .................................................................................................................. 19

2.2 Introdução ..................................................................................................... 20

2.3 Material e Métodos ........................................................................................ 21

2.3.1 Desenho do estudo e participantes ................................................................... 21

2.3.2 Protocolo de avaliação .................................................................................... 21

2.3.3 Plataforma de força ......................................................................................... 22

2.3.4 Randomização ................................................................................................ 24

2.3.5 Grupo Experimental ....................................................................................... 24

2.3.6 Grupo Placebo................................................................................................. 25

2.3.7 Grupo Controle............................................................................................... 25

2.3.8 Análise Estatística........................................................................................... 25

2.4 Resultados....................................................................................................... 26

2.5 Discussão......................................................................................................... 29

2.5.1 Limitações do Estudo ..................................................................................... 30

2.6 Conclusão ...................................................................................................... 31

2.7 Referências Bibliográficas ............................................................................... 32

CAPÍTULO 3

3.1 Considerações Finais ........................................................................................ 35

MATERIAL SUPLEMENTAR

Questionário de avaliação ...................................................................................................... 37

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..................................................................... 38

Aprovação do Comitê de Ética .........................................................................................

Artigo submetido à revisão ...............................................................................................

40

43

13

- CAPÍTULO 1 -

CONTEXTUALIZAÇÃO

14

1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO

Há evidências de que a manipulação articular vem sendo utilizada como técnica para

restaurar a função articular desde o Egito Antigo há 2000 a.C1, sendo utilizada por vários

profissionais como fisioterapeutas, médicos, quiropraxistas, osteopatas e podólogos.

A manipulação articular consiste em uma técnica manual, utilizada na prática clínica,

que pode ser realizada de forma lenta ou brusca, quando usada de forma lenta, é denominada

mobilização articular, a qual pode ser classificada em graus variando entre I e V. A

mobilização de grau I é realizada de forma rítmica lenta com uma pequena tensão articular no

início da amplitude da articulação, sendo utilizada para limitação articular devido à dor. A de

grau V é realizada de forma rápida com pequena amplitude, considerada a própria

manipulação, é utilizada para soltar adesões no limite da mobilidade disponível2. É também

chamada de thrust o qual provoca uma cavitação articular que é acompanhada por um som de

estalido ou crepitação3.

O estudo da manipulação vertebral é amplo na literatura4, 5,6. Acredita-se que produz

um efeito para diminuição de dor7, atenuação da atividade do motoneurônio alfa8, aumento de

amplitude de movimento9 e melhora na propriocepção10. Apesar de existirem vários artigos

relacionados à manipulação vertebral, a discussão sobre o uso da manipulação no esqueleto

apendicular, especialmente nas extremidades, embora seja utilizada na prática clínica,

raramente é discutida na literatura. Alguns autores utilizaram a manipulação das articulações

dos membros inferiores para tratar afecções como: manipulação de quadril para coxoartrose11,

de joelho para disfunção fêmoropatelar e gonartrose12, de tornozelo para entorse de

tornozelo13 e do pé para fascite plantar14.

A manipulação talocrural é realizada entre o talus e a tíbia, podendo ser realizada por

um deslizamento posterior da parte distal da tíbia, ou por uma decoaptação da articulação

exercida por uma tração caudal do talus15, ocorre na própria articulação talocrural, também

conhecida como “articulação do tornozelo”. Anatomicamente a parte superior do talus,

chamada de tróclea se articula com a parte distal da tíbia, suas partes laterais se articulam com

os maléolos tibial e fibular. Esta arquitetura forma um encaixe articular em dobradiça só

permitindo um grau de movimento os movimentos de dorsiflexão e flexão plantar. O peso

corporal é sustentado nesta articulação que é revestida por vários ligamentos que dão suporte

e estabilidade para locomoção e manter-se na postura ortostática16. Entre os ligamentos da

articulação do tornozelo encontram-se lateralmente o talofibular anterior, o talofibular

posterior e o calcâneo fibular, na região medial encontra-se o ligamento deltóide17.

15

A manutenção do equilíbrio na postura ostostática é atribuída ao sistema de controle

postural, que utiliza os sistemas: sensorial, motor e nervoso para desempenhar esse papel. Um

bom desempenho do controle postural depende da interação de vários sistemas: visual,

somatossensorial e vestibular. O sistema vestibular é sensível às acelerações lineares e

angulares, enquanto o sistema somatossensorial é composto por vários receptores que

percebem a posição e a velocidade de todos os segmentos corporais, seu contato com objetos

externos, inclusive o chão, e a orientação da gravidade18. O sistema visual quando eliminado

normalmente aumenta a oscilação corporal19.

O funcionamento do sistema postural envolve a necessidade de coordenar e controlar

os segmentos corporais com base nas informações sensoriais. Na postura em pé quieta o corpo

está o tempo todo ativando receptores, gerando contrações musculares para manter a postura e

tentar neutralizar o efeito da gravidade 20,21.

Na postura ortostática o corpo humano pode ser comparado a um pêndulo invertido

suspenso por uma base, a articulação talocrural, que possui oscilações constantes para manter

o controle do equilíbrio e a postura22. Devido a articulação do tornozelo ser uniaxial em

dobradiça, a oscilação corporal no sentido ântero-posterior é maior que no sentido médio

lateral. Para atenuar essa oscilação corporal e manter o controle postural o indivíduo necessita

de ajustes proprioceptivos realizados pela musculatura do pé e do tornozelo, os quais através

do controle segmentar mantém a projeção do centro de gravidade na base de suporte do

indivíduo. Na região do pé encontram-se barorreceptores que através da oscilação do corpo

são ativados e enviam informações para musculatura postural. Esses músculos, especialmente

o tibial anterior e o gastrocnêmio, controlam as oscilações posturais 23.

Um dos instrumentos mais utilizados para o estudo do controle postural em

ortostatismo é a estabilometria. Esta técnica, permite a análise da oscilação do centro de

pressão COP (Center of Pressure) através de uma plataforma de força, sendo bastante

utilizada em estudos de biomecânica. A plataforma de força utiliza um sistema de três a

quatro células de carga dispostos em uma estrutura metálica cujos sinais são captados e

analisados com uso de softwares específicos para análise de diversas variáveis como

velocidade, área e frequência do COP 20,24.

Ainda não há um consenso sobre os benefícios da manipulação da articulação

talocrural em relação à melhora da estabilidade postural, alguns estudos avaliaram as

alterações estabilométricas antes e após a manipulação em indivíduos saudáveis25, e não

observaram alteração no comportamento da projeção do COP na base de suporte mas foi

observado diminuição da velocidade oscilatória comparado com o grupo controle, outro

16

estudo em sujeitos com entorse do tornozelo26, foi observado uma melhor redistribuição do

peso corporal nas regiões do pé. Nesses estudos observa-se uma falta de padronização nas

metodologias utilizadas, por exemplo: no tempo para captação dos dados na postura em pé, na

forma de colocação dos pés sobre a plataforma de força, na anulação da visão e na distância

da referência visual.

A manipulação tem a capacidade de estimular a parte aferente do fuso muscular: as

fibras sensitivas Ia e as do tipo II, bem como os órgão tendinosos de golgi (OTG), diminuindo

a atividade muscular gama, responsável pelo controle postural. O fuso muscular o e OTG

fazem parte do sistema proprioceptivo que emitem ao sistema nervoso central informações de

velocidade, estiramento e tensão muscular27, consequentemente alteração no sistema

proprioceptivo irá melhorar a capacidade do sistema muscular regular a oscilação corporal

diminuindo a área, velocidade e freqüência do COP.

Apesar de a literatura relatar que a manipulação tem a capacidade de aumentar a

amplitude de movimento articular9 e de atenuar a atividade neuromuscular8, e acreditar-se que

com a manipulação há um aumento na sensibilidade mecanoceptora da cápsula articular

ativando músculos que fazem parte do controle postural, existem poucos estudos relatando os

efeitos da manipulação da articulação talocrural em relação a alteração dos parâmetros

estabilométricos.

Portanto se a manipulação pode aumentar a estabilidade corporal e diminuir a

oscilação do centro de gravidade, pode-se utilizar a mesma para fins terapêuticos em

pacientes com alteração de equilíbrio, bem como realizar novos estudos com a manipulação

talocrural em idosos, pois se sabe que o idoso tem um aumento da oscilação corporal, e com

isso pode-se diminuir o risco de quedas nesta população.

Devido ao exposto, o presente estudo defende a hipótese de que a manipulação da

articulação talocrural, em indivíduos saudáveis, altera a área, a velocidade e a frequência do

CoP, verificados através da plataforma de força. Portanto, este estudo tem como objetivos:

avaliar o efeito da manipulação da articulação talocrural em relação a alteração

estabilométrica.

17

1.2 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Edmond SL. Manipulação e Mobilização Técnicas para Membros e Coluna. 2000.

2.Kisner C, Colby LA. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. 1998.

3.Gibbons P, Tehan P. Manipulação da coluna, do tórax e da pelve - Uma perspectiva

osteopática. 2010.

4.Licciardone JC, Brimhall AK, King LN. Osteopathic manipulative treatment for low back

pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC

musculoskeletal disorders. 2005;6:43.

5.Vernon H, Puhl A, Reinhart C. Systematic review of clinical trials of cervical manipulation:

control group procedures and pain outcomes. Chiropractic & manual therapies. 2011;19(1):3.

6.Gross AR, Hoving JL, Haines TA, Goldsmith CH, Kay T, Aker P, et al. A Cochrane review

of manipulation and mobilization for mechanical neck disorders. Spine. 2004;29(14):1541-

1548.

7.Haas M, Spegman A, Peterson D, Aickin M, Vavrek D. Dose response and efficacy of

spinal manipulation for chronic cervicogenic headache: a pilot randomized controlled trial.

The spine journal. 2010;10(2):117-128.

8.Dishman JD, Bulbulian R. Spinal reflex attenuation associated with spinal manipulation.

Spine. 2000;25(19):2519-2524.

9.Martinez-Segura R, Fernandez-de-las-Penas C, Ruiz-Saez M, Lopez-Jimenez C, Rodriguez-

Blanco C. Immediate effects on neck pain and active range of motion after a single cervical

high-velocity low-amplitude manipulation in subjects presenting with mechanical neck pain: a

randomized controlled trial. Journal of manipulative and physiological therapeutics.

2006;29(7):511-517.

10.Learman KE, Myers JB, Lephart SM, Sell TC, Kerns GJ, Cook CE. Effects of spinal

manipulation on trunk proprioception in subjects with chronic low back pain during symptom

remission. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2009;32(2):118-126.

11.Hoeksma HL, Dekker J, Ronday HK, Heering A, van der Lubbe N, Vel C, et al.

Comparison of manual therapy and exercise therapy in osteoarthritis of the hip: a randomized

clinical trial. Arthritis and rheumatism. 2004;51(5):722-729.

12.Pollard H, Ward G, Hoskins W, Hardy K. The effect of a manual therapy knee protocol on

osteoarthritic knee pain: a randomised controlled trial. The Journal of the Canadian

Chiropractic Association. 2008;52(4):229-242.

18

13.Pellow JE, Brantingham JW. The efficacy of adjusting the ankle in the treatment of

subacute and chronic grade I and grade II ankle inversion sprains. Journal of manipulative and

physiological therapeutics. 2001;24(1):17-24.

14.Stuber K, Kristmanson K. Conservative therapy for plantar fasciitis: a narrative review of

randomized controlled trials. The Journal of the Canadian Chiropractic Association.

2006;50(2):118-133.

15.Quef B, Pailhous P. Osteopatia. 2003.

16.Kapandji A. Fisiologia Articular - membro inferior. 2000.

17.Smith LK, Lehmkuhl LD, Weiss EL. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 1997

18.Winter DA, Patla AE, Prince F, Ishac M, Gielo-Perczak K. Stiffness control of balance in

quiet standing. Journal of neurophysiology. 1998;80(3):1211-1221.

19.Chiari L, Rocchi L, Cappello A. Stabilometric parameters are affected by anthropometry

and foot placement. Clin Biomech 2002;17(10):666-677.

20.Duarte M, Freitas SM. Revisão sobre posturografia baseada em plataforma de força para

avaliação do equilíbrio. Revista Brasileira Fisioterapia. 2010;14(3):183-192.

21.Fitzpatrick R, McCloskey DI. Proprioceptive, visual and vestibular thresholds for the

perception of sway during standing in humans. The Journal of physiology. 1994;478(1):173-

86.

22.Gagey PM, Weber B. Posturologia Regulação e distúrbio da posição ortostática.2000.

23.Horak FB. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural

control of balance to prevent falls? Age and Ageing. 2006;35(6):ii7-ii11.

24.Visser JE, Carpenter MG, van der Kooij H, Bloem BR. The clinical utility of

posturography. Clinical neurophysiology. 2008;119(11):2424-2436.

25.Alburquerque-Sendin F, Fernandez-de-las-Penas C, Santos-del-Rey M, Martin-Vallejo FJ.

Immediate effects of bilateral manipulation of talocrural joints on standing stability in healthy

subjects. Manual therapy. 2009;14(1):75-80.

26.Lopez-Rodriguez S, Fernandez de-Las-Penas C, Alburquerque-Sendin F, Rodriguez-

Blanco C, Palomeque-del-Cerro L. Immediate effects of manipulation of the talocrural joint

on stabilometry and baropodometry in patients with ankle sprain. Journal of manipulative and


27.Pickar JG. Neurophysiological effects of spinal manipulation. The Spine Journal. 2002; 2

(5): 357-371.

19

- CAPÍTULO 2 -



20

2.1 Resumo

Contextualização: A manipulação articulação é usada para aumento de mobilidade articular,

diminuição de tônus muscular e alívio da dor, seu uso em relação aos parâmetros

estabilométricos, na postura ortostática quieta é pouco relatado na literatura. Objetivo:

Avaliar o efeito da manipulação da articulação talocrural em relação a alteração

estabilométrica. Método: Estudo experimental, composto por 89 indivíduos saudáveis, com

idade média de 22,21 anos, altura de 1,65 metros, peso de 62,58 kg e IMC de 22,68 kg/m²,

divididos em três grupos (experimental, placebo e controle), onde foi realizada uma avaliação

estabilométrica, com os indivíduos em ortostase sobre a plataforma de força, considerando

duas condições sensoriais: com visão e sem visão, antes e após a manipulação da articulação

talocrural. Os parâmetros analisados foram área, velocidade e freqüência mediana ântero-

posterior e médio-lateral. Resultados: Houve diminuição significativa na velocidade de

oscilação ântero-posterior e médio-lateral no grupo manipulado, e não houve essa diminuição

nos grupos placebo e controle. Conclusões: A manipulação talocrural possui a capacidade de

alterar os parâmetros de oscilação do centro de pressão em indivíduos saudáveis.

21

2.2 INTRODUÇÃO

Há evidências de que a manipulação articular vem sendo utilizada desde o Egito

Antigo como técnica para restaurar a função articular1. A manipulação articular é também

chamada de thrust, que é realizada com alta velocidade e baixa amplitude, podendo provocar

uma cavitação articular que é acompanhada por um som de estalido ou crepitação2.

Alguns estudos relatam que a manipulação contribui para diminuição de dor3,

atenuação da atividade do motoneurônio alfa4, aumento de amplitude de movimento5 e

melhora na propriocepção6. Apesar de existirem vários artigos relacionados à manipulação

vertebral, a discussão sobre o uso da manipulação no esqueleto apendicular, especialmente

nas extremidades, embora seja muito utilizada na prática clínica, raramente é discutida na

literatura.

Não há um consenso em relação aos efeitos da manipulação da articulação talocrural

em relação a estabilidade postural, alguns estudos avaliaram a alteração estabilométrica antes

e após a manipulação em indivíduos saudáveis7,8 e em sujeitos com entorse do tornozelo9,

estes estudos apresentam diferentes métodos sendo difícil compará-los.

A manutenção do equilíbrio na postura ortostática depende da atividade do sistema de

controle postural, através da interação das vias aferentes, sensoriais, e eferentes, motoras. Para

haver um bom desempenho do controle postural, além do sistema somatossensorial, tem que

haver a interação do sistema visual com o sistema vestibular10.

O funcionamento do sistema postural envolve a necessidade de coordenar e controlar

os segmentos corporais com base nas informações sensoriais. Na postura em pé quieta o corpo

está o tempo todo ativando receptores, gerando contrações musculares para manter a postura e

tentar neutralizar o efeito da gravidade. Um dos instrumentos mais utilizados para o estudo do

controle postural em ortostatismo é a estabilometria, que analisa a oscilação do centro de

pressão (COP - Center of Pressure) através de uma plataforma de força, que vem sendo cada

vez mais utilizada em estudos clínicos10, 11.

O presente estudo defende a hipótese de que a manipulação da articulação talocrural

pode alterar a área, a velocidade e a freqüência mediana do CoP, medidos através da

plataforma de força. Este estudo tem como objetivo: avaliar o efeito da manipulação da

articulação talocrural em relação à alteração estabilométrica.

22

2.3 MATERIAL E MÉTODOS

2.3.1 Desenho do estudo e Participantes

Este estudo é do tipo experimental composto por 90 indivíduos saudáveis. Os

participantes desta pesquisa foram selecionados por abordagem direta no Centro Universitário

CESMAC. Para compor a amostra do estudo os indivíduos deveriam ter entre 18 e 27 anos e

concordarem em participar da pesquisa. Foram excluídos os sujeitos que apresentaram:

alteração alterações no sistema nervoso central ou no sistema vestibular; lesões ortopédicas

com fraturas ou entorse em membros inferiores nos últimos seis meses; alteração sensitiva

periférica nos pés e aqueles que possuíam contra indicação para o uso da manipulação (edema

e instabilidade articular). Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do

Centro Universitário CESMAC, sob o protocolo de número 1187/11.

Participaram deste estudo 90 voluntários, sendo 21 homens e 69 mulheres, com a média

de idade 22,21 ±2,42 anos, altura 1,65 ±0,07 metros, massa corporal 62,58 ±12,70 kg e Índice

de Massa Corporal 22,68 ±3,31 kg/m² os quais foram randomizados em três grupos:

experimental, placebo e controle.

2.3.2 Protocolo de avaliação

Para caracterização da amostra os indivíduos foram submetidos a uma avaliação inicial

com aferição de massa corporal, altura, idade e IMC. Em seguida foram avaliados na

plataforma de força. Cada indivíduo foi avaliado em duas condições sensoriais de visão: de

olhos abertos e de olhos fechados em superfície rígida, diretamente sobre a plataforma de

força, antes e após a manipulação da articulação talocrural.

O teste foi realizado com os indivíduos em posição ortostática sobre a plataforma de força,

em apoio bipedal, pés com um ângulo de abertura de 30 graus12, onde foi feito um molde de

madeira para manter essa angulação, com calcanhares separados a uma distância de 10 cm

(figura 1), de frente a uma superfície sem referências, a um metro de distância da plataforma,

sem fixar o olhar em um ponto específico. Nesta posição os membros superiores deveriam

permanecer ao longo do tronco e foi solicitado ao sujeito permanecerem imóveis o máximo

possível12. Foi utilizado para cada condição sensorial três coletas de 60 segundos, com

intervalo de um minuto entre cada aferição. Foi feito uma média das três aferições para

análise dos dados. A coleta foi realizada em ambiente livre de ruídos externos. Para captura e

processamentos das variáveis estabilométricas foi utilizada uma plataforma de força (figura 2)

com software específico para essa finalidade da EMG System do Brasil Ltda.

23

Figura 1. Desenho do posicionamento dos pés na plataforma de força.

Figura 2. Foto da plataforma de força usada no estudo.

2.3.3 Plataforma de força

A plataforma de força consiste em uma placa sob a qual quatro sensores de força do

tipo célula de carga ou piezoelétrico estão arranjados para medir os três componentes da

forca: Fx, Fy e Fz (x, y e z são as direções AP, ML e vertical, respectivamente), e os três

componentes do momento de força: Mx, My e Mz, agindo sobre a plataforma. O dado do CoP

refere-se a uma medida de posição definida por duas coordenadas na superfície da plataforma

de acordo com a orientação do avaliado. A partir dos sinais mensurados pela plataforma de

força, a posição do CoP nas direções AP e ML é calculada através da fórmula: CoPAP=(-

h*Fx −My)/Fz e CoPML=(−h*Fy+Mx)/Fz, onde h é a altura da base de apoio acima da

plataforma de força; por exemplo, um tapete sobre a plataforma de força. Os dados do CoP

adquiridos neste estudo foram visualizados por um estatocinesigrama e por um estabilograma.

O estatocinesigrama é o mapa do CoP na direção AP versus o CoP na direção ML (Figura 3),

enquanto o estabilograma é a série temporal do CoP em cada uma das direções: AP e ML11

(Figura 3).

24

Para análise estabilométrica do controle postural foi utilizada uma plataforma de força

modelo BIOMEC400, 16 bits de resolução, com quatro sensores de força da marca EMG

System do Brasil Ltda, com dimensões de 500 x 500 mm. A frequência de aquisição do sinal

foi de 100 Hz, filtro passa banda de 0-50 Hz, duração da coleta 60 segundos. Através da

plataforma de força foram avaliados os seguintes parâmetros: área velocidade ântero-

posterior (AP), velocidade médio-lateral (ML), frequência mediana AP e frequência mediana

ML (figura 4).

Figura 3. Representação gráfica gerada pelo software da análise do estatocinesigrama

(elipse), do estabilograma (deslocamento AP e ML) e da densidade espectral da potência.

25

Figura 4. Representação da tela da análise estabilográfica dosparâmetros da plataforma de

força.

2.3.4 Randomização

O estudo foi do tipo quasi randomizado, os sujeitos foram distribuídos em três grupos:

grupo experimental, grupo placebo e grupo controle. A divisão dos grupos foi realizada por

ordem alternada de chegada dos voluntários, o primeiro indivíduo foi para o grupo

experimental, o segundo para o grupo placebo e o terceiro para o grupo controle, e assim

sucessivamente.

2.3.5 Grupo Experimental

A manipulação da articulação talocrural foi realizada por um fisioterapeuta com mais de

cinco anos de experiência com a técnica, onde o mesmo permaneceu em pé, na cabeceira da

maca realizando uma tração, em sentido caudal, nas articulações talocrurais. Foi realizada

com os participantes em decúbito dorsal. O fisioterapeuta entrelaçou as mãos sobre o talos,

entrelaçando o pé do paciente com a região tenar e os polegares na face plantar sob o

26

calcâneo, mantendo o pé em dorsiflexão. A força de tração foi aplicada em direção caudal até

ser sentido uma tensão na articulação talocrural, neste momento foi aplicado uma leve

distração em alta velocidade e baixa amplitude, o thrust (figura 6). Esta técnica já foi

realizada em estudos prévios6, 8. A técnica foi aplicada bilateralmente nas articulações

talocrurais.

2.3.6 Grupo Placebo

Neste grupo o posicionamento do fisioterapeuta e dos sujeitos permaneceu os mesmos

do grupo experimental, como também os parâmetros da pegada de mãos, no entanto neste

grupo o fisioterapeuta não realizou a tração da articulação nem a manipulação, apenas

segurou o pé dos voluntários e esperou 20 segundos bilateralmente, depois reposicionou o pé

do sujeito na maca. Da mesma forma que foi utilizada em estudo prévio9.

2.3.7 Grupo Controle

Neste grupo, não houve nenhuma intervenção, foi realizada apenas avaliação na

plataforma de força. Foi pedido após a primeira coleta para que cada voluntário deitasse na

maca durante um minuto e após isso foi refeita a estabilometria.

Figura 5. Foto do posicionamento da manipulação da articulação talocrural

2.3.8 Análise estatística

Para verificar a normalidade na distribuição dos dados, foi utilizado o teste de Shapiro-

Wilk que demonstrou distribuição assimétrica dos dados. A homegeneidade entre os grupos

foi verificada por meio da análise de variância (ANOVA) de Kruskal-Allis. O teste Wilcoxon

27

para comparações múltiplas foi utilizado para comparar os valores obtidos no momento pré e

pós-manipulação da articulação talocrural. As análises foram realizadas considerando o nível

de significância de P < 0,05. Todos os dados obtidos foram analisados por meio do software

SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, U.S.A).

2.4 RESULTADOS

Participaram do estudo 90 voluntários divididos em três grupos, no grupo controle

após observar os parâmetros estabilométricos um dos voluntários foi excluído por se

comportar como outlier, neste caso permaneceram 29 voluntários no grupo controle.

Comparando-se os três grupos foi observado uma idade média de 22 anos, massa corporal

média entre 61 Kg e 65 Kg, altura média entre 1,64m e 1,67m, e IMC entre 22 kg/m2 e 23

Kg/m2 (tabela 1).

Tabela 1. Caracterização da amostra dos grupos experimental, placebo e controle.

Grupo Experimental

(n = 30)

Grupo Placebo

(n = 30)

Grupo Controle

(n = 29)

Gênero 5 M / 25 F 7M / 23 F 8 M / 21 F

Idade (anos) 22,20 ± 2,64 22,07 ± 2,69 22,45 ± 1,93

Massa Corporal (Kg) 61,42 ± 8,91 61,06 ± 11,36 65,12 ± 16,89

Altura (m) 1,64 ± 0,07 1,65 ± 0,08 1,67 ± 0,08

IMC (kg/m²) 22,73 ± 2,57 22,29 ± 3,12 23,05 ± 4,20

Média ± Desvio Padrão. M – Masculino; F – Feminino.

Para verificar o possível efeito da manipulação da articulação talocrural, foi necessário

verificar a homogeneidade entre os grupos. Após a comparação dos valores da área,

velocidade e frequência mediana nas direções antero-posterior e médio-lateral, não foi

encontrado diferença significativa entre os grupos experimental, placebo e controle, nas duas

condições visuais: olho aberto e olho fechado (Figura 6 e 7).

28

Figura 6. Média e desvio padrão da área de deslocamento do centro de pressão. Comparação

dos valores obtidos antes da manipulação da articulação talocrural (ANOVA de Kruskall-

Allis), entre os grupos experimental, controle e placebo, em duas condições visuais.

Figura 7. Média e desvio padrão da velocidade do centro de pressão nas direções antero-

posterior (COPap) e médio-lateral (COPml). Comparação dos valores obtidos antes da

manipulação da articulação talocrural (ANOVA de Kruskall-Allis), entre os grupos

experimental, controle e placebo, em duas condições visuais.

Todos os resultados obtidos nesse estudo, nos momentos pré e pós mobilização da

articulação talocrural, estão apresentados pela média e desvio padrão (tabela 2). Dessa forma,

29

a análise comparativa do resultado obtido após manipulação da articulação talocrural, no

Grupo Experimental foi uma diminuição na velocidade de oscilação nas direções AP e ML,

para as duas condições visuais (olho aberto e olho fechado). Nesse grupo também foi

observado uma diminuição na frequência mediana de oscilação na direção ML, na condição

com visão. Essa mesma relação também foi observada no Grupo Placebo para frequência

mediana na direção ML, na condição com visão. Em relação ao Grupo Controle, as alterações

encontradas na condição com olho aberto (área e frequência mediana), não se repetiram na

condição sem visão.

Tabela 2. Média e o desvio padrão (DP) das variáveis estabilométricas observadas nos Grupos Experimental, Placebo e Controle. Os valores utilizadas para verificar a influencia da manipulação da articulação talocrural foram os da área, velocidade e frequência mediana do centro de oscilação, nas direções antero-posterior (COPap) e medio-lateral (COPml).

Com visão Sem Visão

(Media e DP) (Media e DP)

T1 T2 Valor de P T1 T2 Valor de P

Grupo Experimental

Área (cm2) 1,55±0,80 1,72±1,01 0,19 2,61±2,32 2,09±1,08 0,22

Velocidade COPap(cm/s) 0,66±0,11 0,62±0,09 <0,001* 0,83±0,17 0,78±0,17 0,001*

Velocidade COPml (cm/s) 0,58±0,09 0,54±0,09 <0,001* 0,65±0,13 0,61±0,13 0,001*

Median Frequency COPap (Hz) 0,15±0,06 0,16±0,05 0,53 0,19±0,08 0,19±0,07 0,64

Median Frequency COPml (Hz) 0,22±0,08 0,18±0,06 0,01* 0,22±0,06 0,21±0,07 0,31

Grupo Placebo

Área (cm2) 1,37±0,90 1,32±0,73 0,88 1,66±0,76 1,72±0,82 0,27

Velocidade COPap(cm/s) 0,64±0,08 0,62±0,09 0,06 0,78±0,16 0,75±0,14 0,12

Velocidade COPml (cm/s) 0,54±0,08 0,52±0,08 0,06 0,60±0,11 0,59±0,09 0,11



Grupo Controle

Área (cm2) 1,47±0,64 1,81±0,93 0,004* 2,19±1,11 2,48±1,76 0,38

Velocidade COPap(cm/s) 0,69±0,12 0,66±0,10 0,08 0,67±0,17 0,66±0,17 0,14

Velocidade COPml (cm/s) 0,56±0,09 0,55±0,09 0,19 0,64±0,10 0,64±0,14 0,13



* Denota diferença significativa (Teste de Wilcoxon)

30

2.5 DISCUSSÃO

Comparando-se os resultados antes e após a manipulação, no grupo experimental foi

observada uma diminuição significativa na velocidade de oscilação no sentido AP e ML tanto

de olhos abertos como de olhos fechados. No grupo controle foi observado um aumento na

área de oscilação do centro de pressão com o uso da visão. E nos três grupos foi observada

uma diminuição na frequência mediana de oscilação na direção ML, na condição com visão.

Em estudo recente7 foi observado uma diminuição significativa no parâmetro área do

COP antes e após a manipulação em sujeitos sadios, com olhos abertos. No presente estudo

não houve diminuição significativa na área do grupo manipulado, contudo, se observou

algumas diferenças na forma de coleta dos dados, quando comparados aquele estudo com o

presente. Por exemplo, no estudo citado, o tempo de coleta utilizado foi de cinco minutos,

ademais, naquele estudo, não se esclareceu qual a altura e a massa corporal dos participantes.

Parâmetros que podem influenciar nas repostas estabilométricas15.

Entretanto, em outro estudo8 que os voluntários possuíam altura e massa corporal

semelhante ao presente estudo, não foi verificado diferenças nos parâmetros estabilométricos

com olhos abertos, nem antes nem após a manipulação, neste estudo a forma de coleta de

dados também foi diferente, o tempo da coleta foi de 15 segundos e foi feito em posição

unipedal. Como os métodos de aquisição dos dados foram diferentes não foi possível

comparar os dados da presente pesquisa com outros estudos.

Da mesma forma que foi observada em outro estudo7, no presente estudo verificou-se

um aumento na área do grupo controle na situação olhos abertos. Apesar das diferenças

metodológicas entre os estudos, a diferença no parâmetro área foi muito parecida. No presente

estudo os indivíduos ficaram um minuto deitados entre a primeira e a segunda avaliação,

pode-se imaginar que em decúbito dorsal o indivíduo relaxou, diminuindo o tônus muscular

postural e isto influenciou para o aumento da área do COP, este pensamento é meramente

hipotético pois não foram encontrados estudos que justificassem essa hipótese. Segundo outro

estudo sobre estabilografia e equilíbrio11 o parâmetro área carece de estudos, e há uma falta de

padronização nos estudos sobre postura humana, sem haver um consenso sobre esta

padronização.

Houve diminuição na velocidade de oscilação AP e ML apenas no grupo experimental

na condição com e sem visão. Sabe-se que a velocidade é um dos parâmetros mais sensíveis e

reprodutíveis da estabilometria13. Quando há oscilação corporal a musculatura postural ativa

fusos musculares que captam a alteração de velocidade informando a sensação de posição do

31

corpo ao sistema nervoso central, se houve uma diminuição da velocidade no grupo

experimental, pode-se imaginar que menos fusos musculares foram ativados e a estabilidade

corporal aumentou15, consequentemente a manipulação da articulação talocrural foi capaz de

alterar o sistema proprioceptor repercutindo sobre a diminuição da velocidade de oscilação

AP e ML.

Diferentemente de outros estudos com manipulação de tornozelo7,8,9, este estudo

utilizou a condição olhos fechados, já que a visão é um dos sistemas responsáveis pela

manutenção da estabilidade em pé, e de olhos fechados necessita-se mais dos sistemas

vestibular e proprioceptivo para manter o equilíbrio. No presente estudo foi utilizado o tempo

de coleta de 60 segundos, pois segundo uma revisão sobre estabilografia11 um tempo menor

de aquisição pode levar a conclusões errôneas devido a grande variabilidade e não

estacionaridade do sinal do CoP. Como também foram realizadas três aquisições das medidas

pelo fato de em estudo prévio14 observou-se que duas repetições seriam suficientes para

reproduzir a estabilidade, enquanto outro estudo16 observou que no mínimo quatro repetições

seriam suficientes.

Os valores estabilométricos com a ausência de visão são maiores do que com o uso

visão, isso ocorre devido que ao fechar os olhos tende-se a aumentar a oscilação corporal pela

à anulação da referência visual, necessitando mais do sistema sensório motor. Esse aumento

da oscilação ao fechar os olhos pode ser visto em outros estudos 15,17. É importante destacar

que nenhum outro estudo utilizou a manipulação talocrural com estabilometria na situação

olhos fechados, consequentemente não foi possível comparar esses dados.

2.5.1 Limitações do estudo

Uma das limitações do estudo foi realizar a manipulação em indivíduos sadios, sem

lesão em membros inferiores, pois uma limitação na articulação do tornozelo pode diminuir a

amplitude de movimento, levando a alterações dos parâmetros estabilométricos,

consequentemente a resposta da manipulação pode ser diferente. Poderia ser usada uma

anulação proprioceptiva, como feita na visão, a maneira de anular a propriocepção é utilizar

uma espuma sobre as plantas dos pés, algo que pode ser realizado em futuros estudos. Sabe-se

que o gênero pode influenciar em alguns parâmetros estabilométricos, novos estudos

utilizando somente um gênero podem ser utilizados.

32

2.6 CONCLUSÃO

Foi observado que a manipulação influência alguns parâmetros estabilométricos da

estabilidade corporal, onde houve uma diminuição na velocidade de oscilação ântero-posterior

e médio-lateral provavelmente por ativação de proprioceptores periféricos no grupo em que

houve manipulação, e o mesmo não ocorreu nos grupos controle e placebo.

33

2.7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Edmond SL. Manipulação e Mobilização Técnicas para Membros e Coluna. 2000.

2. Gibbons P, Tehan P. Manipulação da coluna, do tórax e da pelva. Uma perspectiva

osteopática. 2010.

3. Haas M, Spegman A, Peterson D, Aickin M, Vavrek D. Dose response and efficacy of

spinal manipulation for chronic cervicogenic headache: a pilot randomized controlled trial.

The spine journal. 2010;10(2):117-128.

4. Dishman JD, Bulbulian R. Spinal reflex attenuation associated with spinal

manipulation. Spine. 2000;25(19):2519-2524.

5. Martinez-Segura R, Fernandez-de-las-Penas C, Ruiz-Saez M, Lopez-Jimenez C,

Rodriguez-Blanco C. Immediate effects on neck pain and active range of motion after a single

cervical high-velocity low-amplitude manipulation in subjects presenting with mechanical

neck pain: a randomized controlled trial. Journal of manipulative and physiological

therapeutics. 2006;29(7):511-517.

6. Learman KE, Myers JB, Lephart SM, Sell TC, Kerns GJ, Cook CE. Effects of spinal

manipulation on trunk proprioception in subjects with chronic low back pain during symptom

remission. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2009;32(2):118-126.

7. Alburquerque-Sendin F, Fernandez-de-las-Penas C, Santos-del-Rey M, Martin-Vallejo

FJ. Immediate effects of bilateral manipulation of talocrural joints on standing stability in

healthy subjects. Manual therapy. 2009;14(1):75-80.

8. Laudner KG, Moline M, McLoda TA, McCaw S. Talocrural Joint Mobilization's Lack

of Effect on Postural Control in Healthy Subjects. Journal of sport rehabilitation. 2011.

9. Lopez-Rodriguez S, Fernandez de-Las-Penas C, Alburquerque-Sendin F, Rodriguez-

Blanco C, Palomeque-del-Cerro L. Immediate effects of manipulation of the talocrural joint

on stabilometry and baropodometry in patients with ankle sprain. Journal of manipulative and


10. Fitzpatrick R, McCloskey DI. Proprioceptive, visual and vestibular thresholds for the

perception of sway during standing in humans. The Journal of physiology. 1994;478(1)173-

186.

11. Duarte. M, Freitas. SM. Revisão sobre posturografia baseada em plataforma de força

para avaliação do equilíbrio. . Revista Brasileira Fisioterapia. 2010;14(3):183-192.

12. Gagey PM, Weber B. Posturologia Regulação e distúrbio da posição ortostática. 2000.

34

13. Chiari L, Rocchi L, Cappello A. Stabilometric parameters are affected by

anthropometry and foot placement. Clin Biomech 2002;17(10):666-677.

14. Lafond D, Corriveau H, Hebert R, Prince F. Intrasession reliability of center of

pressure measures of postural steadiness in healthy elderly people. Archives of physical

medicine and rehabilitation. 2004;85(6):896-901.

15. Souza. ASP. Controle Postural e Marcha Humana: análise multifatorial. [Tese de

doutorado]: Universidade de Porto; 2010.

16. Corriveau HR, Prince F, Raiche M. Intrasession reliability of the “center of pressure

minus center of mass” variable of postural control in the healthy elderly. Archives of physical

medicine and rehabilitation. 2000;1(1):45-8.

18. Hue O, Simoneau M, Marcotte J, Berrigan F, Doré J, Marceau P, Marceau S,

Tremblay A, Teasdale N. Body weight is a strong predictor of postural stability. Gait &

Posture. 2007;26(1):32–38

17. Haavik-Taylor H, Murphy B. Cervical spine manipulation alters sensorimotor

integration: a somatosensory evoked potential study. Clinical neurophysiology.

2007;118(2):391-402.

35

- CAPÍTULO 3 -

CONSIDERAÇÕES FINAIS

36

3.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através deste estudo foi possível observar que existem poucos trabalhos com a

utilização da manipulação talocrural em relação ao equilíbrio corporal. Não foi observado um

consenso sobre qual a melhor metodologia para captar os parâmetros na postura em pé quieta.

Novos estudos com um consenso metodológico sobre estabilometria devem ser realizados,

como também com normalização dos dados em pacientes com alteração de equilíbrio ou com

alguma patologia de tornozelo ou do pé.

Foi observado que a manipulação influência alguns parâmetros estabilométricos da

estabilidade corporal, onde houve uma diminuição na velocidade de oscilação ântero-posterior

e médio-lateral provavelmente por ativação de proprioceptores periféricos no grupo em que

houve manipulação, e o mesmo não ocorreu nos grupos controle e placebo.

37

- MATERIAL SUPLEMENTAR -

38

Questionário de Avaliação

Numero de protocolo:_____________

Idade:____ Sexo:_____ Data de Nascimento:____/___/_____

Peso:_____ Altura:_____ Data de avaliação:___/___/____

IMC: _____ Atividade profissional:_____________________

Sinais e Sintomas ________________________________________

Palpação: ____________________________________________

Você já teve entorse do tornozelo?

Sim ( ) Não ( )

Se sim há quanto tempo? ____________________________

Em qual Tornozelo? ________________________________

Você já teve fratura em MMII? Já operou os mmii?

Sim ( ) Não ( )

Se sim há quanto tempo? ____________________________

Em qual Membro inferior? ________________________________

39

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (T.C.L.E.)

Eu, ___________________________________________________________ , tendo

sido convidado(a) a participar como voluntário(a) do estudo “Efeitos Agudos da

manipulação da articulação talocrural na postura em indivíduos saudáveis”, que será

realizada na Clínica Escola de Fisioterapia do CESMAC recebi do Sr Fernando José de

Vasconcelos Paes, fisioterapeuta, professor do CESMAC responsável por sua execução, as

seguintes informações que me fizeram entender sem dificuldades e sem dúvidas os

seguintes aspectos:

1. O estudo se destina a avaliar o efeito agudo da manipulação na articulação do tornozelo

no equilíbrio; 2. A importância deste estudo é observar as respostas da manipulação do

tornozelo em relação a alteração do equilíbrio, antes e após a manipulação; 3. O resultado

que se deseja alcançar é uma diminuição da oscilação do equilíbrio; 4. Este estudo

começará em Abril de 2011 e terminará em Outubro de 2011, será avaliado a oscilação do

centro de massa(equilíbrio), através de uma aparelho chamado plataforma de força; 5. Os

possíveis riscos à saúde física e mental são causar micro lesões ou provocar dor em

tornozelo devido a um excesso na tração articular típico da técnica; 6. Os pesquisadores

adotarão as seguintes medidas para minimizar os riscos: o fisioterapeuta que executará os

atendimentos terá uma experiência de mais de 5 anos com a técnica, garantindo o conforto

na participação, bem como assistência fisioterapêutica caso haja necessidade a qualquer

momento na execução da técnica; 7. O participante poderá contar com a assistência do

professor Fernando José de Vasconcelos Paes do CESMAC, sendo responsável pelo

setor de traumato ortopedia; 8. Os benefícios com a participação são aumento de

movimentos do tornozelo e diminuição da tensão em musculatura de tornozelo; 9. Sempre

que desejar, serão fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo; 10. A

qualquer momento, o participante poderá recusar a participar do estudo e, também, retirar

este consentimento, sem que isso traga qualquer penalidade ou prejuízo; 11. As

informações conseguidas através da participação não permitirão a identificação do

voluntário, exceto aos responsáveis pelo estudo, e que a divulgação das mencionadas

informações só será feita entre os profissionais estudiosos do assunto; 12. O voluntário será

ressarcido por qualquer despesa que venha a ter com a participação nesse estudo e,

também, indenizado por todos os danos que venha a sofrer pela mesma razão, sendo que,

para estas despesas foi garantida a existência de recursos. 13. O estudo será formado por

três grupos um placebo, outro experimental e outro controle. O participante poderá ir para

um grupo ou outro e dependerá de ordem de chegada. Caso o participante for para o grupo

placebo ou controle, não haverá risco direto, pois não haverá a tração da manipulação. Se

for observado que algum participante do grupo placebo ou controle possui limitação de

movimento na articulação do tornozelo será realizada a manipulação da articulação do

tornozelo após a coleta dos dados, e o benefício será aumento da amplitude do tornozelo.

15. Para alcance dos resultados esperados existe também como método alternativo o uso

do alongamento muscular para aumentar a amplitude de movimento da articulação do

tornozelo. Se depois da realização da técnica, independentemente do grupo, o sujeito da

pesquisa tiver limitação do movimento, o professor Fernando José de Vasconcelos Paes, irá

imediatamente realizar alongamento da musculatura da panturrilha, na clínica escola. 14. Este documento deve ser emitido em duas via uma fica com o voluntário e a outra com o

pesquisador principal.

40

Finalmente, tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre

a minha participação no mencionado estudo e, estando consciente dos meus direitos, das

minhas responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha participação implica,

concordo em dela participar e, para tanto eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE

PARA ISSO EU TENHA SIDO FORÇADO OU OBRIGADO.

Endereço do(a) participante voluntário(a): Domicílio: (rua, conjunto)_____________________________________________ Bloco: __________ Nº: _______, complemento: ____________________________ Bairro: ___________________ Cidade: ____________________________CEP.: _________________ Telefone: _____________ Ponto de referência: ________________________________________________________

Contato de urgência (participante): Sr(a): _______________________________________ Domicílio: (rua, conjunto) _______________________________________ Bloco: __________ Nº: _____________, complemento: ________________________ Bairro: _________________ Cidade:_____________________________.CEP.:____________________ Telefone:_________________ Ponto de referência: ___________________________________________________________ Nome e Endereço do Pesquisador Responsável: Pesquisador principal: Fernando José de Vasconcelos Paes

Domicílio: Rua José Ezequiel da Silva, 38 , Farol CEP: 57057 - 330 Maceió - AL

Telefone: 82 88053699

Instituição:

CESMAC - Rua Cônego Machado, 918. Farol, CEP.: 57021-060. Telefone: 82 3214-5124

ATENÇÃO: Para informar ocorrências irregulares ou danosas, dirija-se ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde (CEP-FCBS), pertencente ao CESMAC – FEJAL: Rua Cônego Machado, 918. Farol, CEP.: 57021-060. Telefone: 3215-5062. Correio eletrônico: [email protected]

Maceió, _________ de ______________________ de _________

________________________ ________________________________ Assinatura ou impressão datiloscópica Assinatura do responsável pelo Estudo do(a) voluntário(a) ou responsável legal (rubricar as demais folhas) (rubricar as demais folhas)

41

PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA

44

ARTIGO SUBMETIDO À PUBLICAÇÃO

45

Immediate effect on postural balance after bilateral talocrural joint manipulation in healthy subjects

Vasconcelos Paes, F.J.; Freire, A.L.G.; Politti, F.; Chiavegato, L.; Geraldes, A.; Amorim, C.F.

Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, SP, Brazil

Adress for correspondence:

Cesar F. Amorim

Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia


Rua Cesário Galeno, 448/475 – Tatuapé

São Paulo – SP

03071-000

Office: + 55 11 2178-1565

E-mail: [email protected]

46

Immediate effect on postural balance after bilateral talocrural joint manipulation in

healthy subjects.

Abstract

The aim of this study was to assess immediate effect on postural balance after bilateral

talocrural joint manipulation in healthy subjects. Ninety healthy subjects (21 males and 69

females) were included in this study. The mean age of the subjects was 22.21 years, mean

height of 165.1 cm and mean body weight of 62.58 Kg. Following collection of

anthropometric data, the subjects were distributed into three groups denominated:

Experimental Group, Placebo Group and Control Group. Two conditions in quiet standing

were tested with eyes open and eyes closed. The stabilometric data were recorded for 60 s in

each trial. Sway area, medio-lateral (ML) and antero-posterior (AP) velocities and median

frequency were calculated from the center of pressure (COP) displacements. Results showed

that in the experimental group, the velocity decreases in two displacements (COPap and

COPml) for both visual conditions (eyes open and eyes closed). The median frequency was

significantly lower only in COPap in the eyes open condition. These same results as the

median frequency remained in the placebo and control groups. The significant changes of the

COP velocity in anteroposterior and mediolateral direction demonstrated the immediate effect

of the bilateral talocrural joint manipulation on postural stability in healthy subjects.

Keywords: manual therapy, postural sway, talocrural Joint, center of pressure

47

1. Introduction

Balance is the ability to maintain equilibrium by positioning our centre of gravity over our

base of support. It is carried out by a complex process involving afferents from sensory

system, integration of afferents by central nervous system and afferent being sent from central

nervous system to an intact musculoskeletal system [1].

The static position sense, or the perception of a stationary joint angle depend on afferent

information from joint receptors, along with signals from the muscle spindles and Golgi

tendon organs [2]. Ruffini receptors and pacinian corpuscles are both classified as dynamic

receptors; however, Ruffini receptors have also been described as static receptors based on

their low-threshold, slow-adapting characteristics. It has been suggested that these types of

receptors are stimulated when a joint is moved near the end range of motion [3]. Therefore,

good proprioception is important for promoting dynamic joint and functional stability in

sports, activities of daily living, and occupational tasks.

The ankle joints also provide important contribution to the efficiency in maintenance of

postural stability [4]. Loss of postural control has been consistently observed in patients with

chronic ankle instability [5] and after an acute ankle sprain [6].

Manipulation of the ankle has excellent potential to assist in the treatment of a variety of

many foot ailments. Understanding both the techniques applicable to manipulation of the

ankle as well as the indications for its use can add a very valuable treatment tool to the

clinician. Preliminary studies showed evidences that change occurs in sensorimotor system’s

function following joint mobilization, after comparing the impact of massage and

mobilization of the feet and ankles versus placebo on functional balance performance [7,8].

The application caudal manipulation of the talocrural joint athletic individuals with grade II

ankle sprain modifies the pattern of behavior of the load support at the level of the foot as

compared with placebo [9].

These results support the hypothesis that manipulation, massage and mobilization of the ankle

exerts proprioceptive effects that contribute to regulating postural system. However, it is

unclear whether there is immediate effect on postural stability after therapeutic ankles’s

manipulation.

48

Although previous study has found to influence of the immediate talocrural joint manipulation

in the postural stability [7], this was not observed in other study [10]. In addition, another

study [9] found the pattern of behavior changes of the load support at the level of the foot, but

not in stabilometric parameters. These different results may be related to methodological

differences between studies such as equipments used (force platform and baropodometer),

patients age (adults and elderly) and type of activities (athlete and non-athletes).

Postural stability has traditionally been examined through spatial measures of the center of

pressure (COP), where larger amounts of COP movements are considered signs of postural

instability. The parameters of the COP, defined as the coordinates of the resultant force

applied through the feet on the force plate along orthogonal axes anteroposterior (COPap) and

mediolateral (COPml) [11]. The stabilometric parameters that are most commonly reported in

the literature are those that describe the statistical properties of the COP trajectory, considered

as a stationary signal, in the time and frequency domains [12,13]. The mean velocity and

sway area COP parameters are more commonly used being the mean velocity considered the

most reliable traditional COP parameter [14].

The aim of this study was to assess immediate effect on postural balance after bilateral

talocrural joint manipulation in healthy subjects.

2. Methods

Subjects

Ninety healthy subjects (21 males and 69 females) were included in this study. The mean age

of the subjects was 22.21 years (SD 2.42), mean height of 165.1 cm (SD 0.7) and mean body

weight of 62.58 Kg (SD 12.70).

An orthopedic physician examined all subjects before each trial to ensure that they had no

musculoskeletal injuries, neuromuscular disorders, lower extremity injuries, back disease,

balance problems or pain. Subjects reported with an acute ankle sprain within past 6 months,

having a previous history of lower extremity surgeries or fracture within the past 6 months

that resulted in time loss or modification of normal function for at least one day, were also

excluded from the study.

49

Following collection of anthropometric data, the subjects were distributed into three groups

denominated: Experimental Group, Placebo Group and Control Group (Table 1). The group´s

division was performed by alternating the order of volunteer’s arrival. The first individual

went to the experimental group, the second one went to the placebo group and the third

individual went to the control group, when all the subjects took part on the process.

3. Procedure and data collection

Interventions

The bilateral talocrural joint manipulation in the experimental was similar to the one

described by other [9]. The therapist applied a high-velocity and low-amplitude caudal thrust

directed at the talocrural joint as follows: each patient was placed in the supine position, and

the therapist wrapped his or her hands close to the leg with the fingers at the level of the neck

of the talus and then exerted traction in a caudal direction, increasing the dorsal flexion

focused on the talocrural joint. In the placebo group, the positioning of the physical therapist

and the subjects remained the same. In the experimental group, however, as the parameters of

the hand grip did not perform the physical therapy traction or joint manipulation, the

volunteers’s feet were just held 20 seconds bilaterally, then repositioning the volunteers’s feet

on the table. In the control group, after the first data recording, the volunteers remained lying

on the table for a minute, and began recording stabilometric data again.

Stabilomectric data collection

Two conditions in quiet standing were tested: (i) eyes open and eyes closed pre-manipulation

of talocrural joint; (ii) eyes open and eyes closed post-manipulation of talocrural joint. The

order of the trials was randomized for each subject. The subjects were asked to select a

comfortable position with their feet approximately shoulder width apart, and to stay as still as

possible looking straight ahead to a point at eye level. The stabilometric data were recorded

with a sampling frequency of 100 Hz for 60 s in each trial, with the feet close together on a

force plate BIOMEC 400 with 16 bits of resolution (EMG System do Brasil®). This platform

is characterized by load cells with an internal circuit that changes electrical resistance upon

the application of a force, accuracy 0.5 % and dimension 500 x 500 mm.

The data analyses were performed using Matlab 7.1 software (The Math Works, Inc. Natick,

MA, EUA). The COP data were low-pass filtered at 30 Hz with a Butterworth filter. After

50

filtering, the area of the COP sway was calculated, as well as the mean velocity and frequency

of the COP data in the anteroposterior and mediolateral directions.

The COP excursion was defined as the maximum displacement of the COP in each direction

(i.e., the distance between the furthest points in the COPap and COPml directions). COP area

was calculated by fitting an ellipse to the area described by the COP motion [15].

The COP velocity was calculated as the total COP displacement divided by the measurement

time. The frequency of the COP displacement is the frequency below which 80% of the COP

spectral power occurs [16]. The power spectral density of the COP data was estimated by the

Welch periodogram method with a resolution of 0.039 Hz.

Statistical analyses

Statistical analyses of data were done using the Statistical Program for Social Sciences (SPSS

version 16.0, Chicago, II, U.S.A) for Windows; the Shapiro-Wilk test was used to check for

normal distribution of the data. Since data was not normally distributed, the Kruskal-Wallis

test was used to test homogeneity of stabilometric parameters (sway area, velocity and median

frequency) between the three groups (experimental, placebo and control) before manipulation

of the talocrural joint. The manipulation effect of the talocrural joint in the two visual (eyes

open and eyes closed) conditions was determined by the Wilcoxon test with an alpha level of

0.05.

4. Results

To analyse the effect of talocrural joint, it was necessary to verify if the stabilometric data

have not presented significant differences between groups (experimental, placebo, control)

before the intervention with manipulation of the talocrural joint. The comparison of the value

of sway area, velocity and median frequency in the COPap and COPml displacement have

not presented significant difference among groups, all of them tested in two visual conditions

(eyes open and eyes closed) (Table 2). The mean values and standard deviation observed

before and after mobilization of the taocrural joint are presented in table 3. In the

experimental group, the velocity decreases in two displacements (COPap and COPml) for

both visual conditions (eyes open and eyes closed). The median frequency was significantly

lower only in COPap in the eyes open condition. These same results as the median frequency

remained in the placebo and control groups. In relation to sway area, only the control group

has presented more oscillation to open eyes condition.

51

5. Discussion

Postural balance control depends on the integrity of the visual, vestibular and

mechanoreceptor feedback in the lower limb. Any malfunction or improper feedback from

these receptors would cause inappropriate motor reaction and poor balance control[17].

The evaluation of parameters describing COP excursions is a frequently used method of

measuring this stability and any associated pathological mechanisms. This is possible as the

COP signal is proportional to ankle torque, a combination of descending motor commands as

well as mechanical properties of the surrounding musculature. Thus, the results obtained

through the stabilometric recording demonstrated that manipulation of talocrural joint

produces an immediate effect on the velocity of body sway in quiet standing.

These changes were only observed in experimental group demonstrated that change occurs in

sensorimotor system function following joint mobilization. Similar results were also described

after caudal manipulation application of the talocrural joint [9] and association of massage

and mobilization of the feet and ankles [7,8]. These findings demonstrate that manipulation of

the talocrural joint, massage and mobilization of the feet and ankles to enhance afferent input

arising from mechanoreceptors residing in the ankle ligaments and capsule that has, as

consequence, the increase of postural control.

Muscle spindles play a large role in kinesthesia and provide information about muscle length

changes, while joint receptors respond primarily at the end ranges of movement [18]. Thus,

the stimulus to the mechanoreceptors of the ankle joint due to manipulation may lead to an

increase in reflex activity and enhance joint stability through co-activation of the musculature

surrounding a joint.

A clinical support for this observation is that a combination of diminished proprioception and

evermore muscle weakness are the possible causes of chronic ankle instability [19]. The

effects of lateral ankle ligament anesthesia on time-on-boundary measures of single limb

postural control in healthy adults also are similar to deficits found in those with chronic ankle

instability [20].

According to recent review to the test–retest reliability of centre of pressure measures in

bipedal static task conditions, the eyes closed conditions the reliability is higher compared to

eyes open and the mean velocity is one of the most commonly used COP parameters and

more reliable [14].

52

In this way, the significant changes found in sway area and median frequency in the COPap

and COPml displacement only in eyes open condition, not proved to be a sensitive parameter

for evaluating possible changes due to postural alterations of ankle joint. However, the

significant decrease in median frequency in COPml in eyes open condition was observed in

the three groups (experimental, placebo and control). Similar results were not found in the

literature and maybe these findings could be used in future studies.

The results of this study indicates that manipulation of the talocrural joint can provide

mechanical benefits for the postural control. Therefore, the application of manipulative

interventions can be combined with proprioceptive training programs for lower limbs and

other rehabilitation strategies such as balance training. It may provide greater improvements

in self-reported function and changes in static postural control. In addition, clinical

measurements of the stabilometric parameters can be used to track progression during the

rehabilitation process.

6. Conclusion

The significant changes of the COP velocity in anteroposterior and mediolateral direction

demonstrated the immediate effect of the bilateral talocrural joint manipulation on postural

stability in healthy subjects. The COP frequency parameters and sway area, however, were

not sensible to changes arising of the manipulation of the ankle joint. The results of this study

support the hypothesis that manipulation of de talocrural joint can correct malfunction or

improper feedback from the ankle joint receptors that could cause inappropriate motor

reaction and poor balance control.

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Tables

Table 1. Demographic information on participants

Experimental Group

(n = 30)

Placebo Group

(n = 30)

Control Group

(n = 29)

Gender 5 M / 25 F 7M / 23 F 8 M / 21 F

Age (years) 22,20 ± 2,64 22,07 ± 2,69 22,45 ± 1,93

Body weight (Kg) 61,42 ± 8,91 61,06 ± 11,36 65,12 ± 16,89

Height (m) 1,64 ± 0,07 1,65 ± 0,08 1,67 ± 0,08

M: male; F: females

55

Table 2. Mean and standard deviation (SD) values of the variables area sway, speed, and frequency of

the CoP sway in the anterior–posterior (AP) and medial–lateral (ML) directions. The Kruskall-Allis

(ANOVA) test was performed to compare the estabilometric parameters between the experimental,

placebo and control groups, before the manipulation of the talocrural joint. Two usual conditions were

tested (eyes open and eyes close).

Experimental

Group Placebo Group

Control Group P Value

Eyes Open

Area (cm2) 1,55±0,80 1,37±0,90 1,47±0,64 0,27

Velocity COPap(cm/s) 0,66±0,11 0,64±0,08 0,69±0,12 0,12

Velocity COPml (cm/s) 0,58±0,09 0,54±0,08 0,56±0,09 0,21

Median Frequency COPap(Hz) 0,15±0,06 0,15±0,06 0,17±0,06 0,48

Median Frequency COPml (cm) 0,22±0,08 0,26±0,09 0,23±0,07 0,31

Eyes Close

Area (cm2) 2,61±2,32 1,66±0,76 2,19±1,11 0,38

Velocity COPap(cm/s) 0,83±0,17 0,78±0,16 0,67±0,17 0,11

Velocity COPml (cm/s) 0,65±0,13 0,60±0,11 0,64±0,10 0,13

Median Frequency COPap(Hz) 0,19±0,08 0,21±0,05 0,21±0,06 0,49

Median Frequency COPml (cm) 0,22±0,06 0,26±0,08 0,22±0,06 0,28

56

Table 3. Means and standard deviation (SD) of variables stabilometric observed in the experimental group, placebo and control. The values used to check the influence of manipulation of the ankle joint were area, velocity and median frequency the Center of oscillation in the anteroposterior direction (COPap) and mediolateral (COPml).

* Significant diference (Wilcoxon test)

Eyes Open

(Mean ±SD)

Eyes Closed

(Mean ±SD)

T1 T2 P Value T1 T2 P Value

Experimental group

Area (cm2) 1,55±0,80 1,72±1,01 0,19 2,61±2,32 2,09±1,08 0,22

Velocity COPap (cm/s) 0,66±0,11 0,62±0,09 <0,001* 0,83±0,17 0,78±0,17 0,001*

Velocity COPml (cm/s) 0,58±0,09 0,54±0,09 <0,001* 0,65±0,13 0,61±0,13 0,001*



Placebo group

Area (cm2) 1,37±0,90 1,32±0,73 0,88 1,66±0,76 1,72±0,82 0,27

Velocity COPap (cm/s) 0,64±0,08 0,62±0,09 0,06 0,78±0,16 0,75±0,14 0,12

Velocity COPml (cm/s) 0,54±0,08 0,52±0,08 0,06 0,60±0,11 0,59±0,09 0,11



Control group

Area (cm2) 1,47±0,64 1,81±0,93 0,004* 2,19±1,11 2,48±1,76 0,38

Velocity COPap (cm/s) 0,69±0,12 0,66±0,10 0,08 0,67±0,17 0,66±0,17 0,14

Velocity COPml (cm/s) 0,56±0,09 0,55±0,09 0,19 0,64±0,10 0,64±0,14 0,13



dissertação - fernando josé de vasconcelos...

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