Deg Y2K

JETRENI REŽNJIĆ

Centralna

vena

Kupfferova

stanica

Disseov

prostor

Sinusoida

Jetrena

stanica

Žučni

kanalić

Limfna žila

Bullock BL. Physiology of the liver. Patophysiology, 1988; 595.

Deg Y2K

LABORATORIJSKI TESTOVI JETRENE FUNKCIJE

✓ Brojnost i raznolikost, ne samo fizioloških učinaka jetre,

već bolesti i stanja u kojima fiziološki učinci mogu biti

poremećeni, isključuju mogućnost postojanja jednog

pouzdanog testa fiziološke ili poremećene jetrene funkcije.

✓ Ni jedan laboratorijski test jetrene funkcije, niti njegova

apsolutna vrijednost, nemaju dijagnostičku ili

prognostičku valjanost.

✓ Međutim, usporedba njihovih vrijednosti i diferencijalno

dijagnostičko razgraničavanje i prepoznavanje imaju obje

valjanosti.

Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.

Deg Y2K

AMINOTRANSFERAZE

su enzimi koji kataliziraju prijenos amino skupine s - amino na

- keto skupinu ketoglutarata, pri čemu nastaju oksaloctena i

piruvična kiselina,

fiziološki su nazočne u serumu,

pojačano se oslobađaju u krvotok pri oštećenju tkiva bogatog

transaminazama,

izlučivanje transaminaza putem žuči je minimalno,

nema bubrežnog gubitka,

uzrok nestanka iz krvotoka vjerojatno je enzimski metabolizam,

mjesto i mehanizam razgradnje su nepoznati.

oštećenje jetre i

većina jetrenih bolesti

AST aspartat amino transferaza akutni infarkt srca

ALT alanin amino transferaza bolesti pluća, bubrega,

gušterače, crijeva,

mišića, mozgaSherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.

Deg Y2K

AMINOTRANSFERAZE

Serumska razina aminotransferaza je povišena u gotovom

svim jetrenim bolestima,

najviše vrijednosti: teške forme akutnog virusnog

hepatitisa, toksična oštećenja jetre i produžena ishemija

splanhnikusa u okviru cirkulatornog kolapsa,

umjeren porast: srednje teški virusni hepatitis, te difuzne i

fokalne lezije jetrenog parenhima (kronični agresivni

hepatitis, ciroza jetre, jetrene metastaze).

Apsolutna vrijednost serumske razine aminotransferaza

loše korelira s težinom oštećenja jetrene funkcije i nema

prognostičku valjanosti.

Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.

Deg Y2K

AMINOTRANSAMINAZE

✓ AST/ALT

porast ALT-a je specifičniji i senzitivniji znak oštećenja

jetrenih stanica,

AST je povišen i u oštećenjima drugih stanica, poglavito

srčanog mišića i poprečno prugaste muskulature,

u pravilu, u oštećenju jetrenih stanica jednolik je porast

oba enzima, osim u alkoholnoj bolesti jetre,

tu je omjer AST/ALT 2 zbog smanjenog sadržaja ALT-a u

jetrenim stanicama, a razlog je nedostatak kofaktora

piridoksin-5-fosfata,

omjer AST/ALT 1 u steatozi jetre vezanoj za trudnoću,

za razliku od drugih uzroka steatoze jetre, gdje je omjer

AST/ALT 1.

Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratio-an indicator of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci 1979; 24: 835.

Deg Y2K

LAKTAT DEHIDROGENAZA, LDH

enzim koji se u značajnoj količini nalazi u jetrenim

stanicama,

dobar je pokazatelj nekroze stanica, kako jetrenih, tako i

stanica srca i poprečno-prugaste muskulature,

povišen je u plućnoj emboliji, malignim bolestima,

posebno limfomima i u megaloblastičnoj anemiji,

razlikujemo 5 izoenzima, za oštećenje jetrenih stanica

specifičan je izoenzim LDH5,

umjereno je povišen u akutnom virusnom hepatitisu, cirozi

i metastatskim bolestima jetre, ponekad u bolestima

bilijarnog stabla.

Herlong HF. Approach to the patient with abnormal liver enzymes. Hospital Practice 1994; 15: 32-8.

Deg Y2K

GAMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDAZA, GT

katalizira prijenos -glutamil skupine s glutationa na druge

aminokiseline, ima ulogu u transportu aminokiselina,

nalazi se u stanicama gušterače, srca, pluća i bubrega,

može biti povišena u nekim bolestima tih organa i u

šećernoj bolesti,

prisutna je u značajnoj količini u jetrenim stanicama i

stanicama žučnih kanalića,

povišena je u oštećenjima jetrenih stanica alkoholom,

barbituratima ili fenitoinom,

ako je porast praćen i porastom alkalne fosfataze

najvjerojatnije se radi o holangiocelularnom oštećenju,

u alkoholnoj cirozi jetre, omjer bilirubina i gama GT se

pokazao boljim prognostičkim pokazateljem preživljenja

od svakog imenovanog testa pojedinačno.

Poynard T i sur. Prognostic value of total serum bilirubin/-GT ratio in cirrhotic patients. Hepatology 1984; 4: 324-7.

Deg Y2K

BILIRUBIN

Tetrapirolski pigment, nastaje katabolizmom hema,

konjugirani bilirubin je u vodi topiva frakcija, sastoji se od mono

i diglukuronida, nekonjugirani bilirubin je topiv u lipidima.

U nekonjugiranom obliku je povišen u stanjima s poremećenom

sposobnosti konjugacije:

✓ stvaranje pigmenta: hemoliza i neučinkovita eritrocitopoeza,

✓ funkcionalni poremećaji kompromitirane konjugacije.

Porast konjugiranog bilirubina je odraz poremećenog lučenja

bilirubina u žuč a nastaje kod:

✓ nekroze jetrenih stanica,

✓ upalnih bolesti žučnih puteva,

✓ opstrukcije žučnih puteva,

✓ funkcionalnih poremećaja jetrenih stanica.

Dakle, povišen je u svim oblicima holestaze, nedostatak testa je

što ne razlikuje parenhimnu bolest jetre od holangiocelularne.

Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.

Deg Y2K

ALKALNA FOSFATAZA

Enzim koji katalizira hidrolizu sintetskih fosfatnih estera pri pH 9, fiziološka uloga je još uvijek nejasna, sintetizira se u plazmatskoj membrani stanica.

Ljudski serum sadrži nekoliko enzima alkalne fosfataze, jetreni, koštani, placentarni i Reganov izoenzim kojeg stvaraju tumori.

U jetrenim bolestima je povišena zbog:

✓ povećane sinteze enzima jetrenim stanicama i epitelnim stanicama žučnih kanalića,

✓ povećanog otpuštanja u cirkulaciju zbog holestaze.

U holestazi, žučne kiseline, potiču sintezu alkalne fosfataze, dovode do razaranja staničnih organela iotapanja fosfataza vezanih uz kanalikularnu stranu membrana jetrenih stanica.

Kaplan MM. Serum alkaline phosphatase-another piece is added to the puzzle. Hepatology 1986; 6: 526.

Deg Y2K

ALKALNA FOSFATAZA

U parenhimalnim bolestima jetre: hepatitisu i cirozi nalazi se prolazni, umjereni (1-2x) porast AF,

u infiltrativnim i metastatskim bolestima jetre registriraju se visoke (4-5x) vrijednosti AF,

AF može biti značajno povišena (5-10x) u nepotpunoj opstrukciji žučnih puteva, benignoj ili malignoj, gdje se u pravilu nalazi umjeren porast bilirubina, tada je razina AFvodeći dijagnostički kriterij.

pri opstruktivnom ikterusu uzrokovanom:

✓ holedoholitijazom,

✓ intrahepatalnom funkcionalnom holestazom uzrokovanomlijekovima

✓ primarnom bilijarnom cirozom,

registriraju se vrlo visoke vrijednosti (>10x) AF,

Najveća vrijednost testa je razlikovanje hepatocelularne od holestatske žutice.

Kaplan MM. Serum alkaline phosphatase-another piece is added to the puzzle. Hepatology 1986; 6: 526.

Deg Y2K

ALBUMIN

je najzastupljeniji protein plazme s fiziološkom

koncentracijom od 35-55 g/l, sintetiziraju ga jetrene

stanice

održava KOT plazme, i najvažniji je nosač endogenih i

egzogenih tvari u plazmi,

poluvrijeme razgradnje mu je 14-20 dana, mjesto i put

razgradnje su još uvijek nedovoljno poznati,

budući da se dnevno razgradi manje od 5% albumina, nije

dobar pokazatelj akutnog oštećenja jetrenih stanica,

fiziološka rezerva sintetske sposobnosti jetrenih stanica

za albumin, postoji do njihove masivne i teške ozljede.

Pouzdan je pokazatelj kronične jetrene bolesti, odnosno

snižene sintetske sposobnosti jetrenih stanica,

uz oprez, jer je snižen i u malnutriciji, enteropatijama,

nefrotskom sindromu i kroničnim upalnim bolestima.

Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.

Deg Y2K

GLOBULIN

Serumski globulini su povišeni u brojnim bolestima,uključujući i kronične bolesti jetre,

hipergamaglobulinemija u cirozi jetre je posljedicapovećane stimulacije perifernih retikuloendotelnih stanicajer je:

✓ u miljeu portalne hipertenzije kompromitiran jetreni klirensantigena Kupfferovim stanicama sinusoida

✓ i najveći dio venske krvi splanhnikusa bogate antigenima,šantovima zaobilazi jetru.

Iako ima autora koji smatraju da prevladavanje porastapojedine frakcije globulina ima dijagnostičko značenje ujetrenim bolestima, njihova očekivanja su za sadaneispunjena.

Ranije favorizirani omjer serumskog albumina i globulinanema fiziološki ili patofiziološki značaj.

Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.

Deg Y2K

PROTROMBINSKO VRIJEME

je rani pokazatelj ozbiljnog oštećenja jetrenih stanica,

jetrene stanice sintetiziraju gotovo sve proteine plazme

koagulacijskog i fibrinolitičkog sustava i njihove

fiziološke inhibitore, a retikuloendotelne stanice

sinusoida fagocitiraju aktivirane dijelove oba sustava.

Težina poremećaja u oba sustava je upravno

proporcionalna s težinom oštećenja jetrenih stanica.

Mammen EF. Hemostasis alterations in liver disorders. Biomedical Progress 1997; 10: 1-6.

Deg Y2K

PROTROMBINSKO VRIJEME

U blagoj formi oštećenja jetre:

✓ nema promjena u testovima koagulacije,

✓ snižena je razina faktora VII.

U srednje teškim formama oštećenja jetre:

✓ smanjena je sinteza čimbenika čija sinteza ovisi o vitaminuK: II, VII, IX i X sustava koagulacije i njihovih inhibitora,proteina C i proteina S,

✓ umjereno je aktiviran fibrinolitički sustav.

U teškim formama oštećanja jetre,

✓ značajan je nedostatak čimbenika sustava koagulacije ifibrinolize,

✓ stvaraju se abnormalni čimbenici bez biološkog učinka,

✓ nema jetrenog klirensa razgradnih produkata oba sustava,

✓ ubrzana je aktivacije oba sustava, nastaju DIK,trombocitopenija i trombocitopatija, što se kliničkimanifestira hemoragijskom dijatezom.

Mammen EF. Hemostasis alterations in liver disorders. Biomedical Progress 1997; 10: 1-6.

Deg Y2K

AMONIJAK U SERUMU

je povišen u akutnim i kroničnim jetrenim bolestima,

rezultat je poremećene sinteze ureje u metabolizmu

aminokiselina,

značajan porast serumske koncentracije je povezan s

ozbiljnim hepatocelularnim oštećenjem,

postoji tek gruba korelacija između serumske

koncentracije amonijaka i stupnja portalne encefalopatije,

visok porast amonijaka može prethoditi razvitku jetrene

kome, a jednako tako i njegov značajan pad u toku

liječenja, može prethoditi neurološkom oporavku

bolesnika.

Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.

Deg Y2K

LABORATORIJSKI TESTOVI JETRENE FUNKCIJE

Iako nespecifični, dobar su pokazatelj:

✓ težine jetrene bolesti sui generis i/ili osnovnoj bolesti

✓ pridružene jetrene disfunkcije u okviru sindroma

višestrukog popuštanja organa (multiple organ

dysfunction syndrom, MODS)

✓ jetrenog zatajenja u okviru sindroma višestrukog zatajenja

organa (multiple organ failure, MOF).

✓ Uvjet je dobro poznavanje patofiziologije, aktivno praćenje

bolesnika i korelacija nalaza u odnosu na tok osnovne

bolesti, hemodinamske pokazatelje, te elektrolitski i

metabolički status.

✓ Ova tvrdnja je najtočnija upravo u kritično bolesnih.

Dahn M. Hepatic dysfunction in the critically ill and injured. Intensive Care World 1994; 11: 9-13.

Deg Y2K

JETRENI REŽNJIĆ

Centralna

vena

Kupfferova

stanica

Disseov

prostor

Sinusoida

Jetrena

stanica

Žučni

kanalić

Limfna žila

Bullock BL. Physiology of the liver. Patophysiology, 1988; 595.

Deg Y2K

✓ AKUTNI HEPATITIS

❖ HBS antigen

❖ HBC IgM antitijelo

❖ HAV IgM antitijelo

✓ MONITORIRANJE KRONIČNOG

HEPATITISA

❖ HBS antigen

❖ HBS IgM antitijelo

❖ HBe antigen

❖ HBS antitijelo

❖ HDV antitijelo

❖ HCV antitijelo

✓ PRETRAŽIVANJE HEPATITISA

❖ HBS antigen

❖ HBC antitijelo

❖ HCV antitijelo

❖ HAV IgM antitijelo

✓ AKUTNI HEPATITIS B

❖ HBS antigen

❖ HBC IgM antitijelo

✓ MONITORIRANJE

KRONIČNOG HEPATITISA B

❖ HBS antigen

❖ HBC IgM antitijelo

❖ HBe antigen/Hbe antitijelo

❖ HBS antitijelo

✓ STATUS PRIJE CIJEPLJENJA

❖ HBe antitijelo

❖ HAV antitijelo

❖ HCV antitijelo

Racionalna primjena imunoloških testova virusnog hepatitisa

Jakob R. Six standard panels for hepatoviral diagnosis. Intensive Care World 1995; 12: 42-5.