disseminated intravascular coagulation/dic

Koagulasi Intravaskular Diseminata Asep (406080089)

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Penulisan

Penyakit Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) atau yang lebih

dikenal sebagai Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan suatu

gangguan pembekuan darah yang didapat, berupa kelainan trombohemoragic

sistemik yang hampir selalu disertai dengan penyakit primer yang mendasarinya.

Karakteristik ditandai oleh adanya gangguan hemostasis yang multipel dan

kompleks berupa aktivasi pembekuan darah yang tidak terkendali dan fibrinolisis

(koagulopati konsumtif). DIC merupakan salah satu kedaruratan medik, karena

mengancam nyawa dan memerlukan penanganan segera.1,2, 3

DIC merupakan kelainan perdarahan yang mengancam nyawa, terutama

disebabkan oleh kelainan obstetrik, keganasan metastasis, trauma masif, serta

sepsis bakterial. Terjadinya DIC dipicu oleh trauma atau jaringan nekrotik yang

akan melepaskan faktor-faktor pembekuan darah. Endotoksin dari bakteri gram

negatif akan mengaktivasi beberapa langkah pembekuan darah. Endotoksin ini

pula yang akan memicu pelepasan faktor pembekuan darah dari sel-sel

mononuklear dan endotel. Sel yang teraktivasi ini akan memicu terjadinya

koagulasi yang berpotensi menimbulkan trombi dan emboli pada mikrovaskular.

Fase awal DIC ini akan diikuti fase consumptive coagulopathy dan secondary

fibrinolysis. Pembentukan fibrin yang terus menerus disertai jumlah trombosit

yang terus menurun menyebabkan perdarahan dan terjadi efek antihemostatik dari

produk degradasi fibrin. Pasien akan mudah berdarah di mukosa, tempat masuk

jarum suntik/infus, tempat masuk kateter, atau insisi bedah. Akan terjadi

akrosianosis, trombosis, dan perubahan pregangren pada jari, genital, dan hidung

akibat turunnya pasokan darah karena vasospasme atau mikrotrombi. Pada

pemeriksaan lab akan ditemui trombositopenia, PT dan aPTT yang memanjang,

penurunan fibrinogen bebas dibarengi peningkatan produk degradasi fibrin,

seperti D-dimer.1,3

___________________________________________________________________________Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 18 Januari 2010 – 27 Maret 2010

1


Atas dasar inilah saya mencoba membuat referat tentang DIC,

dengan harapan bagi saya maupun pembaca dapat lebih memahami

tentang apa itu DIC, bagaimana DIC bisa terjadi, gejala klinik DIC dan

penatalaksanaan DIC.

I.2 Ruang Lingkup Pembahasan

Pada referat ini saya akan membahas mengenai apa itu DIC, penyebab

terjadinya DIC, Fisiologi dari hemostasis, patofisiologi terjadinya DIC, gejala

klinik DIC, hingga pengobatan untuk DIC.

I.3 Tujuan Penulisan

Referat ini disusun sebagai bahan informasi bagi para pembaca,

khususnya kalangan medis, Agar kita dapat lebih memahami tentang apa itu

DIC, bagaimana kita mendiagnosis DIC, dan penatalaksanaan DIC bila kita

menemui kasusnya, karena DIC merupakan kegawatdaruratan yang harus

segera ditangani..

BAB II

ETIOLOGI DIC


2


Penyebab DIC dapat diklasifikasikan berdasarkan keadaan akut atau

kronis . DIC pun dapat merupakan akibat dari kelainan tunggal atau multipel. (1,4,5,)

1. DIC akut:

– Infeksi: - bakteri (gram negatif, gram positif, ricketsia)

- virus (HIV, varicella, CMV, hepatitis, virus dengue)

- fungal (histoplasma)

- parasit (malaria)

– Keganasan : - Hematologi (AML)

- Metastase (mucin secreting adenocarcinoma)

– Trauma kepala berat: aktivasi tromboplastin jaringan.

– Kebakaran

– Reaksi Hemolitik

– Reaksi transfuse

– Gigitan ular

– Penyakit hati - Acute hepatic failure

2. DIC kronik:

– Keganasan : rumor solid, lekemi,

– Obstetri : intrauterin fetal death, abrasio plasenta

– Hematologi : sindrom mieloproliferatif

– Vaskular: rematoid artritis, penyakit raynaud

– Cardiovascular - infark miokard

– Inflamasi; ulcerative colitis, penyakit crohn, sarcoidosis

BAB III

HEMOSTASIS DAN KOMPONENNYA

III.1 Hemostasis


3


Sebelum membahas tentang bagaimana terjadinya DIC, ada baiknya kita

mengerti terlebih dahulu tentang fisiologi dari hemostasis dan fibrinolisis.

Hemostasis adalah suatu sistem dalam tubuh manusia yang terdiri dari

komponen seluler dan protein yang sangat terintegrasi. Fungsi utama hemostasis

adalah menjaga keenceran darah (blood fluidity) sehingga darah dapat mengalir

dalam sirkulasi dengan baik, serta membentuk thrombus sementara (temporary

thrombus) atau disebut juga hemostatic thrombus pada dinding pembuluh darah

yang mengalami kerusakan (vascular injury). Hemostasis terdiri dari enam

komponen utama, yaitu: platelet, endotil vaskuler, procoagulant plasma protein

factors, natural anticoagulant proteins, protein fibrinolitik dan protein

antifibrinolitik. Semua komponen ini harus tersedia dalam jumlah cukup, dengan

fungsi yang baik serta tempat yang tepat untuk dapat menjalankan faal hemostasis

dengan baik. Interaksi komponen ini dapat memacu terjadinya thrombosis disebut

sebagai sifat prothrombotik (prokoagulan) dan dapat juga menghambat proses

thrombosis yang berlebihan, disebut sebagai sifat antithrombotik (antikoagulan).

Faal hemostasis dapat berjalan normal jika terdapat keseimbangan antara faktor

prothrombotik dan faktor antithrombotik. 6,7

III.2 Komponen Prothrombotik (Prokoagulan)

Hemostasis normal dapat dibagi menjadi dua tahap: 6,7,8

1. Hemostasis primer (primary hemostasis) dan

2. Hemostasis sekunder (secondary hemostasis)

.

Pada hemostasis primer yang berperan adalah komponen vaskuler dan

komponen trombosit. Disini terbentuk sumbat trombosit (platelet plug) yang

berfungsi segera menutup kerusakan dinding pembuluh darah. Sedangkan pada

hemostasis sekunder yang berperan adalah protein pembekuan darah, juga dibantu

oleh trombosit. Disini terjadi deposisi fibrin pada sumbat trombosit sehingga

sumbat ini menjadi lebih kuat yang disebut sebagai stable fibrin plug.8


4


LUKA Pemb. Darah.

Pemaparan Kolagen

VASOKONSTRIKSI REAKSI PEMBEBASAN F XII F IIITROMBOSIT

Serotonin pF3 PEMBEKUAN DARAH

Tromboxan A2; ADP

AGREGASI TROMBOSIT

Aliran darah ber(-) sumbat hemostatik Primer Trombin

FUSI TROMBOSIT FIBRIN

SUMBAT STABIL

Gambar 1. Proses terjadinya hemostasis 6

Proses koagulasi pada hemostasis sekunder merupakan suatu rangkaian

reaksi dimana terjadi pengaktifan suatu prekursor protein (zymogen) menjadi

bentuk aktif. Bentuk aktif ini sebagian besar merupakan serine protease yang

memecah protein pada asam amino tertentu sehingga protein pembeku tersebut

menjadi aktif. Sebagai hasil akhir adalah pemecahan fibrinogen menjadi fibrin

yang akhirnya membentuk fibrin ikat silang (cross linked fibrin). Proses ini jika

dilihat secara skematik tampak sebagai suatu air terjun (waterfall) atau sebagai

suatu tangga (cascade).6,8

Proses koagulasi dapat dimulai melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik

(extrinsic pathway) dan jalur intrinsik (intrinsic pathway). Jalur ekstrinsik dimulai

jika terjadi kerusakan vaskuler sehingga faktor jaringan (tissue factor) mengalami

pemaparan terhadap komponen darah dalam sirkulasi. Faktor jaringan dengan

bantuan kalsium menyebabkan aktivasi faktor VII menjadi FVIIa. Kompleks

FVIIa, tissue factor dan kalsium (disebut sebagai extrinsic tenase complex)

mengaktifkan faktor X menjadi FXa dan faktor IX menjadi FIXa. Jalur ekstrinsik

berlangsung pendek karena dihambat oleh tissue factor pathway inhibitor (TFPI).

Jadi jalur ekstrinsik hanya memulai proses koagulasi, begitu terbentuk sedikit


5


thrombin, maka thrombin akan mengaktifkan faktor IX menjadi FIXa lebih lanjut,

sehingga proses koagulasi dilanjutkan oleh jalur intrinsik. Jalur intrinsik dimulai

dengan adanya contact activation yang melibatkan faktor XII, prekalikrein dan

high molecular weigth kinninogen (HMWK) yang kemudian mengaktifkan faktor

IX menjadi FIXa. Akhir-akhir ini peran faktor XII, HMWK dan prekalikrein

dalam proses koagulasi dipertanyakan. Proses selanjutnya adalah pembentukan

intrinsic tenase complex yang melibatkan FIXa, FVIIIa, posfolipid dari PF3

(platelet factor 3) dan kalsium. Intrinsic tenase complex akan mengaktifkan faktor

X menjadi FXa. Langkah berikutnya adalah pembentukan kompleks yang terdiri

dari FXa, FVa, posfolipid dari PF3 serta kalsium yang disebut sebagai

prothrombinase complex yang mengubah prothrombin menjadi thrombin yang

selanjutnya memecah fibrinogen menjadi fibrin. Thrombin mempunyai fungsi

sentral dalam faal koagulasi, oleh karena thrombin mempunyai berbagai macam

fungsi.6,7,8

FAKTOR FAKTORPEMBEKUANFAKTOR SINONIM SINTESIS VIT.K FUNGSI

DEPENDEN T BENTUK AKTIF

F I FIBRINOGEN HATI TIDAK PROTEIN BEKUAN

FII PROTROMBIN HATI YA SERIN PROTEASE

FIII TISSUE Fc JARINGAN - -

FIV ION KALSIUM - - -

FV PROACCELERIN HATI TIDAK KOFAKTOR

FVII PROCONVERTIN HATI YA SERIN PROTEASE

FVIII C ANTI-HEMOPHILIC HATI TIDAK KOFAKTOR

FVIII R Ag VON WILLEBRAND ENDOTEL TIDAK KOFAKTOR TROMBOSIT

FIX CHRISTMAS Fc HATI YA SERIN PROTEASE

FX STUART-PROWER Fc HATI YA SERIN PROTEASE

FXI PLASMA TROMBOPLASTIN

ANTECEDENT HATI TIDAK SERIN PROTEASE

FXII HAGEMAN Fc HATI TIDAK SERIN PROTEASE

FXIII FIBRIN STABILIZING Fc HATI TIDAK TRANSAMIDASE

PREKALIKREIN FLETCEHR Fc HATI TIDAK SERIN PROTEASE

HMWK FITZGERALD Fc HATI TIDAK KOFAKTOR

Gambar 2 Faktor2 Pembekuan darah yang berperan dalam Hemostasis 6


6


X, V

pF3, Ca++

PROTROMBIN

FIBRINOGEN

Ca++

JALAN BERSAMA

XII

XI

IX

VIII

pF3

III

VII

FIBRIN ========= STABILXIII

Gambar 3. Jalur Intrisik dan ekstrinsik dan faktor pembekuan yang

berperan didalamnya. 6

Gambar 4. Jalur pembekuan darah (skema waterfall) 7


7


III.3 Komponen Antithrombotik (Antikoagulan)

Faal hemostasis merupakan proses yang sangat terkendali dan

berkeseimbangan serta terbatas hanya di tempat kerusakan dinding pembuluh

darah, tidak boleh meluas secara sistemik. Pembentukan fibrin berlebihan (sifat

prothrombotik) menyebabkan thrombosis, sedangkan pembentukan fibrin yang

tidak adekuat menyebabkan perdarahan. Mekanisme yang mengendalikan

pembentukan fibrin berlebihan adalah: 6,7,9

1. Sel endotil intak (unpertubed endothelium) bersifat antithrombotik sehingga

tidak memungkinkan perluasan thrombus ke luar daerah injury.

2. Antikoagulan alamiah (natural anticoagulant), yaitu kompleks yang terdapat

dalam sirkulasi normal yang berfungsi menghambat proses koagulasi.

Antikoagulan alamiah terdiri dari:

a. Sistem TAT (thrombin-antithrombin).

b. Sistem protein C dan protein S.

c. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI).

d. Sistem Protein Z.

3. Sistem fibrinolisis yang dapat menghancurkan (lisis) fibrin yang sudah

terbentuk. Sistem thrombin-antithrombin Antithrombin (AT), dulu dikenal

sebagai AT-III, suatu serine protease inhibitor yang mengendalikan koagulasi

dengan menginaktivasi thrombin dan prokoagulan lain seperti faktor Xa, IXa dan

XIIa. Inaktivasi thrombin oleh AT akan diperkuat oleh adanya kofaktor pada

permukaan endotil yaitu heparan sulfat (suatu glycosaminoglycan), atau adanya

heparin yang berasal dari luar. Defek AT sebagian besar bersifat herediter tetapi

dapat juga bersifat didapat. Defek AT menyebabkan aktivitas thrombin berlebihan

sehingga mendorong terjadinya thrombosis.7,9

Sistem Protein C dan Protein S

Protein C adalah suatu vitamin K . dependent plasma proteins yang dapat

diaktifkan oleh thrombinthrombomodulin complex menjadi protein C aktif

(activated protein C) atau APC. Thrombomodulin terdapat pada permukaan

endotil vaskuler yang intak. Thrombomodulin mengikat thrombin yang mengubah


8


sifat thrombin yang semula prothrombotik menjadi antithrombotik. APC akan

menginaktifkan faktor V aktif (FVa) dan faktor VIII aktif (FVIIIa) dengan

demikian dapat menghambat produksi thrombin. Aktivitas APC sangat diperkuat

dengan adanya protein S yang juga merupakan suatu vitamin K-dependent plasma

protein. Defisiensi protein C atau protein S menyebabkan penurunan antikoagulan

alamiah sehingga aktivitas thrombin meningkat. Fungsi APC menjadi menurun

jika struktur faktor V berubah, sebagai akibatnya faktor Va tidak dapat

dinonaktifkan oleh APC. Keadaan ini disebut APC resistance, terutama dijumpai

pada faktor V Leiden. 6

Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI)

TFPI adalah suatu multivalent Kunitz type plasma protein inhibitor. TFPI

memodulasi tissue factor-dependent coagulation in vivo dengan menghambat

extrinsic tenase complex (faktor VIIa dan tissue factor). TFPI dikenal sebagai

regulator poten dari thrombosis. Sampai saat ini belum dikenal adanya defisiensi

TFPI herediter.8

Protein Z

Protein Z adalah vitamin K-dependent plasma protein yang mempunyai

struktur mirip dengan faktor VII, IX, X, protein C dan protein S. Protein Z bekerja

sama dengan protein Z-dependent protease inhibitor, procoagulant phospholipids

(PF3) dan kalsium akan menghambat secara cepat (rapid inhibition) faktor Xa.

Dengan demikian menghambat pembentukan thrombin. 8

Sistem fibrinolisis

Plasminogen dipecah menjadi plasmin oleh plasminogen activator,

terutama tissue plasminogen activator (t-PA). Sebagai penyeimbangnya maka

plasminogen activator inhibitor- 1 (PAI-1) menghambat kerja t-PA. 6,7,8


9


FIBRINOLISIS

AKTIVATOR FISIOLOGIS

AKTIVASI INTRINKSIK:•SEL ENDOTEL•F XIIa•KALIKREIN

AKTIVASI EKSTRINKSIK:•UROKINASE•DLL

PLASMINOGEN PLASMIN

FIBRIN

FRAGMEN X

FRAGMEN Y+D

FRAGMEN E+D

•STREPTOKINASE

•STAPHILOKINASE

•KEGANASAN

AKTIVATOR PATOLOGIS

PROAKTIVATOR (EUGLOBULIN)

Gambar 5. Sistem fibrinolisis 6

Hemostatic Balance

ATIIIClotting Factors

Tissue factor*

PAI-1

AntiplasminTFPI

Prot. C

Prot. S

Procoagulant Anticoagulant

Fibrinolytic System

Gambar 6. Faktor2 yang menjaga keseimbangan hemostasis 6


10


BAB IV

PATOFISIOLOGI DIC

Patofisiologi dasar DIC adalah terjadinya : (1,2, 3, 5,9,)

1. Aktivasi system koagulasi (consumptive coagulopathy)

2. Depresi prokoagulan

3. Defek Fibrinolisis


11

IL-6 cytokines TNF α

TNF α

Peningkatan kadar fibrinogen

Ketidakcukupan pembersihan fibrin

Fibrinogen

Fibrin

Fibrin Degradation Product

Terjadinya thrombosispada pembuluh darah

kecil dan sedang

Terbentuknya thrombin oleh rangsangan “Tissue FAFAFAfactor”

Kegagalan jalur anti koagulan

Terhambatnya proses fibrinolisis

“Tissue factor”

TF – VIIa komplek

TFPIPAI - 1

IX AT III

X

VIIIa

Xa

Va

Protrombin(II)

Thrombin(IIa)

Protein C

Plasinogen

Aktifator plasinogen

plasmin

VII

I IXa


IV.1 Consumptive Coagulopathy

Pada prinsipnya DIC dapat dikenali jika terdapat aktivasi sistem

pembekuan darah secara sistemik. Trombosit yang menurun terus-menerus,

komponen fibrin bebas yang terus berkurang, disertai tanda-tanda perdarahan

merupakan tanda dasar yang mengarah kecurigaan ke DIC. Karena dipicu

penyakit/trauma berat, akan terjadi aktivasi pembekuan darah, terbentuk fibrin

dan deposisi dalam pembuluh darah, sehingga menyebabkan trombus

mikrovaskular pada berbagai organ yang mengarah pada kegagalan fungsi

berbagai organ. Akibat koagulasi protein dan platelet tersebut, akan terjadi

komplikasi perdarahan. 1,3

Karena terdapat deposisi fibrin, secara otomatis tubuh akan mengaktivasi

sistem fibrinolitik yang menyebabkan terjadi bekuan intravaskular. Dalam

sebagian kasus, terjadinya fibrinolisis (akibat pemakaian alfa2-antiplasmin) juga

justru dapat menyebabkan perdarahan. Karenanya, pasien dengan DIC dapat

terjadi trombosis sekaligus perdarahan dalam waktu yang bersamaan, keadaan ini

cukup menyulitkan untuk dikenali dan ditatalaksana. 1,3

Pengendapan fibrin pada DIC terjadi dengan mekanisme yang cukup

kompleks. Jalur utamanya terdiri dari dua macam, pertama, pembentukan trombin

dengan perantara faktor pembekuan darah. Kedua, terdapat disfungsi fisiologis

antikoagulan, misalnya pada sistem antitrombin dan sistem protein C, yang

membuat pembentukan trombin secara terus-menerus. Sebenarnya ada juga jalur

ketiga, yakni terdapat depresi sistem fibrinolitik sehingga menyebabkan gangguan

fibrinolisis, akibatnya endapan fibrin menumpuk di pembuluh darah. Nah, sistem-

sistem yang tidak berfungsi secara normal ini disebabkan oleh tingginya kadar

inhibitor fibrinolitik PAI-1. Seperti yang tersebut di atas, pada beberapa kasus

DIC dapat terjadi peningkatan aktivitas fibrinolitik yang menyebabkan

perdarahan. 1,9


12


IV.2 Depresi Prokoagulan

DIC terjadi karena kelainan produksi faktor pembekuan darah, itulah

penyebab utamanya. Karena banyak sekali kemungkinan gangguan produksi

faktor pembekuan darah, banyak pula penyakit yang akhirnya dapat menyebabkan

kelainan ini. Garis start jalur pembekuan darah ialah tersedianya protrombin

(diproduksi di hati) kemudian diaktivasi oleh faktor-faktor pembekuan darah,

sampai garis akhir terbentuknya trombin sebagai tanda telah terjadi pembekuan

darah. 1,3

Pembentukan trombin dapat dideteksi saat tiga hingga lima jam setelah

terjadinya bakteremia atau endotoksemia melalui mekanisme antigen-antibodi.

Faktor koagulasi yang relatif mayor untuk dikenal ialah sistem VII(a) yang

memulai pembentukan trombin, jalur ini dikenal dengan nama jalur ekstrinsik.

Aktivasi pembekuan darah sangat dikendalikan oleh faktor-faktor itu sendiri,

terutama pada jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik tidak terlalu memegang peranan

penting dalam pembentukan trombin. Faktor pembekuan darah itu sendiri berasal

dari sel-sel mononuklear dan sel-sel endotelial. Sebagian penelitian juga

mengungkapkan bahwa faktor ini dihasilkan juga dari sel-sel polimorfonuklear. 1,7

Kelainan fungsi jalur-jalur alami pembekuan darah yang mengatur aktivasi

faktor-faktor pembekuan darah dapat melipatgandakan pembentukan trombin dan

ikut andil dalam membentuk fibrin. Kadar inhibitor trombin, antitrombin III,

terdeteksi menurun di plasma pasien DIC. Penurunan kadar ini disebabkan

kombinasi dari konsumsi pada pembentukan trombin, degradasi oleh enzim

elastasi, sebuah substansi yang dilepaskan oleh netrofil yang teraktivasi serta

sintesis yang abnormal. Besarnya kadar antitrombin III pada pasien DIC

berhubungan dengan peningkatan mortalitas pasien tersebut. Antitrombin III yang

rendah juga diduga berperan sebagai biang keladi terjadinya DIC hingga

mencapai gagal organ. 1,9


13


Berkaitan dengan rendahnya kadar antitrombin III, dapat pula terjadi

depresi sistem protein C sebagai antikoagulasi alamiah. Kelainan jalur protein C

ini disebabkan down regulation trombomodulin akibat sitokin proinflamatori dari

sel-sel endotelial, misalnya tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) dan interleukin

1b (IL-1b). Keadaan ini dibarengi rendahnya zimogen pembentuk protein C akan

menyebabkan total protein C menjadi sangat rendah, sehingga bekuan darah akan

terus menumpuk. Berbagai penelitian pada hewan (tikus) telah menunjukkan

bahwa protein C berperan penting dalam morbiditas dan mortalitas DIC. 1,3,4

Selain antitrombin III dan protein C, terdapat pula senyawa alamiah yang

memang berfungsi menghambat pembentukan faktor-faktor pembekuan darah.

Senyawa ini dinamakan tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Kerja senyawa ini

memblok pembentukan faktor pembekuan (bukan memblok jalur pembekuan itu

sendiri), sehingga kadar senyawa ini dalam plasma sangatlah kecil, namanya pun

jarang sekali kita kenal dalam buku teks. Pada penelitian dengan menambahkan

TFPI rekombinan ke dalam plasma, sehingga kadar TFPI dalam tubuh jadi

meningkat dari angka normal, ternyata akan menurunkan mortalitas akibat infeksi

dan inflamasi sistemik. Tidak banyak pengaruh senyawa ini pada DIC, namun

sebagai senyawa yang mempengaruhi faktor pembekuan darah, TFPI dapat

dijadikan bahan pertimbangan terapi DIC dan kelainan koagulasi di masa depan. 1,2,3

IV.3 Defek Fibrinolisis

Pada keadaan aktivasi koagulasi maksimal, saat itu sistem fibrinolisis akan

berhenti, karenanya endapan fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah.

Namun pada keadaan bakteremia atau endotoksemia, sel-sel endotel akan

menghasilkan Plasminogen Activator Inhibitor tipe 1 (PAI-1). Pada kasus DIC

yang umum, kelainan sistem fibrinolisis alami (dengan antitrombin III, protein C,

dan aktivator plasminogen) tidak berfungsi secara optimal, sehingga fibrin akan

terus menumpuk di pembuluh darah. Pada beberapa kasus DIC yang jarang,

misalnya DIC akibat acute myeloid leukemia M-3 (AML) atau beberapa tipe


14


adenokasrsinoma (mis. Kanker prostat), akan terjadi hiperfibrinolisis, meskipun

trombosis masih ditemukan di mana-mana serta perdarahan tetap berlangsung.

Ketiga patofisiologi tersebut menyebabkan koagulasi berlebih pada pembuluh

darah, trombosit akan menurun drastis dan terbentuk kompleks trombus akibat

endapan fibrin yang dapat menyebabkan iskemi hingga kegagalan organ, bahkan

kematian. 1,3

Perdarahan sistemik

Tidak ada metode khusus untuk mendiagnosis DIC selain menilai gejala klinis

berupa perdarahan terus-menerus dengan gejala sianosis perifer serta melihat hasil

lab dengan trombositopenia, masa perdarahan global yang memanjang signifikan

(PT dan aPTT), serta Fibrin Degradation Produc (FDP), atau spesifiknya D-dimer

akan meningkat (walaupun keduanya juga meningkat pada trauma berat). 1,4

Gambar Patofisiologi DIC Menurut Porth 5


15


Gambar Patofisiologi DIC 5


16


BAB V

MANIFESTASI KLINIS

DIC dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis

kelamin, serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit

yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli,

disfungsi organ, dan perdarahan. 1,3,6

Manifestasi yang sering dilihat pada DIC antara lain:1,2,5,

Sirkulasi

o Dapat terjadi syok hemoragik

Susunan saraf pusat

o Penurunan kesadaran dari yang ringan sampai koma

o Perdarahan Intrakranial

Sistem Kardiovaskular

o Hipotensi

o Takikardi

o Kolapsnya pembuluh darah perifer

Sistem Respirasi

o Pada keadaan DIC yang berat dapat mengakibatkan gagal napas

yang dapat menyebabkan kematian.

Sistem Gastrointestinal

o Hematemesis

o Hematochezia

Sistem Genitourinaria

o Hematuria

o Oliguria

o Metrorrhagia

o Perdarahan uterus

Sistem Dermatologi


17


o Petechiae

o Jaundice (akibat disfungsi hati atau hemolysis)

o Purpura

o Bulae hemoragik

o Acral sianosis

o Nekrosis kulit pada ekstrimitas bawah (purpura fulminans)

o Infark lokal / gangren

o Hematom dan mudah terjadinya perdarahan pada tempat luka

o Thrombosis

Gambar Seorang anak penderita Sepsis dengan DIC


18


Gambar Thrombosis perifer pada penderita DIC

Clinical Manifestations of DIC

ORGAN ISCHEMIC HEMOR.Skin Pur. Fulminans

GangreneAcral cyanosis

PetechiaeEchymosisOozing

CNS Delirium/ComaInfarcts

Intracranialbleeding

Renal Oliguria/AzotemiaCortical Necrosis

Hematuria

Cardiovascular MyocardialDysfxn

Pulmonary Dyspnea/HypoxiaInfarct

Hemorrhagiclung

GIEndocrine

Ulcers, InfarctsAdrenal infarcts

Massivehemorrhage.

Ischemic Findingsare earliest!

Bleeding is the most obvious

clinical finding

Gambar Tabel manifestasi klinis DIC


19


BAB VI

DIAGNOSIS

Untuk membuat diagnosis DIC dari berbagai tingkat dapat dikemukakan

proses terjadinya gangguan koagulasi. Dalam praktek praktis dikemukakan oleh

Mujun Yu dan Nardella suatu sistem skoring untuk dapat menduga terjadinya DIC

sebagai berikut: 1,3,5

1. Diagnosis klinik 1 point

2. Kejadian trombo hemorrhagic 1 point

3. Meningginya PT atau PTT atau TT 1 point

4. Trombositopeni 1 point

5. Menurunnya kadar fibrinogen 1 point

6. Meningginya FDP 1 point

7. Meningginya D-dimer 1 point

8. Menurunnya AT III 1 point

8 point

Nilai skor untuk menduga adanya DIC diperlukan 5 point.

Ada juga sistem scoring untuk DIC ysng dikemukakan pada pertemuan

Scientific and Standarization committee International Society on Thrombosis and

Homeostasis (2001) paling banyak dianut 2

Skor DIC 2

1. Penentuan risiko : apakah terdapat kelainan dasar atau etiologi yang

mencetuskan DIC? Jika tidak, Penilaian tidak dianjurkan

2. Uji koagulasi (Jumlah Trombosit, PT, Fibrinogen, FDP/D-Dimer)

3. SKOR :

- Jumlah trombosit : >100.000/mm3 = 0

50.000-100.000/mm3 = 1

< 50.000/mm3 = 2

- sFM/FDP/D-dimer : tidak meningkat (D-dimer <500) = 0


20


Meningkat sedang ( D-dimer 500-1.000) = 2

Sangat meningkat ( D-dimer > 1.000) = 3

- Pemanjangan PT : < 3 detik = 0

4-6 detik = 1

> 6 detik = 2

- Fibrinogen : < 100 mg/dl = 1

> 100 mg/dl = 0

4. Jumlah skor:

> 5 : Sesuai DIC : Skor diulang tiap hari

< 5 : Sugestif DIC : Skor diulang dalam 1-2 hari

Sedangkan Departemen Kesehatan Jepang sejak tahun 1988 sampai

sekarang menggunakan skoring untuk diagnosis DIC yang dikemukakan oleh

Tomoki dkk (2000). (1)

Dari hasil uji laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan untuk menegakkan

diagnosis DIC dengan cara : (2,3,4,5)

1. Pemeriksaan D-dimer.

D-dimer adalah produk pemecahan fibrin (FDP) yang berasal dari lisis

plasmin.

Adanya fragmen ini menunjukkan adanya trombin dan plasmin

(fibrinolisis)

Uji Antibodi monoklonal memiliki spesifitas yang paling baik dan paling

terpercaya untuk mendiagnosis DIC.

2. Kadar Antithrombin III.

Fungsi antithronuin III fungsional menurun pada DIC.

Pemeriksaan substrat sintetis merupakan uji yang terpercaya dan berguna

untuk monitoring diagnosis dan terapi.

3. Fibrinogen dan fibrin degradation product (FDP).

Produk degradas meningkat sebagai akibat aktivasi fibrinolitik.

Uji ini bukan untuk menegakkan diagnosis DIC, oleh karena kadar ini


21


meningkat pada 85100% penderita.

4. Fibrinopeptide A.

Pemeriksaan cara ELISA atau radioimmunoassay digunakan untuk

mengukur fibrinopeptide A (FPA).

FPA merupakan hasil pemecahan dari fibrinogen yang menunjukkan

aktivitas dari trombin.

Pada DIC terdapat peningkatan kadar FPA

5. Jumlah trombosit.

Jumlah trombosit menurun bervariasi. Pada umumnya ditemukan pada

hapusan darah tepi.

Berkurangnya fungsi trombosit sering tampak dan tak diperlukan

pemeriksaan lebih lanjut.

6. Fibrinogen.

Uji trombin time digunakan untuk mengukur kadar fibrinogen.

Fibrinogen adalah reaktan fase akut dan biasanya meningkat paling awal

sebagai akibat dari penyakit yang mendasari.

7. Prothrombin time.

Pemeriksaan ini dilakukan dengan menambahkan suatu bahan yang berasal

dari jaringan (biasanya dari otak, plasenta dan paru-paru) pada plasma sitrat dan

dengan memberikan kelebihan Ca2+, kemudian diukur waktu terbentuknya

bekuan. Pemanjangan Masa Protrombin berhubungan dengan defisiensi faktor-

faktor koagulasi jalur ekstrinsik seperti faktor VII, faktor X, faktor V, protrombin

dan fibrinogen, kombinasi dari faktor-faktor ini, atau oleh karena adanya suatu

inhibitor.

Uji prothrombin time (PT) untuk menguji faktor ekstrinsik dan jalur

umum (common pathways).

PT dapat normal, memanjang dan memendek pada DIC.

Secara umum bukan mcrupakan uji yang dapat dipercaya untuk D1C oleh

karena 50-75% penderita dapat memanjang.

8. Activated partial thromboplastin time (aPTT)


22


Pemeriksaan ini dilakukan dengan menambahkan aktifator seperti kaolin,

ellegic acid atau celite dan juga fosfolipid standard untuk mengaktifkan faktor

kontak pada plasma sitrat. Lalu ditambahkan ion kalsium dan diukur waktu

sampai terbentuknya bekuan.

Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan kadar dan fungsi

faktor faktor koagulasi jalur intrinsik ; prekallikrein, HMWK, faktor XII, faktor

XI, faktor IX, faktor VIII dan aktifitas jalur bersama ; faktor X, faktor V,

protrombin dan fibrinogen, serta adanya inhibitor.

Pemeriksaan aPTT untuk menguji faktor intrinsic dan ‘common

pathways’.

Nilanya tak dapat diperkirakan pada DIC.

Bukan merupakan uji yang dapat dipercaya untuk diagnosis DIC, oleh

karena 50-60% penderita dapat memanjang

9. Thrombin time.

Pemeriksaan ini dilakukan dengan menambahkan trombin eksogen pada

plasma sitrat, lalu dilakukan waktu terjadinya bekuan. Defesiensi atau

abnormalitas fibrinogen dan adanya heparin atau fibrin (ogen) degradatioan

product (FDP) adalah yang paling sering menyebabkan perpanjangan TT.

Digunakan untuk mengukur perubahan fibrinogen menjadi fibrin.

Seharusnya memanjang pada DIC.

10. Uji Protamine

Uji protamine adalah uji parakoaguian untuk mendeteksi fibrin monomer

di plasma.

Seharusnya postif pada nenderita DIC

11. Penurunan faktor koagulasi.

Faktor V, VII, VIII, IX, X, XIII, Protein C.


23


BAB VII

PENGELOLAAN DIC

Pengelolaan yang benar pada penderita DIC masih kontroversial dan

belum ada keseragaman. Hal ini disebabkan sangat sukar untuk melakukan

percobaan pengobatan klinik maupun penilaian hasil percobaan karena etiologi

beragam dan beratnya DIC juga bervariasi. Yang utama adalah mengetahui dan

melakukan pengelolaan penderita berdasarkan penyakit yang mendasarinya dan

keberhasilan mengatasi penyakit dasarnya akan menentukan keberhasilan

pengobatan. Dalam mengelola penderita DIC ada 2 prinsip yang harus

diperhatikan yaitu : (1,2,3,4,5,10)

1. Khusus pengobatan individu : mengatasi keadaan yang khusus dan yang

mengancam jiwa. Pengobatan baru didasarkan etiologi DIC, umur, keadaan

hemodinamik, tempat dan beratnya perdarahan, tempat dan beratnya

thrombus dan gejala klinis yang ada hubungannya.

2. Umum :

a. Mengobati atau menghilangkan proses pencetus.

Dengan mengobati faktor pencetus proses DIC dapat dikurangi atau

berhenti. Mengatasi syok dan mcngembalikan volume dapat menghentikan

proses DIC.

b. Menghentikan proses patologis pembekuan intravascular (proses

koagulasi).

Dapat dengan melakukan pemberian antikoagulan seperti heparin, AT III

dan obat seperti hirudin rekombinan dan gabexate.

c. Terapi komponen atau substitusi.

Dapat dilakukan pemberian plasma beku segar atau kriopresipitat. Bila

trombosit turun sampai kurang dari 25.000, pemberian trombosit

konsentrat perlu diberikan.

d. Menghentikan sisa fibrinolisis.


24


Anti fibrinolisis hanya diberikan bila jelas trombosis tidak ada dan

fibrinolisis yang sangat nyata. Anti fibrinolisis tidak diberikan bila DIC

masih berlangsung dan merupakan kontraindikasi.

Djayadiman Gatot memberikan pedoman penanganan DIC sebagai berikut : (1)

1. Mengobati penyakit yang mendasari seperti:

– memperbaiki perfusi

– mengatasi hipoksia

– mengatasi iskemia

– menjaga keseimbangan asam basa

2. Mengganti faktor koagulasi yang berkurang.

– penambahan faktor koagulasi: FFP, kriopresipitat

– transfusi suspensi trombosit

– transfusi sel darah merah

3. Pemberian anti koagulan (heparinisasi)

– bila langkah 1 dan 2 belum berhasil

– bertujuan mencegah tromboemboli

– dihentikan bila ada perbaikan klinis, peningkatan trombosit, fibrinogen

dan AT III serta penurunan FDP

– Dosis : Bolus 100 U/kg beratbadan, dilanjutkan dengan 10-15 U/kg berat

badan/jam infuse kontinyu

4. Pemberian inhibitor koagulasi

– AT III : 100 U/KgBB selama 3 jam, dilanjutkan dengan 100 U/KgBB/hari

perinfus.

– Protein C

– Protein S

e. Pemberian anti fibrinotik

– Dipertimbangkan bila ada plasmin

– Penurunan α2 antiplasmin

f. Pengobatan alternative

– Penggunaan gabaxate mesylate yang merupakan inhibitor sintesis


25


berbagai protease serin pada koagulasi, fibrinolisis, system komplemen

dan kinin serta menekan produksi tromboxane A2. Dosis 1-2

mg/KgBB/jam selama ± 14 hari.

- Untuk DIC yang disebabkan oleh sepsis dapat ditambahkan recombinant

human activated protein C. Agen ini menghambat Faktor V dan VIIIa serta

menghambat plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)

g. Pengobatan DIC pada Neonatus 2,10

Pada dasarnya sama yaitu:

- Mengobati penyakit dasarnya

- Pengobatan suportif yang agresif

- Menganti komponen plasma

- Pemberian antikoagulan

Perawatan umum DIC pada neonatus:

- Berikan obat secara IV atau oral

- Sesedikit mungkin memberikan suntikan

- Hindari prosedur yang invasif untuk mencegah trauma atau perdarahan

- Berikan Vitamin K sejak awal ada tanda koagulapati.

- Awasi kemungkinan perdarahan

Transfusi Tukar

- Perlu dipertimbangkan bila perdarahan berlanjut dan kelainan

laboratorium masih menetap.

- Dipakai darah lengkap segar dengan heparin dapat memberikan faktor

pembekuan, AT III, Trombosit serta sel darah merah dewasa.

- Menghindari kelebihan cairan

- Membuang FDP, Toksin, bahan tromboplastik

- Dapat diulangi setelah 24 jam.


26


BAB VIII

KESIMPULAN

Penyakit Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) atau yang lebih

dikenal sebagai Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan suatu

gangguan pembekuan darah yang didapat, berupa kelainan trombohemoragic

sistemik yang hampir selalu disertai dengan penyakit primer yang mendasarinya.

Karakteristik ditandai oleh adanya gangguan hemostasis yang multipel dan

kompleks berupa aktivasi pembekuan darah yang tidak terkendali dan fibrinolisis

(koagulopati konsumtif). DIC merupakan salah satu kedaruratan medik, karena

mengancam nyawa dan memerlukan penanganan segera.1,2, 3

Penyebab DIC dapat diklasifikasikan berdasarkan keadaan akut atau

kronis . DIC pun dapat merupakan akibat dari kelainan tunggal atau multipel.

DIC paling sering disebabkan oleh kelainan obstetrik, keganasan metastasis,

trauma masif, serta sepsis bakterial. (1,4,5,)

Patofisiologi dasar DIC adalah terjadinya : (1,2, 3, 5,9,)

1. Aktivasi system koagulasi (consumptive coagulopathy)

2. Depresi prokoagulan

3. Defek Fibrinolisis

DIC dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis

kelamin, serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit

yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli,

disfungsi organ, dan perdarahan. 1,3,6

Untuk menegakkan diagnosis dari DIC telah dibuat beberapa sistem

skoring. Sistem scoring untuk DIC ysng dikemukakan pada pertemuan Scientific

and Standarization committee International Society on Thrombosis and

Homeostasis (2001) paling banyak dianut 2

Pengelolaan yang benar pada penderita DIC masih kontroversial dan

belum ada keseragaman. Hal ini disebabkan sangat sukar untuk melakukan


27


percobaan pengobatan klinik maupun penilaian hasil percobaan karena etiologi

beragam dan beratnya DIC juga bervariasi. Yang utama adalah mengetahui dan

melakukan pengelolaan penderita berdasarkan penyakit yang mendasarinya dan

keberhasilan mengatasi penyakit dasarnya akan menentukan keberhasilan

pengobatan.


28


DAFTAR PUSTAKA

1. Soemantri Ag. Penatalaksanaan DIC pada anak. Dalam : Priyatno A, Setiati

TE, Soemantri Ag. Naskah simposium Kegawatan sistem hematologi pada

anak. BP Undip. Semarang, 2001 : 27-37

2. Raspati Harry, Reniarti Lelani, Susanah Susi. Disseminated Intravascular

Coagulation. Dalam : Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Ikatan Dokter

Anak Indonesia. Jakarta, 2005 ; 189-193.

3. Corrigan James J. Disseminated Intra Vascular Coagulation. Dalam Nelson :

Ilmu Kesehatan Anak. EGC,1999 ; 1743-1744

4. Furlong MA, Furlong BR. Disseminated Intravascular Coagulation.

EMedicine Journal. September 1001: 2 (9).

http://www.emedicine.com/emerg/topic. 150.htm

5. Aysola A, Lopez-Plaza 1. Disseminated Intravascular Coagulation. The

Institute For Transfusion Medicine. March, 1999.

http://www.itxm.org/TMU1998/tmu3-99.htm

6. Levi M, de Jonge E. Current Management of Disseminated Intravascular

Coagulation. Hospital Practice, 2000.


7. Bick RL, Baker WF. Hereditary Thrombophilic Disorders. In: BickRL,editor.

Disorders of thrombosis and hemostasis. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins; 2002.p.283-302.

http://www.emedicine.com/Hemostasis /topic. 48.htm

8. Caverley DC, Maness LJ. Platelet function in hemostasis and thrombosis. In:

Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B,

editors. Winstrobes Clinical Hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott-

Williams & Wilkins; 2001.p.651-76.

http://www.emedicine.com/Platelet/topic. 12.htm

9. Ehsan A, Plumbley JA. Introduction to thrombosis and anticoagulant therapy.

In: Harmening DM, editor. Clinical hematology and fundamentals of


29

http://www.emedicine.com/Platelet/topic.%2012.htm

http://www.emedicine.com/Hemostasis%20/topic.%2048.htm



http://www.emedicine.com/emerg/topic.%20150.htm


hemostasis. 4th ed. Philadelphia: FA Davis Company; 2002.p.534-62.

http://www.emedicine.com/Thrombosis/topic. 74.htm

10. Kumm S. Pathophysiology of Disseminated Intravascular Coagulation.

Alteration in Tissue Perfusion : Shock & MODS. October, 2000.

http://www2.kume.edu/instruction/nursing/n420/onit6/DIC.htm

11. Setiati TE. Jmunopatogenesis dan Penatalaksanaan Sepsis Pada Anak.

Dalam : Harsoyo N, Hapsari. Simposium Alergi Imunologi dan Infeksi.

Penatalaksanaan Alergi dan Infeksi pada Bayi dan anak Masa Kini. BP

Undip. Semarang, 2002 ; 87-107.


30

http://www2.kume.edu/instruction/nursing/n420/onit6/DIC.htm

http://www.emedicine.com/Thrombosis/topic.%2074.htm



31

disseminated intravascular coagulation/dic

Documents