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Disrupción traqueobronquial derecha secundaria a traumatismo torácico cerrado. Caso clínico

Ana María Donoso1-3; Felipe Martínez1; Jaime Vidal1; Rodrigo huidobro1; Boris Sánchez1; Claudio Puebla1; Alfredo Rioseco B2; Eduardo Labarca1-2.

RESuMEN

La disrupción traqueobronquial secundaria a traumatismo torácico cerrado es una situación clínico-patológica grave, de baja ocurrencia, pero de alto riesgo vital si no es diagnosticada y resuelta precozmente.Se presenta un caso clínico, tratado exitosamente en el Hospital Naval de Viña del Mar producido por aplastamiento y que ingresó (clínica y scanner tórax) con neumotórax derecho a tensión y colapso pulmonar secundario, fracturas costales múltiples, neumomediastino, enfisema subcutáneo y fractura expuesta de la pierna.A pesar de pleurotomía y drenaje aspirativo la condición del paciente se deterioró, agregándose hemoptisis. Intubado y manejado con ventilación mecánica. El colapso pulmonar y la gran pérdida de aire persistente llevaron al diagnóstico de fractura traqueobronquial.Intervenido quirúrgicamente (toracotomía posterolateral derecha) se confirmó el diagnóstico de disrupción traqueobronquial del bronquio fuente derecho. La reparación con reanastomosis traqueobronquial fue exitosa.Palabras claves: Fractura bronquial, neumotórax masivo, trauma de tórax, UCI.

ABStRACt

Tracheobronchial disruption is a rare and serious complication of blunt chest trauma, with high mortality, which can be unnoticed on initial evaluation. We present a 30 years old man, successfully treated at Hospital Naval de Viña del Mar, who suffered a sudden compression of right posterior chest. Computed tomography of the chest showed a right-sided tension pneumothorax, completely collapsed right lung, pneumomediastinum, multiple ribs fractures and extensive subcutaneous emphysema. The patient also had an open leg fracture. Pleurotomy and Intercostal chest drainage insertion did not improve patient’ condition, and haemoptysis occurred. He was required on mechanic ventilation and the endotracheal intubation, but, he showed persistent leaking air. Posterolateral thoracotomy confirmed the diagnosis of tracheobronchial laceration of right major bronchial. Surgical repair with anastomosis showed a favourable outcome.Key words: Bronchial fracture; masive pneumothorax; thoracic trauma; ICU.

iNtRoDuCCióN

La fractura bronquial y la disrupción bronquial son complicaciones graves, aunque poco frecuentes, de traumatismos torácicos cerrados, en general asociados a alta energía, como es el caso de los accidentes del tránsito a alta velocidad y traumatismos torácicos por caídas de altura1.

Esta complicación de los traumatismos torácicos es en general de gravedad, con riesgo vital alto, incluso en el

1 UCI.2 Servicio Cirugía. Departamento Tórax.3 Departamento de Anestesia. Hospital Naval Almirante Nef, Viña del

Mar.

Correspondencia: Dr. Eduardo Labarca. E mail: dr.eduardo.labarca@gmail.com. Hospital Naval Almirante Nef. Departamento UPC. Subida Alessandri s/n Viña del Mar. Chile.

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sitio del accidente. La mortalidad, en series acumulativas, varían entre 12% a 30%, el que aumenta por atrasos en el diagnóstico y/o en su tratamiento2,3.

La fractura del bronquio derecho es relativamente más frecuente por razones mecánicas, entre ellas: mayor tensión secundaria, por efecto impacto, dado su mayor diámetro respecto al bronquio fuente izquierdo y su menos amortiguación anatómica4-7.

En su presentación clínica, destaca la disnea, el enfisema subcutáneo y la hemoptisis traumática. La imaginología muestra neumotórax con el colapso pulmonar secundario, neumomediastino y en la tomografía axial computarizada de tórax puede llegar a ser evidente la fractura traqueobronquial8-10. Si las condiciones del paciente lo permiten, la broncofibroscopia establece el diagnóstico de certeza.

CASo CLíNiCo

Hombre de 30 años de edad, sin antecedentes mórbidos, que ingresa al Servicio de Urgencia del Hospital Naval, trasladado por el SAMU, luego de haber sufrido accidente en la vía pública (aplastamiento por vehículo pesado, camión). El paciente ingresa, alrededor de las 21 horas, en shock y con falla respiratoria secundaria a neumotórax a tensión. Se procede a instalar un tubo pleural derecho con lo que alivió la dificultad respiratoria y mejoró saturación de oxígeno (SaO2) de 70% a 90%. Además, presenta fractura de pierna derecha que rápidamente evolucionó hacia síndrome compartimental, por

lo que se sometió a fasciotomía y estabilización con tutores externos. Se obtiene el antecedente de probable hematemesis, que no fue confirmada, por lo que se planteó inicialmente rotura esofágica. Dadas las graves condiciones del paciente fue trasladado a UCI y fue conectado a ventilación mecánica invasiva con apoyo de sedación y bloqueo neuromuscular. En la programación del ventilador se utilizó volumen corriente muy bajo, alta frecuencia respiratoria e inversión del ratio, para lograr intercambio adecuado a pesar de pérdida elevada de aire por el drenaje, por lo que se planteó fístula bronco pleural de alto flujo.

La tomografía axial computarizada de tórax (previo a su ingreso a UCI), mostró colapso importante del pulmón derecho por neumotórax a pesar de tubo pleural, neumomediastino, enfisema subcutáneo y fracturas de costillas altas derechas (Figuras 1 y 2). La determinación del hematocrito muestra una caída de 42% a 18%, por lo que requirió transfusión de glóbulos rojos (9 unidades) y plasma fresco congelado (6 unidades). También, por inestabilidad hemodinámica se adicionó noradrenalina, en dosis de hasta 0,25 gamas/Kg/min.

En estas condiciones, luego de un par de horas de evolución, fue reevaluado en la UCI y se decidió traslado a pabellón previa intubación selectiva derecha, con tubo de doble lumen de Carlens.

La cirugía de tórax, efectuada por toracotomía anteroposterior derecha (cuarto espacio intercostal), demostró importante hematoma de la pared torácica, fracturas de arcos entre la segunda y la quinta costilla,

Figuras 1 y 2. Se observa neumotórax derecho con colapso pulmonar a pesar de tubo de drenaje en posición adecuada. Además, neumomediastino, enfisema subcutáneo y fracturas costales derechas.

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desgarro del segmento apical del lóbulo superior derecho, y rotura de tráquea distal que abarca todo el contorno cartilaginoso y que permite ver el extremo del tubo traqueal, que se retiró un par de centímetros, y que se prolonga al bronquio fuente derecho que compromete parte anterior de su contorno (Figura 1), y una segunda lesión, más pequeña, a nivel de la carina. Ambas lesiones se repararon con sutura de poliglicólico a puntos separados permitiendo controlar la fuga aérea (Figura 3). Se cubrió con flap pleural y se dejó dos drenajes conectados a reservorio con válvula de Heimlich.

Durante la cirugía se logró estabilización tanto hemodinámica como del punto de vista ventilatorio. La evolución posoperatoria del paciente fue favorable, con reexpansión pulmonar adecuada, imagen de contusión

pulmonar y reabsorción del enfisema y neumomediastino en la radiografía de tórax (Figura 4 y 5). Esto permitió el retiro de la ventilación mecánica a las 72 horas, así también, del apoyo con drogas vasoactivas. La broncoscopia realizada al séptimo día del posoperatorio, no mostró alteraciones en el lumen de la vía respiratoria y se removió abundante secreción purulenta cuyo cultivo fue positivo a Stenotrophomona maltophilia sensible a la terapia antibiótica utilizada (carbapenémicos). El paciente fue trasladado a su Hospital de origen al octavo día después del accidente, con evolución clínica y radiológica adecuada.

CoMENtARio

Las lesiones traqueobronquiales secundarias a trauma-tismos torácicos cerrados continúan siendo relativamente bajas, a pesar del aumento sostenido de este tipo de traumatismos severos por desaceleración brusca, especialmente debidas a accidentes automovilísticos.

Más excepcionales, son aún las disrupciones traqueobronquiales del bronquio fuente derecho, como es el caso del paciente presentado. En él, se sumó un mecanismo de producción absolutamente inusual, que fue la compresión torácica por la caída de un capó de camión, provocada por choque contra un vehículo detenido.

Un factor fundamental que permite salvar la vida en estos casos sigue siendo el diagnóstico y tratamiento precoz. El retraso en el diagnóstico provoca hipoxia severa y complicaciones sépticas, que pueden ser fatales1,5,7.

Figura 3. Toracotomía anteroposterior derecha, en la que se observa la ruptura de la vía aérea en la unión traqueobronquial y los primeros puntos de sutura para la reparación de la lesión.

Figuras 4 y 5. TAC de tórax realizado después de la cirugía de tórax, evidencia expansión adecuada del pulmonar derecho, con importante reabsorción de neumomediastino y del enfisema subcutáneo.

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El mecanismo de la disrupción traqueobronquial en nuestro caso ha sido, probablemente, la súbita compresión de la caja torácica que provocó una reducción aguda del diámetro anteroposterior con un ensanchamiento del diámetro transverso de la caja torácica. Esto determina que los pulmones generen una fuerza de tracción lateral sobre la unión traqueobronquial, provocando la fractura cartilaginosa, al exceder esta fuerza de tracción, la elasticidad propia del árbol traqueobronquial2,3.

Un factor contribuyente o eventualmente causal para la producción de esta lesión, es que la glotis se encuentre cerrada al momento del impacto. En esta condición, la tráquea y bronquio principal comprimidos, súbitamente entre el esternón y la columna vertebral, causan súbito aumento de la presión intratraqueobronquial. Si esta presión excede la elasticidad propia de la unión traqueobronquial se produce la rotura.

Diferente es el mecanismo de producción de la fractura y disrupción traqueobronquial en la desaceleración brusca en accidentes a alta velocidad o en las caídas de altura, que no es el caso del paciente presentado3.

En este caso, la sospecha diagnóstica y la oportuna intervención quirúrgica, se basaron en la presencia de neumotórax persistente secundario al traumatismo, y a la importante y mantenida fuga de aire por el drenaje pleural (signos clásicos). Esto, sumado a la aparición de hemoptisis después del trauma torácico. El TAC de tórax en nuestro caso no mostró la lesión, no obstante, es sabido que esta técnica puede dar falsos negativos y que un estudio con multidetector puede ser útil8-10. Por otro lado, la broncofibroscopia pudo haber contribuido a la precisión diagnóstica3. Se recomienda efectuar tratamiento quirúrgico cuando hay inestabilidad del herido, en los casos en que se aprecia una lesión traqueal

abierta, o en que haya evidencia de no compensar el neumotórax con severa dificultad en la ventilación mecánica, como sucedió en el caso presentado11.

Si la situación clínica lo permite y se establece una adecuada selección se podría optar por tratamiento conservador, utilizando endoprótesis, que en general, y atendiendo a los mecanismos y/o estabilidad de los afectados está indicada en las lesiones iatrogénicas, en donde existe mayor experiencia12,13.

En aquellos casos en que se define cirugía, se debe abordar por toracotomía postero-lateral amplia, idealmente con intubación bronquial selectiva, lo que facilita la reparación traqueobronquial, tal como se realizó en el caso comentado.

En los casos de lesión bronquial derecha, resulta técnicamente conveniente la sección de la vena ácigos para permitir la disección, liberación y tracción de la vena cava superior, dando así adecuado acceso a la porción distal de la tráquea y permitiendo rodear el bronquio fuente derecho para una adecuada sutura traqueobronquial con puntos separados de ácido poliglicólico más la cobertura de la línea de sutura con flap pediculado de pleura parietal, que contribuye a reducir significativamente el riesgo de filtración de aire.

En conclusión, podemos señalar que frente a un caso con síntomas y signos sugerentes de fractura bronquial, se deben efectuar estudios radiológicos y eventualmente broncofibroscopia. La decisión clínica, de efectuar una intervención quirúrgica debe ser precoz y con los elementos diagnósticos disponibles, dado que la reparación quirúrgica permite una rápida mejoría, como ocurrió en nuestro caso y su retraso impacta en la mortalidad de este tipo de lesiones.

REFERENCiAS1. Cassada D, Munyikwa M, Moniz PM, Dieter, Jr RA, Schuchmann G,

Blaine L. Enderson BL. Acute injuries of the trachea and major bronchi: importance of early diagnosis. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1563-7.

2. López Espadas F, Zabalo M, Encinas M, Díaz Reganon G, Pagola MA, González Fernández C. Rotura bronquial en traumatismo torácico cerrado. Arch Bronconeumol 2000; 36: 651-54.

3. Hippargi SH. Traumatic bronchial rupture: an unusual cause of tension pneumothorax, Int J Emerg Med 2010; 3: 193-5.

4. Caviedes I, Zink M, Abarca J. Fractura Bronquial. Rev Chil Enferm Respir 2003; 19(2): 118-22.

5. Rossbach MM, Johnson SB, Gómez MA, Sako EY, Miller O, Clhoon J. Management of major tracheobronchial injuries: a 28 year experience. Ann Thorac Surg 1998; 65: 182-6.

6. Gabor S, Renner H, Pinter H, Sankin O, Maier A, Tomaselli F et al. Indications for surgery in tracheobronchial ruptures. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 399-404.

7. Balci A E, Eren N, Eren S, Ülkü R. Surgical treatment of post traumatic tracheobronchial injuries: 14 year experience. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 984-9.

8. Scaglione M, Romano S, Pinto A, et al. Acute tracheobronchial injuries: impact of imaging on diagnosis and management implications. Eur J Radiol 2006; 59: 336-43.

9. Magnotti LJ, Weinberg JA, Schroeppel TJ, et al. Initial chest CT obviates the need for repeat chest radiograph after penetrating thoracic trauma. Am Surg 2007; 73(6): 569-72.

10. Sangster GP, González-Beicos A, Carbo AI, et al. Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrathoracic airways: multidetector computer tomography imaging findings. Emergency Radiology 2007; 14(5): 297-310.

11. Gómez-Caro A; Ausin Herrero P; Moradiellos DIez FJ et al. Medical and Surgical Management of Noniatrogenic Traumatic Tracheobronchial Injuries. Arch BroncoNeumol 2005; 41: 249-54.

12. Lampl L. Tracheobrochial injuries. Conservative treatment. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2004; 3(2): 401-5.

13. Vidal MC, Vásquez E, Tercedor A, et al. Tratamiento conservador en el manejo de la vía aérea tras rotura traqueal iatrogénica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007; 54: 246-9.

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