displasia de la cadera en desarrollo

DISPLASIA DE LA CADERA DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLOEN DESARROLLO

Dr. FERNANDO URREA CALDAS.

TRAUMATOLOGO - ORTOPEDISTA

DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO

DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO

1. INTRODUCCIÓN. Es uno de los problemas del aparato locomotor mas

frecuentes en niños,con una frecuencia variable en la población general entre 2.7 a 17 por 1000 habitantes. Se habla hoy en día de displasia de la cadera en desarrollo, (DCD) al reconocérsele su comportamiento dinámico.

El mejor pronostico lo hace su detección temprana La ayudas diagnosticas tienen una indicación precisa El tratamiento lo determina la edad del paciente. Se ha dividido en grupos de : 0 - 3 meses, 3 - 6 meses,

6 – 18 - meses, 18 meses a 3 años y displasia residual.


2. TERMINOS Cadera sub. luxada: Perdida parcial de la relación entre

el acetábulo y la cabeza femoral Cadera luxada: La cabeza se encuentra afuera del

acetábulo Cadera luxable: Es aquella cadera reducida que puede

desplazarse hacia fuera por maniobras. Zona de Estabilidad: Los grados mínimos de aducción

y abducción en que la cadera permanece reducida. Zona de Seguridad: Es el rango permisible de

movimiento en el cual se puede estabilizar una cadera sin riesgo de producir necrosis avascular.


3. DIAGNOSTICO. Examen clínico se realiza en el recién nacido las

primeras 24 o 48 horas, por medio de maniobras establecidas que han demostrado su efectividad en manos competentes al recién nacido y en controles sucesivos a las tres semanas, un mes y medio , tres meses, seis meses y doce meses de edad con el fin de detectar los casos tardíos. En los niños con factores de riesgo, click, o caderas inestables, después del primer examen, deben ser examinados por el ortopedista.

3.DIAGNOSTICO.3.1. Factores de riesgo. Es necesario estandarizar medidas diagnosticas y de

tratamiento por lo que el formato contiene: Datos generales: Identificación , fecha y lugar de

nacimiento. Localización geográfica: Zona Andina, sur del país,

altiplano Cundí-Boyacense. Sexo: es mayor en el sexo femenino 6:1. Rango de embarazos: Es mayor en primogénitos cerca de

dos tercios de RN con DCD son primogénitos.



Presentación podálica: Riesgo 26/1000. Historia Familiar: Si hay historia el riesgo para

RN hombres es 9.4/1000 y de 44/1000 en mujeres. Deformidades congénitas: Pie chapín anomalías

gastro intestinales y genito urinarias. Click de cadera: Corto chasquido que se escucha

al hacer la maniobra de Ortolani, no es un signo de displasia de la cadera en desarrollo , pero alguno de estos pacientes puede llegar a tenerla.


3.1 EXAMEN CLÍNICO EN EL RN. Se diferencian cuatro tipos de displasia de la cadera en

desarrollo en el recién nacido. Cadera luxada:La cabeza femoral esta fuera del

acetábulo.Se diagnostica con la maniobra de Ortolani la cual reduce la cadera.

Cadera luxable:Es la cadera reducida que se puede sacar mediante la prueba de dislocación.Se diagnostica con la maniobra de Barlow.

Cadera subluxada:se pierden las relaciones pero no esta luxada, se diagnostica con la maniobra de Barlow.

Cadera irreducible:Se reconoce por que no reduce con la maniobra de Ortolani, sus signos son:limitación a la abduccion de caderas< 60 grados, asimetrías de pliegues y extremidades cuando es unilateral.


3.1.2.Estudios complementariosUltra sonografia Dinámica : Es el examen

complementario ideal en esta edad, pues ayuda a reconocer un numero mayor de pacientes que el detectado por el examen clínico. Es útil en el estudio de caderas inestables, en pacientes con factores de riesgo o click en la cadera y para detectar casos tardíos de displasia en la cadera en desarrollo.

Radiografía: es un estudio complementario útil después de los cuatro a seis meses de edad.


Las pruebas clínicas para la detección secundaria a los 3, 6, y 12 meses son:

Limitación para la abduccion de las caderas ( < 60 grados ).

Asimetrías de pliegues Asimetrías de las extremidades


3.2. EXAMEN FISICO DEL RECIÉN NACIDO Cuanto antes se realice el diagnostico y se inicie el

tratamiento mejor resultado a largo plazo en la DCD. El examen físico se basa en dos maniobras.1. Maniobra de ORTOLANI. Con el niño en cubito supino ,flexión de cadera a 90

grados, rodilla doblada , pulgar en el lado interno del muslo y dedos en el trocánter mayor , levante suavemente el trocánter hacia el acetábulo a medida que abduce la pierna. Con este movimiento se percibe la cabeza entrando al acetábulo, lo que representa la positividad del test.


2. Maniobra de BARLOW. La extremidad es tomada como en la prueba

anterior, pero la pierna es aducida mas alla de la línea media aplicando una ligera presión hacia abajo contra el muslo usando el dedo pulgar. La cadera luxable queda completamente desplazada con esta maniobra, cuando se permite su retorno a la posición abducida la cadera se reduce. La maniobra se vuelve negativa en la primera semana en el 58 % y en un 80% a los dos meses de edad.

La utilidad de estas dos maniobras se da en los primeros tres meses de vida.


Maniobres de Barlow


3.3. Examen Físico en Mayores de tres meses hasta caminadores.

El signo predominante esta dado por los cambios musculares adaptativos, se refleja por una limitación de la abducción de la cadera examinada a 90 grados.(Contractura de los aductores)

Asimetría de pliegues en región poplítea, y glútea. El trocánter mayor se palpa prominente y la región

glútea se aplana. Puede reconocerse el signo de telescopaje, que

consiste en un pistoneó al colocar la cadera en aducción y con movimientos alternos de flexión y extensión se empuja y tracciona.


Telescopaje


3.4. Examen Físico en Caminadores.

Con el inicio de la marcha, si es unilateral se aprecia cojera, caída de la pelvis contra lateral y desvió de la columna hacia el lado afectado. Trendelemburg positivo.

Si es bilateral se aprecia<< marcha de pato>> esta aumentada la lordosis lumbar.


TRENDELEMBURG

NormalTrendelemburg


3.5. Examen Físico de Adolescente y

Adultos

Principalmente, cojera. Dolor.Trendelemburg.


3.6.1. Evaluación Radiológica. De poco valor en el Recién Nacido. En la DCD alrededor de los cuatro meses. RX – AP – de Pelvis : debe ser tomada con los

miembros extendidos, paralelos en posición neutra, se trazan diferentes líneas.

1. Línea Y , de Hilgenreiner 2. Línea de Perkins3. Línea de Shenton4. El Angulo acetabular.5. Angulo de Wiberg

Línea Y

Shenton

Índice Acetabular

PerkinsAngulo de WibergCE

CADERA NORMAL


Se sugiere evaluación radiológica entre los 4 – 7 meses para los pacientes con factores de riesgo de DCD.

Para observar el desarrollo acetabular en caso de DCD, deben tomarse Radiografías de control cada tres meses en el primer año , a intervalos de tres a seis meses en el segundo año .


3.6.2. ULTRASONIDO. De utilidad antes de los seis meses de edad. Las ventajas sobre los métodos radiológicos

estriban en la menor exposición a la radiación, la oportunidad de ver parte no osificadas, y el estudio dinámico de la cadera.

No se recomienda como prueba de todos los recién nacidos por su gran cantidad de falsos positivos, alto numero de sobre tratamientos y alto costo.


4. TRATAMIENTO DE LA DCD.

4.1. Tratamiento de 0 a 6 meses.

Es el periodo ideal para el tratamiento , con resultados excelentes con caderas normales y estables en casi el 100% de los casos..

4.1.1 . Tratamiento en menores de tres meses Clasificar la DCD , en perinatal 98% o teratológica 1 a 2 %. La perinatal se subdivide en caderas luxadas, sub.luxadas y

luxables. Se procede con la maniobra de Ortolani para su reducción. Para mantener la reducción se utiliza el Arnés de Pawlick. Este

es una ortesis de flexión y abduccion dinámica.


Esta contra indicado si para mantener la reducción se requiere de abduccion mayor de 70 grados y flexión mayor de 120 grados.

En las luxaciones teratológicas.La posición de colocación debe ser de caderas

en flexión de 90 a 110 grados y abduccion de 50 a 70 grados.

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ARNES DE PAWLICK


4.1.2. SEGUIMIENTO. Se debe realizar mediante examen clínico e idealmente mediante

ultrasonografia dinámica. Control con Ecografia estática a las tres semanas para comprobar que la cadera redujo concentricamente y a las seis semanas control con ecografía dinámica para evaluar su estabilidad. El examen clínico se debe realizar semanalmente durante las primeras tres semanas luego cada dos semanas , haciendo ajustes al arnés de acuerdo al crecimiento y hasta tener una cadera estable lo que ocurre aproximadamente de las seis a las doce semanas de tratamiento.Luego el paciente se debe controlar cada tres meses hasta los doce meses de edad.

Si después de dos semanas de tratamiento la cadera no reduce se debe abandonar el arnés, para realizar una reducción cerrada y yeso pelvi pedico por bajo anestesia general.


El arnés debe permanecer con el arnés las 24 horas del DIA por tres a seis semana o hasta que la cadera sea estable clínicamente.Luego se va retirando gradualmente hasta que las ultimas dos a tres semanas sea nocturno únicamente.

El tiempo del tratamiento esta dado por la normalización del acetábulo y la estabilidad de la cadera tanto clínica como ultrasonograficamente.El promedio es de seis a doce semanas aproximadamente.


4.1.3. COMPLICACIONES.

Necrosis avascularSubluxaciones.Parálisis del nervio femoral.


4.2. TRATAMIENTO DE LOS 3 A 6 MESES. La luxación a esta edad presenta contractura mayor de tejidos blandos peri

articulares por lo que es recomendable hacer una tracción por dos a tres semanas y luego reducción cerrada , yeso pelvi pedico bajo anestesia general. En algunos casos es conveniente la tenotomía de los aductores,para evitar hiperpresiones en la cabeza femoral y sus complicaciones.

El tratamiento de las luxaciones teratológica sigue el mismo esquema , si no se logra la reducción cerrada se hace abierta.

El yeso pelvipedico se coloca en 90 grados de flexión y 50 grados de abduccion,siempre bajo anestesia general.

Otro método de tratamiento usado en nuestro medio es el cojín de Frejdka, tiene el inconveniente de poder aumentar la abduccion pudiendo producir necrosis avasculares, también el inconveniente de retirarlo para el cambio de pañales.

El doble ,triple o cuádruplo pañales, se puede utilizar en el click de caderas pero mas como incentivarte de los padres al control y observación del paciente


4.3. TRATAMIENTO DE 6 A 18 MESES.

4.3.1.TRACCION.

En términos generales se aconseja tracción de Bryant a 90 grados para niños menores de un año de edad. Para los mayores tracción con flexión de la cadera de 45 grados y abduccion de 30 grados.


4.3.2.REDUCCION CERRADA

Se debe realizar bajo anestesia general.

Tener en cuenta los conceptos de zona de seguridad y cono de estabilidad de Ramsey.

Cuando la tensión miotendinosa de los aductores, evitan que la cadera logre la abduccion máxima de la zona de seguridad es decir los 70 grados , esta indicada la tenotomía percútanla del aductor longus.

Cuando el cono de estabilidad sobre pasa los limites de la zona de seguridad o cuando se requiere una exagerada rotación interna para mantener la cadera reducida entonces es necesaria la reducción abierta.


4.3.4. REDUCCION ABIERTA.

Este procedimiento se indica en este grupo de edad en los casos en que la reducción cerrada no logra su objetivo de obtener una cadera concéntrica, estable y sin tejidos blandos interpuestos.

Igualmente en los casos en que la zona de estabilidad sobre pasa los limites de la zona de seguridad.

Se recomiendan los abordajes anteriores, las osteotomías pélvicas y femorales, en este grupo de edad.


4.3.3 YESO PELVIPEDICO. Es fundamental para mantener la reducción, debe

estar bien moldeado y confeccionado, el tiempo requerido de inmovilización generalmente es de tres a cuatro meses, no se debe dejar por mas de seis meses por el riesgo de osteopenia y atrofia muscular, la cadera debe estar clínica y radiologicamente estable en el momento de su retiro, se pueden cambiar cada 6 a 8 semanas máximo y se deben hacer controles radiográficos.


4.4. TRATAMIENTO ENTRE LOS 18 MESES Y TRES

AÑOS DE EDAD 4.4.1 ENTRE LOS 18 Y 24 MESES

El mismo tratamiento del grupo anterior. Tener en cuenta que las osteotomías tipo Salter se pueden realizar a partir delos 18 meses.

4.4.2. NIÑOS ENTRE LOS DOS Y TRES AÑOS

El tratamiento de elección es la reducción abierta, luego la inmovilización no debe prolongarse por mas de 4 a 6 semanas por el peligro de rigidez.

4.4.3.OSTEOTOMIA PELVICA.

Su mayor indicación es aumentar la zona estable de la cadera y acelerar el desarrollo hacia la normalidad del acetábulo.


Los prerrequisitos para la redirección acetabular fueron definidos por Salte y Dubos e incluyen

Una edad de 18 meses a 6 añosUn buen rango de movimientoUna completa y concéntrica reducción dela cabeza

femoral en el verdadero acetábulo.Liberación de las contracturas de los aductores y

del ilio psoas.Haber colocado la cabeza del fémur frente al

acetábulo


4.4.MANEJO EN PACIENTES MAYORES DE TRES AÑOS 4.4.1. DE TRES A SEIS AÑOS DE EDAD Y PROBABLE

EXTENSION HASTA LOS OCHO AÑOS. Reducción abierta. Osteotomías redireccionales.

4.4.2 PACIENTES MAYORES DE OCHO AÑOS Y HASTA LA PUBERTAD.

Reducción abierta, desrotaciones femorales, acortamiento femoral, cirugía del techo acetabular tipo Chiari.

Las edades limites para el tratamiento de las luxaciones no tratadas son los 8 años en casos bilaterales y 10 años en los unilaterales o inicio de la pubertad.


4.5.TRATAMIEENTO DE LA DISPLASIA RECIDUAL.

Es la causa mas frecuente de artrosis de la cadera en el adulto.

El objetivo del tratamiento es obtener una cadera reducida, congruente y sin displasia antes de los cinco años. Una vez reconocida la displasia y por encima de los tres años su tratamiento es quirúrgico.

Es recomendable la corrección quirúrgica por que: La cirugía es efectiva. Los resultados son mejores cuando se realiza

precozmente. La displasia causa un deterioro progresivo.


Para el tipo de cirugía es importante clasificar las displasias en dos grupos .

– Displasias con Artrosis– Desplacías sin Artrosis.

En la displasia de cadera la principal deformidad se encuentra en el acetábulo de ahí que las cirugías propuestas sean osteotomías pélvicas, y son reconstructivas o de salvamento.

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Bibliografía:1. Campbell, Cirugía Ortopédica2. Stanley M. K. Chung:Hip Disorders 3. ISS-ASCOFAME :guías de practica clínica basada en la evidencia4. Wheeless´ texbook of orthopaedics5. Radiology of esqueleton

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