DISPLACIA INFANTIL DE LA CADERA

DDC--> DISPLACIA del DESARROLLO DE LA CADERA

DCC--> DISPLACIA CONGENITA DE LA CADERA

DLC--> DISPLACIA LUXANTE DE CADERA ELC--> ENFERMEDAD LUXANTE DE LA

CADERA. LCC--> LUXACION CONGENITA DE CADERA DEC DISPLASIA EVOLUTIVA DE CADERA.

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERADel griego DYS que significa MAL y

PLASSIEN que significa modelar.Presencia de un amplio espectro de

anormalidades en la conformación de la articulación de la cadera, desde formas muy leves (detectables por clínica y radiología) hasta formas severas (luxación), que sì no son tratadas adecuadamente y a tiempo,

dejaran limitaciones de capacidad funcional, con dolor articular, claudicación, deformidad

pélvica y de columna.

DISPLACIA--> Dislocación, sub luxación, luxación de la cadera al nacer o en los 1ros meses de vida.

Anormalidades del desarrollo de la articulación de la cadera, en los cuales, la

cápsula, porción proximal del fémur y acetábulo muestran defectos.

Problemas que surgen en la organización normal, de las células hacia los tejidos que conducen a la diferenciación tisular anormal

Retardo en la maduración ósea y tej. blandos

LUXACION CONGENITA DE CADERA

Alteración morfológica de la articulación de la cadera o coxofemoral, que de dejarse librada a la evolución natural llegaría a la luxación como última etapa.

LIMITACION PARA LA ABDUCCION DE CADERA

Etapa del examen clínico que manifiesta la dificultad mecánica, para diferenciar los signos de normalidad y anormalidad.

Estos tres conceptos son estadíos de las malformaciones que destacan en la patología del niño; por su incidencia

comparandolas con otras malformaciones del aparato locomotor.

La frecuencia es mayor o resaltante en los lugares donde se preocupan para hacer el Dg. y poder aplicar normas y exámenes de rutina como despistaje

para un tratamiento. En general un niño no nace con cadera luxada,

sino con malformación articular que conlleva o predispone hacia un final.

ETIOPATOGENIA-->

Debe mencionarse las relaciones que podría tener con :

Teoría genética, por su frecuencia en las presentaciones familiares.

Teoría Mecanicista, por la posición intrauterina.

Teoría Embrionaria o de la variación primaria del germen.

DDC

OTRAS TEORIAS : MECANICA Denota que existió una

posición intrauterina anormal como causa DISPLASIA ACETABULAR PRIMARIA LAXITUD LIGAMENTARIA.

ETIOPATOGENIA Laxitud capsular- ligamentaria-

contractura muscular. Contractura de MS. psoas iliaco,

abductores, isquiotibiales, recto anterior, recto interno, en mayores de 3 semanas.

Inversión del rodete que lo hace

inestable Ligamento redondo más largo y

cápsula muy gruesa. No hay solo UNA causa, son varias y

muchas más

CLASIFICACIÓN--> TERATOLOGICAS TIPICAS.

Teratológicas--> desde el embrión, acompañada de otras patologías, como

anomalías cromosomales, agenesias lumbosacras; surgen tempranamente en

el Utero, con contracturas intensas de tejidos blandos y gran desplazamiento de

la cabeza femoral.

Típicas--> Son del lactante normal De la última semana de embrión

Nacimiento peri natal Post natal.

Displasia Típica-->Tipos:Luxada--> cabeza femoral, fuera de la cavidad acetabular y cabalgada, en

posición supero lateral, con ORTOLANI (+)

Luxable --> cabeza en el acetábulo, pero desplazable, con BARLOW (+)

Sub Luxable o Laxa --> hiperlaxitud ligamentaria, cabeza femoral posible de desplazarse y sacarla parcialmente.

Sub Luxada

INCIDENCIA Geográfica y racial Puros: blancos y chinos más que en

negros y latinos Neonatos más que en lactantes, edad

en el momento de la exploración. Mayor porcentaje de presentación en la

cadera izquierda. Elevado reconocimiento en niñas, 6:1 Primogénitos, Primíparas, Embarazos

múltiples

INCIDENCIA Presentación de nalgas, podálicas,

sentados Historia familiar, abuelos con artrosis y

prótesis. Oligoanmios, disminución de líquido. Epidemiología 1-2 x c/1000.Uní-Bilateral Flexibilidad ligamentaria, por factor

hormonal de la madre o familiar. Matrimonios consanguíneos. Utero rígido, por lo que hay falta de mov.

ANATOMIA PATOLOGICA. Es variable, según se trate de un recién

nacido (displacia) o de una Luxación Congénita de Cadera (niño y adulto), donde las alteraciones serán tanto blandas como esqueléticas.

Partes blandas comprometidas--> Contractura o acortamiento de los

grupos musculares. Engrosamiento de cápsula articular.

Factores de Riesgo de DDC Marcadores Mayores:

Historia familiar positiva en padres. Presentación de nalgas

Deformidades posturales acompañantes Exploración anormal de la cadera

Malformación congénita de cualquier tipo Marcadores Menores

PrematuridadSobre peso al nacimiento

OligohidroamniosParto por cesárea o distócico.

Alargamiento con hipertrofia u hipotrofia del Ligamento Redondo, que ocupa el

limbo. Laxitud capsular, con contractura

ligamentaria y muscular. Distensión capsular de acuerdo a la

evolución de la luxación o del desplazamiento de la cabeza femoral,

que se dirige arriba y atrás(SIGNO DEL RELOJ DE ARENA)

Alteraciones Esqueléticas-->

En el cótilo:

Inclinación del techo acetabular

Menor excavación de lo normal

En la cabeza femoral:

Retardo de la osificación

Ubicación ectópica del núcleo

Excentricidad cefálica frente al cótilo

Deformación irregular y aplanada.

En el cuello femoral: Alteración de los ángulos de ante versión e

inclinación (están aumentados) Coxa vara, que condiciona alteraciones en la

marcha, vasculaciones, hiperlordosis y escoliosis lumbar.

TRIADA DE PUTTY: Techo oblicuo

Núcleo cefálico hipoplásico Metáfisis separada (ángulo de

SHENTON)

PERIODOS DE LUXACION:

En la vida intrauterina hay tres períodos Por la duodécima semana

(1er mov) Por la vigesimoctava semana

( Mov articulares que se inician.) En las cuatro últimas semanas de gestación

(posición intrauterina, oligoanmios) Debido a laxitud ligamentaria, displacia acetabular, posición

defectuosa en útero o factores mecánicos, genéticos, ambientales, y estacionales.

CLINICA-->

Los principales son: Ortolani ( entrada) Barlow (salida) Limitación de abducción N > 70° Asimetría de pliegues. Falso acortamiento con flexión de

cadera y rodilla de diferente tamaño. Marcha en thendelemburg.

CLINICA--> Displacia:

Ortolani y Barlow positivos.

Asimetría de pliegues posteriores.

( signo de Peter Bade)

Limitación de abducción de cadera >70°

(signo de Putty)

Tendencia a la rotación externa

(Signo de Bochi).

Asimetría vulvar -ensanchamiento del

periné

Mayor prominencia y ascenso del trocánter

mayor

Clínica de la displacia: Acortamiento del muslo

(Signo de Savariaud)

Ingle con piel macerada y profunda

(signo de la maceración)

Desnivel de rodillas en la flexión de cadera y rodilla ( Signo de Galiazzi)

Son los llamados criterios mayores y menores que harán sospechar la presencia de una alteración y el paso previo a una luxación, por defecto de la

cavidad acetabular , laxitud ligamentaria y oblicuidad pélvica.

Clínica en la Luxación :

Además de las anteriores Hipotrofia muscular en glúteo y

muslo (signo de la nalga aplanada) Aducción de cadera comprometida Signo del Pistón más notorio Palpación de cabeza femoral en la zona

glútea o fosa iliaca Limitación marcada de Abd y rotación

externa. Aumento de la Lordosis Lumbar.

Pasados los 2 o 3 años de edad, y no habiendo sido diagnosticada la alteración, la luxación congénita de cadera entra en la fase de Luxación Inveterada, donde la patología

es más marcada, y se incrementa con dificultad para la marcha, acompañada de

dolor, cansancio y probablemente la formación de un Neo Cótilo, ya se hace más objetivable en el paciente la marcha del pato

o marcha en Thendelemburg.

RADIOLOGIA Radiografía de pelvis en A-P Radiografía de pelvis en Von Rossen Ecografía comparativa Resonancia magnética RM Tomografía axial computarizada.TAC Artrografía de contraste. Artroscopia simple y contrastada

Métodos invasivos y conservadores que se utilizan de acuerdo a la edad del paciente

DDC ECOGRAFIA

Una prueba auxiliar de Dg. es la ecografía, que se recomienda en los primeros meses de vida.

Donde se observara la cobertura de la cabeza por parte del acetábulo.

Deberá ser realizado por Radiólogo experto y con buena interpretación.

La prueba ecogràfica debe ser corroborada con el examen clínico.

DDC Características

En el mundo, la relación de aparición es de 1-2 por 1000.

Más frecuente en sexo femenino 3 a 8 . La etnia más afectada es la blanca. Mayor presentación en lado izquierdo 60% y

en el derecho 40%. Examinar clínicamente , comprobar

radiologicamente y tratar precozmente.

Recomendaciones en DDC El niño, al nacer puede presentar rasgos de inestabilidad de cadera, de ellos se

restablecen 60% espontáneamente en la primera semana de vida; y el 80 % lo hará en el

primer año de vida. El médico de familia debe indagar sobre

situaciones peri natales, como ingesta de sustancias o medicamentos en el embarazo, si

el parto fue Eutocico o Distócico, si es un parto de una Primípara y los antecedentes

familiares. Proceder a recomendar la evaluación por

ORTOPEDISTA, quien lo hará minuciosamente.

DDC La asimetría de pliegues anteriores no es diagnostico, pero los subgluteos, si lo son.

La discrepancia en la longitud de miembros inferiores, y la tendencia a la rotación externa

La limitación para la abducción y la presencia de la escaldadura de pliegues , toman

notoriedad. Las maniobras de Ortolani y Barlow, son especificas, así como las radiografías antero

posteriores y en posición de Von Rossen ,

TRATAMIENTO DE LA DDC El Rp debe ser precoz, para obtener curación

y desarrollo normal de cadera y así evitar complicaciones.

El primer objetivo es diagnosticar entre los primeros días de nacido y en segundo lugar iniciar la reducción de la anormalidad para disminuir la displasia.

El Rp del recién nacido difiere al del niño mayor y al que ya camina.

Rp en DDC El recién nacido tiene laxitud ligamentaria y capsular además de un rodete glenoideo algo excéntrico, pero no posee anormalidad en la cabeza femoral ni en la cavidad acetabular, además que las contracturas de los abductores es menor, todo lo contrario a los niños mayores.

En las primeras semanas, suele ser suficiente mantener una posición

adecuada de las caderas, tratando de ajustar lo menos posible hacia el

acetábulo ( Wualtar) ( Tanta Wuawua)

Rp de DDC Mantener la posición adecuada se puede hacer

desde el uso de pañales de Franela y Bombasy, férulas de aduccion, uso de arnés de abducción.

EL uso de pañales doblados EL Uso de almohadilla de Frejka Los controles radiográficos como eco gráficos,

deben ser realizados por el Ortopedista, mensualmente.

Los éxitos son sorprendentes y el niño llegará a la etapa del gateo funcionalmente normal e iniciara su marcha adecuadamente y a tiempo.

Rp de DDC Caso de que se examine a un niño después de

los trece meses, las medidas terapéuticas pueden llegar a planear a incluir la posibilidad de la cirugía para lograr reducir la luxación , ya

que el esqueleto presenta alteraciones morfológicas alteradas, que requieren de

técnicas para ser corregidas. Que incluyen las técnicas de osteotomías

femorales o pélvicas

La articulación coxo -femoral es esferoide en donde se ponen en contacto el acetábulo del coxal y la cabeza del fémur.

No presenta ligamentos extrínsecos pero sí ligamentos intrínsecos, existe un par de ligamentos que unen la cabeza del fémur y el coxal.

Ligamento de la cabeza del fémurLigamento accesorio

Displasia hace referencia a la presencia de un amplio espectro de anormalidades en la conformación de la cadera.

Anormalidades que están presentes ya desde el nacimiento, van desde formas muy leves sólo detectables en la ecografía,  hasta formas severas

como la luxación completa, que es la salida de la cabeza femoral de la copa acetabular.

Radiografía de una cadera luxada; se ha perdido la relación normal y la cabeza femoral se observa fuera de su posición anatómica.

Influencias Genéticas Fuerzas mecánicas de la cadera. (Laxitud) Posición intrauterina defectuosa. (Pélvica) Factores Ambientales postnatales. (Estación de invierno) * (Posición de caderas postnatal).

Posiciones postnatales

AUMENTA LA

INCIDENCIAPROTEGE

Tres teorías:

1. Mecánica. Denota que existió una posición intrauterina anormal como causa.2. Displasia acetabular primaria. Rasgo que es de carácter teratológico3. Laxitud ligamentosa. Estos mismos pacientes también han observado una mayor laxitud ligamentosa en pacientes de displasia de cadera y sus familiares de primer grado.

•Sexo femenino.•Posición pélvica.

•Primigesta.•Laxitud ligamentaria del producto.•Asociación con malformaciones

congénitas (Metatarso aducto, luxación de rodilla, tortícolis).•Posición postnatal (subluxación o

luxación).•Factores Genéticos.

Triada clásica: * Producto femenino, 1a Gesta.* Pélvico.* Antecedente familiar.

Displasia Del Desarrollo de laCadera

• Incidencia variable. 1 en 1,000. R.N.• Mas común en mujeres.• Lado izquierdo.• 1er. Embarazo.• Antecedentes hereditarios.• Factores ambientales.

EPIDEMIOLOGIA

Se diferenciarán en el recién nacido cuatro tipos de displasia de la caderaen desarrollo:

Cadera luxada

Cadera luxable

Cadera subluxada

Cadera irreducible

• Cadera luxada. La cabeza femoral está fuera del acetábulo. Sediagnostica con la maniobra de Ortolani

• Cadera luxable. Es la cadera reducida, que se puede sacar del acetábulo mediante la prueba de dislocación. Se diagnostica con la maniobra de Barlow, la cual luxa la cadera

• Cadera subluxada. Es aquella en la cual se pierde en forma parcial larelación de la cabeza femoral con el acetábulo, pero no se logra luxar lacadera. Se diagnostica mediante la maniobra de Barlow.

• Cadera irreducible o luxación teratológica. Se reconoce por que noreduce con la maniobra de Ortolani y sus signos clínicos son: limitaciónde la abducción de caderas (menor de 60 grados), asimetría de pliegues y de extremidades cuando es unilateral.

• LuxaciónTípica.

• LuxaciónTeratológica.

El diagnóstico se basa en el examen físico, en dos maniobras:

1.- Maniobra de Ortolani Niño en decúbito dorsal en una superficie dura con una mano el examinador estabiliza la pelvis, mientras con la otra flexiona el

muslo a 90 grados. La rodilla se flexiona en ángulo agudo.

El examinador coloca los dedos en el trocánter mayor y el pulgar a través del ángulo de la rodilla sobre la cara interna del

muslo. El pulgar no debe ser colocado en el área deltriángulo crural, pues la presión en él es dolorosa.

La maniobra se efectúa levantando suavemente el trocánter hacia el acetábulo, a medida que la pierna es abducida.

La positividad del test representa la reducción de una cadera luxada:

Examen físico del recién nacido hasta los 3 meses

2.- Maniobra de Barlow: Esta maniobra es provocativa de luxación y consiste en lo siguiente:

La extremidad es tomada suavemente en la forma descrita para la maniobra anterior, pero la pierna es

aducida ligeramente más allá de la línea media y se aplica una ligera presión hacia abajo contra la parte interna del

muslo con el dedo pulgar.

La cadera luxable queda totalmente desplazada con esta maniobra, pero cuando se permite que la pierna vuelva

libremente de la posición abducida, la luxación se reduce.

La maniobra de Barlow se vuelve negativa en la primera semana en un 58% y en un 80% a los dos meses de edad.

. El tratamiento se debe iniciar en el momento del Diagnostico, lo que debe hacerse en el examen del Ortopedista en los primeros días de nacido y con controles cada mes. Se recomienda el uso de Pañales de franela, bombasy, férulas de Frecka de dunlopillo

TRATAMIENTOEn el R.N. consiste en una férula que imprime posición de rana

El arnés de Pavlik es una orteis de flexión y abducción dinámicas tiene 95% de efectividad. Contraindicada en las teratológicas porque pueden provocar necrosis cefálica

limitación a la abducción. Alteración de las líneas de HilgenreinerCuando el compromiso es de un solo lado:

ENTRE LOS 3 – 6 MESES el Dg.

La línea de Hilhenreiner es la horizontal trazada por el cartílago Tri radiado. La línea de Perkins es la perpendicular trazada con ella a nivel del borde lateral del acetábulo. Estas dos líneas dividen el área en cuatro cuadrantes. El núcleo de osificación de la cabeza femoral o el pico medial de la metáfisis debe caer en el cuadrante ínfero interno.

Puede haber un acortamiento aparente del fémur, reconocido mediante el signo de Galeazzi, que consiste en una caída de la rodilla del lado

afectado, cuando se flexan las rodillas a 90 grados, con el niño acostado sobre una superficie dura.

• También puede existir una asimetría de los pliegues en regiones glutea, poplítea y muslo.

• El troncánter mayor se palpa prominente y la región glútea se aplana.

• Puede reconocerse el signo de Telescopaje, que consiste en un pistoneo al colocar la cadera con aducción y con movimientos alternos de flexoextensión, sujetando la extremidad al nivel del muslo distal, se

empuja y tracciona.

De existir una luxación esta ya presenta una sintomatología más rica:

SIGNO DE GALEZZI O BILLS

LIMITACIÓN DE LA ABDUCCIÓN

DDC BILATERAL

ABDUCCION MENOR A 60º

LUXACIÓN BILATERAL

ENTRE LOS 6 - 18 MESES

Desde el punto de vista clínico la limitación de la abducción y los signos ya mencionados en las niñas de 3 a 6 meses.

Si es > 1año se agregan en los casos luxados el retardo en la deambulación

El signo de trendelemburg al pararse el niño sobre el pie del lado comprometido, la pelvis contra lateral desciende por la debilidad de los músculos abductores. En el caso normal, al pararse sobre el pie, la

cadera contra lateral asciende por acción normal del glúteo medio.

La marcha claudicante, que puede ser marcha de pato en las bilaterales

Palpación de la cabeza fuera del cotilo

MARCHA

Radiologicamente las alteraciones en los esquemas de Ombredanne, de Putty y de Shenton y la interpretación de las ecografías

Líneas de Ombredanne se basan en la existencia del núcleo de osificación cefálico que aparece más generalmente entre los 6 a 8 meses.

TRIADA RADIOLOGICA DE PUTTY

1.- Retardo en la aparición o hipoplasia del núcleo

cefálico del lado afectado

2,. Cotilo oblicuo

3.- Separación hacia fuera del extremo femoral, o del

arco de Shenton.

Entre los 6 – 18 meses

RADIOLOGIA

• Reducción cerrada. Se utilizan los Yesos en cuatro posiciones de Lorenz

• Tracción cutánea previa a reducción cruenta vs tenotomías.

• Reducciones cruentas por métodos variados.

Tratamiento de los 6 a los 18 meses

Ex Físico en CaminadoresCon el comienzo de la marcha en los casos de luxación unilateral, se

evidencia cojera, con caída de la pelvis contra lateral y desviación lateral

de la columna hacia el lado afectado.En los casos de luxación bilateral se aprecia «marcha de pato.

Hay signo de Trendelemburg positivo.

Examen físico en adolescentes y adultosEspecialmente en los casos de subluxación y displasia se presenta

dolor con la actividad física, disminución de los arcos de movimiento ydeformidad. También puede existir cojera de Trendelemburg.

A partir de los 18 meses ya se habla de luxación y subluxación

• Reducción Abierta.

• Osteotomía Pélvica.

• Acortamientofemoral.

• Osteotomíadesrotadora femoral.

Tratamiento a partir de los 18 meses

DIAGNÓSTICO TARDIO

NIÑA DE 9 AÑOS SIN TRATAMIENTO

• 1.-Realizar un Dx. Temprano.

• 2.-Reducción Temprana.

• 3.-Evitar tratamientos inefectivos.

• 4.-Evitar las complicaciones.

• 5.-Corrección de la displasia residual.

Resumen

RECOMENDACIONES DE EXPERTOS

Todo neonato debe ser examinado por un profesional competente a los 2 -4 dias, y a

1,2,4,6,9 meses, incluyendo la exploración de caderas.

A partir del cuarto mes la mejor prueba para descartar DDC es la radiografía ,porque ya es

objetivable el núcleo de crecimiento. Ante un Ortolani o Barlow (clic) positivo derivar

a un Ortopedista.

Recomendaciones de Expertos

Ante un Ortolani o Barlow dudoso se recomienda nueva reevaluación en dos semanas y ser derivado al Ortopedista.

El inicio del tratamiento es precoz, para que el niño llegue a la etapa del Gateo y

posterior marcha con la problemática resuelta.

El mejor examen lo hace un especialista

Criterios de Riesgo en DDC

Presentación de nalgas o podálica Productos de sexo femenino Antecedente familiar positivo en mujeres Antecedente familiar positivo de un varón

(artrosis) Parto de nalgas en un varón Exploración anormal de la cadera Signos de maceración de pliegues. Prematuros Sobre peso al nacer