Disnea en paciente nosocomial

Mercedes Montaner R1 NefrologíaTutores: Dra Leyes, Dr Fanjul

MOTIVO DE CONSULTA: Disnea

ANTECEDENTES:• Alemán, vive con su mujer (no hijos) en Mallorca desde hace 30 años• No alergias• Exfumador desde hace 20 años• Disnea basal a mínimos esfuerzos con O2 desde último ingreso

• HTA• DLP• DMII• FA crónica en tto con ACO• Aneurisma torácico de aorta ascendente• EPOC gold D • Digestivo pólipos de colon: adenoma tubulovelloso• Anemia ferropénica

TRATAMIENTO HABITUAL:

• Aldocumar 3mgr• Atrovent inh SP• Urbason 40 /24h.• Seretide 1/12 horas• Bisoprolol 2.5mg /8 horas • Mirtazapina 15 mgr 1 comp/ce• Serc 16mg 1 comp/8 horas • Tardyferon 80mg 2comp/ desayuno

• Último ingreso: shock séptico respiratorio por NAC derecha por neumococo (multisensible incluyendo penicilina), IOT +VM durante 22 días y después dos meses en planta de NML. • Convalecencia en Centro sociosanitario, rehabilitación

de tetraparesia del paciente crítico

ENFERMEDAD ACTUAL:

• Varón de 73 años . 2-3 días aumento de la disnea. Día previo a su ingreso tos con expectoración blanquecina y distermia. Derivado desde hospital donde realiza la rehabilitación por hipotensión que responde mal a cargas de SF, aerosoles, oxigenoterapia y corticoides . • UCI: catéter yugular derecho. • UCIAS: sueroterapia, transfusión de 1 concentrado de

hematíes, sondaje urinario. Piperacilina-tazobactam + levofloxacino. • Planta: ceftazidima + ciprofloxacino

Urgencias• Constantes: FC:144 Lat/min, TA:93/59 mmHg, SatO2

(GN 3L): 90%• Regular aspecto, taquipneico• ACR con sibilantes generalizados y crepitantes finos

en ambas bases, no tiraje, no roncus .Tonos cardiacos taquicárdicos sin soplos audibles • ABD blando, depresible, indoloro• NRL sin focalidad aparente• MMII: edemas con fóvea positiva.

Urgencias• Gasometría arterial (GN a 4lpm): PH 7.40, pCO2 53, PO2

59, Hb 8.6, PAFI 210

• Analítica sanguínea (30/03): 13.8 leucos, 93%N, Hb 8.82, INR 2.30, glu 244, cr 1.20, urea 57, ck 33, PCR 3.67, trop 9.5, NT-ProBNP: 11.780

• Sedimento: proteinuria 30 • ECG: FA con RVM 155

Planta• AS planta: Leucos: 12,80 10^3/uL, N:88,30 %, Hb:8,96

g/dL, Urea: 67 mg/dL, Cr: 1,11 mg/dL, PCR: 1,24 mg/dL• Antigenurias Legionella 1 y S. Pneumoniae : negativas• PCR virus respiratorios: Rhinovirus• Urocultivo : negativo• Hemocultivos x2 : negativos.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA•Bronconeumonia bilateral nosocomial• ICC descompensada• FA con RVM elevada• EPOC Gold D. Diabetes tipo II. A Ao torácica

EVOLUCIÓN EN PLANTA

• Eupneico, buena saturación con VMK al 28%.• Tendencia a la RVM rápida de su FA. • Tendencia a retención de líquidos cuando se

disminuye el tratamiento deplectivo.

Evolución del tratamiento antibiótico• Inicialmente tratado con cefta + levofloxacino,

desescalado a levofloxacino al 8º día. Ha recibido 48h al inicio con oseltamivir hasta resultado de PCR

Y cuando la cosa parecía que iba bien…• A los 9 días de estar en planta, aqueja astenia y

aumento de tos y expectoración. • AR: Aumento de crepitantes en bases , de predominio

en base izquierda. • Rx de control: Patrón intersticial con mejoría respecto

a radiografía previa.

¿Qué le ocurre a nuestro paciente?¿Qué pruebas pedimos?