DISNEA EN CÁNCER

2012Presentación realizada en

III Conferencia latinoamericana Asociación Argentina de Medicina

RespiratoriaBuenos Aires 10-12 Mayo 2012

Dr. Hugo A. Fornells

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

ORIGINAL ARTICLE

Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung

CancerJennifer S. Temel, M.D. Massachusetts General Hospital

BostonN. ENGL J MED 363;8 August 19, 2010

Estudio randomizado:Mejoría significativa en Calidad de Vida y Estado de Ánimo. Menos tratamientos agresivos al final de la vida. Mayor sobrevida

Development of a Municipal Palliative Care Program in the Public Health Department in Rosario, Argentina

Fornells H, Mc Garrell D, Alvarez M, Conforti V, Willems D, Binelli S, Armando A, Amigo P*. Municipal Palliative Care Program, Department of Public Health, Rosario, Argentina. *Capital Health Palliative Care Program, Edmonton, Alberta, Canada.

Introduction:Rosario is a city in Argentina with a million inhabitants. The public health system serves 300,000 people, with around 500 deaths peryear due to cancer. The Municipal Palliative Care Program wascreated in 2004, consisting of the Adult Palliative Care Unit(UCPAR), the Pediatric Palliative Care Unit (UCPP) and theDomiciliary Palliative Care Unit (UCPD).

Methods:

Data from all patients admitted to the program from 2004 to

2005 was reviewed. The opioid consumption was evaluated

and compared to the year before the creation of the program.

Other items evaluated were the percentage of the palliative

population seen, the waiting time for the admission to the

program, symptom control using ESAS and place of death.

Results:

The opioid consumption per year by adult patient expressed in

MEDD (Morphine equivalent daily dose) increased from 1,038

grams before the creation of the program to 4,576.18 grams the

year after the creation of the program and to 4,691.31 grams the

subsequent year.

0

1000

2000

3000

4000

5000

YEAR

2003

2004

2005

Before the program : 2003 1038.76 grs

After the program: 2004 4576.18 grs

2005 4691.31 grs

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Year

2004

not seen

UCPARinpatient

UCPARambulatory

Access:In the year 2004, of the population served by the Municipal

HealthService of Rosario, 500 deaths were due to advanced cancer. Of these, 136 patients were seen by the ambulatory service and 72patients were admitted to the UCPAR. It is estimated that

41.6% of the population requiring palliative care services was seen by

the Program, and the waiting time for the patient to be assessed

was 1day (mean).

Symptom On admission Controlled

Pain 72,5% 64,8%

Low mood 54,9% 50%

Anxiety 47% 50%

Dyspnea 27% 57%

Nausea 15% 50%

Symptom control:

In over 50% of the patients seen, adequate symptom

control was obtained for pain, dyspnea, nausea,

anxiety and low mood.

Place of death:

39% of adult patients admitted to the UCPAR died in

hospital (45 of 93 patients in 2004, 31 of 71 patients in

2005), whereas 100% of the pediatric palliative patients

admitted to the UCPP died in hospital (85 patients in

2004, 70 patients in 2005).

66% of the palliative patients admitted to UCPD died at

home (45 of 69 patients in 2004 and 2005).

Conclusion:

It was possible to provide good interdisciplinary palliative

care services with little waiting time and good symptom

control, increasing the opioid consumption and providing

adequate support for those who chose to die at home and

their families.

Future goal: to increase access to the service and to

extend this care to non-cancer patients.

The development of the Municipal Palliative Care Program in Rosario, Argentina was made possible by an agreement between the IAHPC and the Public Health Department of Rosario

Multidisciplinary team:

In all the Units, the teams are comprised by full-time nurses

and physicians; and part-time pharmacists, physiotherapists,

social workers and psychologists. The care is provided mainly

to palliative cancer patients.

DISNEA

• Es una experiencia subjetiva de disconfort respiratorio que consiste en sensaciones cualitativamente distintivas que varían en intensidad

• Es subjetiva• Taquipnea no es disnea• Como el dolor , es multidimensional,

intensamente personal

DISNEA

• Prevalencia:Pacientes con cáncer :

50% Pacientes con cáncer en fase terminal:

70%Pacientes con cáncer pulmón

terminal: 90%

Tiempo con Disnea: más de tres meses en estadío

terminal de cáncer

DISNEAen Cáncer Avanzado

CAPACIDAD FUNCIONAL

95,6% se intensifica al subir escaleras

47,8% se intensifica al caminar lento

52,2% se intensifica al vestirse56,5% se intensifica al hablar o

comer26 % persiste aún durante el

reposo

DISNEA en Cáncer Avanzado

CALIDAD de VIDA

Para mejorar disnea Disminuye actividades

Aislamiento social

Depresión, fatiga, insatisfacción con la vida, distrés emocional

DISNEA en Cáncer Terminal

• El deseo de vivir se relaciona con la severidad de la disnea

• Es causa de sedación terminal en 25 a 53% de pacientes con síntomas no controlados que requieren esta acción terapéutica

• Ha sido asociada a distrés espiritual• Produce distrés en cuidadores y

staff.• Es más probable que muera en

hospital.

DISNEAFisiopatología

• Es compleja y no totalmente conocida• Respiración normal: actividad rítmica

respiratoria del centro respiratorio en tronco encefálico

• Estimulado por : Mecanorecptores: en vías aéreas, parénquima pulmonar, músculos intercostales, diafragmaQuimioreceptores: en aorta, cuerpos carotídeos, médula (hipoxia e hipercapnia)

DISNEAFisiopatología en cáncer

• Usualmente por distorsión y estimulación de mecano receptores y los gases arteriales pueden ser normales

• Fatiga y Debilidad en Músculos Respiratorios pueden ser factores contribuyentes

Esquema de la Construcciónde un Síntoma

1. PRODUCCIÓN CONSTRUCCIÓN

2. PERCEPCIÓN

3. EXPRESIÓN

MODULACIÓN

ESTADO COGNITIVO

ÁNIMO

CREENCIAS

CULTURA

BIOGRAFÍA

TRATAMIENTO

DISNEAManifestaciones Clínicas en

Cáncer• La propia descripción del paciente

es el único indicador confiable de disnea

• Típicamente es crónica con episodios agudos

• Disnea episódica: mayor fuente de distrés para paciente y familia

DISNEAEvaluación Clínica

• Relación con actividades diarias• Descripción cualitativa• Intensidad ( ESAS, the «Oxygen Cost» Diagram)• Tiempo: aguda, crónica, episódica• Factores precipitantes (actividades estrés)• Factores de alivio (reposo, aire, oxígeno)• Síntomas asociados (10)• Historia subyacente (EPOC)• Medicación usada y su resultado• Otros tratamientos y sus resultados

(kinesioterapia)• Impacto: en ánimo, sueño, actividades

Registro

DISNEAExamen físico y Tests

• Signos vitales• Color de piel• Músculos accesorios, labios, capacidad de hablar• Posición• Auscultación• Evaluación cognitiva: MMT• Radiografía• ECG• Espirometría• Saturación de Oxígeno y Gases en Sangre

DISNEATratamiento

• Derrame pleural maligno. Control a largo término

• Pleurodesis: 64% a 84% de éxito a un mes en radiología o sintomático.

• Pleurodesis con un esclerosante es superior a pleurodesis sola, y talco es el esclerosante standard. Shaw P. Pleurodesis for malignant pleural effusions. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD002916

• Ensayos randomizados pequeños (5 ensayos, 145 pacientes) técnica con toracoscopía es superior (éxito hasta en 96%)

DISNEA en CÁNCERTratamiento

• Derrame pleural• Drenaje pleural con catéter:

un ensayo randomizado comparado con pleurodesis con doxycyclina: mejoría equivalente en la disnea, calidad de vida comparable y sobrevida equiparable. Putnmam JB. Outpacient management of of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg. 2000;69:369-375

DISNEA en CÁNCERTratamiento

• Oxígeno: Evidencia fuerte sobre uso de oxígeno en EPOC, con aumento de sobrevida y mejoría de síntomas durante ejercicio.Lorenz. Evidence for improvement palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Int Med. 2008; 148.

147-159.• Evaluar respuesta sintomática, ya que no

siempre mejora la disnea, especialmente si no hay hipoxemia.

• Aire puede mejorar la disnea, enfriando la segunda y tercera rama del trigémino

• Aire ha demostrado el mismo beneficio que oxígeno en un estudio de pacientes con cáncer con hipoxemia transitoria.Bruera E. A randomized controlled trial of supplemental oxygen vs air in cancer patients with dyspnea. Palliat Med. 2003;17:659-663

DISNEA en CÁNCERTratamieto

• OPIOIDES:Principal tratamiento de la disnea al final de la vidaNumerosos estudios randomizados en EPOC al final de la vida. JENNING AL. A systematic review of the use of opioids in the manegement of dyspnea. Thorax 2002; 57. 939-954

Dos estudios randomizados en pacientes con cáncer opioides vs placebo, mejoría en disnea. BenAharom I.Interventions for alleviating cancer related dyspnea. A systematic review. J Clin Oncol. 2008; 26:2396-2404

DISNEA en CÁNCERTratamiento

• OPIOIDESTemor de algunos clínicos por depresión respiratoria o acelerar el proceso de muerte.Pacientes alivian la disnea, pueden disminuir frecuencia respiratoria, no baja O2, no aumenta CO2. Clements KE. Is there a higher risk of respiratory depression in opioid naive palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? J Palliat Med. 2008;11:208-216.Clements KE. Effects of hydromorphone on ventilation in palliatve care patients with dyspnea. Support Care Cancer. 2008; 23: 157-160.

DISNEA en CÁNCERTRATAMIENTO

• OPIOIDESDosis de inicio: sin opioides previos: c/ 4hs5 mg de morfinao5 mg de oxicodonao1 mg de hidromorfonacon opioides previos:subir 25 a 50% la dosis

DISNEA en CÁNCERTRATAMIENTO

• OPIOIDES NEBULIZADOS7 ensayos: 5 en EPOC, 2 en cáncer no mostraron beneficios. Viola R. The management of dyspnea in cancer patients. A systematic review. Support Care Cancer 2008; 16:329-337

Un estudio no randomizado mostró beneficio en 82% de pacientes con fetanilo nebulizado.Coyne PJ. Nebulized fentanyl citrate improves patient’s perception of breathing, respiratory rate, and oxygen saturation in dyspnea. J Pain Symptom Manage. 2002; 23: 157-160

DISNEA en CÁNCERTratamiento

• Opioides nebulizados Relief of incidental dyspnea in palliative cancer patients: a pilot, randomized, controlled trial comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone, and nebulized saline. J. Pain Symptom Manage. 2008; 36: 29-38

Disnea incidental. En cada paciente se comparan las 3 opciones: 5 mg de hidromorfona en 10 minutos de nebulización, hidromorfona sistémica (entre 0,2 y 11 mg), y solución salina nebulizada. Disnea se evaluó por EVA 10, 20, 30 y 60 minutos luego del tratamiento.Intensidad media de la disnea entre 5,3 y 5,6.Alivio de 1 (hm nebuliz), 0,9 (hm parenteral), 0,8 (suero nebuliz), con mejoría en ritmo cardíaco, frecuencia respiratoria y saturación O2.Apreciación subjetiva de los pacientes, no hubo diferencia con cada tto.

Opioides en DisneaVía de administración

• “No hay evidencia que los opioides nebulizados sean superiores a los sistémicos.

• Los estudios positivos de opioides nebulizados fueron casi todos no controlados con placebo.

• Los resultados con opioides sistémicos están demostrados en múltiples estudios contra placebo.

• No está claro si son efectivos los opioides nebulizados, por eso siempre preferimos opioides subcutáneos, endovenosos u orales”. Prof. Eduardo Bruera. 30 abril 2012.

DISNEA en CÁNCERTRATAMIENTO

• TRANQUILIZANTES: Ansiolíticos: pueden ser efectivos en circunstancias específicas como episodios de ansiedad mayor. Interacción farmacológica con opioides.

Prometazina: en EPOC un ensayo a doble ciego controlado con placebo la combinación de morfina más prometazina mejoró la tolerancia al ejercicio. Light RW. CHEST. 1996; 109, 975-981

Disnea en Agonía Disnea en Agudización

• 0

E

C 1 O 2 G 3 4 T I E M P O

AgudizaciónDe

Enfermedad crónica

DISNEA en CÁNCERMedidas no

farmacológicas • Actividad: plan, descansos, asistencia en alimentación, higiene

• Medio ambiente: tranquilo, ordenado, ventana, no vapor, no humo, no olores fuertes, accesibilidad a medicamentos, oxígeno

• Educación paciente y familia: miedo, ansiedad, signos y síntomas de alarma

• Otras: masaje, kinesioterapia, acupuntura, música, técnicas de relajación

Disnea en Cáncer

• Es una experiencia subjetiva• Taquipnea no es disnea• Evaluación, medir intensidad para

guiar el tratamiento• Opioides son el pilar del tratamiento• Es posible mejorar la calidad de vida

y el sufrimiento del paciente disneico con adecuado Cuidado Paliativo