DISNEA CRÓNICADISNEA CRÓNICAElvira González SalasElvira González Salas

Tamara Gutiérrez UrraTamara Gutiérrez Urra

Valentín Tascón QuevedoValentín Tascón Quevedo

¿QUÉ ES LA DISNEA?¿QUÉ ES LA DISNEA?

Sensación subjetiva de Sensación subjetiva de “falta de aire”,“falta de aire”, que que puede expresar una respiración anormal o puede expresar una respiración anormal o incómoda cuyas características pueden incómoda cuyas características pueden variar según las causas que la produzcan.variar según las causas que la produzcan.

Reacción a la percepción de la Reacción a la percepción de la respiración:respiración: ““me falta el aire”, “me ahogo”me falta el aire”, “me ahogo” ““no me entra el aire”, “me cuesta respirar”no me entra el aire”, “me cuesta respirar”

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Mujer de 72 años que ingresa desde Mujer de 72 años que ingresa desde consultas de Medicina Interna con consultas de Medicina Interna con carácter urgente con el diagnóstico de carácter urgente con el diagnóstico de Disnea a estudioDisnea a estudio..

CAUSASCAUSAS1.1. Enfermedad de la vía respiratoria:Enfermedad de la vía respiratoria:

• Obstrucción de la VAS.Obstrucción de la VAS.• AsmaAsma• Bronquitis crónica.Bronquitis crónica.• EnfisemaEnfisema• Bronquiectasias.Bronquiectasias.

2.2. Enfermedad parenquimatosa pulmonar:Enfermedad parenquimatosa pulmonar:• Enfermedad intersticial pulmonar.Enfermedad intersticial pulmonar.• Neoplasia.Neoplasia.• NeumoníaNeumonía

3.3. Enfermedad Vascular pulmonar:Enfermedad Vascular pulmonar:• Malformación arteriovenosa.Malformación arteriovenosa.• Obstrucción intravascular.Obstrucción intravascular.• Vasculitis.Vasculitis.• Enfermedad venooclusiva pulmonar.Enfermedad venooclusiva pulmonar.

4.4. Enfermedades pleurales:Enfermedades pleurales:• Derrames.Derrames.• Fibrosis.Fibrosis.• NeoplasiasNeoplasias

5.5. Enfermedades de la pared torácica:Enfermedades de la pared torácica:• Deformidades (cifoescoliosis).Deformidades (cifoescoliosis).• Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento

diafragmático).diafragmático).

6.6. Enfermedades de los músculos Enfermedades de los músculos respiratorios:respiratorios:

• Alteraciones neuromusculares.Alteraciones neuromusculares.• Disfunción del nervio frénico.Disfunción del nervio frénico.• DebilidadDebilidad

7.7. Enfermedades cardiovascularesEnfermedades cardiovasculares::• Disminución del gasto cardiaco.Disminución del gasto cardiaco.• Aumento de la Presión venosa pulmonar.Aumento de la Presión venosa pulmonar.• Shunt derecha-izquierda.Shunt derecha-izquierda.

8.8. Anemia.Anemia.

9.9. Psicológica / ansiedad.Psicológica / ansiedad.

10.10. Falta de entrenamiento.Falta de entrenamiento.

INTERROGATORIO ANTE UN INTERROGATORIO ANTE UN PACIENTE CON DISNEAPACIENTE CON DISNEA

1.1. Presentación en el tiempo:Presentación en el tiempo:• ¿Desde cuándo nota esa “sed de aire”?:¿Desde cuándo nota esa “sed de aire”?:

• Hace meses o años (EPOC, insuficiencia ventricular izquierda).Hace meses o años (EPOC, insuficiencia ventricular izquierda).• Repentinamente (asma, neumotórax, TEP y EAP)Repentinamente (asma, neumotórax, TEP y EAP)• Progresiva en unas semanas (Bronquitis, derrame pleural, ICC).Progresiva en unas semanas (Bronquitis, derrame pleural, ICC).

• ¿Aparece en brotes o paroxismos?:¿Aparece en brotes o paroxismos?: • Asma bronquial, asma cardiaco.Asma bronquial, asma cardiaco.

• ¿Es constante?:¿Es constante?:• EPOC, ICC.EPOC, ICC.

2.2. Relación con la respiración:Relación con la respiración:• Al inspirar, con estridorAl inspirar, con estridor: estenosis de vías altas.: estenosis de vías altas.• Al espirarAl espirar: obstrucción de vías inferiores en el asma.: obstrucción de vías inferiores en el asma.

3.3. Factores que influyen:Factores que influyen:• ¿Aparece con el esfuerzo?:¿Aparece con el esfuerzo?:

• Con el ejercicio: EPOC, ICC y neumopatía intersticial.Con el ejercicio: EPOC, ICC y neumopatía intersticial.• En reposo: asma, neumotórax y EAP.En reposo: asma, neumotórax y EAP.

• ¿Se acrecienta en decúbito?:¿Se acrecienta en decúbito?:• Ortopnea por insuficiencia ventricular izquierda.Ortopnea por insuficiencia ventricular izquierda.

• ¿Mejora sentándose en la cama?:¿Mejora sentándose en la cama?:• Insuficiencia ventricular izquierda.Insuficiencia ventricular izquierda.

4.4. Síntomas acompañantes:Síntomas acompañantes:• Dolor torácico:Dolor torácico: TEP, neumonía, infarto. TEP, neumonía, infarto.• Sibilantes:Sibilantes: asma, ICC. asma, ICC.• Fiebre:Fiebre: neumonía, traqueobronquitis. neumonía, traqueobronquitis.• Tos y expectoración:Tos y expectoración:

• Amarillenta – verdosa: infección bacteriana.Amarillenta – verdosa: infección bacteriana.• Espumosa o rosada: IC izquierda.Espumosa o rosada: IC izquierda.

SECUENCIA DIAGNÓSTICA SECUENCIA DIAGNÓSTICA PARA LA DISNEA CRÓNICAPARA LA DISNEA CRÓNICA

AA

Historia clínica y exploración física.Historia clínica y exploración física. Hemograma completo y bioquímica.Hemograma completo y bioquímica. Descartar anemia y alteraciones de la función Descartar anemia y alteraciones de la función

tiroidea.tiroidea.

A

FILIACIÓNFILIACIÓN

Natural y residente en Santander, viuda Natural y residente en Santander, viuda desde hace 7 años con un hijo, vive sola desde hace 7 años con un hijo, vive sola en un piso adyacente al de su hijo. Ha en un piso adyacente al de su hijo. Ha trabajado como dependienta en la óptica trabajado como dependienta en la óptica de su marido. No tiene animales, suele de su marido. No tiene animales, suele viajar a Huelva 2 veces al año (en viajar a Huelva 2 veces al año (en primavera y otoño) desde hace primavera y otoño) desde hace aproximadamente 7 años. Allí está en aproximadamente 7 años. Allí está en contacto con perros y un loro.contacto con perros y un loro.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES No alergias conocidas.No alergias conocidas. No hábitos tóxicos.No hábitos tóxicos. No conoce HTA o DM.No conoce HTA o DM.

DislipemiaDislipemia de un año de evolución en tratamiento con hipolipemiante (Simvastatina). de un año de evolución en tratamiento con hipolipemiante (Simvastatina). Forma parte de un estudio acerca de la Forma parte de un estudio acerca de la osteoporosisosteoporosis (al hacerse un chequeo está “baja (al hacerse un chequeo está “baja

de calcio” por lo que se realiza DMO y entra en protocolo en el que le administran un de calcio” por lo que se realiza DMO y entra en protocolo en el que le administran un tratamiento por vía oral (desconoce si es placebo o tratamiento). Tomó este tratamiento tratamiento por vía oral (desconoce si es placebo o tratamiento). Tomó este tratamiento 2 años (le finalizó hace 2 años). Actualmente en tratamiento con calcio.2 años (le finalizó hace 2 años). Actualmente en tratamiento con calcio.

Insuficiencia vascular periféricaInsuficiencia vascular periférica en tratamiento con Elorgan en tratamiento con Elorgan ®® (pentoxifilina) desde (pentoxifilina) desde hace 10 años. Afirma que los padece desde que tuvo la menopausia (47 años). Describe hace 10 años. Afirma que los padece desde que tuvo la menopausia (47 años). Describe este problema de forma: “Voy por la calle y se me quedan los dedos de los pies duros y este problema de forma: “Voy por la calle y se me quedan los dedos de los pies duros y se me quedan las manos sucias, oscuras, moradas como si no le llegara la sangre”. Esto se me quedan las manos sucias, oscuras, moradas como si no le llegara la sangre”. Esto le sucede en invierno y a veces en verano cuando lava los platos con agua fría o le sucede en invierno y a veces en verano cuando lava los platos con agua fría o caliente. caliente.

Tratamiento habitualTratamiento habitual: : Calcium sandoz Forte Calcium sandoz Forte ®® 0-1-1. 0-1-1. Elorgan Elorgan ®® 1-0-1. 1-0-1. Simvastatina 1-0-0Simvastatina 1-0-0

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

Padre fallecido a los 59 años por ¿cáncer Padre fallecido a los 59 años por ¿cáncer de estómago? (era fumador severo).de estómago? (era fumador severo).

Madre fallecida a los 88 años.Madre fallecida a los 88 años. 7 hermanos: 7 hermanos:

Un hermano falleció a los 70 años de un Un hermano falleció a los 70 años de un tumor cerebral.tumor cerebral.

Una hermana “enferma de algo”.Una hermana “enferma de algo”. Una hermana con DM.Una hermana con DM.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

1.1. DolorDolor en esternón “como una opresión más dolor y en esternón “como una opresión más dolor y punzante” no irradiado, a punta de dedo (en nivel del punzante” no irradiado, a punta de dedo (en nivel del apéndice xifoides). El dolor aparece sólo cuando hace apéndice xifoides). El dolor aparece sólo cuando hace ejercicio, aunque en la cama le cuesta encontrar ejercicio, aunque en la cama le cuesta encontrar postura. El dolor ha comenzado hace 7 meses y ha postura. El dolor ha comenzado hace 7 meses y ha aumentado poco a poco. Parece aumentar con el aumentado poco a poco. Parece aumentar con el cambio de movimiento y al apretar el pecho.cambio de movimiento y al apretar el pecho.

2. 2. Disnea progresivaDisnea progresiva: desde hace aproximadamente 7 : desde hace aproximadamente 7 meses, cuenta que la dificultad para respirar ha ido meses, cuenta que la dificultad para respirar ha ido progresivamente en aumento y ahora no puede hablar progresivamente en aumento y ahora no puede hablar muy rápido ni agacharse a atarse los zapatos.muy rápido ni agacharse a atarse los zapatos.

CUANTIFICACIÓN DE LA DISNEACUANTIFICACIÓN DE LA DISNEA

New York Heart Association:New York Heart Association:

Grado IGrado I: Sin limitación de la actividad física y/o discretos : Sin limitación de la actividad física y/o discretos síntomas y signos. La actividad ordinaria no produce síntomas y signos. La actividad ordinaria no produce disnea.disnea.

Grado IIGrado II: Ligera limitación de la actividad física. No hay : Ligera limitación de la actividad física. No hay síntomas en reposo. La actividad física diaria sí la produce.síntomas en reposo. La actividad física diaria sí la produce.

Grado IIIGrado III: Limitación notable de la actividad física. No hay : Limitación notable de la actividad física. No hay síntomas en reposo, pero se manifiestan con niveles bajos síntomas en reposo, pero se manifiestan con niveles bajos de actividad.de actividad.

Grado IVGrado IV: Incapacidad para realizar actividad alguna en : Incapacidad para realizar actividad alguna en ausencia de síntomas. Estos pueden estar presentes ausencia de síntomas. Estos pueden estar presentes incluso en reposo.incluso en reposo.

CUANTIFICACIÓN DE LA DISNEACUANTIFICACIÓN DE LA DISNEA New York Heart Association:New York Heart Association:

Grado IGrado I: Sin limitación de la actividad física y/o discretos : Sin limitación de la actividad física y/o discretos síntomas y signos. La actividad ordinaria no produce síntomas y signos. La actividad ordinaria no produce disnea.disnea.

Grado IIGrado II: Ligera limitación de la actividad física. No hay : Ligera limitación de la actividad física. No hay síntomas en reposo. La actividad física diaria sí la produce.síntomas en reposo. La actividad física diaria sí la produce.

Grado IIIGrado III: Limitación notable de la actividad física. No hay : Limitación notable de la actividad física. No hay síntomas en reposo, pero se manifiestan con niveles bajos síntomas en reposo, pero se manifiestan con niveles bajos de actividad.de actividad.

Grado IVGrado IV: Incapacidad para realizar actividad alguna en : Incapacidad para realizar actividad alguna en ausencia de síntomas. Estos pueden estar presentes ausencia de síntomas. Estos pueden estar presentes incluso en reposo.incluso en reposo.

ANAMNESIS POR APARATOSANAMNESIS POR APARATOS RespiratorioRespiratorio:: tostos cuando se acuesta durante un rato cuando se acuesta durante un rato

antes de quedarse dormida. No expectoración ni antes de quedarse dormida. No expectoración ni hemoptisis, no dolor pleurítico.hemoptisis, no dolor pleurítico.

CardiovascularCardiovascular:: a veces a veces edemasedemas maleolares (no maleolares (no parece darles mucha importancia). No ortopnea, no parece darles mucha importancia). No ortopnea, no nicturia (se levanta en alguna ocasión), a veces nicturia (se levanta en alguna ocasión), a veces presenta presenta latidos como “algo nervioso”.latidos como “algo nervioso”. No claudicación No claudicación intermitente.intermitente.

DigestivoDigestivo:: no dolor abdominal, en la última semana no dolor abdominal, en la última semana náuseas en dos ocasiones (coincidentes con náuseas en dos ocasiones (coincidentes con mareomareo). No ). No alteraciones del hábito deposicional. No alteraciones de alteraciones del hábito deposicional. No alteraciones de las características de las heces. No disfagia, clínica de las características de las heces. No disfagia, clínica de reflujo o pirosis.reflujo o pirosis.

GenitourinarioGenitourinario:: no molestias al orinar, disuria o no molestias al orinar, disuria o hematuria.hematuria.

MetabolismoMetabolismo:: posible pérdida de peso sin posible pérdida de peso sin anorexia, no astenia. No sudores.anorexia, no astenia. No sudores.

ReumatologíaReumatología:: episodios compatibles con episodios compatibles con RaynaudRaynaud (descritos en antecedentes (descritos en antecedentes personales). Posible artritis en manos.personales). Posible artritis en manos.

DermatologíaDermatología:: lesión circular eritematosa hace lesión circular eritematosa hace aproximadamente un año en el centro del aproximadamente un año en el centro del hemitórax derecho y prurito que todavía persiste hemitórax derecho y prurito que todavía persiste en espalda.en espalda.

NeurológicoNeurológico:: parestesias ocasionales desde parestesias ocasionales desde hace años.hace años.

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA TA 120/80; FC 80 lpm; Tª 36.5TA 120/80; FC 80 lpm; Tª 36.5 Consciente y orientada, buen estado general, normohidratada, Consciente y orientada, buen estado general, normohidratada,

normoperfundida y normocoloreada. normoperfundida y normocoloreada. TaquipneicaTaquipneica: 24 rpm sin : 24 rpm sin tiraje respiratorio. Saturación O2 97%.tiraje respiratorio. Saturación O2 97%.

Cabeza y cuelloCabeza y cuello: : pares craneales normales, PVY normal. No adenopatías ni pares craneales normales, PVY normal. No adenopatías ni

bocio.bocio. ACPACP: :

Crepitantes finos en 2/3 hemitórax derechoCrepitantes finos en 2/3 hemitórax derecho.. Rítmica, Rítmica, soplo sistólico en foco tricuspídeosoplo sistólico en foco tricuspídeo.. Soplo diastólico foco aórtico y pulmonar, segundo ruido Soplo diastólico foco aórtico y pulmonar, segundo ruido

aumentado.aumentado. AbdomenAbdomen: anodino. No se palpa hepatomegalia.: anodino. No se palpa hepatomegalia. EEIIEEII: no edemas ni signos de TVP.: no edemas ni signos de TVP. LocomotorLocomotor: no artritis, no acropaquias. : no artritis, no acropaquias.

¿QUÉ SOSPECHAMOS?¿QUÉ SOSPECHAMOS?

1.1. Insuficiencia Insuficiencia cardiacacardiaca::

• Disnea grado III-IV.Disnea grado III-IV.• Edemas maleolares.Edemas maleolares.• Crepitantes basales.Crepitantes basales.• Taquipnea.Taquipnea.

2.2. ValvulopatíasValvulopatías:: Soplo sistólico Soplo sistólico

tricuspídeo tricuspídeo indicativo de IT.indicativo de IT.

Soplo diastólico Soplo diastólico aórtico y pulmonar aórtico y pulmonar indicativo de IAo e indicativo de IAo e IP.IP.

DisneaDisnea

3.3. HAPHAP::• Disnea progresiva.Disnea progresiva.• Segundo ruido Segundo ruido

aumentado en foco aumentado en foco pulmonar.pulmonar.

• Dolor torácico con Dolor torácico con características dificiles características dificiles de definir.de definir.

• Semiología de Semiología de insuficiencia valvular insuficiencia valvular (IT e IP).(IT e IP).

• Crepitantes basales.Crepitantes basales.• Taquipnea.Taquipnea.• Mareos.Mareos.

4.4. Enfermedad intersticial Enfermedad intersticial pulmonarpulmonar::

• Disnea.Disnea.• Raynaud: Raynaud:

conectivopatía conectivopatía causando fibrosis causando fibrosis pulmonar.pulmonar.

• Los signos de HAP Los signos de HAP pueden ser pueden ser consecuencia de una consecuencia de una enfermedad intersticial enfermedad intersticial de base.de base.

• Crepitantes basales.Crepitantes basales.• Taquipnea.Taquipnea.

5.5. NeoplasiaNeoplasia::• Disnea.Disnea.• Pérdida de peso.Pérdida de peso.• Dolor torácico.Dolor torácico.

7.7. HipertiroidismoHipertiroidismo::• Pérdida de peso.Pérdida de peso.• PalpitacionesPalpitaciones

6.6. AnsiedadAnsiedad::• Pérdida de peso.Pérdida de peso.• Palpitaciones.Palpitaciones.• Taquipnea.Taquipnea.• Mareos.Mareos.

8.8. RGERGE : :• Disnea.Disnea.• Dolor.Dolor.

PRUEBAS COMLEMENTARIASPRUEBAS COMLEMENTARIAS HEMOGRAMA:HEMOGRAMA:

Hematíes: 4.20Hematíes: 4.20 Hemoglobina: 11.5Hemoglobina: 11.5 Hematocrito: 38 %Hematocrito: 38 % Leucocitos: 7500Leucocitos: 7500 Plaquetas: 320000Plaquetas: 320000 V.C.M: 89V.C.M: 89 H.C.M: 28H.C.M: 28 C.H.C.M: 32C.H.C.M: 32

BQBQ: : Glucosa: 87 mg/dLGlucosa: 87 mg/dL Urea: 46 mg/dLUrea: 46 mg/dL Creatinina 1.1 mg/dLCreatinina 1.1 mg/dL Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.4-5.7)Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.4-5.7) Colesterol 212 mg/dLColesterol 212 mg/dL LDH 515 U/L (230-460)LDH 515 U/L (230-460) Proteínas totales 6.7 g/LProteínas totales 6.7 g/L Albúmina 4.1 g/LAlbúmina 4.1 g/L Calcio 9.4 mg/dLCalcio 9.4 mg/dL Sodio 139 mEq/LSodio 139 mEq/L Potasio 4.6 mEq/LPotasio 4.6 mEq/L GOT 22 U/LGOT 22 U/L GPT 24 U/LGPT 24 U/L Gamma GT 55 U/L (7-32)Gamma GT 55 U/L (7-32) Fosfatasa alcalina 72 U/LFosfatasa alcalina 72 U/L Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-

1.2)1.2) Proteína C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-Proteína C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-

0.5)0.5)

HEMOGRAMA:HEMOGRAMA: Hematíes: 4.20Hematíes: 4.20 Hemoglobina: 11.5Hemoglobina: 11.5 Hematocrito: 38 %Hematocrito: 38 % Leucocitos: 7500Leucocitos: 7500 Plaquetas: 320000Plaquetas: 320000 V.C.M: 89V.C.M: 89 H.C.M: 28H.C.M: 28 C.H.C.M: 32C.H.C.M: 32

BQBQ:: Glucosa: 87 mg/dLGlucosa: 87 mg/dL Urea: 46 mg/dLUrea: 46 mg/dL Creatinina 1.1 mg/dLCreatinina 1.1 mg/dL Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.4-5.7)Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.4-5.7) Colesterol 212 mg/dLColesterol 212 mg/dL LDH 515 U/L (230-460)LDH 515 U/L (230-460) Proteínas totales 6.7 g/LProteínas totales 6.7 g/L Albúmina 4.1 g/LAlbúmina 4.1 g/L Calcio 9.4 mg/dLCalcio 9.4 mg/dL Sodio 139 mEq/LSodio 139 mEq/L Potasio 4.6 mEq/LPotasio 4.6 mEq/L GOT 22 U/LGOT 22 U/L GPT 24 U/LGPT 24 U/L Gamma GT 55 U/L (7-32)Gamma GT 55 U/L (7-32) Fosfatasa alcalina 72 U/LFosfatasa alcalina 72 U/L Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-

1.2)1.2) Proteína C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-Proteína C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-

0.5)0.5)

Marcadores tumoralesMarcadores tumorales::

Alfa fetoproteína: 3.1 Alfa fetoproteína: 3.1 ng/mLng/mL

CEA: 2.2 ng/mLCEA: 2.2 ng/mL CA 15.30 : 41.2 U/mL CA 15.30 : 41.2 U/mL

(5.0-40.0)(5.0-40.0) CA 19.9 : 7.3 U/mLCA 19.9 : 7.3 U/mL CA 125 : 4 U/mLCA 125 : 4 U/mL

Hormonas tiroideasHormonas tiroideas::

T4 libre: 1.4 ng/dLT4 libre: 1.4 ng/dL TSH: 1.712 mIU/LTSH: 1.712 mIU/L

CoagulaciónCoagulación::

Actividad de protrombina: 100%Actividad de protrombina: 100% Tiempo de tromboplastina parcial: Tiempo de tromboplastina parcial:

23 seg 23 seg Control TTPa: 31 seg.Control TTPa: 31 seg. Fibrinógeno: 231 mg/dLFibrinógeno: 231 mg/dL Plaquetas: 98 x 1000 mm3.Plaquetas: 98 x 1000 mm3. Tiempo de trombina: 16 seg.Tiempo de trombina: 16 seg. Control tiempo de trombina: 20 seg.Control tiempo de trombina: 20 seg. Dímero D: 0,2 ugr/mL (<0.5 ugr/ml)Dímero D: 0,2 ugr/mL (<0.5 ugr/ml)

ProteinogramaProteinograma::

Proteínas totales: 6.7 g/dl. Proteínas totales: 6.7 g/dl. Albúmina: 61.4%; 4.1 g/dL..Albúmina: 61.4%; 4.1 g/dL.. Alfa 1: 2.6%; 0.2g/dLAlfa 1: 2.6%; 0.2g/dL Alfa 2:12.9%; 0.9mg/dLAlfa 2:12.9%; 0.9mg/dL Beta: 12.5%; 0.8 mg/dLBeta: 12.5%; 0.8 mg/dL Gamma: 10.6%; 0.7 mg/dLGamma: 10.6%; 0.7 mg/dL

Marcadores tumoralesMarcadores tumorales::

Alfa fetoproteína: 3.1 ng/mLAlfa fetoproteína: 3.1 ng/mL CEA: 2.2 ng/mLCEA: 2.2 ng/mL *CA 15.30 : 41.2 U/mL (5.0-40.0)*CA 15.30 : 41.2 U/mL (5.0-40.0) CA 19.9 : 7.3 U/mLCA 19.9 : 7.3 U/mL CA 125 : 4 U/mLCA 125 : 4 U/mL

Hormonas tiroideasHormonas tiroideas::

T4 libre: 1.4 ng/dLT4 libre: 1.4 ng/dL TSH: 1.712 mIU/LTSH: 1.712 mIU/L

*Dato sugestivo de Ca. de ovario o de *Dato sugestivo de Ca. de ovario o de mama.mama.

**Dato sugestivo de TEP.**Dato sugestivo de TEP. ***Nos descarta un déficit de alfa 1 ***Nos descarta un déficit de alfa 1

antitripsina como causa de antitripsina como causa de enfisemaenfisema..

CoagulaciónCoagulación::

Actividad de protrombina: 100%Actividad de protrombina: 100% Tiempo de tromboplastina parcial: Tiempo de tromboplastina parcial:

23 seg 23 seg Control TTPa: 31 seg.Control TTPa: 31 seg. Fibrinógeno: 231 mg/dLFibrinógeno: 231 mg/dL Plaquetas: 98 x 1000 mm3.Plaquetas: 98 x 1000 mm3. Tiempo de trombina: 16 seg.Tiempo de trombina: 16 seg. Control tiempo de trombina: 20 seg.Control tiempo de trombina: 20 seg. Dímero D: 0,2 ugr/mL (<0.5 ugr/ml)Dímero D: 0,2 ugr/mL (<0.5 ugr/ml)

ProteinogramaProteinograma:***:***

Proteínas totales: 6.7 g/dl. Proteínas totales: 6.7 g/dl. Albúmina: 61.4%; 4.1 g/dL..Albúmina: 61.4%; 4.1 g/dL.. Alfa 1: 2.6%; 0.2g/dLAlfa 1: 2.6%; 0.2g/dL Alfa 2:12.9%; 0.9mg/dLAlfa 2:12.9%; 0.9mg/dL Beta: 12.5%; 0.8 mg/dLBeta: 12.5%; 0.8 mg/dL Gamma: 10.6%; 0.7 mg/dLGamma: 10.6%; 0.7 mg/dL

Gasometría arterialGasometría arterial::

pH: 7.430 (7.350-7.430)pH: 7.430 (7.350-7.430) pCO2: 32.9 mmHg (35-45)pCO2: 32.9 mmHg (35-45) pO2:75.7 mmHg. (80-100)pO2:75.7 mmHg. (80-100) HCO3:22.8 mmol/L (22-26)HCO3:22.8 mmol/L (22-26) BE: -2.0 (-2.0-2.0)BE: -2.0 (-2.0-2.0) 02 sat: 95% (94-100)02 sat: 95% (94-100)

* Patrón compatible con * Patrón compatible con hiperventilación asociada a hiperventilación asociada a HAP y enfermedad intersticial HAP y enfermedad intersticial pulmonarpulmonar

Elemental orinaElemental orina::

Densidad: 1025Densidad: 1025 pH: 7.0.pH: 7.0. Proteínas: negativo.Proteínas: negativo. Glucosa: negativo.Glucosa: negativo. C. cetónicos: negativo.C. cetónicos: negativo. Bilirrubina: negativo.Bilirrubina: negativo. Hemoglobina: negativo.Hemoglobina: negativo. Nitritos: negativo.Nitritos: negativo. Urobilinógeno: negativo.Urobilinógeno: negativo.

Sedimento de orinaSedimento de orina: :

leucocitos/campo: 1 a 3leucocitos/campo: 1 a 3 Hematíes/campo: 1 a 3Hematíes/campo: 1 a 3 Fosfatos amorfos: escasos.Fosfatos amorfos: escasos.

Radiografía de tórax:Radiografía de tórax:• Descartar:Descartar:

Derrame pleuralDerrame pleural → Toracocentesis, biopsia pleural, → Toracocentesis, biopsia pleural, toracoscopia → Tratar la enfermedad específica.toracoscopia → Tratar la enfermedad específica.

Masa torácicaMasa torácica → TAC → Biopsia transpulmonar y → TAC → Biopsia transpulmonar y broncoscopia → Determinación del estadío y tratamiento broncoscopia → Determinación del estadío y tratamiento según AP.según AP.

Neumopatía intersticial difusaNeumopatía intersticial difusa → Estudios serológicos, → Estudios serológicos, biopsia y estudios de función pulmonar.biopsia y estudios de función pulmonar.

Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva → ECG → Tratar la ICC → ECG → Tratar la ICC → Ecocardio → Considerar cateterismo cardiaco → Tratar → Ecocardio → Considerar cateterismo cardiaco → Tratar la causa subyacente de la ICC.la causa subyacente de la ICC.

B

RADIOGRAFÍA DE TÓRAXRADIOGRAFÍA DE TÓRAX

RADIOGRAFÍA DE TÓRAXRADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Gasometría arterial y espirometría.Gasometría arterial y espirometría. Electrocardiograma.Electrocardiograma. TAC.TAC. Ecocardiograma.Ecocardiograma.

ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA

Patrón restrictivo con Patrón restrictivo con alteración de la alteración de la difusión del COdifusión del CO (DLCO).(DLCO).

PATRÓN RESTRICTIVOPATRÓN RESTRICTIVO..Sospecharemos Sospecharemos restricción cuando en restricción cuando en la espirometría la espirometría aparezca: aparezca: FVC disminuida FVC disminuida FEV1 disminuido FEV1 disminuido FEV1/FVC normalFEV1/FVC normal

ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMA

TACTAC

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

OTRAS PRUEBASOTRAS PRUEBAS

Manometría esofágicaManometría esofágica: la exploración no ha : la exploración no ha sido completa por no poder pasar la sonda a sido completa por no poder pasar la sonda a cavidad gástrica con resistencia a nivel de cavidad gástrica con resistencia a nivel de esfínter esofágico inferior (valorar realización de esfínter esofágico inferior (valorar realización de endoscopia o Rx).endoscopia o Rx).El análisis de la motilidad esofágica muestra un El análisis de la motilidad esofágica muestra un trastorno severo con peristaltismo normal sólo trastorno severo con peristaltismo normal sólo en el en el 10% de las degluciones10% de las degluciones. En el resto tras la . En el resto tras la deglución se producen ondas simultáneas en deglución se producen ondas simultáneas en todo el esófago con amplitud entre 20-40 todo el esófago con amplitud entre 20-40 mmHg.mmHg.

InmunologíaInmunología: : ANAs -.ANAs -. FR: 114 UI/ml (< 22.0) *FR: 114 UI/ml (< 22.0) * C3: 137 mg/dl.C3: 137 mg/dl. C4: 28.10 mg/dl.C4: 28.10 mg/dl.

* El FR puede ser positivo en las enfermedades * El FR puede ser positivo en las enfermedades pulmonares intersticiales.pulmonares intersticiales.

Walking testWalking test: : Desaturación del 20.61%.Desaturación del 20.61%. Distancia recorrida menor de la predicha.Distancia recorrida menor de la predicha.

POSIBLES DIAGNÓSTICOSPOSIBLES DIAGNÓSTICOS1.1. Enfermedad de la vía respiratoria:Enfermedad de la vía respiratoria:

• Obstrucción de la VAS.Obstrucción de la VAS.• AsmaAsma• Bronquitis crónica.Bronquitis crónica.• EnfisemaEnfisema• Bronquiectasias.Bronquiectasias.

2.2. Enfermedad parenquimatosa pulmonar:Enfermedad parenquimatosa pulmonar:• Enfermedad intersticial pulmonar.Enfermedad intersticial pulmonar.• Neoplasia.Neoplasia.• NeumoníaNeumonía

3.3. Enfermedad Vascular pulmonar:Enfermedad Vascular pulmonar:• Malformación arteriovenosa.Malformación arteriovenosa.• Obstrucción intravascular.Obstrucción intravascular.• Vasculitis.Vasculitis.• Enfermedad venooclusiva pulmonar.Enfermedad venooclusiva pulmonar.

4.4. Enfermedades pleurales:Enfermedades pleurales:• Derrames.Derrames.• Fibrosis.Fibrosis.• NeoplasiasNeoplasias

5.5. Enfermedades de la pared torácica:Enfermedades de la pared torácica:• Deformidades (cifoescoliosis).Deformidades (cifoescoliosis).• Ascitis, embarazo, obesidad Ascitis, embarazo, obesidad

(desplazamiento diafragmático).(desplazamiento diafragmático).

6.6. Enfermedades de los músculos Enfermedades de los músculos respiratorios:respiratorios:

• Alteraciones neuromusculares.Alteraciones neuromusculares.• Disfunción del nervio frénico.Disfunción del nervio frénico.• DebilidadDebilidad

7.7. Enfermedades cardiovasculares:Enfermedades cardiovasculares:• Disminución del gasto cardiaco.Disminución del gasto cardiaco.• Aumento de la Presión venosa Aumento de la Presión venosa

pulmonar.pulmonar.• Shunt derecha-izquierda.Shunt derecha-izquierda.

8.8. Anemia.Anemia.

9.9. Psicológica / ansiedad.Psicológica / ansiedad.

10.10. Falta de entrenamiento.Falta de entrenamiento.

ENFERMEDAD INTERSTICIAL ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONARPULMONAR

ClínicaClínica: disnea de esfuerzo como síntoma capital, de : disnea de esfuerzo como síntoma capital, de instauración lenta. Tos seca como segundo síntoma en instauración lenta. Tos seca como segundo síntoma en frecuencia.frecuencia.

Puede iniciarse de forma asintomática o disnea con Puede iniciarse de forma asintomática o disnea con radiología normal, progresando a HAP o cor pulmonale.radiología normal, progresando a HAP o cor pulmonale.

EFEF: crepitantes al final de la inspiración y acropaquias: crepitantes al final de la inspiración y acropaquias Patrones radiológicosPatrones radiológicos::

10% normales.10% normales. Vidrio deslustrado.Vidrio deslustrado. Reticular.Reticular. Reticulonodular.Reticulonodular. Pulmón en panal de abeja.Pulmón en panal de abeja. Disminución del tamaño de los campos pulmonaresDisminución del tamaño de los campos pulmonares

TACTAC: diagnóstico de certeza en alguna de ellas.: diagnóstico de certeza en alguna de ellas. Otras pruebas dcasOtras pruebas dcas: RMN, Ga 67, lavado : RMN, Ga 67, lavado

broncoalveolar, biopsia.broncoalveolar, biopsia. PFRPFR: patrón restrictivo. Disminución de la : patrón restrictivo. Disminución de la

difusión del CO como parámetro más sensible.difusión del CO como parámetro más sensible. GasometríaGasometría: aumento del gradiente alveolo-: aumento del gradiente alveolo-

arterial de O2 + hipocapnia.arterial de O2 + hipocapnia. EsfuerzoEsfuerzo: limitación tolerancia al esfuerzo : limitación tolerancia al esfuerzo

desencadenada por el ejercicio.desencadenada por el ejercicio. TtoTto::

Eliminar el agente causal.Eliminar el agente causal. Glucocorticoides.Glucocorticoides. Inmunosupresores.Inmunosupresores.

Las más importantes son:Las más importantes son:

1.1. Fibrosis pulmonar idiopática.Fibrosis pulmonar idiopática.2.2. Neumonía intersticial no específica.Neumonía intersticial no específica.3.3. Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad

pulmonar intersticial difusa.pulmonar intersticial difusa.4.4. Neumonía intersticial descamativa.Neumonía intersticial descamativa.5.5. Neumonía intersticial linfocítica.Neumonía intersticial linfocítica.6.6. Histiocitosis X.Histiocitosis X.7.7. Linfangioleiomiomatosis.Linfangioleiomiomatosis.8.8. Microlitiasis alveolar.Microlitiasis alveolar.9.9. Proteinosis alveolar.Proteinosis alveolar.10.10. Enfermedades intersticiales por fármacos.Enfermedades intersticiales por fármacos.11.11. Enfermedad intersticial por RT.Enfermedad intersticial por RT.12.12. Neumonitis por hipersensibilidad.Neumonitis por hipersensibilidad.13.13. Neumonía organizada criptogenética.Neumonía organizada criptogenética.

HIPERTENSIÓN PULMONARHIPERTENSIÓN PULMONAR Presión Arterial Pulmonar Media superior a 25 mmHg en Presión Arterial Pulmonar Media superior a 25 mmHg en

reposo o a 30 mmHg durante el ejercicio.reposo o a 30 mmHg durante el ejercicio. Puede serPuede ser primaria primaria (menos frecuente) o (menos frecuente) o secundariasecundaria

(complicación de múltiples cardiopatías y neumopatías).(complicación de múltiples cardiopatías y neumopatías). Cuadro clínicoCuadro clínico: disnea progresiva, astenia, mareos y : disnea progresiva, astenia, mareos y

síncopes con ejercicio, molestias torácicas difíciles de síncopes con ejercicio, molestias torácicas difíciles de definir.definir.

ExploraciónExploración: 2º R pulmonar aumentado, semiología de : 2º R pulmonar aumentado, semiología de insuf. Valvular en fases avanzadas.insuf. Valvular en fases avanzadas.

Expl. ComplementariasExpl. Complementarias: alt. Restrictiva en espirometría, : alt. Restrictiva en espirometría, moderado det. DLCO, hipoxemia con hipocapnia en moderado det. DLCO, hipoxemia con hipocapnia en reposo.; ECG, ECO…reposo.; ECG, ECO…

TTOTTO: no curativo, vasodilatadores( nifedipino, : no curativo, vasodilatadores( nifedipino, prostaciclina, óxido nítrico..) Tx…prostaciclina, óxido nítrico..) Tx…

COR PULMONALECOR PULMONALE

Aumento del tamaño del VD 2º a enf. que Aumento del tamaño del VD 2º a enf. que afectan a la estructura o la función del ap. afectan a la estructura o la función del ap. respiratorio y que generan hipertensión respiratorio y que generan hipertensión pulmonar.( enf. Obstructivas, restrictivas, pulmonar.( enf. Obstructivas, restrictivas, vasculares…).vasculares…).

Signos y síntomas leves hasta fases avanzadas: Signos y síntomas leves hasta fases avanzadas: IC derecha, refuerzo 2º R pulmonar, soplos de IC derecha, refuerzo 2º R pulmonar, soplos de insuf. Pulmonar y tricuspidea…insuf. Pulmonar y tricuspidea…

TTOTTO: dieta hiposódica, diuréticos, oxígeno si : dieta hiposódica, diuréticos, oxígeno si hipoxemia y tto de la enf. de base.hipoxemia y tto de la enf. de base.

ESCLERODERMIAESCLERODERMIA

Es una enfermedad del tejido conectivo difuso de causa desconocida Es una enfermedad del tejido conectivo difuso de causa desconocida caracterizada por cambios en la piel, vasos sanguíneos, músculos esqueléticos caracterizada por cambios en la piel, vasos sanguíneos, músculos esqueléticos y órganos internos.y órganos internos.

Edad: de 30 a 50 años. Mujeres > hombresEdad: de 30 a 50 años. Mujeres > hombres. . Factores de riesgoFactores de riesgo: exposición ocupacional al polvo de sílice y al policloruro de : exposición ocupacional al polvo de sílice y al policloruro de

vinilo.vinilo. SíntomasSíntomas::

Fenómeno de Raynaud.Fenómeno de Raynaud.Dolor, rigidez e inflamación de los dedos y articulaciones Dolor, rigidez e inflamación de los dedos y articulaciones Engrosamiento de la piel, y manos y antebrazos brillantes Engrosamiento de la piel, y manos y antebrazos brillantes Piel facial tensa y con aspecto de máscara Piel facial tensa y con aspecto de máscara Ulceraciones en las puntas de los dedos de las manos o de los pies Ulceraciones en las puntas de los dedos de las manos o de los pies Reflujo esofágico o acidez Reflujo esofágico o acidez Dificultad para tragar Dificultad para tragar Distensión después de las comidas Distensión después de las comidas Pérdida de peso Pérdida de peso Diarrea Diarrea Estreñimiento Estreñimiento Dificultad respiratoria Dificultad respiratoria

ESCLERODERMIA:ESCLERODERMIA:

Signos y exámenesSignos y exámenes::

El examen de piel muestra tensión, engrosamiento y endurecimiento.El examen de piel muestra tensión, engrosamiento y endurecimiento.

La tasa de sedimentación eritrocítica está elevada. La tasa de sedimentación eritrocítica está elevada. El El factor reumatoideofactor reumatoideo puede estar elevado. puede estar elevado. Un examen de Un examen de anticuerpos antinuclearesanticuerpos antinucleares generalmente es positivo. generalmente es positivo. Un análisis de orina puede revelar proteína y sangre microscópica. Un análisis de orina puede revelar proteína y sangre microscópica. Una radiografía de tórax puede revelar Una radiografía de tórax puede revelar fibrosis.fibrosis. Los estudios de la función pulmonar revelan con frecuencia Los estudios de la función pulmonar revelan con frecuencia enfermedad enfermedad pulmonar restrictiva. pulmonar restrictiva. Se puede realizar también una biopsia de piel. Se puede realizar también una biopsia de piel.

Tratamiento:Tratamiento:      

Antiinflamatorios no esteroides (AINES), o corticosteroides, para tratar los Antiinflamatorios no esteroides (AINES), o corticosteroides, para tratar los síntomas de inflamación y/o dolor. síntomas de inflamación y/o dolor. Otros tratamientos están dirigidos a manifestaciones especificas de esclerosis Otros tratamientos están dirigidos a manifestaciones especificas de esclerosis sistémica: por ejemplo, antiácidos o medicamentos pro motilidad intestinal sistémica: por ejemplo, antiácidos o medicamentos pro motilidad intestinal para la acidez y los síntomas relacionados, medicamentos que incrementan el para la acidez y los síntomas relacionados, medicamentos que incrementan el flujo sanguíneo para el fenómeno de Raynaud, y medicamentos para la flujo sanguíneo para el fenómeno de Raynaud, y medicamentos para la hipertension arterial (particularmente inhibidores ECA) o problemas renales.hipertension arterial (particularmente inhibidores ECA) o problemas renales.

SÍNDROME CRESTSÍNDROME CREST