A. DEFINISIDislokasi sendi (luksasio) adalah tergesernya permukaan tulang yang membentuk persendian terhadap tulang lainnya. Dislokasi sendi panggul adalah keadaan dimana kaput femur keluar dari socketnya pada tulang panggul (pelvis). islokasi sendi panggul adalah bergesernya caput femur dari sendi panggul, berada di posterior dan atas acetabulum (dislokasi posterior), di anterior acetabulum (dislokasi anterior), dan caput femur menembus acetabulum (dislokasi sentra).

B. ETIOLOGIPenyebab dislokasi sendi panggul adalah trauma dengan gaya atau tekanan yang besar seperti kecelakaan kendaraan bermotor, pejalan kaki yang ditabarak mobil, atau jatuh dari ketinggian. Dislokasi pinggul traumatik hampir selalu disebabkan oleh trauma berenergi tinggi.Adanya cedera dislokasi menandakan bahwa ada gaya yang mencapai 90 pound atau bahkan lebih pada mekanisme traumatik atau adanya patologi yang mendasari yang menyebabkan ketidakstabilan sendi. Penumpang yang tidak menggunakan sabuk pengaman lebih memiliki resiko mengalaminya. Mekanisme klasik untuk dislokasi posterior adalah pada cedera dashboard, yaitu terjadi gaya yang menekan kepala femur melewati posterior acetabular rim saat lutut yang terfleksi dan pinggul terhantam dashboard pada kecelakaan.Selain oleh dashboard,dikatakan juga bahwa cedera ini bisa terjadi saat mekanisme mengerem.Dislokasi anterior dihasilkan dari rotasi eksternal dan abduksi panggul. Kasus dislokasi posterior mendekati 90% kasus, sementara dislokasi anterior hanya 10%.2,3Cedera nervus sciatic mungkin terjadi pada 10-20% kasus dan lebih dari setengah pasien juga mengalami fraktur lain.

C. EPIDEMIOLOGIDislokasi pinggul posterior lebih sering ditemukan dibanding dislokasi pinggul anterior yaotu sekitar 90 % dari semua jenis dislokasi hips. Frekuensi menurun dengan dipakainya sabuk pengaman ketika berkendaraan. Anterior dan central dislokasi terjadi sekitar 10% dari seluruh dislokasi hips.

D. ANATOMIa. ArticulatioArticulatio coxae adalah persendian antara caput femoris yang berbentuk hemisphere dan acetabulum os coxae yang berbentuk mangkuk dengan tipe ball and socket. Permukaan sendi acetabulum berbentuk tapal kuda dan dibagian bawah membentuk takik disebut incisura acetabuli. Rongga acetabulum diperdalam dengan adanya fibrocartilago dibagian pinggrinya yang disebut sebagai labrum acetabuli. Labrum ini menghubungkan incisura acetabuli dan disini dikenal sebagai ligamentum transversum acetabuli. Persendian ini dibungkus oleh capsula dan melekat di medial pada labrum acetabuli.b. LigamentumSimpai sendi jaringan ikat di sebelah depan diperkuat oleh sebuah ligamentum yang kuat dan berbentuk Y, yakni ligamentum ileofemoral yang melekat pada SIAI dan pinggiran acetabulum serta pada linea intertrochanterica di sebelah distal. Ligamentum ini mencegah ekstensi yang berlebihan sewaktu berdiri .Di bawah simpai tadi diperkuat oleh ligamentum pubofemoral yang berbentuk segitiga. Dasar ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis dan apex melekat dibawah pada bagian bawah linea intertrochanterica. Ligamentum ini membatasi gerakan ekstensi dan abduksi.Di belakang simpai ini diperkuat oleh ligamentum ischiofemorale yang berbentuk spiral dan melekat pada corpus ischium dekat margo acetabuli. Ligamentum ini mencegah terjadinya hieprekstensi dengan cara memutar caput femoris ke arah medial ke dalam acetabulum sewaktu diadakan ekstensi pada articulatio coxae.Ligamentum teres femoris berbentuk pipih dan segitiga. Ligamentum ini melekat melalui puncaknya pada lubang yang ada di caput femoris dan melalui dasarnya pada ligamentum transversum dan pinggir incisura acetabuli. Ligamentum ini terletak pada sendi dan dan dibungkus membrana sinovial

Gambar X: anatomi sendi panggulc. Batas batas articulatio coxae Anterior M. Iliopsoas, m.pectineus, m. rectus femoris. M. Iliopsoas dan m.pectineus memisahkan a.v. femoralis dari sendi. Posterior : m.obturatorius internus, mm.gemelli, dan m.quadratus femoris memisahkan sendi dari n.ischiadicus. Superior : musculus piriformis dan musculus gluteus minimus Inferior : tendo m.obturatorius externusd. PerdarahanCabang cabang arteria circumflexa femoris lateralis dan arteria circumflexia femoris medialis dan arteri untuk caput femoris, cabang arteria obturatoria.e. PersyarafanNervus femoralis (cabang ke m.rectus femoris, nervus obturatorius (bagian anterior) nervus ischiadicus (saraf ke musculus quadratus femoris), dan nervus gluteus superior.f. Gerakan Fleksi dilakukan oleh m. Iliopsoas, m. Rectus femoris, m.sartorius, mdan juga mm. Adductores. Ekstensi dilakukan oleh m. Gluteus maximus dan otot otot hamstring Abduksi dilakukan oleh m. Gluteus medius dan minimus, dan dibantu oleh m. Sartorius, m.tensor fascia latae dan m. Piriformis Adduksi dilakukan oleh musculus adductor longus dan musculus adductor brevis serta serabut serabut adductor dari m adductor magnus. Otot otot ini dibantu oleh musculus pectineus dan m.gracilis. Rotasi lateral Rotasi medial Circumduksi merupakan kombinasi dari gerakan gerakan diatas.E. KLASIFIKASIa. Dislokasi posterior Dislokasi posterior terjadi patah trauma saat panggul fleksi dan adduksi. Arah trauma dan lutut ditransmisikan sepanjang batang femur dan mendorong caput femur ke belakang (Dashboard injury) atau jatuh dengan posisi kaki fleksi dan lutut tertumpu.

Gambar X: internal rotasib. Dislokasi anterior Dislokasi anterior ter adi pada trauma jika tungkai terkangkang, lutut lurus, punggung bongkok arah ke depan dan ada puntiran ke balakang

Gambar X: eksternal rotasic. Dislokasi sentralDislokasi sentral terjadi kalau trauma datang dan arah samping sehingga trauma ditransmisikan lewat trokanter mayor mendesak terjadi fraktur acetabulum sehingga caput femors masuk ke rongga pelvis.

F. MANIFESTASI KLINISa. Dislokasi posterior1) Sendi panggul dalam posisi fleksi, adduksi dan internal rotasi2) Tungkai tampak lebih pendek3) Teraba caput femur pada panggulKlasifikasi Thompson-Epstein pada dislokasi posterior:Type Radiography

Type ISimple dislocation with or without an insignificant posterior wall fragment

Type IIDislocation associated with a single large posterior wall fragment

Type IIIDislocation with a comminuted posterior wall fragment

Type IVDislocation with fracture of the acetabular floor

Type VDislocation with fracture of the femoral head

Gambar X: Klasifikasi Thompson-Epstein pada dislokasi posteriorb. Dislokasi anterior1) Sendi panggul dalam posisi eksorotasi, ekstensi dan abduksi2) Tak ada pemendekan tungkai3) Benjolan di depan daerah inguinal dimana kaput femur dapat diraba dengan mudah4) Sendi panggul sulit digerakkanKlasifikasi Epstein pada dislokasi Anterior:Type Radiography

Type IISuperior dislocations, including pubic and subspinousIANo associated fractures

IBAssociated fracture or impaction of the femoral head

ICAssociated fracture of the acetabulum

Type IIInferior dislocations, including obturator, and perinealIIANo associated fractures

IIBAssociated fracture or impaction of the femoral head

IICAssociated fracture of the acetabulum

Klasifikasi ini menetukan prognostic dimana yang berkaitan dengan acetabulum atau caput femoris memliki prognostic lebih buruk dibanding yang lainnya.

c. Dislokasi Sentral1) Posisi panggul tampak normal, hanya sedikit lecet di bagian lateral2) Gerakan sendi panggul terbatas

G. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Radiografi Dislokasi posteriorCaput femur berada di luar dan di atas acetabulum Femur adduksi dan internal rotasi.

Gambar X: Dislokasi Posterior Dislokasi anteriorCaput femur terlihat di depan acetabulum Dislokasi sentralTerlihat pergeseran dan caput femur menembus panggul

Gambar X: Dislokasi sentral

b. CT-Scan Dislokasi posterior

Gambar X: dislokasi posterior

Dislokasi anterior

Gambar X: dislokasi anterior

H. TATALAKSANA Berdasarkan posisi anatomi:a. Dislokasi posterior Dislokasi harus direposisi secepatnya dengan pembiusan umum dengan disertai relaksasi yang cukup. Penderita dibaringkan di 1antai dan pembantu menahan panggul. Sendi panggul difleksikan 90 dan kemudian dilakukan tarikan pada pada secara vertikal. Sesudah reposisi dilakukan traksi kulit 3-4 minggu disertai exercise Weight bearing dilakukan minimal sesudah 12 minggu. Pengobatan pada tipe ini dengan reduksi tertutup dan dapat dilakukan dengan beberapa metode Bigelow, Stimson, dan Allis. Metode stimson Penderita dalam posisi terlentang Melakukan immobilisasi pada panggul Melakukan fleksi pada lutut sebesar 90 dan tungkai diadduksi ringan dan rotasi medial Melakukan traksi vertikal dan kaput femur diangkat dari bagian posterior asetabulum Panggul dan lutut diekstensikan secara hati-hati Gambar X: Metode stimson Metode bigelow Penderita dalam posisi terlentang dilantai Melakukan traksi berlawanan pada daerah spina iliaka anterior superior dan ilium Tungkai difleksikan 90 atau lebih pada daerah abdomen dan dilakukan traksi longitudinal

Gambar X: Metode bigelow Metode allis

Gambar X: Metode allis

b. Dislokasi anterior Dilakukan reposisi seperti dislokasi posterior, kecuali pada saat fleksi dan tarikan pada dislokasi posterior dilakukan adduksi pada dislokasi anteriorc. Dislokasi sentral Dilakukan reposisi dengan skietal traksi sehingga self reposisi pada fraktur acetabulum tanpa penonjolan kaput femur ke dalam panggul dilakukan terapi konservatif dengan traksi tulang 4-6 minggu.

Berdasarkan type:Dislokasi harus direduksi secara cepat dengan general anestesi. Padasebagian besar kasus dilakukan reduksi reduksi tertutup. Seorang asisten menahan pelvis, ahli bedah ortopedi memfleksikan pinggul dan lutut pasien sampai 90 derajat dan menarik paha keatas secara vertikal. Setelah direposisi, stabilitas sendi diperiksa apakah sendi panggul dapat didislokasi dengan cara menggerakkan secara vertikal pada sendi panggul.Secara umum reduksi stabil namun perlu dipasang traksi dan mempertahankannya selama 3 minggu. Gerakan dan latihan dimulai setelah nyeri mereda.Pada tipe II, sering diterapi dengan reduksi terbuka dan fiksasi anatomis pada fragmen yang terkena. Terutama jika sendi tidak stabil atau fragmen besar tidak tereduksi dengan reduksi tertutup, reduksi terbuka dan fiksasi internal dan dipertahankan selama 6 minggu diperlukan.Pada cedera tipe III umumnya diterapi dengan reduksi tertutup, kecuali jika ada fragmen yang terjebak dalam asetabulum, maka dilakukan tindakan reduksi terbuka dan pemasangan fiksasi interna dan traksi dipertahankan selama 6 minggu.Cedera tipe IV dan V awalnya diterapi dengan reduksi tertutup. Fragmen caput femoris dapat tepat berada ditempatnya dan dapat dibuktikan dengan foto atau ct scan pasca reduksi. Jika fragmen tetap tak tereduksi maka dilakukan reduksi terbuka dengan caput femoris didislokasikan dan fragmen diikat pada posisinya dengan sekrup countersunk pasca operasi traksi dipertahankan selama 4 minggu, dan pembebatan ditunda selama 12 minggu.

I. KOMPLIKASI a. Komplikasi dini1) Cedera nervus skiatikusCedera nervus skiatikus terjadi 10-14% pada dislokasi posterior selama awal trauma atau selama relokasi. Fungsi nervus dapat digunakan sebagai verifikasi sebelum dan sesudah relokasi untuk mendeteksi terjadinya komplikasi ini. Jika ditemukan adanya dysfungsi atau lesi pada nervus ini setelah reposisi maka surgical explorasi untuk mengeluarkan dan memperbaikinya. Penyembuhan sering membutuhkan waktu lama beberapa bulan dan untuk sementara itu tungkai harus dihindarkan dari cedera dan pergelangan kaki harus dibebat untuk menghindari kaki terkulai foot drop2) Kerusakan pada Caput FemurSewaktu terjadi dislokasi sering kaput femur menabrak asetabulum hingga pecah.3) Kerusakan pada pembuluh darahBiasanya pembuluh darah yang mengalami robekan adalah arteri glutea superior. Kalau keadaan ini dicurigai perlu dilakukan arteriogram. Pembuluh darah yang robek mungkin perlu dilakukan ligasi.4) Fraktur diafisis femurBila terjadi bersamaan dengan hip dislokasi biasanya terlewatkan. Kecurigaan adanya dislokasi panggul, bilamana pada fraktur femur ditemukan posisi fraktur proksimal dalam keadaan adduksi. Pemeriksaan radiologis sebaiknya dilakukan di atas dan dibawah daerah fraktur..b. Komplikasi lanjut1) Nekrosis avaskularPersediaan darah pada caput femoris sangat terganggu sekurang kurangnya 10% pada dislokasi panggul traumatik, kalau reduksi ditunda menjadi beberapa jam maka angkanya meningkat manjadi 40%. Nekrosis avaskular terlihat dalam pemeriksaan sinar x sebagai peningkatan kepadatan caput femoris, tetapi perubahan ini tidak ditemukan sekurang kurangnya selama 6 minggu, bahkan ada yang 2 tahun dan pada pemeriksaan radiologis ditemukan adanya fragmentasi ataupun sklerosis.2) Miositis ossifikansKomplikasi ini jarang terjadi, mungkin berhubungan dengan beratnya cedera. Tetapi gerakan tak boleh dipaksakan dan pada cedera yang berat masa istirahat dan pembebanan mungkin perlu diperpanjang3) Dislokasi yang tidak dapat direduksiHal ini dikarenakan reduksi yang terlalu lama sehingga sulit dimanipulasi dengan reduksi tertutup dan diperlukan reduksi terbuka. Dengan seperti ini insidensi kekakuan dan nekrosis avaskular sangat meningkat dan dikemudian hari pembedahan reksontruktif diperlukan.4) OsteoarthritisOsteoartritis sekunder sering terjadi dan diakibatkan oleh kerusakan kartilago saat dislokasi, adanya fragmen yang tertahan dalam sendi, atau nekrosis iskemik pada caput femoris.J. PROGNOSIS Prognosis dari dislokasi sendi panggul tergantung dari adanya kerusakan jaringan yang lain, manajemen awal dari dislokasi dan keparahan dislokasi. Pada keseluruhan, dislokasi anterior memiliki prognosis yang lebih baik daripada dislokasi posterior. Penelitian menunjukkan prognosis buruk terjadi pada 25% pasien dengan dislokasi anterior dan 53% pada dislokasi posterior. Prognosis juga dapat dilihat dari klasifikasi Stewart dan Milford. Pada grade I, komplikasi jangka panjang sering terjadi. Avascular osteonecrosis terjadi sekitar 4% dari pasien dan osteoatritis sekunder juga dapat terjadi. Grade III dan IV memiliki resiko tinggi untuk terjadinya avaskular osteonekrosis

DAFTAR PUSTAKA

Apley, Graham dan Louis Solomon. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Appley. Jakarta : Widya Medika.

Moore, Keith L dan Anne M. R. Agur. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : EGC.

Pate, Deborah. 1991. Congenital Hip. Dislocation. Mei 1991. http://emedicine.medscape.com

Rasjad, Chairrudin. 2002. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Yarsif Watampone

Snell, Richard S.2006. Anatomi Klinik. Jakarta : EGC.

Steelei, Joseph R dan John R. Edwards. 1997. Traumatic Anterior Dislocation of the Hip : Spectrum of Plain Film and CT Findings. Jurnal 1997. http://www.ajronline.org

16