DR JONATHAN ORTEGA Instituto Oncológico Nacional

Universidad de Guayaquil. POSGRADO DE MEDICINA INTERNA

DISLIPIDEMIAS

Dislipidemias

• Conjunto de enfermedades asintomáticas manifestadas por:HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia

Concentraciones anormalmente bajas de colesterol-HDL

• Algunas de ellas son de los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes. El riesgo que confieren es modificable por el tratamiento

• Frecuentemente su diagnóstico .

Se obtiene…Através de dos vías:

• Vía exógena: directamente de los alimentos que contienen colesterol (origen animal:yema de huevo, hígado, lácteos, sesos y carnes rojas)

• Vía endógena:

síntesis celular (2/3). a partir de la acetil CoA,

• El acetil-CoA se convierte en mevalonato.

• El mevalonato en escualeno

• El escualeno en lanosterol.

• El lanosterol en colesterol después de 21 reacciones sucesivas, enzimáticamente catalizadas

Definición de las dislipidemias

IDL LDLVLDL-1 Tejidos periféricos

HDL-3HDL-2Tejidos

periféricos

RemanentesQuilomicrones

Funciones del colesterol• Estructural: componente de

membranas plasmáticas (membrana citoplasmática en proporción molar 1:1 con fosfolípidos) regulando propiedades físico-químicas, como la fluidez.

• Precursor de Vitamina D: la vitamina D se sintetiza a partir del colesterol

• Precursor de hormonas sexuales : progesterona, estrógenos y testosterona.

• Precursor de hormonas corticoidales: cortisol y aldosterona.

• Precursor de sales biliares: el hígado también excreta

colesterol por la bilis

Regulación del colesterol • La producción es regulada directamente por la

concentración en el retículo endoplasmático, relación indirecta con niveles plasmáticos de colesterol LDL.

• Alta ingesta de colesterol conduce a disminuir la producción endógena y viceversa.

• El mecanismo regulador principal es la detección del colesterol intracelular por medio de la proteína SREBP (Sterol Regulatory Element Binding Protein).

Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

DM 2 IRC

AL

IME

NT

AC

ION

AL

IME

NT

AC

ION

COLESTEROL ELEVADOCOLESTEROL ELEVADO

OBESIDADOBESIDAD

SE

DE

NT

AR

ISM

O

SE

DE

NT

AR

ISM

O

HIPERTENSIÓNHIPERTENSIÓN TABAQUISMOTABAQUISMO

DIABETESDIABETES

MODIFICABLESMODIFICABLES

EDADEDAD HISTORIA FAMILIARHISTORIA FAMILIAR SEXOSEXO INALTERABLESINALTERABLES

FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

STRESSSTRESS

Factores Factores ProinflamatoriosProinflamatorios

Factores Factores ProcoagulantesProcoagulantes

Factores infecciososFactores infecciosos

ATP III Clasificacion de Lipidos y

Lipoproteinas

LDL Colesterol (mg/dL)

<100 Optimo100–129 Cercano a lo optimo

/debajo de lo optimo130–159 Limitrofe alto160–189 Alto190 Muy alto

HDL Colesterol (mg/dL)

<40 bajo60 Alto Colesterol Total (mg/dL)

<200 Adecuado200–239 Limitrofe alto240 Alto

ATP III Clasificacion de Lipidos y

Lipoproteinas

Mecanismo patogénico• Excesiva producción de lipoproteínas.• Remoción inadecuada de lipoproteínas.

• Causas:• Origen primario (genéticas)• Secundarias: enfermedades, fármacos, dieta

inadecuada.• Mixta

Hiperlipidemias secundarias

Condición col. total TG col. HDLObesidad = Diabetes 2 descomp. Hipotiroidismo Insuf. renal crónica = S. nefrótico Fármacos:Tiazidas =-bloqueadores Estrógenos Progesterona

RELACIÓN ENTRE COLESTEROL LDL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Cuando la capacidad de captar colesterol LDL por parte de los tejidos se satura por una situación de hipercolesterolemia, el colesterol LDL empieza a depositarse en el espacio subendotelial de las zonas de flexuras y acodamientos de las grandes y medianas arterias.

Para su eliminación acuden los monocitos circulantes, que se transforman en macrófagos que van cargándose de colesterol procedente de las LDL (células espumosas).

La habilidad de las HDL para extraer ese colesterol del espacio subendotelial se producirá un mayor o menor crecimiento de las placas de ateroma, y con ello se desarrollará o no aterosclerosis.

EFECTO DE LOS FÁRMACOS SOBRE EL COLESTEROL LDL Y EL RIESGO CARDIOVASCULAR

Los agentes hipolipemiantes actualmente disponibles en el mercado disminuyen el colesterol LDL de forma significativa . Las estatinas son los fármacos más eficaces.

Prevención primaria y secundarias

Han demostrado reducir la morbimortalidad coronaria y cardiovascular

Reducen la necesidad de stents y cirugías de revascularización coronaria y hanlogrado demostrar regresión de las placas coronarias y carotídeas

En un metaanálisis realizado con datos de 14 estudios con estatinas prospectivos y aleatorizados (n = 90.056) se observó que por cada 39 mg/dl (1 mmol/l) de reducción del colesterol LDL se reduce el riesgo de complicaciones cardiovascularesen aproximadamente un 21%

COLESTEROL LIGADO A LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD (HDL)

Las HDL son las lipoproteínas responsables del transporte reverso del colesterol, es decir, recogen colesterol en los tejidos periféricos (incluidos vasos sanguíneos y macrófagos) y lo transportan hacia el hígado, donde se reutilizará, se almacenará o bien se eliminará por la bilis.

Pero además de esto, las HDL tienen un muy importante papel antiaterogénico, pues tienen propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, antitrombóticas y anticoagulantes.

Las HDL tienen un relevante papel de protección frente al desarrollode aterosclerosis y de la enfermedad cardiovascular

RELACIÓN ENTRE MODIFICACIÓN FARMACOLÓGICA DEL COLESTEROL HDL Y DISMINUCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

El HELSINKI HEART STUDY mostró una elevación del colesterol HDL del 11% con el tratamiento con gemfibrozilo, que se relacionó con una reducción del riesgo relativo de 34% en accidentes cardioisquémicos.

En el ESTUDIO VA-HIT en pacientes con enfermedad coronaria, el gemfibrozilo, sin modificar el colesterol LDL, produjo un aumento de 6% en colesterol HDL y un descenso de triglicéridos totales, lo que se asoció con un descenso de 22% del riesgo relativo de episodios coronarios graves.

En general, los tratamientos combinados dirigidos a actuar con potenciareduciendo el colesterol LDL y aumentando el colesterol HDL (Estudios HATS y FATS) son los que se han asociado con un mayor descenso del riesgo cardiovascular.

Clin Invest Arterioscl. 2011;23(6):278---288

Los fármacos más eficaces para elevar el colesterol HDL son los derivados de la niacina en sus distintas formulaciones, que pueden elevar el colesterol HDL en un 15-35%, siendo algo menor el efecto de los fibratos, mucho menor el de las estatinas y pequeño (1-3%) el de la ezetimiba y las resinas.

RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR RELATIVAS AL COLESTEROL HDL

Las GUÍAS EUROPEAS de prevención cardiovascular definen un colesterol <40 mg/dl (<1,0 mmol/l) en el hombre o de <45 mg/dl (<1,2 mmol/l) en la mujer como un factorde riesgo cardiovascular.

Las GUÍAS AMERICANAS definen las cifras bajas de colesterol HDL como <40 mg/dl (<1,0 mmol/l) para hombres y mujeres,

Y en pacientes de elevado riesgo cardiovascular con HDL bajo recomiendan valorar la ADICIÓN de niacina o fibratos a la estatina.

TRIGLICÉRIDOS

Los triglicéridos son una de las principales fuentes de almacenamiento y distribución de energía del organismo, procedente de los alimentos en las horas posprandiales, a través de los quilomicrones de origen intestinal y delas reservas del tejido graso, reensamblados en el hígado en las horas de ayuno.

El moderado o importante aumento de triglicéridos (150 a 800 mg/dl) puede tener valor aterogénico, pues indica la presencia de un número excesivo de partículas remanentes de VLDL, que alteran la función de las HDL, de las LDL y, en sí mismas, pueden colaborar en la aterogénesis.

La relación entre la hipertrigliceridemia y la enfermedad cardiovascular es más compleja debido a sus interacciones con otras lipoproteínas (LDL y HDL).

Aunque hay estudios que han demostrado una relación independiente de los niveles de triglicéridos y el riesgo cardiovascular, en otros esta relación no persiste cuando se ajusta por otros factores de riesgo.

RELACIÓN ENTRE HIPERTRIGLICERIDEMIA Y ENFERMEDADCARDIOVASCULAR

La disminución de la concentración de triglicéridos se asocia a una reducción de la morbimortalidad coronaria.Debido a la asociación con otros factores de riesgo (cHDL bajo, resistencia a la insulina, diabetes, hipertensión, síndrome metabólico) cualquier intervención para reducir los valores de triglicéridos debe ir precedida de la evaluación global del riesgo cardiovascular.

CONCLUSIONES

Los fármacos más eficaces para reducir los triglicéridos son los fibratos, aunque su efecto sobre el colesterol LDL es reducido .

La niacina reduce los triglicéridos de forma eficaz aunque menos que los fibratos, pero sus efectos sobre el colesterol LDL y HDL son mayores.

Tanto los estudios con niacina como con fibratos han mostrado beneficioen la prevención cardiovascular, si bien el impacto de los resultados clínicos ha sido muy variable y, en ocasiones, con escasa significación estadística.

FÁRMACOS DISPONIBLES PARA DISMINUIR LOSTRIGLICÉRIDOS

Las guías europeas de prevención cardiovascular consideranuna concentración de triglicéridos ≥150 mg/dl (≥1,7 mmol/l) como marcador de riesgo cardiovascular.

Las guías americanas establecen como normales las mismas cifras de triglicéridos.

La guía clínica de la Asociación Americana de Diabetes recomienda el tratamiento en pacientes diabéticos con triglicéridos ≥200 mg/dl (≥2,3 mmol/l) para conseguir un objetivo de <150 mg/dl.

RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS DE PREVENCIÓNCARDIOVASCULAR RELACIONADAS CON LOS TRIGLICÉRIDOS