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  • 1SADE E ECONOMIA | DISLIPIDEMIA

    ANO III EDIO N 6

    OUTUBRO, 2011Sade

    A dislipidemia definida como distrbio que altera os nveis sricos dos lipde-os (gorduras). Assim como a hipertenso, tambm um dos fatores de risco para ocorrncia de doenas cardiovasculares (DCV) e cerebrovasculares. Para reduzir o risco de infarto, acidente vascular cerebral (AVC) e outros eventos car-diovasculares, so indicados tratamentos no medicamentosos (basicamente relacionados alterao do estilo de vida) e medicamentosos, dentre esses as estatinas. Devido ao grande nmero de evidncias cientficas com diferenas em qualidade e desenho de estudo, no existe um consenso sobre a superio-ridade delas na reduo das DCV. Em uma anlise por substncia, verificou-se que a diferena entre o mais caro e mais barato pode chegar a 383%, como no caso da sinvastatina. A diferena pode chegar a 715% quando se compara a sinvastatina mais barata com a pravastatina mais cara do mercado.

    DISLIPIDEMIA

    A DoenaNa dislipidemia h alterao dos nveis sricos dos lipdeos. As alteraes do perfil lipdico podem incluir colesterol total alto, triglicerdeos (TG) alto, colesterol de lipoprotena de alta densidade baixo (HDL-c) e nveis elevados de colesterol de lipopro-tena de baixa densidade (LDL-c).1 Em consequncia, a dislipidemia considerada como um dos principais determinantes da ocorrncia de doenas cardiovasculares (DCV) e cerebrovasculares, dentre elas aterosclerose (espessamento e perda da elasticidade das paredes das artrias), infarto agudo do miocrdio, doena isqumica do corao (diminuio da irrigao sangunea no corao) e AVC (derrame)2. De acordo com o tipo de alterao dos nveis sricos de lipdeos, a dislipidemia classificada como: hipercolesterolemia isolada, hipertrigliceridemia isolada, hiperlipidemia mista e HDL-C baixo.

    Os valores de referncia para avaliao dos nveis de lipdios na circulao sangunea esto descritos na tabela a seguir:

    Valores de Referncia (adultos at 20 anos)*Baixo Desejvel Limtrofe Alto Muito Alto

    Colesterol Total < 200 mg/dl 200 - 239 mg/dl 240 mg/dl

    LDL - C 100 -129 mg/dl 130 - 159 mg/dl 160 -189 mg/dl 190 mg/dl

    HDL - CHomens: < 40 mg/dl - 60 mg/dl

    Mulheres: < 50 mg/dl

    VLDL < 30mg/dl 30-67 mg/dl > 67 mg/dl

    Triglicrides < 150 mg/dl 150-200 mg/dl 200 - 499 mg/dl 500 mg/dl

    Fonte: Adaptado de Sposito et al3 e Sociedade Brasileira de Cardiologia4

    * Os valores de referncia ou metas teraputicas dependem alm da idade, do sexo e da presena de outras doenas, tais como hipertenso arterial, aterosclerose, sndrome metablica e diabetes mellitus.

    Os nveis de lipdios na corrente sangunea esto associados ao hbito de praticar exerccios, de ingerir bebidas alcoli-cas, carboidratos e gorduras. Alm disso, o ndice de massa corprea e idade influenciam as taxas de gordura srica. A atividade fsica aerbica regular, como corrida e caminhada, constitui medida auxiliar para o controle da dislipidemia.

  • SADE E ECONOMIA | DISLIPIDEMIA2 SADE E ECONOMIA | DISLIPIDEMIA

    Preveno primria de doenas cardiovasculares: conjunto de intervenes que visam prevenir eventos cardiovasculares (infarto, AVC etc) em pessoas que no apresentam DCV.

    Preveno secundria de doenas cardiovasculares: conjunto de medidas usadas para diminuir o risco de novas manifestaes de DCV em pessoas que j apresentam DCV. 11

    Tais exerccios fsicos levam reduo de triglicerdeos e aumento do HDL-c (colesterol bom), sem alterar na quantidade de LDL-c (colesterol mau). 3,5 O hbito de fumar est as-sociado queda das taxas de HDL-c e aumento do VLDL-c, enquanto o abandono do tabagismo leva a uma melhor taxa de HDL-c, sem afetar as taxas de LDL-c.5,6 O consumo de grandes quantidades de gordura saturada encontrada em alimentos de origem animal, em especial as vsceras, leite integral e seus deriva-

    dos, embutidos, frios, pele de aves e frutos do mar, est associado ao au-mento das taxas de LDL-c e coleste-rol total (CT).3,7 As taxas de colesterol total e suas fraes tambm aumen-tam com a idade nos dois sexos, sen-do que a reduo de estrgeno em mulheres em menopausa tambm contribui para esse aumento.5

    Em 1998 foi conduzido um estudo de avaliao das taxas de CT em nove ca-pitais brasileiras com 8.045 indivdu-os. Como resultado, observaram que

    38% dos homens e 42% das mulhe-res possuam CT acima de 200mg/dL e, comparativamente, os valores do CT foram mais altos no sexo femini-no e nas faixas etrias mais elevadas. Devido ao alto ndice do distrbio no Brasil, em 2002 o Ministrio da Sa-de estabeleceu o primeiro protocolo clnico para o tratamento de dislipi-demias em pacientes de alto risco de desenvolver eventos cardiovasculares, que est em fase de reviso. 9, 10

    TratamentoAlguns autores afirmam que a redu-o do risco de eventos cardiovascu-lares depende muito mais do grau da reduo do colesterol do que da forma usada para reluzi-lo. O trata-mento pode ser classificado em me-dicamentoso e no medicamentoso, o qual definido como mudana de estilo de vida. 3,9,10.

    De maneira geral, os hipolipemian-tes, medicamentos usados no trata-mento de dislipidemias, devem ser empregados quando no houver efeito satisfatrio do tratamento no medicamentoso ou na impossibilida-de de aguardar seus efeitos.3,9 Dentre os medicamentos, destacam-se os seguintes grupos:

    Estatinas; Ezetimiba; Colestiramina; Fibratos; e cido nicotnico.

    Apesar das opes teraputicas exis-tentes para o tratamento das dislipi-demias, este boletim avaliar o cus-to de tratamento das estatinas no controle das taxas de colesterol. As estatinas comercializadas no merca-do brasileiro so: atorvastatina; flu-

    vastatina; lovastatina; pravastatina e rosuvastatina.

    De acordo com a IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia, a escolha da classe teraputica est condicionada ao tipo de dislipidemia presente. Para o trata-mento da hipercolesterolemia isolada so recomendadas as estatinas (sin-vastatina, lovastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvasta-tina), que podem ser administradas em associao ezetimiba, colestira-mina e eventualmente a fibratos ou cido nicotnico. Para o tratamento de hipertrigliceridemia, a diretriz reco-menda o uso de fibratos, cido nico-tnico e cidos graxos de mega trs (como adjuvante ao tratamento).3

    J a reviso do Protocolo do Mi-nistrio da Sade, publicada para consulta, no recomenda o uso de lovastatina, fluvastatina e rosuvasta-tina em pacientes com alto risco de desenvolver eventos cardivascula-res10. Como justificativa, ao analisar a evidncia cientfica em 2010, os revisores concluram que as melhores

    e mais contundentes evidncias, no que se refere preveno de morta-lidade no tratamento da dislipidemia, so disponveis para a sinvastatina12, 13 e pravastatina14, 15. Apesar de a atorvastatina ter reduzido desfechos cardiovasculares maiores, sem de-monstrar benefcio em mortalidade em pacientes sem doena cardiovas-cular 16, posteriormente outros estu-dos demonstraram que a atorvastati-na reduz os eventos cardiovasculares, demonstrando reduo na ocorrncia de novos episdios cardiovasculares e de mortalidade em pacientes com histrico desses eventos 17, 18. A lovas-tatina apresenta evidncia de reduo em alguns desfechos cardiovascula-res, mas no em mortalidade19. A se-leo das evidncias para fluvastatina no apresentaram como resultado benefcio em desfechos cardiovas-culares maiores ou mortalidade10. J a rosuvastatina no est includa na consulta de reviso do protocolo, pois o estudo para preveno primria em pacientes de risco intermedirio de eventos cardiovasculares possui limi-taes que prejudicam a avaliao dos seus resultados.20

    Quais so as modificaes do estilo de

    vida para controle do colesterol?

    Adoo de dieta balanceada (reduo de ingesto de gordura de origem animal)

    Prtica de exerccios regulares

    Controle de peso

    Abandono do hbito de fumar

  • SADE E ECONOMIA | DISLIPIDEMIA SADE E ECONOMIA | DISLIPIDEMIA 3

    As revises sistemticas encontradas nas bases eletrnicas so as mais di-versas e com qualidade distinta. So encontrados estudos que avaliam to-das as estatinas, sem distinguir as di-ferenas dos resultados apresentados. Alguns estudos so especficos para o uso de estatinas em pacientes com insuficincia renal, diabetes, pacien-tes com risco de desenvolver doenas cardiovasculares, pacientes que apre-sentaram algum episdio de doena cardiovascular etc. A diferena entre os objetivos das revises, bem como do mtodo de desenvolvimento delas, levam a concluses distintas.

    Uma das revises sistemticas ana-lisou 16 ensaios clnicos randomiza-dos realizados no perodo de 1994 a 2006, com o objetivo de avaliar o uso das estatinas na preveno primria de doenas cardiovasculares, ou seja, em pessoas que no tiveram nenhum evento cardiovascular. Como resul-tado, observaram que as estatinas (atorvastatina, fluvastatina, lovastati-na, pravastatina, sinvastatina) reduzi-ram a taxa de mortalidade total (RR 0.83, 95% IC 0.73 a 0.95) e eventos fatais e no fatais cardiovasculares (RR 0.70, 95% CI 0.61 to 0.79). Entretan-to, apesar das estatinas reduzirem as taxas de colesterol total e LDL, obser-varam que existem diferenas entre os desenhos dos estudos, o que leva a diferena entre os resultados. 21

    Outra reviso sistemtica avaliou estu-dos clnicos entre 1966 a 2008 com objetivo de estimar a relao entre as vrias intervenes usadas para redu-o de colesterol e o risco de AVC e de infarto. Observaram que todos os tipos de medidas usadas para redu-o de colesterol (dentre eles, medi-camentos, cirurgias e dietas) reduzi-

    ram o risco de AVC fatal e no fatal (OR 0.88, 95% CI 0.83 a 0.94), de AVC no fatal (OR 0.87, 95% CI 0.81 a 0.94). As estatinas reduziram de maneira estatisticamente significante o ndice total de AVC (OR 0.85, 95% CI 0.78 a 0.92;) e de AVC no-fa