Disfunción sexual femenina: La píldora de oro vs. la píldora azul

M.J. Cancelo Hidalgo

Hospital universitario de Guadalajara

Universidad de Alcalá

Sevilla 20 Octubre 2017

Índice

1.- Concepto DSF

2.- El clínico ante la DSF • Abordaje

• Diagnóstico

• Tratamiento: Si / No

3.- Terapias disponibles

“La píldora de oro vs. la píldora azul”

Gran numero y complejidad de los factores que intervienen en la sexualidad

Existencia de

parejaCalidad de relación y

comunicación

Calidad vida sexual previa a la mp.

Aburrimiento sexual

Problemas psicológicos

(estrés, depresión)Problemas biológicos

Determinados fármacos

Grado de fatiga

Calidad de

vida global

SEXUALIDAD

Disfunción sexual

• Patología de la función sexual

Criterios

1.- No exista patología orgánica/ o de sustancias

2.- Produzca malestar acusado o dificultades en las

relaciones interpersonales

3.- Presente en la mayor parte de las relaciones sexuales

4.- Persistencia al menos de 6 meses

� Trastornos del deseo sexual

� Trastorno de deseo sexual hipoactivo

� Trastorno de aversión sexual

� Trastorno de excitación sexual

� Trastorno orgásmico

� Trastornos de dolor sexual

� Dispareunia

� Vaginismo

Clasificación de los trastornos sexuales

femeninos. DSM IV

Basson, R 2000 Report on the International Consensus Development Conference on Female Sexual

Dysfunction:Definitions and Classification. The Journal of Urology, 2000;163: 888-893

DSM IV DSM V

• Diferenciación para hombres y mujeres. Disfunciones exclusivas de la mujer

• Clínica

DSM V Mujer:

1.- trastorno del interés/excitación sexual2.- trastorno orgásmico femenino 3.- trastorno por penetración/dolor genito-pélvico.

A.- trastornos de deseo

sexual hipoactivo

B.- trastorno de excitación

sexual femenino.

Trastorno aversión sexual

Intensidad sens. orgásmicas

Prevalencia

• En peri y postmenopausia alcanza el 50%

Hisasue S. Urology. 2005;65(1):143-8.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

HASTA 49 AÑOS 50-65 66-74

Lewis Rw. Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction. J Sex Med. 2004

• Ocurre a lo largo de toda la vida

Adaptado de Dennerstein L, et al. (2006) Journal of Sexual Medicine; 3: 212-222

Relación de la pérdida de líbido y el bienestar de la mujer

Deseo sexual normal Bajo deseo sexual que causa malestar

Cómo se sienten las mujeres con TDSH:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Como unfracaso sexual

Frustración Preocupación Decepciono ami pareja

P<0,001

P<0,001

P<0,001

P<0,001

Diagnóstico.

• ¿Se pregunta por ello en la consulta?

• ¿Se diagnostica en la consulta?

• ¿Se ofrece tratamiento?

Reflexión

www.fsdeducation.eu ; Educational Slide Sets, Module 1 : Menopause Tran sition (Bachmann G.A, et al.(1989) Obstetrics & Gynecology; 73: 425 -427)

* Cribado de pacientes para detectar problemas sexuales mediante la inclusión de dos preguntas en la anamnesis (n=887)

Por

cent

aje

de p

acie

ntes

*

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Comunicación espontánea

Comunicación después de una pregunta directa

3%

16%

Primer paso: Basta con preguntar

Sexualidad femenina

No es sinónimo de

Frecuencia

Satisfacción

• ¿¿Acotar los límites de la normalidad??

¿Por qué no se pregunta?

• Incomodidad del clínico• Cuestiones tratadas

• Conocimiento sobre ello

• Otras patologías son más importantes

• Capaz de diagnosticar ¿y después?

• Tiempo necesario

Imprescindible

•Lugar tranquilo

•Sin interrupciones

•Cierto tiempo por delante

Inicio de la conversación sobre temas sexuales

Ejemplos de preguntas para entablar la conversación

� ¿Hay algún problema sexual que le preocupe a usted o supareja, y quiera comentarlo?

Rediscovering Healthy Sexual Desire : The Intrinsa Physician Education Booklet

Después de iniciar la conversación debe plantear preguntas directas como:

¿Su problema se relaciona con el deseo sexual?

“¿No tiene ganas?”

¿Su problema se relaciona con el orgasmo?

“¿No siente nada?

¿Su problema se relaciona con el dolor?

“¿Siente dolor o molestias al mantener relaciones?”

Cuestionarios • Índice de la función sexual femenina (FSFI): 19 ítems

• ….en las 4 semanas previas……

Auto administrado, simple y confiable para evaluar la función sexual femenina en un

amplio rango de edad

Rosen R, J Sex & Marital Therapy 2000; 26: 191-208

Isidori AM_ J Sex Med. 2010 Mar;7(3):1139-46

Short versión. 6 preguntas

Anamnesis. Causas relacionadas

Psíquicas Cardiovascular Endocrino Neurologicas Reumato logicas

Depresion Hipertension Diabetes Esclerosismultiple

Fibromialgia

Ansiedad Infarto miocardio Hipoestrogenismo Neuropatias Artritis

Conflictos Intra o interpersonales

Enfermedadvascular periférica

Insuficicienciaandrogénica

ACVA

Fatiga Alteraciones adrenales

Patologías

Fármacos

Antihipertensivos Antidepresivos

Ansiolíticos Drogas Otras

ClonidinaEspironolactonaReserpinaPropanololMetildopa

FluoxetinaParoxetinaSertralinaVenlafaxina

AlprazolamClonazepamDiazepamLorazepamBarbituricos

AlcoholAnfetaminasCocainaMorfina

DigoxinaAmiodaronaBromocriptinaCimetidinaFenitoinaRanitidineTamoxifenoMetronidazol

Vaginismo

Atrofia vaginal

Vaginitis

Prolapso organos pelvicos

EPI

Miomas

Endometriosis

Vestibulitis

Dermatosis. Liquen

Cicatrices (episiotomia)

Episiotomía

Bartholinitis

Cancer de vulva

Ginecológicas

Anamnesis. Disfunción sexual

Plaut SM, Graziottin A, Heaton J (2004) Sexual Dysfunction; Fast Facts Health Press Oxford

Desde siempre o adquirido

Inicio gradual o rápido

Siempre o en determinadas situaciones

Severidad

a.- malestar

b.- malestar moderado

c.- malestar severo o extremo

Esquema del diagnóstico: Anamnesis + exploración

DiagnósticoDS

1. Antecedentes ginecológicos y

sexuales

4. Exploración física2. Antecedentes médicos

5. Pruebas analíticas

3. Bienestar psicológico

?

Y ahora ¿qué?

Diagnóstico DS(malestar personal)

Evaluar la necesidad de asesoramiento profesional

Tratamiento Condiciones locales

Derivación a especialista

Evaluación DS

Propuesta de actuación

Tratamiento desde la consulta

PsicoterapiaTerapia de pareja

etc.

HidratantesLubricantesEstrógenos

TibolonaOspemifeno

Láser

¿?

Primer paso

• Guía Asistencia Práctica SEGO

Condiciones locales

+3 =Mucha mejoria; 0 = no cambios; –3 mucho empeoramiento

Palacios et al., Maturitas 1995

-1

0

1

2Cambios

Tibolona (n = 14)

Placebo (n = 14)

Aspectos del deseo sexual

Tibolona: Efecto en humor y sexualidad

12 meses

Pero…..

Solo en menopausia

Según ficha técnica, si hay síntomas vasomotores

Tratamiento con andrógenos

• Fase II, III: Parches 300 µgr , 150 µgr.

Estrógenos esterificados + Metiltestosterona (2,5

mgr)

1964

Mazer NA, Shifren JL. Obstet Gynecol Surv. 2003 Jul;58(7):489-500.

10 mgr.

2,5 mgr.

Andrógenos transdérmicos. Intrinsa®

• Mujer histerectomizada

• Con THS

Vasodilatadores: Lubricación vaginal

“Memorias ” 1774

Giacomo Casanova

Investigación de la fisiología neurocirculatoria

de los genitales femeninos. ¡¡¡Años 90¡¡¡

L-Arginina

�Precursor alimentario del Oxido Nítrico

�AA semi-esencial

�Dieta normal: 3,5 - 5 gr/día

�Dosis: No establecidas. (…1,5- 2,5 gr/día)

Christianson DW. Acc Chem Res. 2005;38(3):191-201.

Flinbaserina

• Regularía la conducta sexual, controladapor factores estimuladores(catecolaminérgicos) e inhibidores(serotoninérgicos)

Allers K.A. J Sex Med. 2010 Feb 12.

Agonista del receptor de serotonina 1A (5-HT(1A))

y antagonista del receptor de serotonina 2A (5-HT(2A))

con una afinidad preferente por áreas del cerebro específicas

Flinfaserina. Programa de ensayos clínicos fase IIIMujeres premenopausicas

Mas de

4800

Pacientes

tratadas

Trial

No.Purpose N

70Dosis mínima eficaz

Dosis 50mg dos o una vez l día1400

71 Dosis mínima eficaz una vez / dia 900

75Dosis mejor tolerada (Incr 100 qd or 50 bid + 25 bid)

1532

74Retirada de forma aleatoria (48-sem de mantenimiento de eficacia)

600

77 Dosis mínima eficaz una vez/día 500

84

Estudio de seguridad abierto de 1

año de duración con pacientesque completaron los estudios en

Norte América.

2400

118

Estudio de seguridad abierto de 28 sem de duración para pacientes que completaron el estudio ORCHID

480

Datos agrupados de Flibanserina 100mg Cambios en evntos sexuales satisfactorios (SSE):

*

****

** **** ***

*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001, ****p<0.0001 vs placeboDatos de VIOLET, DAISY y ORCHID.

Flinbaserina

• Aprobado FDA 18 Agosto 2015.

• Dos rechazos previos

• Efecto no es inmediato como en varón: después de las primeras 4 semanas de tratamiento diario, alcanzado un resultado máximo a las 8 semanas

• En general, en comparación con el placebo, incrementó el número de «eventos sexuales satisfactorios» en 0,5 a uno por mes. Sin embargo, alrededor del 25% de las mujeres en los ensayos clínicos experimentaron un incremento de 4 o más ESS con flibanserina, frente al 15% de las mujeres asignadas a placebo.

Sildenafilo

• Estudios preliminares: Efecto positivo en deseo sexual y orgasmo

• Ensayos clínicos 3000 mujeres: Resultados no concluyentes

No indicación en mujeres

Mayor, S. Pfizer will not apply for a licence for sildenafil for women. BMJ 2004; 328:542.

Basson, R. BJOG 2003; 110:1014.

¿Píldora de oro vs. píldora azul?

Píldora de oro

Acción integral

Píldora azul

Acción unitaria

Problema no resuelto

¿Actuar solo sobre un factor?

Intimidademocional

Estímulos sexuales

Deseo sexual

Impulso sexual espontáneo

Satisfacción emocional y física

Excitación y deseo sexual

Psicológico

Buscar y ser receptivo

Biológico

Deseo / Interés Excitación

Píldora de oro LIBICARE®:Actuar a varios niveles

Otros mecanismos….

Trigonella

• N= 80 mujeres. Edad 20-49. Dos ciclos

• 600 mg/d extracto estandarizado Trigonella

• 1-2 veces/mes 1 vez en semana

• Función sexual

• Doble ciego, aleatorizado /placebo. 115 postmenopáusicas de 40-65 años. 600 mg/día/12 sem.

• Niveles de estradiol similar ambos gruposMENQOL

Tribulus terrestris

Tribulus terrestris

• 67 mujeres con DSH: Tribulus terrestris 7.5 mg/día o placebo /4sem.

Damiana (Turnera diffusa)

• Uso secular como afrodisiaco

Andrógenos Estrógenos

Aromatasa

• Efecto en el flujo vascular

• Influencia los sistemas de Oxido Nítrico

• Relajante de la fibra muscular lisa

99 mujeres de 18-65con disfunción sexual. Dosis 300 mg /placebo

Pletismografía vaginal

Respuesta a estímulos (videos

eróticos)

Diferencias significativas

Interes en la investigación

Conclusiones

• Necesidad de actitud proactiva del ginecólogo frente a la Disfunción Sexual Femenina

• Convencimiento de que la orientación diagnóstica es posible

• Ahora: posibilidad de ofrecer una alternativa terapéutica que aborda diferentes mecanismos del problema

“Píldora de oro”