DISEKCIJA DISEKCIJA LIMFNIH NODUSA LIMFNIH NODUSA

PAZUŠNE JAMEPAZUŠNE JAME

NS Dr sc Momčilo InićNS Dr sc Momčilo Inić

LIMFNI NODUSI PAZUŠNE JAMELIMFNI NODUSI PAZUŠNE JAME

Aksilarni limfni nodusi su utopljeni u Aksilarni limfni nodusi su utopljeni u masno tkivo ove regije, ima ih masno tkivo ove regije, ima ih između 10 i 40 a u proseku 25.između 10 i 40 a u proseku 25.

Aksilarni limfni nodusi mogu se Aksilarni limfni nodusi mogu se podeliti u 6 anatomskih grupa.podeliti u 6 anatomskih grupa.

LIMFNI NODUSI PAZUŠNE JAMELIMFNI NODUSI PAZUŠNE JAME

Grupa mamarije eksterne;Grupa mamarije eksterne; Brahijalna grupa;Brahijalna grupa; Skapularna grupa;Skapularna grupa; Centralna grupa;Centralna grupa; Potključna grupa;Potključna grupa; Interpektoralna grupa (Rotterov l.n.)Interpektoralna grupa (Rotterov l.n.)

LIMFNA DRENAŽA AKSILARNE REGIJELIMFNA DRENAŽA AKSILARNE REGIJE

Sabirni limfni putevi aksilarne regije Sabirni limfni putevi aksilarne regije predstavljaju limfne puteve prvog predstavljaju limfne puteve prvog reda za limfnu drenažu iz dojke i reda za limfnu drenažu iz dojke i gornjeg ekstremiteta.gornjeg ekstremiteta.

Aksilarni sabirni kanali dreniraju Aksilarni sabirni kanali dreniraju između 75 do 95% limfnog protoka između 75 do 95% limfnog protoka dojke.dojke.

Tumori koji najčešće Tumori koji najčešće metastaziraju u aksilarnu metastaziraju u aksilarnu

regijuregiju Tumori dojkeTumori dojke MelanomMelanom Planocelularni karcinomPlanocelularni karcinom Limfomi (primarna lokalizacija)Limfomi (primarna lokalizacija) SarkomiSarkomi Karcinom štitaste žljezdeKarcinom štitaste žljezde Maligna oboljenja ginekoloških Maligna oboljenja ginekoloških

lokalizacijalokalizacija

DIJAGNOSTIKA LIMFONODALNIH DIJAGNOSTIKA LIMFONODALNIH METASTAZAMETASTAZA

Kliničkim pregledom, UZ, CT, NMR, PET Kliničkim pregledom, UZ, CT, NMR, PET scan dijagnostikom ne može se postaviti scan dijagnostikom ne može se postaviti dijagnoza ranih limfonodalnih metastaza.dijagnoza ranih limfonodalnih metastaza.

Jedini način da se utvrdi da li su limfni Jedini način da se utvrdi da li su limfni nodusi zahvaćeni metastazama jeste nodusi zahvaćeni metastazama jeste histopatološka obrada – standardna i histopatološka obrada – standardna i imunohistohemijska.imunohistohemijska.

Incidenca histološke potvrde zahvaćenosti Incidenca histološke potvrde zahvaćenosti aksilarnih limfnih nodusa zavisi od aksilarnih limfnih nodusa zavisi od obimnosti patohistološke analize disektata.obimnosti patohistološke analize disektata.

KLINIČKI PREGLEDKLINIČKI PREGLED

Detekcija aksilarne zahvaćenosti Detekcija aksilarne zahvaćenosti kliničkim pregledom ima i visoko lažno kliničkim pregledom ima i visoko lažno pozitivnu i visoko lažno negativnu pozitivnu i visoko lažno negativnu učestalost.učestalost.

Kada su aksilarne žlezde palpabilne, Kada su aksilarne žlezde palpabilne, histološka potvrda metastatske bolesti histološka potvrda metastatske bolesti nije nađena u 25% pacijenata, dok kada nije nađena u 25% pacijenata, dok kada aksilarne žlezde nisu palpabilne, aksilarne žlezde nisu palpabilne, histološka potvrda zahvaćenosti histološka potvrda zahvaćenosti aksilarnih žlezda je 30%.aksilarnih žlezda je 30%.

PRECIZNOST KLINIČKOG PREGLEDA U PRECIZNOST KLINIČKOG PREGLEDA U POREĐENJU HISTOLOŠKE ZAHVAĆENOSTI POREĐENJU HISTOLOŠKE ZAHVAĆENOSTI

AKSILARNIH LIMFNIH ŽLEZDAAKSILARNIH LIMFNIH ŽLEZDA

serija 1 serija 2 serija 3 serija 1 serija 2 serija 3 serija 4serija 4

lažno –(%) 25 24 26 29 lažno –(%) 25 24 26 29

lažno +(%) 32 32 27 29lažno +(%) 32 32 27 29

serija 1 Butcher.serija 1 Butcher.

serija 2 Hagensen CD, Cooky E.serija 2 Hagensen CD, Cooky E.

serija 3 Schottenfeld D, Nash A.serija 3 Schottenfeld D, Nash A.

serija 4 Bucalossi P, Veronesi U. serija 4 Bucalossi P, Veronesi U.

METASTAZIRANJE U AKSILARNE METASTAZIRANJE U AKSILARNE LIMFNE NODUSELIMFNE NODUSE

Područije aksilarnih limfnih žlezda Područije aksilarnih limfnih žlezda predstavlja glavno mesto regionalnih predstavlja glavno mesto regionalnih metastaza karcinoma dojke i oko 40-metastaza karcinoma dojke i oko 40-50% pacijenata ima verifikovane 50% pacijenata ima verifikovane metastaze u aksilarnim limfnim metastaze u aksilarnim limfnim žlezdama. žlezdama.

Ni jedna regija dojke se ne drenira Ni jedna regija dojke se ne drenira isključivo u aksilarnu regiju.isključivo u aksilarnu regiju.

METASTAZIRANJE U ZAVISNOSTI METASTAZIRANJE U ZAVISNOSTI OD LOKALIZACIJE TUMORA OD LOKALIZACIJE TUMORA

DOJKEDOJKE Tumori lokalizovani u lateralnim Tumori lokalizovani u lateralnim

kvadrantima dojke u 50% slučajeva kvadrantima dojke u 50% slučajeva metastaziraju u aksilarne l.č. dok u 15% metastaziraju u aksilarne l.č. dok u 15% slučajeva metastaziraju u l.č. reg. slučajeva metastaziraju u l.č. reg. mamarije interne.mamarije interne.

Tumori lokalizovani u medijalnim Tumori lokalizovani u medijalnim kvadrantima i iz centralnih kvadranta u kvadrantima i iz centralnih kvadranta u 40% slučajeva metastaziraju u l.č. 40% slučajeva metastaziraju u l.č. reg.mamarije interne a u 25% slučajeva reg.mamarije interne a u 25% slučajeva u aksilarnim l.č.u aksilarnim l.č.

Značaj aksilarne disekcije Značaj aksilarne disekcije kod karcinoma dojkekod karcinoma dojke

Prvo, procedura obezbeđuje prognostičke Prvo, procedura obezbeđuje prognostičke informacije i pomaže u određivanju plana informacije i pomaže u određivanju plana lečenjalečenja;;

Drugo, aksilarna disekcije je pouzdan Drugo, aksilarna disekcije je pouzdan način lečenja bolesti u pazušnoj jaminačin lečenja bolesti u pazušnoj jami;;

Treće, disekcijaTreće, disekcija aksileaksile produžavaprodužava preživljavanje preživljavanje ;;

Četvro, potencijalna korist od disekcije Četvro, potencijalna korist od disekcije aksile je palijativnaaksile je palijativna, odstranjenjem , odstranjenjem krupnih metastaza preveniramo limfedem.krupnih metastaza preveniramo limfedem.

Da li je disekcija limfnih nodusa viDa li je disekcija limfnih nodusa višše e dijagnostička ili terpijska proceduradijagnostička ili terpijska procedura??

DijagnostičkiDijagnostički značajznačaj Najpreciznije stažiranje bolesti za Najpreciznije stažiranje bolesti za procenu terapijskog pristupaprocenu terapijskog pristupa

PrognostičkiPrognostički značaj !!!značaj !!!Status regionalnih limfnih nodusa je Status regionalnih limfnih nodusa je najznačajniji prediktor prognozenajznačajniji prediktor prognoze

Terapijski značajTerapijski značaj UklanjanjeUklanjanje izvora recidiva izvora recidiva i i potencijalnih izvora novog potencijalnih izvora novog metastatskog širenjametastatskog širenja

OPSEG DISEKCIJE PAZUŠNE OPSEG DISEKCIJE PAZUŠNE JAMEJAME

U literaturi ne postoji konsenzus o U literaturi ne postoji konsenzus o opsegu disekcije. opsegu disekcije.

Skorašnje studije pokazuju da Skorašnje studije pokazuju da disekcija I i II nivoa može adekvatno disekcija I i II nivoa može adekvatno stažirati pacijente i dovesti do stažirati pacijente i dovesti do lokalne kontrole bolesti.lokalne kontrole bolesti.

Naša iskustva govore u prilog Naša iskustva govore u prilog funkcionalne disekcije sva tri sprata funkcionalne disekcije sva tri sprata aksile.aksile.

ZAHVAĆENOST LIMFNIH NODUSA PO ZAHVAĆENOST LIMFNIH NODUSA PO NIVOIMANIVOIMA

Distribucija zahvaćenih aksilarnih Distribucija zahvaćenih aksilarnih limfnih žlezda po nivoima je limfnih žlezda po nivoima je proučavana u dve studije i pokazani su proučavana u dve studije i pokazani su skoro isti rezultati. skoro isti rezultati.

Zahvaćenost I sprata opisana je u 54-Zahvaćenost I sprata opisana je u 54-58%, 58%, I i II sprata u 20-22%, I, II i III I i II sprata u 20-22%, I, II i III sprata u 16-22%. sprata u 16-22%.

Zahvaćenost II i III nivoa u odsustvu Zahvaćenost II i III nivoa u odsustvu zahvaćenosti I nivoa opisana je u 2-4%. zahvaćenosti I nivoa opisana je u 2-4%.

ZAHVAĆENOST LIMFNIH ZAHVAĆENOST LIMFNIH NODUSA PO NIVOIMANODUSA PO NIVOIMA

Ovo pokazuje da je zahvaćenost Ovo pokazuje da je zahvaćenost aksilarnih limfnih žlezda sekvencijalna. aksilarnih limfnih žlezda sekvencijalna.

Disekcija I sprata je korisna u Disekcija I sprata je korisna u određivanju prisustva metastaza u određivanju prisustva metastaza u aksili ali ne pokazuje obim aksili ali ne pokazuje obim metastatskog procesa u aksili. metastatskog procesa u aksili.

Prognoza je zbog toga u direktnom Prognoza je zbog toga u direktnom odnosu sa veličinom primarnog tumora odnosu sa veličinom primarnog tumora i zahvećenosti aksilanrih žlezda. i zahvećenosti aksilanrih žlezda.

ODNOS VELIČINE TUMORA I ODNOS VELIČINE TUMORA I PRISUSTVA METASTAZA U PRISUSTVA METASTAZA U

AKSILARNIM LIMFNIM NODUSIMAAKSILARNIM LIMFNIM NODUSIMA

T(mm) N+(%)T(mm) N+(%)<1mm <5%<1mm <5%<5mm 20,6%<5mm 20,6%5-9mm 20,6%5-9mm 20,6%10-19mm 33,2%10-19mm 33,2%20-29mm 44,9% 20-29mm 44,9% 30-39mm 52,1%30-39mm 52,1%40-49mm 60%40-49mm 60%>50mm 70%>50mm 70% (Carter)(Carter)

DESETOGODIŠNJE PREŽIVLJAVANJE U DESETOGODIŠNJE PREŽIVLJAVANJE U ZAVISNOSTI OD ZAHVAĆENOSTI ZAVISNOSTI OD ZAHVAĆENOSTI

AKSILARNIH L.N.AKSILARNIH L.N.

StudijaStudija N0N0 N+N+ 1-1-3N+3N+

≥≥4N4N++

ValagussaValagussa 8080 3838 5050 2424

HaagensenHaagensen 7676 4848 6363 2727

FisherFisher 6565 2525 3838 1313

FergusonFerguson 7272 3939 5252 2727

))