diretrizes brasileiras doencas intersticiais final mar 2012

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1 DIRETRIZES DE DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA SUMÁRIO 1. Introdução ................................................................ 3 2. Classificação ............................................................ 7 3. História e exame físico ............................................ 13 4. Radiografia e tomografia de tórax ......................... 29 5. Função pulmonar e exercício ................................. 40 6. Lavado broncoalveolar ........................................... 54 7. Biópsia transbrônquica........................................... 65 8. Biópsia cirúrgica ...................................................... 71 9. Outros exames complementares ............................ 84 10. Fibrose pulmonar idiopática ................................... 97 11. Pneumonia intersticial não específica ................... 118 12. Pneumonia em organização .................................... 124 13. Sarcoidose ................................................................ 131 14. Pneumonite de hipersensibilidade ......................... 157 15. Doenças do tecido conjuntivo ................................ 166 16. Doenças tabaco-relacionadas ................................ 191 17. Linfangioleiomiomatose .......................................... 206 18. Proteinose alveolar pulmonar ................................ 213 19. Doenças difusas agudas ......................................... 222 20. Hipertensão pulmonar ............................................. 234 21. Transplante pulmonar ............................................. 240 EDITORES Bruno Guedes Baldi Carlos Alberto de Castro Pereira AUTORES

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DIRETRIZES DE DOENAS PULMONARES INTERSTICIAIS SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

SUMRIO

1. Introduo ................................................................ 3 2. Classificao ............................................................ 7 3. Histria e exame fsico ............................................ 13 4. Radiografia e tomografia de trax ......................... 29 5. Funo pulmonar e exerccio ................................. 40 6. Lavado broncoalveolar ........................................... 54 7. Bipsia transbrnquica........................................... 65 8. Bipsia cirrgica ...................................................... 71 9. Outros exames complementares ............................ 84 10. Fibrose pulmonar idioptica ................................... 97 11. Pneumonia intersticial no especfica ................... 118 12. Pneumonia em organizao .................................... 124 13. Sarcoidose ................................................................ 131 14. Pneumonite de hipersensibilidade ......................... 157 15. Doenas do tecido conjuntivo ................................ 166 16. Doenas tabaco-relacionadas ................................ 191 17. Linfangioleiomiomatose .......................................... 206 18. Proteinose alveolar pulmonar ................................ 213 19. Doenas difusas agudas ......................................... 222 20. Hipertenso pulmonar ............................................. 234 21. Transplante pulmonar ............................................. 240

EDITORES

Bruno Guedes Baldi Carlos Alberto de Castro Pereira AUTORES

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Adalberto Sperb Rubin, Alfredo Nicodemos da Cruz Santana, Andr Nathan Costa, Bruno Guedes Baldi, Carlos Alberto de Castro Pereira, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho, Eduardo Algranti, Eduardo Mello de Capitani, Eduardo Pamplona Bethlem, Ester Nei Aparecida Martins Coletta, Jaquelina Sonoe Ota Arakaki, Jos Antnio Baddini Martinez, Jozlio Freire de Carvalho, Leila John Marques Steidle, Marcelo Jorge Jac Rocha, Mariana Silva Lima, Maria Raquel Soares, Marlova Luzzi Caramori, Miguel Abidon Aide, Rimarcs Gomes Ferreira, Ronaldo Adib Kairalla, Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira, Srgio Jezler, Slvia Carla Sousa Rodrigues, Suzana Pinheiro Pimenta

Endereo para correspondncia: Comisso de Doenas Intersticiais Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, SEPS 714/914 Bloco E Sala 220/223, Asa Sul, Braslia DF, CEP: 70390-145 Email: [email protected]; Telefone: 0800616218 PREFCIO

A abordagem das doenas pulmonares intersticiais (DPI) constitui um grande desafio para o pneumologista em funo do grande nmero de patologias encontradas nesse grupo, que podem envolver os pulmes de maneira primria ou secundria, com apresentao clnica, radiolgica e histolgica variada. Alm disso, frequentemente o diagnstico das DPI acontece tardiamente no apenas pelo desconhecimento do profissional em relao a diversos fatores, como epidemiologia, fisiopatologia e critrios para confirmao diagnstica, mas tambm pela limitao dos recursos locais, o que muitas vezes interfere negativamente nas possibilidades teraputicas. Adicionalmente, o prognstico e o tratamento so heterogneos em relao s diversas DPI, e algumas delas, como a FPI, apresentam alta morbi-mortalidade, inclusive pela escassez de opes teraputicas modificadoras da evoluo. Nesse contexto, a partir de uma reviso atualizada da literatura combinada opinio de um grupo de pneumologistas nacionais especializados, foram estabelecidas as diretrizes brasileiras de DPI. Os principais objetivos desse documento so fornecer aos pneumologistas um instrumento que possa facilitar a abordagem dos pacientes com DPI, padronizando-se os critrios a serem utilizados para a definio diagnstica das diferentes patologias, alm de orientar sobre o melhor tratamento a ser utilizado nas diferentes situaes. Obviamente que a deciso do profissional em seguir as recomendaes estabelecidas nessas diretrizes deve levar em conta tambm a disponibilidade dos recursos no local em que cada profissional atua.

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Agradecemos a todos que participaram na elaborao dessas diretrizes e esperamos que elas possam atingir os objetivos propostos.

Bruno Guedes Baldi Carlos Alberto de Castro Pereira INTRODUO

As doenas pulmonares intersticiais (DPI) so afeces heterogneas, agrupadas devido a achados clnicos, radiolgicos e funcionais semelhantes. Muitos termos tm sido usados para englobar estas condies. Embora o termo doenas pulmonares parenquimatosas difusas seja considerado mais adequado, o termo doenas intersticiais difusas consagrado pelo uso. Deve-se considerar que neste grupo de doenas esto includas diversas formas de bronquiolite, doenas de preenchimento alveolar, vasculites pulmonares, alm das doenas intersticiais, devido semelhana de apresentao. O diagnstico e o tratamento das DPI permanecem um desafio, mesmo para os especialistas, por diversas razes: Primeiro, existem muitas causas de DPI, porm muitas so raras e mesmo os especialistas no atendem grande nmero de cada entidade. Entretanto, um pequeno nmero de condies responde pela maioria das DPI atendidas e devem ser mais bem conhecidas. Neste grupo situam-se a fibrose pulmonar idioptica (FPI), pneumonia de hipersensibilidade (PH), sarcoidose, pneumonia intersticial no especfica PINE (associada ou no s doenas do tecido conjuntivo), doenas ocupacionais, pneumonia em organizao e bronquiolites diversas (1-3). Segundo, o diagnstico preciso requer, alm de conhecimento clinico, treinamento em radiologia e patologia, o que obriga a um trabalho multidisciplinar, introduzindo complexidade no atendimento (4-8). Sempre que possvel, os casos de DPI devem ser discutidos com um grupo experiente em forma de conferncia. Se isto no for possvel, os clnicos devem enviar as tomografias e o material de bipsia cirrgica para centros de referncia. Patologistas gerais fornecem frequentemente laudos errneos das DPI (9,10). Terceiro, alguns clnicos continuam a ter uma viso niilista das DPI, acreditando que um diagnstico especfico de importncia limitada, desde que o prognstico e a resposta ao tratamento so considerados pobres. Entretanto, um diagnstico preciso das DPI, mesmo as fibrosantes, importante para o manejo dos pacientes (11). Prognstico, ateno s manifestaes extrapulmonares e comorbidades, escolha da

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medicao, e considerao a respeito de transplante pulmonar, todos dependem de um diagnstico e de um estadiamento precisos. Por exemplo, o diagnstico de FPI, embora implique em mau prognstico, deve desencadear avaliao para comorbidades comuns tais como refluxo gastroesofageano (RGE), possibilidade de exacerbaes agudas, e hipertenso pulmonar (HP), decises a respeito de farmacoterapia, como a incluso de pacientes em ensaios clnicos, e uma pronta avaliao para transplante pulmonar em casos selecionados. Alternativamente, um diagnstico de DPI associada doena do tecido conjuntivo (que pode ser inaparente), implica em geral em melhor prognstico, necessidade de tratamento anti-inflamatrio agressivo e trabalho em conjunto com um reumatologista. O diagnstico de PH crnica deve levar prontamente a uma procura cuidadosa nos ambientes domstico e de trabalho para exposies potenciais. Tratamento farmacolgico intil na persistncia da exposio. Estes so poucos exemplos que justificam a necessidade de uma abordagem sistemtica e rigorosa para o diagnstico das DPI. Para a elaborao dessas diretrizes, um grupo de especialistas nacionais com reconhecida experincia na abordagem das DPI foi reunido. Realizou-se uma reviso a partir de uma pesquisa atualizada dos principais artigos relacionados ao tema nas bases de dados Medline, SciELO e LILACS, enfatizando-se a busca pela melhor evidncia disponvel, associada opinio do grupo de consultores especializados. Aps a entrega de todo o material, houve uma reviso final com todos os autores para ajustes antes da publicao e para que fossem estabelecidas uma srie de recomendaes. A seguir, esse documento foi publicado no site da SBPT para consulta pblica. Os graus de recomendao e os nveis de evidncia estabelecidos nessas diretrizes foram baseados nos critrios publicados pela ACCP (American College of Chest Physicians), conforme descrito na Tabela 1 (12). Tabela 1: Classificao quanto a grau de recomendao e nveis de evidncia (* modificado de 12)Grau de recomendao Recomendao forte, evidncia de alta qualidade 1A Benefcio vs. riscos Fora metodolgica das evidncias Ensaios clnicos randomizados sem limitaes importantes, ou evidncia inquestionvel de estudos observacionais Ensaios clnicos randomizados com Implicaes

Os benefcios claramente superam os riscos, ou viceversa

Recomendao forte; pode ser aplicada maioria dos pacientes na maioria das circunstncias, sem reservas

Recomendao forte, evidncia de

Os benefcios claramente superam

Recomendao forte; pode ser aplicada

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qualidade moderada 1B

os riscos, ou viceversa

limitaes importantes (resultados inconsistentes, vieses metodolgicos, indiretos, ou imprecisos), ou evidncia excepcionalmente forte em estudos observacionais Estudos observacionais ou sries de casos

maioria dos pacientes na maioria das circunstncias, sem reservas

Recomendao forte, evidncia de baixa ou muito baixa qualidade 1C Recomendao fraca, evidncia de alta qualidade 2A

Os benefcios claramente superam os riscos ou viceversa

Recomendao forte, mas que pode mudar quando evidncia de qualidade superior se tornar disponvel

Benefcios e riscos balanceados

Ensaios clnicos randomizados sem limitaes importantes, ou evidncia inquestionvel de estudos observacionais Ensaios clnicos randomizados com limitaes importantes (resultados inconsistentes, vieses metodolgicos, indiretos, ou imprecisos), ou evidncia excepcionalmente forte em estudos observacionais Estudos observacionais ou sries de casos

Recomendao fraca, a melhor conduta pode variar dependendo das circunstncias ou dos valores do paciente ou da sociedade

Recomendao fraca, evidncia de qualidade moderada 2B

Benefcios e riscos balanceados

Recomendao fraca, a melhor conduta pode variar dependendo das circunstncias ou dos valores do paciente ou da sociedade

Recomendao fraca, evidncia de baixa ou muito baixa qualidade 2C

Incerteza nas estimativas de benefcio ou riscos; benefcios e riscos podem ser intimamente balanceados

Recomendao muito fraca; outras alternativas podem ser igualmente razoveis

Recomendao

Pacientes com DPI de diagnstico incerto devem ser encaminhados

para centros de referncia, para que seja realizada consulta com especialistas clnicos, radiologistas experientes e patologistas subespecializados (1C).

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Referncias

1.

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CLASSIFICAO

Os objetivos principais ao se estabelecer uma classificao para as doenas pulmonares intersticiais (DPI) so: 1) Agrupar doenas de acordo com critrios especficos, como clnicos, radiolgicos e histopatolgicos; 2) Padronizao, facilitando a comunicao entre os profissionais que manejam pacientes com DPI; 3) Facilitar a realizao de registros epidemiolgicos, podendo-se conhecer a freqncia das DPI na populao; 4) Facilitar a realizao de ensaios clnicos, aumentando a confiabilidade dos diagnsticos; 5) Melhora a abordagem teraputica e a determinao do prognstico. Nas DPI classificar frequentemente se torna uma tarefa complicada. A etiologia desconhecida em muitas situaes, uma mesma doena pode apresentar evoluo aguda ou crnica, pode ter diferentes aspectos radiolgicos e anatomopatolgicos (ex: pneumonia de hipersensibilidade), e doenas dentro da mesma subcategoria podem ter progresso e prognstico variveis. Alm disso, exames laboratoriais e funo pulmonar pouco contribuem para a diferenciao das doenas. Diversos critrios podem ser utilizados para a realizao de uma classificao para as DPI, como clnicos, etiolgicos, freqncia das doenas, laboratoriais, radiolgicos e histolgicos (1). Diversas classificaes foram propostas para as DPI (2,3). A ATS e a ERS propuseram uma classificao em 2002, que se tornou popular. Nessa classificao, descrita abaixo, foram determinadas quatro categorias: DPI de causas ou associaes conhecidas, pneumonias intersticiais idiopticas (PII), doenas granulomatosas e outras. A vantagem deste esquema colocar em uma categoria parte as PII (3). Causas conhecidas: exposies ambientais e ocupacionais; frmacos;

doenas do tecido conectivo; doenas infecciosas; neoplasias. Causas desconhecidas, separadas em:

a) Doenas granulomatosas, como a sarcoidose. b) PII, dentre as quais se situa a FPI. c) Entidades especficas, definidas por achados antomo-patolgicos como a proteinose alveolar, histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans (HPCL), linfangioleiomiomatose (LAM) e outras.

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A classificao para as DPI das diretrizes da SBPT est detalhada na Figura 1.

Figura 1: Classificao das doenas pulmonares intersticiais - SBPT

Essa classificao contm pontos importantes, que esto destacados a seguir. Doenas com causas conhecidas Em relao s doenas com causas conhecidas, destacaremos as doenas tabaco-relacionadas, que so espectros diferentes de doenas associadas ao tabagismo e, muitas vezes, podem coexistir. freqente a identificao de enfisema associadamente. Esto includas nesse grupo a pneumonia intersticial descamativa (PID), a bronquiolite respiratria associada doena pulmonar intersticial (BR-DPI), a histiocitose e a fibrose associada ao tabaco. A identificao de acmulo de macrfagos com pigmento acastanhado nos alvoloas e bronquolos a regra, pois uma caracterstica histolgica que marca exposio ao tabaco (4-7). Pneumonias intersticiais idiopticas As PII constituem um grupo heterogneo de doenas pulmonares de causa desconhecida, decorrentes de leso do parnquima pulmonar, resultando em graus

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variveis de inflamao e fibrose. Nesse grupo, no se incluem doenas idiopticas com padro clnico-radiolgico-histolgico especfico, como sarcoidose e LAM. A ATS props em 2002 a incluso de sete entidades nesta categoria: pneumonia intersticial aguda (PIA), usual (PIU), no especfica (PINE), PID, BR-DPI, pneumonia em organizao criptognica e pneumonia intersticial linfide (PIL) (3). Diversos autores acreditam que esta classificao deve ser revista (8). Na atual diretriz, propomos que trs entidades sejam retiradas e uma nova includa, permanecendo a classificao com cinco categorias: 1. Fibrose pulmonar idioptica: caracterizada pelo padro histolgico de

pneumonia intersticial usual (PIU), observando-se reas de fibrose intercaladas com reas de parnquima normal, focos de fibrose ativa (focos fibroblsticos), faveolamento e distribuio da fibrose nas regies subpleurais (3,9,10). 2. A pneumonia intersticial no especfica (PINE), caracterizada por

inflamao e/ou fibrose de distribuio homognea (3,11,12). 3. A pneumonia intersticial aguda PIA (sndrome de Hamman-Rich)

caracteriza-se por achados anatomopatolgicos de dano alveolar difuso (DAD) na bipsia pulmonar, em geral em fase proliferativa, sem causa aparente, como sepse, trauma, aspirao, infeco, doena do tecido conjuntivo (DTC) ou uso de frmacos (13,14). 4. A pneumonia em organizao caracteriza-se por fibrose intraluminal em

organizao nos espaos areos distais, embora haja algum grau de inflamao intersticial (15,16). 5. Pneumonia intersticial bronquiolocntrica (PIB) - Nos ltimos anos foram descritos casos de pneumonia intersticial, inflamatria ou com achados de fibrose, claramente centrados em vias areas (17-20). Esta condio tem como causas comuns a pneumonite de hipersensibilidade (PH), DTC e aspirao crnica de contedo gstrico (17,21,22), mas pode ser idioptica. Na TC de trax, as leses habitualmente predominam nos 2/3 inferiores, com predomnio peribroncovascular, podendo-se identificar reas em vidro fosco, bronquiolectasias de trao e eventualmente dilatao esofgica. Histologicamente, alm do predomnio bronquiolocntrico, podem ser observados granulomas, clulas gigantes multinucleadas, material basoflico e corpo estranho (17-22). O prognstico melhor em comparao FPI (21). Foram retiradas do grupo das PII as seguintes entidades: As leses de padro descamativo (PID e BR-DPI) que migraram para as

doenas com causas determinadas, associadas ao tabagismo. PIL deve ser classificada no grupo das doenas linfides.

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Doenas linfides Optou-se por incluir doenas que so mediadas por linfcitos, como a bronquiolite linfide, a PIL, a hiperplasia linfide reativa, a granulomatose linfomatide e o linfoma, no grupo linfides. Nessas doenas, observa-se proliferao linfocitria, podendo haver centros germinativos e folculos linfides. Deve-se sempre pesquisar doenas associadas nessas situaes, como sndrome de Sjogren, HIV e

imunodeficincias. Alm disso, fundamental a avaliao imunohistoqumica dos linfcitos, principalmente para descartar linfoma (23-25). Doenas granulomatosas Diversas doenas pulmonares difusas podem exibir granulomas, necrotizantes ou no, nos espcimes de bipsia, transbrnquica ou cirrgica. As doenas granulomatosas podem ser infeciosas ou no infecciosas, algumas comuns e outras incomuns (Quadro 1). Avaliao microbiolgica, com exame direto e culturas, fundamental na presena de granuloma. Diversas referncias a respeito da patologia das doenas pulmonares granulomatosas difusas so recomendadas para leitura (2630). Quadro 1: Doenas pulmonares granulomatoas Comuns Incomuns

- Infeces-tuberculose e fungos - Pneumonia de hipersensibilidade - Sarcoidose

- Beriliose e outras pneumoconioses - Deficincia de imunoglobulinas - Doena inflamatria intestinal (Crohn) - Granulomatose broncocntrica - Granulomas incidentais - Outras micobacterioses - Pneumonia aspirativa - Pneumonia eosinoflica - Pneumonia intersticial de clulas gigantes - Reaes a drogas - Talcose intra-venosa - Vasculites - granulomatose de Wegener, Churg-Strauss

Miscelnea

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As doenas que no apresentam caractersticas que permitam inclu-las nos grupos anteriores esto reunidas no grupo miscelnea. A maioria idioptica e rara, sem tratamento curativo, e algumas tm um padro clnico-radiolgico sugestivo. Nesse grupo, esto includas a LAM, proteinose alveolar, a pneumonia eosinoflica idioptica, a bronquiolite constritiva e as doenas de depsito. Recomendao

Deve-se incluir sempre que possvel uma DPI identificada em um

dos grupos da classificao. Para isso, a interao clnica, tomogrfica e histopatolgica fundamental (1C).

Referncias

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HISTRIA E EXAME FSICO

Apresentao clnica

A histria detalhada fornece as informaes mais relevantes nas doenas pulmonares intersticiais (DPI). Durao dos sintomas e radiografias prvias devem ser avaliadas. A. Dispnia A graduao da dispnia til para avaliao da gravidade da doena e para acompanhamento. A dispnia se correlaciona inversamente com a CVF, qualidade de vida e prognstico em pacientes com FPI (1-4). B.Tosse Em pacientes com DPI, outras causas de tosse podem estar presentes, tais como rinossinusite, hiperresponsividade brnquica e doena do refluxo gastro-

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esofageano (DRGE), de modo que estas causas devem ser excludas antes de se atribuir a tosse DPI (5). C. Sibilncia Sibilos so ocasionalmente observados nas doenas que incidem mais em asmticos, naquelas que envolvem o feixe broncovascular ou que resultam em bronquiolite. Outros sintomas e sinais Achados clnicos compatveis com doenas do tecido conjuntivo devem ser sistematicamente pesquisados. Estes incluem dor, edema e rigidez articular, fenmeno de Raynaud, fotossensibilidade, rash facial, olhos secos e boca seca persistentes, lceras oro-genitais, edema de mos e braos, mos de mecnico, ulceraes nos dedos, leses de pele diversas, dificuldade para deglutir e engasgos com alimentos, pirose, regurgitao, ou gosto amargo na boca aps alimentao e dificuldade para levantar da cadeira, subir escadas ou pentear cabelos. Sintomas de DRGE (pirose, regurgitao) podem indicar que a doena pulmonar resulta de aspirao, ou sugerir doena associada como esclerodermia. Avaliao inicial

A avaliao inicial deve incluir histria e exame fsico completos, seguidos de testes laboratoriais que devem incluir: testes hematolgicos de rotina, radiografia de trax, tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR), testes de funo pulmonar, incluindo capacidade de difuso do monxido de carbono (DCO) e medida da saturao perifrica de oxignio (SpO2) no esforo e gasometria arterial. A. Idade e sexo A fibrose pulmonar idioptica (FPI) rara abaixo de 50 anos; a sarcoidose incide em qualquer idade, e no apenas em jovens. DPI associadas s doenas do tecido conjuntivo predominam em mulheres, enquanto a FPI predomina no sexo masculino. Devido exposio ocupacional, os homens tm maior risco para o desenvolvimento de pneumoconioses. Linfangioleiomiomatose (espordica ou associada esclerose tuberosa - ET) ocorre exclusivamente em mulheres, em geral em idade frtil. B.Tabagismo As DPI podem ser classificadas em relao ao tabagismo em (6): 1) Doenas que quase sempre ocorrem em fumantes (HPCL, pneumonia intersticial descamativa PID, e bronquiolite respiratria, isoladas ou associadas entre si), na maioria das vezes associadas enfisema (7); 2) Doenas que podem ser precipitadas pelo tabagismo -

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pneumonia eosinoflica aguda e sndrome de Goodpasture (8,9); 3) Doenas estatisticamente mais prevalentes em fumantes, como a FPI (10); quando a fibrose em bases pulmonares se associa a enfisema em lobos superiores, o tabagismo universal (11). Algumas DPI so menos prevalentes em fumantes, destacando-se a pneumonite de hipersensibilidade (PH) (6). C. Refluxo gastro-esofageano Pacientes com causas importantes para aspirao (macroaspirao), tais como doenas associadas disfagia, grandes hrnias hiatais, megaesfago e doenas neurolgicas podem desenvolver infiltrados pulmonares difusos, com reas de consolidao e ndulos centro-lobulares com padro de rvore em brotamento (12). Histologicamente, pneumonia em organizao comum, usualmente combinada com clulas gigantes multinucleadas, bronquiolite/broncopneumonia agudas, e/ou

granulomas supurativos. Material estranho pode ser encontrado, incluindo restos vegetais e alimentares (13). No contexto clnico adequado, os achados tomogrficos aliados a um ou mais dos achados compatveis na bipsia transbrnquica, podem ser aceitos como diagnstico. Um problema fundamental na avaliao da relao entre microaspirao e doenas pulmonares a falta de um teste que seja padro-ouro (14). Pacientes com refluxo proximal podem ter a microaspirao comprovada por medida da pepsina no lavado broncoalveolar (LBA) (15). Como critrios para fibrose pulmonar associada microaspirao, na presena ou ausncia de sintomas, sugerimos: 1) pHmetria distal anormal, com comprometimento motor do esfago ou hipotonia do esfncter esofgico inferior e/ou pHmetria proximal anormal e; 2) Fibrose pulmonar bronquiolocntrica por achados na TC ou bipsia pulmonar cirrgica ou 3) Outros achados sugestivos de microaspirao, como bronquiectasias separadas das reas de fibrose ou leses mais extensas em lobo mdio/lngula, ou de predomnio claramente unilateral. D. Uso de medicaes Um nmero crescente de drogas, especialmente frmacos anti-neoplsicos, afeta adversamente os pulmes. Os critrios diagnsticos incluem histria de exposio droga antes do desenvolvimento das anormalidades pulmonares, achados de imagem compatveis, evidncia histolgica de leso pulmonar, e excluso de outras causas comuns de DPI, como infeco oportunista, pneumonite por radiao ou progresso da doena de base. Remisso com a retirada da droga refora o diagnstico. Na maioria das vezes, a leso independe da dose ou tempo de exposio. Pode haver longo tempo de latncia entre exposio e desenvolvimento da doena. O quadro pode se

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desenvolver em meses (amiodarona, por exemplo) ou anos (como nitrosourias) aps o trmino do tratamento (16-20). As doenas difusas por uso de drogas podem ser agudas, subagudas ou crnicas. As reaes so usualmente o resultado de efeitos diretos ou indiretos. O desenvolvimento da leso pode ser influenciado pela idade do paciente, administrao concomitante de oxignio, radioterapia prvia, e sinergismo com outras drogas (18-20). Os achados histolgicos so geralmente inespecficos. Os padres mais comuns incluem dano alveolar difuso (DAD), pneumonia intersticial no especfica (PINE), pneumonia granulomatosa, pneumonia em organizao e pneumonia eosinoflica (21,22). Uma mesma droga pode causar diferentes padres histopatolgicos, como a amiodarona, enquanto outras produzem padro em geral nico, como pneumonia eosinoflica por minociclina ou sulfa. Os achados tomogrficos expressam as leses histolgicas subjacentes, porm a acurcia dos achados de imagem para predizer os achados anatomopatolgicos limitada (23). As drogas que mais determinam leso pulmonar so: amiodarona, minociclina, nitrofurantona, bleomicina e metotrexate. Os agentes anti-neoplsicos e os agentes biolgicos constituem um grupo crescente e importante no tratamento de diversos tumores e doenas reumticas (24-26). Para consultar a DPI induzidas por drogas consulte o site:

http://www.pneumotox.com E. Histria familiar Casos familiares respondem por 0,5 a 2,0% dos casos de FPI. Familiares de portadores de FPI podem exibir outras formas de pneumonias intersticiais idiopticas (27,28). O estudo ACCESS revelou uma razo de chance para sarcoidose familiar de 5,8 (IC95% = 2.115.9) para irmos e 3,8 (IC95% = 1,2-11,3) para os pais (29). Diversas colagenoses so mais comuns em familiares (30). Membros familiares podem desenvolver doena como resultado de exposio ambiental comum como na PH (31). F. Histria ocupacional Todos os pacientes adultos portadores de DPI devem ser questionados sobre ocupaes que envolvem exposies a poeiras, fumos, vapores e gases. Tendo em vista a inespecificidade das reaes teciduais do trato respiratrio aos agentes inalatrios ambientais e ocupacionais (32) e o imenso nmero de substncias qumicas e material particulado em suspenso em ambientes de trabalho, a obteno da histria ocupacional do paciente portador de sintomas respiratrios e/ou alteraes funcionais e/ou radiolgicas dos pulmes essencial na investigao clnica. Com

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freqncia as doenas intersticiais do pulmo so associadas a exposies ocupacionais a poeiras, fumos, vapores e gases, e as implicaes no reconhecimento de uma doena intersticial secundria ao trabalho extrapolam o simples manejo clnico do paciente. Para fins de anamnese clnica, deve-se entender um processo de trabalho como o conjunto detalhado das operaes desenvolvidas por um indivduo durante a sua jornada de trabalho. Esse detalhamento envolve informaes sobre o fluxo interno e os possveis processos a que so submetidas as matrias-primas, reaes intermedirias que possam sofrer, produtos intermedirios, riscos de acidentes, vazamentos, escapes de gases, presena de material particulado, vapores e gases no ambiente, carga horria de trabalho, turnos, ritmo das operaes, produtividade, destino dos dejetos industriais, entre outros. Geralmente, o nome da funo exercida pelo trabalhador no diz muito sobre o risco real, sendo necessria a descrio minuciosa de todos os passos e operaes por ele executados, como as substncias em contato, condies de exausto e contigidade com sees onde existam outras substncias txicas que poderiam provocar exposies inadvertidas (33). Atividades realizadas por outros trabalhadores em locais prximos aos do indivduo em foco podem contaminar o ambiente, com risco de exposio aos agentes agressores. De particular importncia na histria ocupacional o estabelecimento da relao temporal adequada entre o aparecimento de sintomas/sinais e as exposies a que foi submetido o trabalhador. Alm das descries da ocupao atual e do processo de trabalho, deve-se questionar todo o passado ocupacional do paciente. O

reconhecimento de exposies inalatrias de risco anteriores, mesmo que por breve perodo de tempo, pode indicar a existncia de nexos etiolgicos de importncia, tendo em vista o carter latente de certas doenas. A consulta a textos especficos e bancos de dados sobre processos industriais e/ou informaes toxicolgicas, sobre determinadas substncias listadas pelo trabalhador ou verificadas em visita ao ambiente de trabalho, tarefa essencial na tentativa de elucidao geral do caso. O Quadro 1 fornece fontes de informao facilmente disponveis na internet, assim como textos especializados no assunto. Quadro 1: Fontes bsicas de informao disponveis sobre substncias txicas, processos de trabalho e ocupaes especficas Institucionais 1. IARC International Agency for Reseach on Cancer http://monographs.iarc.fr/

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2. Centros de Informao Toxicolgica Lista de CIATS e respectivos telefones encontram-se na pgina eletrnica da ANVISA: www.anvisa.gov.br Telefone Nacional: 0800-722-6001 3. Ministrio do Trabalho e Emprego atravs da FUNDACENTRO. www.fundacentro.gov.br clique em Fale Conosco e depois em Consultas Tcnicas.

Bancos de Dados Especializados TOXNET: www.toxnet.nlm.nih.gov/ Banco de dados toxicolgicos de consulta livre com informaes bsicas

sobre centenas de substncias qumicas presentes em ambientes de trabalho. A partir desse site pode-se acessar outros bancos de dados como: - HSDB: hazardous Substance Data Base - Toxline: busca de bibliografia sobre substncias txicas - Chemical Synonyms Haz-Map: Occupational Exposure to Hazardous Agents:

www.hazmap.nlm.nih.gov/ Banco de dados de ocupaes, agentes qumicos e processos de trabalho do National Institute of Health norteamericano de fcil consulta, com busca de informaes a partir das substncia, das ocupaes ou dos processos de trabalho

BVS Toxicologia Brasil: www.tox.bvs.br/html/pt/home.html Com acesso a diversos bancos de dados toxicolgicos e literatura

especializada em portugus

Livros Textos Bsicos 1. Hazardous Materials Toxicology Clinical Principles of Environmental

Health. John B. Sullivan Jr & Gray R. Krieger (Eds). Baltimore, Williams & Wilkins, 1992. 2. Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd Ed, 2 Vol, Luigi Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 4rd Ed, 4 Vol, Jeanne

Parmeggiani (Ed), Geneva, International Labor Office, 1983. 3.

Mager Stellman (Ed), Geneva, International Labor Office, 1998. 4. Occupational, Industrial and Environmental Toxicology. Greenberg, MI

(Ed), St Lous, Mosby, 1997

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19

As doenas ocupacionais respiratrias que afetam o interstcio so as pneumoconioses, PH e outras reaes de classificao diversa como a pneumonia por metais duros e a doena granulomatosa pelo berlio. importante reforar que um mesmo agente ocupacional pode se associar a diferentes tipos de reaes anatomopatolgicas com um amplo espectro de manifestaes clnicas, como, por exemplo, a exposio a metais duros, que pode levar pneumonia por clulas gigantes, a PID sem clulas gigantes, PH e asma (34) e, mesmo a silicose, que pode ter uma apresentao de imagem e anatomo-patolgica de pneumonia intersticial crnica, concomitantemente doena nodular (35). Na suspeita de doena intersticial associada a exposies ocupacionais, quando a histria ocupacional for duvidosa, a utilizao de tcnicas de luz polarizada microscopia e a anlise mineralgica do tecido pulmonar esto indicadas (36). As pneumoconioses mais comuns no Brasil so a silicose, a pneumoconiose de mineiros de carvo, a pneumoconiose por poeiras mistas e a asbestose. Outras poeiras minerais como talco, ferro e estanho, tambm podem causar pneumoconiose. O denominador comum o longo perodo de latncia entre o incio da exposio e o desenvolvimento da doena. A PH uma causa importante de DPI no Brasil, geralmente secundria exposio a pssaros, mofo e travesseiros de pena no ambiente domstico, e a isocianatos (tintas e inseticidas) (37). O pulmo de fazendeiro incomum. O Quadro 2 resume a forma de apresentao usual na radiografia de trax e na TCAR das doenas intersticiais pulmonares de causa ocupacional mais freqentes, com as ocupaes comumente associadas a elas. Quadro 2: Pneumopatias intersticiais de causa ocupacional mais comuns, aspecto radiolgico predominante e ocupaes associadasDoena Aspecto no RX de Trax* Nodular Padro na TCAR Ocupaes relacionadas** Indstria extrativa (minerao subterrnea e a cu aberto, perfurao de rochas e outras atividades de extrao, como pedreiras e beneficiamento de minrios e rochas); - Fundio de ferro, ao ou outros metais onde se utilizam moldes de areia; - Cermicas onde se Latncia***

Silicose

Padro nodular de distribuio aleatria, centrolobular, subpleural e no interstcio axial

Longa

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Pneumoconi ose de mineiros de carvo Pneumoconi ose por poeira mista

Nodular

Padro nodular, predominantement e centrolobular Padro misto, com ndulos centrolobulares

fabricam pisos, azulejos, louas sanitrias, louas domsticas e outros; - Produo e uso de tijolos refratrios (construo e manuteno de alto fornos); - Fabricao de vidros (na preparao e no uso de jateamento de areia para opacificao ou trabalhos decorativos); - Perfurao de rochas na construo de tneis, barragem e estradas; - Moagem de quartzo e outras pedras contendo slica livre e cristalina; - Jateamento de areia (industria naval, opacificao de vidros, fundio, polimento de peas na industria metalrgica e polimento de peas ornamentais); - Execuo de trabalho em marmorarias com granito, ardsia e outras rochas ornamentais; - Fabricao de material abrasivo; - Escavao de poos. OBS: ocupaes como escavao de poos, perfurao de frente de lavra, jateamento e moagem de pedra podem levar a quadros de silicose acelerada e silicose aguda. A silicose aguda tem apresentao radiolgica distinta (opacidades peri-hilares e exsudao alveolar). Minerao de carvo de subsolo e superfcie

Longa

Mista****

Trabalhadores de cermicas, minerao de metais, fundies e

Longa

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Asbestose

Irregular

associados a septos interlobulares espessados, ndulos subpleurais, bandas, desarranjo lobular e faveolamento Padro irregular, notadamente nas reas basais posteriores com septos interlobulares espessados, ndulos subpleurais, bandas, desarranjo lobular e faveolamento. Placas pleurais calcificadas ou no.

marmorarias

Trabalhadores da minerao, ensacamento e transporte de asbesto, fabricao de produtos de cimento-amianto, materiais de frico, tecidos incombustveis com asbesto, juntas de vedao e gaxetas, papis e papeles especiais, trabalhadores da indstria blica (fabricao de foguetes e msseis), trabalhadores da construo civil que instalam produtos de cimento-amianto, trabalhadores de demolies, trabalhadores de isolamento trmico (incluindo encanadores). OBS: trabalhadores expostos a talco industrial e/ou pedra-sabo podem se expor ao asbesto caso haja contaminao do mineral Extrao e beneficiamento de talco, fabricao de tintas e pigmentos, massas plsticas

Longa

Talco

Mista****

Siderose

Nodular

Padro misto, com ndulos centrolobulares associados a septos interlobulares espessados, ndulos subpleurais, bandas, desarranjo lobular e faveolamento Padro nodular, predominantement

Longa

Trabalhadores minerao de

de ferro,

Longa

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e centrolobular

siderurgia e metalurgia, soldadores. OBS: Em algumas ocupaes h risco de exposio associada a slica, o que dificulta o diagnstico isolado de siderose. Trabalhadores na produo de abrasivos, em operaes de acabamento em fundies, metalrgicas em geral, afiao de ferramentas e moagem de sucatas de rebolos Longa

Abrasivos

Nodular Mista****

ou

PH

Mista****

Padro misto, com ndulos centrolobulares concomitantement e com septos interlobulares espessados, ndulos subpleurais, bandas, desarranjo lobular e faveolamento Padres diversos: desde o padro tpico de vidro fosco centrolobular, padro de doena intersticial perfrica com opacidades lineares at faveolamento, ou padro de pneumonia em organizao com broncograma areo e reas de vidro fosco

Trabalhadores rurais expostos a feno mofado, palha, e raes (silos, compostagem, preparao), trabalhadores de transporte, carga e descarga de gros, bagao de cana, trabalhadores rurais expostos a corte de madeira, tabaco (planta), malte, cogumelos, trabalhadores de fabricao de queijos, tratadores de pssaros, trabalhadores de metalurgia expostos a nvoas de leos lubrificantes (contaminao bacteriana), e trabalhadores de indstria qumica (isocianatos) Trabalhadores de afiao de ferramentas de torno em indstrias metalrgicas, trabalhadores de produo de ferramentas

Mdia, curta

Metal duro

Mista**** Irregular

ou

Mdia, longa

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Doena pulmonar pelo berlio

Mista****

de metal duro e lixas e rebolos especiais Trabalhadores da indstria aeroespacial, energia nuclear, e setores de metalurgia de poeiras na fabricao de rebolos especiais, protticos dentrios

Mdia, longa

*O aspecto radiolgico assinalado o aspecto normalmente encontrado. Entretanto, por diferenas de exposio (composio do particulado, magnitude da exposio), reaes individuais, ou pela concomitncia de doenas associadas, o aspecto pode ser distinto. **Fonte: http://www.fundacentro.gov.br/conteudo.asp?D=SES&C=796&menuAberto=796 ***Latncia: longa (acima de 5 anos), mdia (at 5 anos) e curta (dias a meses) ****Aparncia mista significa a concomitncia de opacidades intersticiais regulares (nodulares) e irregulares (lineares) Exame fsico

Um exame fsico detalhado deve ser feito em todos os pacientes com DPI, desde que diversas doenas sistmicas, especialmentes as doenas do tecido conjuntivo (DTC) podem envolver os pulmes. Achados extrapulmonares podem estreitar os diagnsticos diferenciais. Achados de particular relevncia nas DPI so os estertores em velcro, grasnidos, e o baqueteamento ou hipocratismo digital. Estertores em velcro so comuns em doenas intersticiais fibrosantes, e so menos freqentes em doenas granulomatosas, especialmente sarcoidose (38). Grasnidos so freqentemente audveis no exame fsico de pacientes com bronquiolites diversas, e com exposio relevante, sugerem PH (a bronquiolite usual nesta condio) (39). O baqueteamento digital comum nas doenas pulmonares fibrosantes; na FPI observado em 30-50% dos casos e na PH em torno de 25%, sendo infrequente em outras condies. Na FPI, PH e na asbestose, a presena de baqueteamento digital indica pior prognstico (40-42). Baqueteamento digital em fumantes com opacidades difusas em vidro fosco sugere bronquiolite respiratria associada doena pulmonar intersticial (BR/DPI) ou PID (43,44). Cor pulmonale

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O exame cardaco usualmente normal, exceto em fases avanadas das doenas fibrosantes, quando ento surgem achados secundrios ao cor pulmonale, como edema perifrico e estase jugular. HP pode acompanhar qualquer DTC, em especial a esclerodermia. Recomendaes (1C). (1C). Histria ocupacional detalhada, tabagismo, avaliao para DRGE, A intensidade da dispnia se relaciona com o prognstico na FPI

A histria detalhada fornece as informaes mais relevantes nas DPI

uso de frmacos, e achados ou presena de doenas sistmicas devem ser verificados de rotina na abordagem das DPI (1C). Hipocratismo digital e estertores em velcro indicam em geral

doena fibrosante (1C).

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RADIOGRAFIA E TOMOGRAFIA DE TRAX

Radiografia de trax

Muitas vezes a doena pulmonar intersticial (DPI) evidenciada por achados anormais na radiografia simples de trax. tambm importante rever todas as radiografias prvias para avaliar a progresso ou estabilidade da doena. A radiografia de trax pode ser normal na presena de DPI (1). Na radiografia de trax devem ser avaliados os volumes pulmonares, o padro e a distribuio da doena, alm de achados extrapulmonares.

1) Volumes pulmonares A reduo dos volumes pulmonares reflete a reduo na capacidade pulmonar total (CPT). A reduo do volume pulmonar sugere presena de distrbio restritivo, mas no especfica para fibrose. DPI que podem se apresentar com volumes preservados ou aumentados incluem a histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans (HPCL), a LAM e doenas que cursam com envolvimento das pequenas vias areas (2). Contudo, a causa mais comum de DPI com volumes pulmonares no reduzidos a combinao de fibrose e enfisema. Algumas doenas se associam com perda de volume lobar. Retrao dos lobos superiores pode ser observada em doenas que cursam com bronquiectasias, tais como fibrose cstica e aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA), ou antecedente de doena granulomatosa infecciosa (tuberculose, histoplasmose), sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade (PH) crnica, silicose e a pneumoconiose dos trabalhadores de carvo, espondilite anquilosante e pneumonite por radiao. Perda de volume dos lobos inferiores pode ser secundria a bronquiectasias, aspirao crnica, pneumonia intersticial usual (PIU), asbestose e pneumonia intersticial no especfica (PINE) em fase fibrtica (2-5).

2) Padres A identificao de um padro bem definido na radiografia de trax nem sempre fcil. Diversos padres podem ser reconhecidos, mas so mais bem caracterizados na TCAR (ver abaixo). 3) Distribuio Algumas doenas predominam em lobos superiores, tais como silicose, sarcoidose, tuberculose, PH crnica, HPCL e ABPA. Outras doenas predominam em

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lobos inferiores, tais como FPI, asbestose e doenas do tecido conjuntivo (DTC). A pneumonia em organizao (PO) e a pneumonia eosinoflica crnica exibem freqentemente consolidaes perifricas, subpleurais. A FPI caracteristicamente envolve as regies perifricas, subpleurais, nas bases, com infiltrado reticular e faveolamento. A sarcoidose usualmente estende-se ao longo do feixe broncovascular. A carcinomatose linftica e o edema pulmonar podem ser suspeitados pela presena de padro reticular com linhas B de Kerley proeminentes nas bases pulmonares (2-5). 4) Achados radiolgicos associados Presena de outras alteraes radiolgicas tambm deve ser observada tais como adenomegalias mediastinais e hilares (sarcoidose, metstases e silicose), derrame pleural (doena reumatide, lpus, LAM, insuficincia cardaca congestiva, carcinomatose) e placas pleurais (asbestose) (2). Tomografia computadorizada de alta resoluo

A tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) pode ser considerada um exame de avaliao da macroscopia pulmonar, porm pode ser normal em alguns casos de DPI (6), especialmente nas doenas com comprometimento bronquiolar (7,8). fundamental a realizao do exame em decbito ventral e em inspirao e expirao na suspeita de DPI. Diversas doenas comuns tm aspecto tomogrfico altamente sugestivo (9). No geral, a TCAR associada a todas as informaes clnicas permite o acerto diagnstico em aproximadamente 60% dos casos de DPI (10). Os principais padres identificados na TCAR com suas causas mais importantes incluem (11-13): Padro septal O espessamento septal liso mais comumente se deve a edema pulmonar hidrosttico. Causam menos comuns incluem carcinomatose linftica e doenas induzidas por drogas. Espessamento septal nodular ocorre mais frequentemente em pacientes com carcinomatose linftica e sarcoidose. Espessamento septal irregular visto mais comumente em pacientes com doenas fibrosantes, mas raramente o padro predominante (11,14). Padro reticular Opacidades lineares intralobulares irregulares usualmente refletem a presena de fibrose. Bronquiectasias ou bronquiolectasias de trao se associam com frequncia.

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Padro reticular comumente observado em pacientes com FPI, fibrose secundria s DTC, sarcoidose, PH, PINE, microaspirao crnica e asbestose (11,15). Padro cstico Doenas pulmonares crnicas comumente associadas com padro cstico incluem a HPCL, LAM, sndrome de Birt-Hogg-Dub e faveolamento na fibrose pulmonar terminal (11,16,17). Os cistos no faveolamento tipicamente compartilham paredes e tendem a ocorrer em diversas camadas adjacentes pleura. Faveolamento mais comum na FPI, mas tambm observado na artrite reumatide, esclerodermia, asbestose e PH. ausente ou discreto na PINE (11). Menos frequentemente cistos esparsos podem ser superpostos sobre

opacidades em vidro fosco em pacientes com pneumonia intersticial linfide (PIL) ou PH. Os cistos usualmente representando pneumatoceles so tambm vistos em aproximadamente 30% dos pacientes com pneumonia por Pneumocystis jiroveci (11,16,17). Padro nodular Ndulos de 1 a 10 mm de dimetro so vistos em muitas DPI crnicas, mais comumente sarcoidose, PH, silicose e pneumoconiose dos trabalhadores de carvo. O diagnstico diferencial na TCAR baseado no tamanho dos ndulos, se so bem ou mal definidos, e em sua distribuio. Trs padres principais de distribuio so facilmente reconhecidos na TCAR: perilinfticos, centrolobulares, e ao acaso (randmicos) (11,18). Ndulos perilinfticos so localizados ao longo dos feixes broncovasculares, dos septos interlobulares, subpleurais e perifissurais. Esta distribuio caracterstica da sarcoidose e disseminao linftica tumoral (11). Distribuio centrolobular pode ser reconhecida na TCAR pela localizao dos ndulos distantes alguns milmetros da pleura, dos septos interlobulares e das fissuras. Ndulos centrolobulares usualmente refletem anormalidades da poro central do lbulo secundrio (bronquolos, arterola pulmonar e bainha conjuntiva peribroncovascular). Causas comuns de ndulos centrolobulares so PH, bronquiolite respiratria e infecciosa e disseminao endobrnquica da tuberculose. Uma distribuio ao acaso dos ndulos vista na tuberculose miliar, histoplasmose miliar, metstases hematognicas e vasculites (11). Padro de vidro fosco Opacidades em vidro fosco podem resultar de anormalidades intersticiais leves, doenas leves dos espaos areos ou fluxo pulmonar aumentado. O diagnstico diferencial baseia-se na histria clnica, distribuio das anormalidades e presena dos

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achados associados (11,19). As DPI crnicas mais frequentemente associadas com opacidades em vidro fosco so a PH e a PINE. Consolidao Relaciona-se ao preenchimento dos espaos alveolares por exsudato

inflamatrio, edema, sangue, gordura, outras clulas ou contedo gstrico (11). Consolidao em doenas subagudas ou crnicas comumente vista na PO, pneumonia eosinoflica crnica, pneumonia lipodica, carcinoma bronquolo-alveolar e linfoma (20). Doenas agudas com consolidao tm amplo diagnstico diferencial. Padres radiolgicos das DPI mais comuns Diversas referncias bsicas devem ser consultadas para correlao com os achados anatomopatolgicos e para discusso dos achados (11,21-43) Os padres de maior importncia relacionados s DPI esto descritos abaixo. Fibrose pulmonar idioptica (padro PIU) (25,44) irregulares); e posteriores; Em 30% dos casos o padro no o tpico acima descrito. Opacidades em vidro fosco so raras, usualmente em reas de fibrose, e Achados compatveis com fibrose (faveolamento, bronquiectasias e

bronquiolectasias de trao, espessamento septal interlobular irregular, interfaces

em menor extenso que as reas compatveis com fibrose; Predominncia perifrica e subpleural das alteraes, em zonas inferiores

Pneumonia intersticial no especfica (26,44) Opacidades em vidro fosco; Achados de fibrose (bronquiectasias e bronquiolectasias de trao,

espessamento intersticial intralobular, espessamento septal interlobular irregular, interfaces irregulares); preservadas. Pneumonia em organizao (27) Consolidaes bilaterais irregulares dos espaos areos (80 a 90%); Faveolamento incomum ou leve; Predominncia basal e perifrica, nos campos pulmonares inferiores; Regies subpleurais e posteriores dos lobos inferiores relativamente

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Opacidade em vidro fosco (60%) ou pavimentao em mosaico; Distribuio subpleural e/ou peribroncovascular; Opacidades perilobulares (60%); Opacidades nodulares pequenas, frequentemente centrolobulares; Ndulos grandes; Sinal do halo invertido ou do atol (20%); Opacidades focais lineares irregulares discretas (10 a 30%); Derrame pleural (10 a 30%); Linfadenopatia mediastinal (20 a 40%).

Bronquiolite respiratria/Doena pulmonar intersticial (28,29) Opacidades nodulares centrolobulares; Opacidades irregulares em vidro fosco; Espessamento das paredes brnquicas; Predomnio em lobos superiores; Achados de fibrose usualmente ausente; Enfisema centrolobular associado.

Sarcoidose (45) Os achados da sarcoidose podem ser divididos naqueles observados em doena precoce ou ativa e naqueles com fibrose.

Sarcoidose precoce ou ativa Ndulos pequenos, bem definidos ocorrendo em distribuio perilinftica,

ou seja, em relao ao interstcio peribroncovascular, superfcies pleurais e fissuras, septos interlobulares, e estruturas centro lobulares; Distribuio difusa ou randmica de pequenos ndulos; Ndulos discretos e isolados; Predomnio parahilar dos ndulos nos lobos superiores; Ndulos grandes (> 1 cm), massas, ou reas de consolidao,

frequentemente com broncograma areo; pode ser associado com ndulos satlites ou sinal da galxia; casca de ovo. Opacidades em vidro fosco focais ou irregulares; Distribuio irregular das anormalidades; Aumento ganglionar, usualmente simtrico, calcificao puntiforme ou em

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Sardoidose com fibrose Espessamento intersticial peribroncovascular liso ou nodular; Ndulos pequenos em menor nmero podem persistir; frequentemente

so mais irrregulares do que na doena inicial; Predominncia parahilar das anormalidades nos lobos superiores; Massas conglomeradas associadas com bronquiectasias de trao,

usualmente parahilares; Irregularidades das fissuras; Deslocamento posterior dos brnquios dos lobos superiores; Espessamento septal interlobular; Faveolamento ou doena cstica, frequentemente com predomnio em

lobos superiores; Aumento ganglionar, usualmente simtrico, com calcificao.

Silicose e pneumoconiose dos trabalhadores de carvo (46) subpleurais; necrose; Enfisema centrolobular focal; Enfisema irregular ou cicatricial na silicose; Aumento ou calcificao ganglionar. Opacidades reticulares inconspcuas; Distribuio difusa com predomnio nos campos superiores e posteriores; Massas conglomeradas, irregulares em forma, contendo reas de Ndulos pequenos, bem ou mal definidos em regies centrolobulares ou

Asbestose (46) Achados compatveis com fibrose, ou seja, bronquiectasias e

bronquiolectasias de trao, espessamento intersticial intralobular, espessamento septal interlobular irregular, interfaces irregulares; Faveolamento na doena avanada; Opacidades puntiformes subpleurais na doena precoce (fibrose

peribronquiolar); Linhas subpleurais; Espessamento pleural parietal ou placas pleurais;

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Bandas

parenquimatosas

particularmente

em

associao

com

espessamento pleural; Anormalidades precoces posteriores e basais; Opacidades em vidro fosco.

Pneumonia de hipersensibilidade (47) Os achados tomogrficos na PH devem ser divididos em subagudos e crnicos. PH subaguda Opacidades em vidro fosco difusas, podendo ser irregulares; Opacidades nodulares centrolobulares pequenas e mal definidas; reas lobulares de atenuao diminuda (atenuao em mosaico); reas lobulares de aprisionamento de ar nos cortes em expirao.

PH crnica Achados compatveis com fibrose (espessamento intersticial intralobular,

interfaces irregulares, espessamento septal irregular interlobular, faveolamento, bronquiectasias ou bronquiolectasias de trao); Ndulos centrolobulares ou opacidades em vidro fosco superpostos; Distribuio irregular das anormalidades; Sem predominncia zonal da fibrose, mas com poupando relativamente

os ngulos costofrnicos. Carcinomatose linftica (48) Espessamento intersticial peribronvascular liso ou nodular; Espessamento septal interlobular liso ou nodular; Espessamento das fisssuras liso ou nodular; Arquitetura pulmonar normal; nenhuma distoro; Proeminncia das estruturas centrolobulares; Distribuio difusa e irregular, ou unilateral; Aumento ganglionar; Derrame pleural.

Linfangioleiomiomatose (17) Cistos de paredes finas, usualmente redondos e regulares; Distribuio difusa, ngulos costofrnicos envolvidos; Espessamento septal leve ou opacidades em vidro fosco;

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Aumento ganglionar; Microndulos; Derrame pleural.

Hitiocitose pulmonar de clulas de Langerhans (17) Cistos de parede fina, alguns confluentes ou com formas bizarras,

frequentemente menores que 1 cm; Cistos de paredes grossas; Ndulos, usualmente menores que 5 mm, centrolobulares e

peribronquiolares, podendo ser escavados e associados aos cistos; Progresso no tempo de ndulos para cistos de paredes grossas e

posteriormente para cistos de paredes finas; Predominncia em lobos superiores, com ngulos costofrnicos

poupados (pelo menos em fases menos avanadas da doena).

Proteinose alveolar (49) Opacidades bilaterais em vidro fosco; Espessamento septal liso nas reas anormais; Superposio dos dois primeiros achados (isto , pavimentao em

mosaico crazy paving); Consolidaes; Distribuio irregular ou geogrfica.

Recomendao

TCAR tem papel essencial no diagnstico diferencial das DPI,

podendo ser conclusiva para o diagnstico, aliada aos dados clnicos, em diversas condies (1A).

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FUNO PULMONAR E EXERCCIO

Achados gerais

O padro funcional em muitos pacientes com doena pulmonar intersticial (DPI) classicamente restritivo. Em geral, a CVF mais reduzida do que a capacidade pulmonar total (CPT) (1). Entretanto, a CPT pode ser reduzida na presena de CV(F) normal (2), porm a medida da CPT desnecessria na maioria dos casos. Em pacientes com a combinao de fibrose e enfisema os valores da CV(F) e do VEF1 encontram-se com freqncia na faixa prevista. Nesta situao a capacidade de difuso do monxido de carbono (DCO) e a SaO2 no esforo so claramente reduzidas, refletindo o grave comprometimento da troca gasosa (3). Embora as pequenas vias areas sejam afetadas em muitas DPI, a patncia das grandes vias areas usualmente preservada, e ndices de fluxos corrigidos para os volumes pulmonares, tais como a relao VEF1/CVF ou FEF25-75%/CVF situam-se em valores normais ou acima do normal, especialmente nas doenas fibrosantes.

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A DCO tipicamente reduzida nas DPI e representa o teste mais sensvel de funo respiratria nestas condies (4). A correo da DCO para o volume pulmonar resulta em falsa normalizao da difuso em muitos pacientes com DPI (5). Alm disso, a correlao da difuso corrigida para o volume com a queda da PaO2 no exerccio mais pobre em comparao quela observada com a DCO no corrigida (6). Quedas da PaO2 e SaO2 so observadas em muitos casos de DPI em repouso e, especialmente no exerccio. O mecanismo multifatorial e apenas parcialmente relacionado difuso (7), de modo que os dois testes, a medida da SpO2 (e idealmente a PaO2) no exerccio e a DCO do informaes complementares, devendo ser medidos de rotina. Em geral, dessaturaes de O2 refletem DCO 65 mg%, creatinina > 3mg/dL.

Coagulograma (contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado) deve ser obtido antes da BTB. O procedimento pode ser realizado com segurana em pacientes recebendo aspirina (6); contudo, clopidogrel deve ser suspenso por pelo menos 5 a 7 dia antes do procedimento (7). Broncofibroscopia com BTB pode ser realizada como procedimento externo. Suplementao de O2 deve ser dada para alcanar uma SaO2 de pelo menos 90% e tambm na recuperao, particularmente naqueles com funo pulmonar prejudicada. Os pacientes devem ser monitorizados por oximetria. Os fragmentos retirados so irregulares e medem entre 2 e 3 mm de dimetro. A bipsia retirada do frceps com uma agulha estril, e os espcimes devem ser imediatamente colocados em soluo fixadora (formalina a 10%) ou meio estril neutro. Uma vez processadas, as amostras so seccionadas seriadamente para

processamento. Complicaes da broncofibroscopia foram cuidadosamente revistas em uma diretriz de 2001 (8). Um estudo de mais de 4000 casos, incluindo 2493 lavados e 173 BTB, no mostrou nenhuma morte e complicaes maiores e menores ocorreram em 0,5% e 0,8%, respectivamente. Hemorragia significativa (> 50 ml) ocorre em 1,6 a 4,4%, enquanto pneumotrax observado em 3,5% dos pacientes com DPI submetidos BTB. Metade precisa de drenagem do pneumotrax, que na maioria das vezes detectvel at uma hora aps o procedimento. No claro na literatura se o uso de fluoroscopia reduz a taxa de pneumotrax. Uma radiografia de trax deve ser realizada pelo menos uma hora aps a BTB para excluir pneumotrax. Os pacientes devem ser orientados sobre a possibilidade de ocorrncia de pneumotrax aps deixar a unidade. Maior nmero de fragmentos retirados na BTB aumenta o rendimento diagnstico; pelo menos cinco fragmentos devem ser retirados (9). Pinas maiores tambm aumentam o rendimento, ao amostrar mais tecido alveolar (10). Igualmente

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criobipsias permitem a retirada de grandes fragmentos, com possivelmente maior rendimento diagnstico (11,12). Na BTB, o frceps alcana o tecido pulmonar atravs das vias areas, e, portanto os espcimes obtidos so provenientes das regies centrolobulares (13). As doenas centralizadas em torno dos bronquolos (bronquiolite respiratria, tuberculose), ou que envolvem estas estruturas de maneira significativa (pneumonia em organizao), ou so distribudas ao longo das vias linfticas (sarcoidose, carcinomatose linftica, pneumoconioses), podem ser facilmente amostradas pelo frceps. Na fibrose pulmonar idioptica (FPI), a BTB pode revelar certos achados sugestivos, como fibrose e focos fibroblsticos, em uma minoria de casos, porm h consenso que na doena com achados caractersticos no h indicao de broncoscopia (14-17). Na sarcoidose, a BTB demonstra granulomas em 40 a 90% dos casos quando 4 a 5 espcimes so obtidos, dependendo da experincia do broncoscopista (18). Quando a bipsia endobrnquica combinada com a BTB, o rendimento aumenta em torno de 20% (19). Na sarcoidose em estgio I (apenas gnglios hlares/mediastinais na radiografia de trax), a BTB revelar granulomas em cerca de 50% dos casos e o LBA pode mostrar achados sugestivos (20,21). Estudos que combinam aspirao por agulha endobrnquica com ultrassom endobronquico (EBUS) tm demonstrado uma

sensibilidade de 85 a 90% para o diagnstico de sarcoidose (22-24). Na pneumonite de hipersensibilidade (PH), a trade histolgica clssica inclui pneumonia intersticial linfoctica peribronquiolar, granulomas, em geral mal-formados, e bronquiolite celular. A combinao dos dois primeiros achados altamente sugestiva de PH. Esta combinao foi encontrada na BTB, em dois estudos, em 9 e 11% dos casos (25,26). O achado de granulomas ou clulas gigantes em paredes de vias areas, com ou sem pneumonia intersticial peribronquiolar, suficiente para o diagnstico de PH, na presena de exposio relevante e achados tomogrficos sugestivos (27). Em dois estudos com exposio relevante, granulomas no caseosos foram encontrados em 21 e 22% dos casos (25,26). Na PH, especialmente na forma crnica, fibrtica, o rendimento da BTB ainda mais baixo, porm o LBA pode ser de ajuda, o que leva indicao da broncoscopia. A BTB tem rendimento de 88 a 97% em casos de pneumonia por Pneumocystis jirovecii e de 57 a 79% em casos de tuberculose (28,29). Alguns achados na BTB (pneumonia em organizao, pneumonia eosinoflica, dano alveolar difuso (DAD), hemorragia alveolar, proteinose alveolar e bronquiolite respiratria) podem representar apenas leses focais (4). Para concluso diagnstica

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nestas condies, a correlao com os achados clnicos, tomogrficos e do LBA (ver abaixo) essencial. Os resultados das BTB podem ser classificados em seis grupos (30): 1) Especficos para uma doena, como na pneumocistose; 2) Padro compatvel com uma doena, como granulomas na suspeita de sarcoidose; 3) Padro inconsistente com uma doena, como ausncia de macrfagos xantomatosos na suspeita de pneumonite por amiodarona; 4) Alteraes inespecficas. Nesta categoria se incluem alteraes inflamatrias e fibrose; 5) Pulmo normal; 6) No representativa (fragmentos de mucosa, parede brnquica, etc). Em todos os pacientes submetidos BTB deve tambm ser realizada coleta do LBA.

Recomendaes

Na BTB, pelo menos cinco fragmentos devem ser retirados (1C). Em DPI com padro tomogrfico nodular, ou com padres em vidro

fosco ou de consolidao, broncoscopia com BTB e LBA tem elevado rendimento diagnstico (1C). Nas doenas com envolvimento das estruturas

bronquiolares/peribronquiolares (especialmente na sarcoidose) o rendimento da BTB mais elevado, tornando a BTB de escolha na avaliao diagnstica (1B); A retirada de fragmentos de mucosa eleva o rendimento diagnstico

na suspeita de sarcoidose (1C).

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