diretriz 2010 hipertensao errata

7/25/2019 Diretriz 2010 Hipertensao ERRATA

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Errata

O nome do autor Altamiro Reis da Costa foi omitido involuntariamente do conjunto de participantes do Grupo

7, coordenado por Celso Amodeo, das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, publicadas como suplemento daedio de julho dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia [Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51].

Edio de Julho 2010, vol. 95 (1), Supl. 1, pgs. 1-51


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VI Diretrizes Brasileirasde Hipertenso

COORDENADORDENORMATIZAESEDIRETRIZESDASBCJadelson Pinheiro de Andrade

COORDENADORGERALFernando Nobre

PARTICIPANTESDAREUNIOPLENRIAAgostinho Tavares (SP), Andra A. Brando (RJ), Antonio Felipe Sanjuliani (RJ), Armando da Rocha Nogueira

(RJ), Carlos Alberto Machado (SP), Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS), Carlos Eduardo Negro (SP), Celso

Amodeo (SP), Cibele I. Saad Rodrigues (SP), Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP), Dcio Mion Jnior (SP), Denizar

Vianna (RJ), Fernanda Consolim-Colombo (SP), Fernando Antonio Almeida (SP), Fernando Nobre (SP), Frida

Liane Plavnik (SP), Gilson Feitosa (BA), Heno Lopes (SP), Hilton Chaves (PE), Jos Luiz Santello (SP), Jos Mrcio

Ribeiro (MG), Ktia Coelho Ortega (SP), Luiz Aparecido Bortolotto (SP), Marco A. Mota Gomes (AL), Marcus

Vincius B. Malachias (MG), Maria Eliane Campos Magalhes (RJ), Maria Tereza Zanella (SP), Mario Fritsch

Neves (RJ), Maurcio Wajngarten (SP), Osvaldo Kohlmann Jr. (SP), Osvaldo Passarelli (SP), Paulo Csar VeigaJardim (GO), Roberto Jorge da Silva Franco (SP), Rogrio A. Mulinari (PR), Rogrio Baumgratz de Paula (MG),

Sebastio Ferreira Filho (MG), Weimar Kunz Sebba B. de Souza (GO), Wille Oigman (RJ)

Esta diretriz dever ser citada como: Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertenso /Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51

Correspondncia: Sociedade Brasileira de Cardiologia - Av. Marechal Cmara, 360/330 -

Centro - Rio de Janeiro - CEP 20020-907 - E-mail: [email protected]


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Diretrizes

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Grupo 1 - Conceituao, Epidemiologia e Preveno Primria

Coordenadora:Andra A. Brando (RJ) Secretria:Maria Eliane Campos Magalhes (RJ)

Adriana vila (SP), Agostinho Tavares (SP), Carlos Alberto Machado (SP), rika Maria Gonalves Campana (RJ), Ines Lessa (BA), Jos Eduardo Krieger (SP),Luiz Cesar Scala (MT) , Mario Fritsch Neves (RJ), Rita de Cssia Gengo e Silva (SP), Rosa Sampaio (DF) - Ministrio da Sade, Sandra Fuchs (RS)

Grupo 2 - Diagnstico e Classificao

Coordenadora:Cibele I. Saad Rodrigues (SP) Secretria:Ktia Coelho Ortega (SP)

Angela Maria Geraldo Pierin (SP), Audes Magalhes Feitosa (PE), Csar Pontes (CE), Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP), Dcio Mion Jnior (SP),Emilton de Lima (PR), Hilton Chaves (PE), Josiane Lima Gusmo (SP), Leda Lotaif (SP), Lilian Soares da Costa (RJ), Marcio Kalil (MG),

Maria Eliete Pinheiro (AL), Natalino Salgado Filho (MA), Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP)

Grupo 3 - Avaliao Clnica e Laboratorial e Estratificao de Risco

Coordenadora:Fernanda Consolim-Colombo (SP) Secretrio:Luiz Aparecido Bortolotto (SP)

Alexandre Alessi (PR), Ayrton Pires Brando (RJ), Eduardo Cantoni Rosa (SP), Eliuden Galvo de Lima (ES), Jos Carlos Aidar Ayoub (SP), Jos Luiz Santello (SP), JosMrcio Ribeiro (MG), Luiz Carlos Bodanese (RS), Paulo Roberto B. Toscano (PA), Raul Dias dos Santos (SP), Roberto Jorge da Silva Franco (SP), Wille Oigman (RJ)

Grupo 4 - Deciso Teraputica e Metas

Coordenadora:Frida Liane Plavnik (SP) Secretrio:Antonio Felipe Sanjuliani (RJ)

Abro Cury (SP), Antonio Carlos Palandri Chagas (SP), Antnio Felipe Simo (SC), Carlos Scherr (RJ), Giovnio Vieira da Silva (SP), Joo Carlos Rocha (SP),Jos Xavier de Mello Filho (MA), Marco A. Mota Gomes (AL), Maria Ftima de Azevedo (RN), Oswaldo Passarelli (SP), Paulo Csar Veiga Jardim (GO),

Rafael Leite Luna (RJ), Srgio Baiochi (GO)

Grupo 5 - Tratamento No-Medicamentoso e Abordagem Multiprofissional

Coordenador:Marcus Vincius Bolvar Malachias (MG) Secretrio:Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza (GO)

Ana Maria Pita Lotem berg (SP), Armnio Costa Guimares (BA), Carlos Eduardo Negro (SP), Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP), Heno Lopes (SP), Jos Ernesto dosSantos (SP), Luciana Ferreira ngelo, Marcelo Lima Gusmo (SP), Marilda Lipp (SP), Nrcia Elisa B. Kohlmann (SP), Rui Pvoa (SP), Thales Carvalho (SC)

Grupo 6 - Tratamento Medicamentos

Coordenador:Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) Secretrio:Miguel Gus (RS)

Artur Beltrame Ribeiro (SP), Denizar Vianna (RJ), Eduardo B. Coelho (SP), Eduardo Barbosa (RS), Fernando Antonio Almeida (SP), Gilson Feitosa (BA), Heitor Moreno (SP),Jorge Ilha Guimares (RS) - SBC, Jorge Pinto Ribeiro (RS), Jos Antonio Franchini Ramirez (SP), Jos Fernando Vilela Martins (SP), Robson Augusto S. dos Santos (MG)

Grupo 7 - Hipertenso Arterial Sistmica Secundria

Coordenador:Celso Amodeo (SP) Secretrio:Armando da Rocha Nogueira (RJ)

Adelaide A. Pereira (SP), Antonio Carlos Cordeiro Jr. (SP), Armando Nogueira (RJ), Eduardo Pimenta (SP - Austrlia), Flvio Antonio Borelli (SP),Jos Gasto Rocha Carvalho (PR), Luciano Ferreira Drager (SP), Pedro Jabur (SP), Rogrio A. Mulinari (PR)

Grupo 8 - Hipertenso em Situaes Especiais

Coordenador:Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS) Secretrio:Agostinho Tavares (SP)

Elizabete Viana de Freitas (RJ) - SBGG, Emmanuel de Almeida Burdmann (SP), Ivan Luiz Cordovil de Oliveira (RJ), Luclia C. Magalhes (BA),Nelson Sass (SP), Nilzete Liberato Bresolin (SC) - SBP, Romero Bezerra (DF), Vera Koch (SP), Virginia Genelhu Fagundes (RJ)

Grupo 9 - Hipertenso e Condies Clnicas Associadas

Coordenador:Sebastio Ferreira Filho (MG) Secretrio:Rogrio Baumgratz de Paula (MG)

lvaro Avezum (SP), Gabriel R. de Freitas (SP) - ABN, Emlio Francischetti (RJ), Marcelo Batista (SP), Maria Helena Catelli Carvalho (SP),Maria Tereza Zanella (SP), Marlia de Brito Gomes (RJ) - SBD, Maurcio Wajngarten (SP), Nilson Roberto de Melo (SP) - FEBRASGO,

Otvio Rizzi Coelho (SP), Ricardo M. da Rocha Meirelles (SP) - SBEM, Roberto Miranda (SP), Rosangela Milagres (MG)


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APRESENTAO

As Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial agora publicadas resultam da necessidade deuma atualizao de sua ltima verso de 2006, imposta pelo grande nmero de novas informaesgeradas e disponibilizadas nesse perodo de tempo.

Para a produo dessas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso - DBH VI, foram convocados aparticipar mais de 100 profissionais afeitos a essa rea especfica do conhecimento representandoas Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertenso e Nefrologia, alm de outras 10 relacionadasdireta ou indiretamente ao assunto.

Estabelecido um cronograma de trabalho, em uma primeira fase, via Web, foram convidadosa opinar sobre temas que agora compem esse documento, divididos em nove grupos com umacoordenao geral e um coordenador por grupo.

Passada essa fase, aps dois meses de rduo trabalho, uma reunio plenria, com mais de 40participantes e com um dia todo de trabalho, reviu todos os textos produzidos e atualizados.Todos os cuidados foram tomados para que refletissem, com o maior rigor, o estado atual doconhecimento em hipertenso arterial.

Os nove grupos de trabalho que foram previamente estabelecidos e tiveram a liderana deexpressivos representantes das principais sociedades envolvidas chegaram ao final com um textoabrangente e atual.

Temos convico de que o melhor trabalho foi realizado no formato que ora apresentamos.

A sua publicao, nesse momento, nas principais revistas mdicas do Brasil diretamente afeitasao tema Hipertenso Arterial, coroa o trabalho ao tempo em que ele tornado pblico.

Esperamos com isso que todo o envolvimento e trabalho dos que participaram para a produodas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso - DBH VI sejam, nesse instante, coroados pelosbenefcios a serem auferidos por seus leitores.

Fernando Nobre

Coordenador Geral, em nome de todos os participantesdas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso - DBH VI


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Diretrizes


Declarao obrigatria de conito de interesses

Nos ltimos trs anos, o autor/colaborador da diretriz:

Nome do mdico

Participou deestudos clnicos

e/ou experimentaissubvencionados

pela indstriafarmacutica oude equipamentos

relacionados diretriz em questo

Foi palestrante

em eventosou atividadespatrocinadaspela indstriarelacionados diretriz em

questo

Foi () membrodo conselhoconsultivoou diretivo

da indstriafarmacutica ou

de equipamentos

Participoude comitsnormativosde estudoscientfcos

patrocinadospela indstria

Recebeuauxlio

pessoal ouinstitucionalda indstria

Elaboroutextos

cientfcos em

peridicospatrocinadospela indstria

Temaes daindstria

Adelaide A. Pereira (SP) no no no no no no no

Agostinho Tavares (SP) no no no no no no no

Alexandre Alessi (PR) no no no no sim sim no

Altamiro Reis da Costa (RS) no no no no no no no

lvaro Avezum (SP) sim no no sim no sim no

Ana Maria Lotemberg (SP) no no no no no no no

Andra A. Brando (RJ) sim sim sim no no sim no

Angela Maria Geraldo Pierin (SP) no no no no no no noAntonio Felipe Sanjuliani (RJ) no no no no no no no

Antnio Felipe Simo (SC) sim sim sim sim sim sim sim

Antonio Marmo Lucon (SP) no no no no no no no

Armando da Rocha Nogueira (RJ) no no no no sim no no

Armnio Costa Guimares (BA) no no no no no no no

Artur Beltrame Ribeiro (SP) no sim no sim sim no no

Audes Magalhes Feitosa (PE) sim sim no no no no no

Ayrton Pires Brando (RJ) no no no no no no no

Carlos Alberto Machado (SP) no no no no no sim no

Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS) no no no sim sim no no

Carlos Eduardo Negro (SP) sim no no no no no no

Carlos Scherr (RJ) no no no no no sim no

Celso Amodeo (SP) sim sim sim no sim sim no

Csar Pontes (CE) no no no no no no noCibele I. Saad Rodrigues (SP) no no no no sim no no

Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP) no no no no no no no

Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP) no no no no sim sim no

Dcio Mion Jnior (SP) sim sim sim sim sim sim no

Denizar Vianna (RJ) no no no no sim sim no

Edgard Pessoa de Mello Jr. (PE) no sim sim no no no no

Eduardo B. Coelho (SP) sim no no no no no no

Eduardo Barbosa (RS) no no no no no no no

Eduardo Cantoni Rosa (SP) no no no no no no no

Eduardo Moacyr Krieger (SP) no no no no no no no

Eduardo Pimenta (SP-Austrlia) no no no no sim sim no

Eliuden Galvo de Lima (ES) no no no no no no no

Elizabete Viana de Freitas (RJ) no no no no no no no

Emlio Francischetti (RJ) sim sim sim no no no noEmilton de Lima (PR) no sim no no sim no no

rika Maria Gonalves Campana (RJ) sim sim no no no sim no

Fernanda Consolim-Colombo (SP) no sim no sim no sim no

Fernando Antonio Almeida (SP) no sim no no no no no

Fernando Nobre (SP) sim sim sim no no sim no

Flvio Antonio Borelli (SP) no no no no no no no

Frida Liane Plavnik (SP) no no no no no sim no

Gabriel R. de Freitas (SP) ABN sim no no no sim sim no

Gilson Feitosa (BA) sim sim no no no sim no

Giovnio Vieira da Silva (SP) no no no no no no no

Heitor Moreno (SP) no no sim no no sim no

Heno Lopes (SP) no no no no sim sim no

Hilton Chaves (PE) sim sim no no no sim no

Ivan Luiz Cordovil de Oliveira (RJ) no no no no no no no


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Diretrizes


Joo Carlos Rocha (SP) sim sim no no no no no

Jorge Ilha Guimares (RS) - SBC no sim no no no no no

Jorge Pinto Ribeiro (RS) sim sim sim no sim sim no

Jos Carlos Aidar Ayoub (SP) no no no no no sim no

Jos Ernesto dos Santos (SP) no no no no no no no

Jos Fernando Vilela Martins (SP) sim sim no no sim no noJos Gasto Rocha Carvalho (PR) no no no no no no no

Jos Mrcio Ribeiro (MG) no sim no no sim sim no

Jos Xavier de Mello Filho (MA) no sim no no no no no

Josiane Lima Gusmo (SP) no no no no no sim no

Ktia Coelho Ortega (SP) sim no no no no sim no

Leda Lotaif (SP) no sim no no no no no

Lilian Soares da Costa (RJ) no no no no no no no

Luclia C. Magalhes (BA) no no no no no no no

Luciana Ferreira ngelo no no no no no no no

Luiz Aparecido Bortolotto (SP) sim no no no no sim no

Luiz Carlos Bodanese (RS) no no no no no no no

Luiz Cesar Scala (MT) no no no no sim sim no

Marcelo Batista (SP) no no no no no no no

Marcelo Lima Gusmo (SP) no no no no sim sim no

Marcio Kalil (MG) sim sim no no sim no no

Marco A. Mota Gomes (AL) sim sim sim sim sim sim no

Marcus Vincius Bolvar Malachias (MG) no sim no no no sim no

Maria Eliane Campos Magalhes (RJ) sim sim no sim sim sim no

Maria Eliete Pinheiro (AL) no sim no no no no no

Maria Ftima de Azevedo (RN) no no no no sim no no

Maria Helena Catelli Carvalho (SP) no no no no no no no

Maria Tereza Zanella (SP) sim sim no no no sim no

Marilda Lipp (SP) no no no no no no no

Marlia de Brito Gomes (RJ) - SBD no no no no sim no no

Mario Fritsch Neves (RJ) no no no no no no no

Maurcio Wajngarten (SP) no sim no no no no no

Nrcia Elisa B. Kohlmann (SP) no no no no no no no

Nelson Sass (SP) no no no no no no no

Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) sim sim sim sim no sim no

Oswaldo Passarelli (SP) no sim no no sim sim no

Otvio Rizzi Coelho (SP) sim sim sim no sim sim no

Paulo Csar Veiga Jardim (GO) sim sim sim no no no no

Paulo Roberto B. Toscano (PA) no no no no no no no

Pedro Jabur (SP) no no no no no no no

Rafael Leite Luna (RJ) no no no no no no no

Rita de Cssia Gengo e Silva (SP) no no no no no no no

Roberto Jorge da Silva Franco (SP) no no no no no no no

Roberto Miranda (SP) sim sim no sim sim sim sim

Robson Augusto S. dos Santos (MG) no no no no no no no

Rogrio A. Mulinari (PR) no no no no no no no

Rogrio Baumgratz de Paula (MG) no no no no no no noRomero Bezerra (DF) no no no no no no no

Rosa Sampaio (DF) - Ministrio daSade

no no no no no no no

Rui Pvoa (SP) no no no no no no no

Sandra Fuchs (RS) no no no no no no no

Sarkis Joud Bayeh SOBRAMFA no no no no no no no

Sebastio Ferreira Filho (MG) no no no no sim no no

Srgio Baiochi (GO) no no no no sim no no

Thales Carvalho (SC) no no no no no no no

Tuk Jos Magalhes Geleilete (SP) no no no no no no no

Vera Koch (SP) no no no no no no no

Virginia Genelhu Fagundes (RJ) sim no no no no no no

Weimar Kunz Sebba B. de Souza(GO)

sim sim no no sim sim no

Wille Oigman (RJ) sim sim sim no no sim no


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Diretrizes


SUMRIO

CAPTULO 1

Conceituao, Epidemiologia e Preveno Primria ..................................................................... pgina 1

CAPTULO 2Diagnstico e Classificao ...................................................................................................................... pgina 4

CAPTULO 3Avaliao Clnica e Laboratorial e Estratificao de Risco ....................................................... pgina 11

CAPTULO 4Deciso Teraputica e Metas ................................................................................................................. pgina 14

CAPTULO 5Tratamento No-Medicamentoso e Abordagem Multiprofissional ........................................ pgina 16

CAPTULO 6Tratamento Medicamentoso .................................................................................................................. pgina 22

CAPTULO 7Hipertenso Arterial Sistmica Secundria ..................................................................................... pgina 35

CAPTULO 8Hipertenso em Situaes Especiais .................................................................................................. pgina 43

CAPTULO 9Hipertenso e Condies Clnicas Associadas ............................................................................... pgina 48


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Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51

Captulo 1 - Conceituao, epidemiologia epreveno primria

1.1 - Conceituao

A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnicamultifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentadosde presso arterial (PA). Associa-se frequentemente aalteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo(corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraesmetablicas, com consequente aumento do risco de eventoscardiovasculares fatais e no-fatais1-4.

1.2 - Impacto mdico e social da hipertenso arterialsistmica

1.2.1 - Hipertenso arterial sistmica e as doenascardiovasculares no Brasil e no mundo

A HAS tem alta prevalncia e baixas taxas de controle, considerada um dos principais fatores de risco (FR) modificveise um dos mais importantes problemas de sade pblica. Amortalidade por doena cardiovascular (DCV) aumentaprogressivamente com a elevao da PA a partir de 115/75mmHg de forma linear, contnua e independente1. Em 2001,cerca de 7,6 milhes de mortes no mundo foram atribudas elevao da PA (54% por acidente vascular enceflico -

AVE e 47% por doena isqumica do corao - DIC)4, sendoa maioria em pases de baixo e mdio desenvolvimentoeconmico e mais da metade em indivduos entre 45 e 69anos. Em nosso pas, as DCV tm sido a principal causa demorte. Em 2007 ocorreram 308.466 bitos por doenas do

aparelho circulatrio2

. (figura 1). Entre 1990 a 2006, observou-se uma tendncia lenta e constante de reduo das taxas demortalidade cardiovascular (figura 2).

As DCV so ainda responsveis por alta frequncia deinternaes, ocasionando custos mdicos e socioeconmicoselevados1,3. Como exemplo, em 2007 foram registradas

1.157.509 internaes por DCV no SUS. Em relao aos custos,em novembro de 2009, houve 91.970 internaes por DCV,resultando em um custo de R$165.461.644,33 (DATASUS)5.

A doena renal terminal, outra condio frequente na HAS,ocasionou a incluso de 94.282 indivduos em programa de

dilise no SUS, registrando-se 9.486 bitos em 20075.

1.2.2 - Prevalncia da hipertenso arterial sistmica

Inquritos populacionais em cidades brasileiras nos ltimos20 anos apontaram uma prevalncia de HAS acima de 30%6,7.Considerando-se valores de PA 140/90 mmHg, 22 estudosencontraram prevalncias entre 22,3% e 43,9%, (mdia de32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acimade 70 anos6,7.

Entre os gneros, a prevalncia foi de 35,8% nos homens ede 30% em mulheres, semelhante de outros pases8. Revisosistemtica quantitativa de 2003 a 2008, de 44 estudos em 35

pases, revelou uma prevalncia global de 37,8% em homense 32,1% em mulheres8.

1.2.3 - Conhecimento, tratamento e controle

Estudos clnicos demonstraram que a deteco, otratamento e o controle da HAS so fundamentais para areduo dos eventos cardiovasculares1. No Brasil, 14 estudospopulacionais realizados nos ltimos quinze anos com14.783 indivduos (PA < 140/90 mmHg) revelaram baixosnveis de controle da PA (19,6%)7,9. Estima-se que essas taxasdevem estar superestimadas, devido, principalmente, heterogeneidade dos trabalhos realizados. A comparao dasfrequncias, respectivamente, de conhecimento, tratamento

e controle nos estudos brasileiros7,9

com as obtidas em 44estudos de 35 pases8, revelou taxas semelhantes em relaoao conhecimento (52,3% vs.59,1%), mas significativamentesuperiores no Brasil em relao ao tratamento e controle(34,9% e 13,7% vs.67,3% e 26,1%) em especial em municpiosdo interior com ampla cobertura do Programa de Sade da

Fig. 1 -Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil, em 2007. AVE - Acidente Vascular Enceflico; DIC - Doena Isqumica do Corao; HAS -

Hipertenso Arterial Sistmica.

31,4%30,0%

12,8%

25,1%


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Famlia (PSF)7, mostrando que os esforos concentradosdos profissionais de sade, das sociedade cientficas e dasagncias governamentais so fundamentais para se atingirmetas aceitveis de tratamento e controle da HAS.

1.3 - Fatores de risco para HAS

1.3.1 - Idade

Existe relao direta e linear da PA com a idade1, sendo aprevalncia de HAS superior a 60% na faixa etria acima de65 anos6. Entre metalrgicos do RJ e de SP a prevalncia de

HAS foi de 24,7% e a idade acima de 40 anos foi a varivelque determinou maior risco para esta condio10.

1.3.2 - Gnero e etnia

A prevalncia global de HAS entre homens e mulheres semelhante, embora seja mais elevada nos homens at os 50anos, invertendo-se a partir da 5adcada6,10,11. Em relao cor, a HAS duas vezes mais prevalente em indivduos de corno-branca. Estudos brasileiros com abordagem simultnea degnero e cor demonstraram predomnio de mulheres negrascom excesso de HAS de at 130% em relao s brancas11.No se conhece, com exatido, o impacto da miscigenaosobre a HAS no Brasil.

1.3.3 - Excesso de peso e obesidade

O excesso de peso se associa com maior prevalncia deHAS desde idades jovens12. Na vida adulta, mesmo entreindivduos fisicamente ativos, incremento de 2,4 kg/m 2no ndice de massa corporal (IMC) acarreta maior risco dedesenvolver hipertenso. A obesidade central tambm seassocia com PA13.

1.3.4 - Ingesto de sal

Ingesto excessiva de sdio tem sido correlacionada com

elevao da PA1

. A populao brasileira apresenta um padroalimentar rico em sal, acar e gorduras. Em contrapartida,em populaes com dieta pobre em sal, como os ndiosbrasileiros Yanomami, no foram encontrados casos de HAS1.Por outro lado, o efeito hipotensor da restrio de sdio temsido demonstrado1418.

1.3.5 - Ingesto de lcool

A ingesto de lcool por perodos prolongados de tempopode aumentar a PA1,10 e a mortalidade cardiovascularem geral. Em populaes brasileiras o consumo excessivode etanol se associa com a ocorrncia de HAS de formaindependente das caractersticas demogrficas1,19,20.

Fig. 2 -Taxas ajustadas de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio nas regies brasileiras, de 1990 a 2006. Fonte: Dasis/SVS/Ministrio da Sade

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Referncias

1. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso.Arq Bras Cardiol 2006 Fev: 148.

2. Malta DC, Moura L, Souza FM, Rocha FM, Fernandes FM. Doenas crnicasno-transmissveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006 inSade Brasil 2008. Ministrio da Sade, Braslia. 2009. Pg 337362.

3. Documento do Banco Mundial. Enfrentando o desafio das doenas no-transmissveis no Brasil. Relatrio No 32576-BR. 15 de novembro de 2005.

4. Williams B. The year in hypertension. JACC 2010; 55(1): 6673.

5. Consulta realizada nos dias 13, 14, 22, 23 e 24 de Janeiro de 2009 http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0203.

6. Cesarino CB, Cipullo JP, Martin JFV, Ciorlia LA, Godoy MRP, Cordeiro JA,Rodrigues IC. Prevalncia e fatores sociodemogrficos em hipertensos deSo Jos do Rio Preto. Arq Bras Card 2008; 91(1): 3135.

7. Rosrio TM, Scala LCNS, Frana GVA, Pereira MRG, Jardim PCBV.Prevalncia, controle e tratamento da hipertenso arterial sistmica emNobres, MT. Arq Bras Card 2009; 93(6): 672678.

8. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Differences in prevalence,awareness, treatment and control of hypertension between developing anddeveloped countries. J Hypertension 2009; 27(5): 963975.

9. Jardim PCV, Peixoto MR, Monego E, Moreira H, Vitorino PVO, Souza WSBS,Scala LCN. Hipertenso arterial e alguns fatores de risco em uma capital

brasileira. Arq Bras Card 2007; 88(4): 452457.

10. Martinez MC, Latorre MRDO. Fatores de Risco para Hipertenso Arterial eDiabete Melito em Trabalhadores de Empresa Metalrgica e Siderrgica. ArqBras Cardiol 2006; 87: 471479.

11. Lessa I. Epidemiologia da insuficincia cardaca e da hipertenso arterialsistmica no Brasil. Rev Bras de Hipertens 2001; 8: 383392.

12. Brando AA, Pozzan R, Freitas EV, Pozzan R, Magalhes MEC, BrandoAP. Blood pressure and overweight in adolescence and the ir associat ionwith insulin resistance and metabolic syndrome. J Hypertens 2004; 22(Suppl 1): 111S.

13. World Health Organization. Obesity. Preventing and managing the globalepidemic. WHO/NUT/NCD 98.1. Genebra, jun 1997.

14. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, etal. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DashCollaborative Research Group. N Eng J Med 1997; 336(16): 117124.

15. Sachs FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effectson blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches toStop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001; 344 (1): 310.

16. Intersalt Cooperative Research Group. INTERSALT: An international study ofelectrolyte excretion and blood pressure. Results of 24 hour urinary sodiumand potassion excretion. BMJ 1988; 297: 319.

1.3.6 - Sedentarismo

Atividade fsica reduz a incidncia de HAS, mesmo emindivduos pr-hipertensos, bem como a mortalidade1,21e orisco de DCV.

1.3.7 - Fatores socioeconmicos

A influncia do nvel socioeconmico na ocorrncia daHAS complexa e difcil de ser estabelecida22. No Brasil a HASfoi mais prevalente entre indivduos com menor escolaridade6.

1.3.8 - Gentica

A contribuio de fatores genticos para a gnese da HASest bem estabelecida na populao23. Porm, no existem,at o momento, variantes genticas que, possam ser utilizadaspara predizer o risco individual de se desenvolver HAS23.

1.3.9 - Outros fatores de risco cardiovascular

Os fatores de risco cardiovascular frequentemente seapresentam de forma agregada, a predisposio gentica e osfatores ambientais tendem a contribuir para essa combinaoem famlias com estilo de vida pouco saudvel1,6.

1.4 - Preveno primria

1.4.1 - Medidas no-medicamentosas

Mudanas no estilo de vida so entusiasticamenterecomendadas na preveno primria da HAS, notadamentenos indivduos com PA limtrofe. Mudanas de estilo de vida

reduzem a PA bem como a mortalidade cardiovascular2426.

Hbitos saudveis de vida devem ser adotados desde ainfncia e adolescncia, respeitando-se as caractersticasregionais, culturais, sociais e econmicas dos indivduos.

As principais recomendaes no-medicamentosas parapreveno primria da HAS so: alimentao saudvel,

consumo controlado de sdio e lcool, ingesto depotssio,combate ao sedentarismo e ao tabagismo.

1.4.2 - Medidas medicamentosas

Estudos foram realizados com o objetivo de avaliar a eficciae a segurana de medicamentos na preveno da HAS. Nosestudos TROPHY27e PHARAO28a estratgia medicamentosafoi bem tolerada e preveniu o desenvolvimento de HAS empopulaes jovens de alto risco. Para o manejo de indivduoscom comportamento limtrofe da PA recomenda-se consideraro tratamento medicamentoso apenas em condies de riscocardiovascular global alto ou muito alto. At o presente,nenhum estudo j realizado tem poder suficiente para indicar

um tratamento medicamentoso para indivduos com PAlimtrofe sem evidncias de doena cardiovascular1,29.

1.4.3 - Estratgias para implementao de medidas depreveno

A implementao de medidas de preveno na HASrepresenta um grande desafio para os profissionais e gestoresda rea de sade. No Brasil, cerca de 75% da assistncia sade da populao feita pela rede pblica do Sistemanico de Sade - SUS, enquanto o Sistema de SadeComplementar assiste cerca de 46,5 milhes30. A prevenoprimria e a deteco precoce so as formas mais efetivasde evitar as doenas e devem ser metas prioritrias dos

profissionais de sade.

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Diretrizes



17. Strazzullo P, DElia L, Ngianga-Bakwin K, Cappuccio FP. Salt intake, stroke,and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009;339: b4567doi:10.1136/bmj.b4567.

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30. Caderno de Informao da Sade Suplementar. Beneficirios, operadorase planos. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Sade Suplementar,Dez 2009.

Captulo 2 - Diagnstico e classificao

2.1 - Medida da presso arterial

A HAS diagnosticada pela deteco de nveis elevados esustentados de PA pela medida casual. A medida da PA deveser realizada em toda avaliao por mdicos de qualquerespecialidade e demais profissionais da sade.

2.1.1 - Medida da presso arterial

Os procedimentos de medida da presso so simples ede fcil realizao, contudo, nem sempre so realizados deforma adequada1,2. Condutas que podem evitar erros so, porexemplo, o preparo apropriado do paciente, uso de tcnicapadronizada e equipamento calibrado35.

Os procedimentos que devem ser seguidos para a medida

correta da presso arterial so descritos na tabela 1.

2.1.2 - Equipamentos para medida da presso arterial

A medida da PA pode ser realizada pelo mtodo indiretocom tcnica auscultatria com uso de esfigmomanmetro decoluna de mercrio ou aneroide devidamente calibrados, oucom tcnica oscilomtrica pelos aparelhos semiautomticosdigitais de brao validados estando tambm calibrados. Osaparelhos aneroides no so os de primeira escolha, poisdescalibram-se mais facilmente6,7. Atualmente, entretanto,est havendo uma forte tendncia para a substituiodos aparelhos de coluna de mercrio por equipamentossemiautomticos ou aneroides em razo do risco de toxicidade

e contaminao ambiental pelo mercrio, de acordo coma norma regulamentadora NR 15 (125.001-9 / I4) doMinistrio do Trabalho, encontrada no site http:www.mte.gov.brlegislacaonormas_regulamentadorasnr_15_anexo13.pdf. A

escolha do aparelho semiautomtico deve ser criteriosa, sendorecomendados somente aqueles validados8. Os aparelhosde medida no punho e no dedo no so recomendadospara a prtica clnica embora j existam aparelhos de punhovalidados9.

Para a escolha do aparelho semiautomtico recomenda-se consultar os sites http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/devices_2_sbpm.html e http://www.bhsoc.org/bp_monitors/automatic.stm. Todos os aparelhosdevem ser validados por protocolos estabelecidos na literaturapela AAMI (Association for the Advancement of MedicalInstrumentation) e BHS (British Hypertension Society) e devem,tambm, ser verificados uma vez por ano, de preferncia nas

dependncias dos rgos da Rede Brasileira de MetrologiaLegal e Qualidade - RBMLQ (IPEMs - Institutos de Pesos eMedidas Estaduais) ou em local designado pelo Inmetro (http://www.inmetro.gov.br/consumidor/produtos/esfigmo2.asp) e, senecessrio, calibrados.

2.1.3 - Medida da PA em crianas, idosos e gestantes

2.1.3.1 - Crianas

A medida da PA em crianas recomendada em todaavaliao clnica12aps os trs anos de idade, pelo menosanualmente, como parte do seu atendimento peditricoprimrio, devendo respeitar as padronizaes estabelecidaspara os adultos (tabela 1) (D).

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Diretrizes



Tabela 1 -Procedimentos recomendados para a medida da pressoarterial (D)

Preparo do paciente:

1. Explicar o procedimento ao paciente e deix-lo em repouso por pelo

menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instrudo a no conversardurante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou aps oprocedimento.

2. Certicar-se de que o paciente NO: est com a bexiga cheia praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos fumou nos 30 minutos anteriores.

3. Posicionamento do paciente:Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho,dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na altura docorao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4o espao intercostal), livrede roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotoveloligeiramente etido.

Para a medida propriamente:

1. Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medidaselecionar o manguito de tamanho adequado ao brao*.

2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.

3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artriabraquial.

4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seureaparecimento corresponder PA sistlica.

5. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou odiafragma do estetoscpio sem compresso excessiva.

6. Inar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado dapresso sistlica, obtido pela palpao.

7. Proceder deao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).

8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I deKorotkoff), que em geral fraco seguido de batidas regulares, e, aps,aumentar ligeiramente a velocidade de deao.

9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V deKorotkoff).

10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para conrmar seudesaparecimento e depois proceder deao rpida e completa.

11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a pressodiastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores dasistlica/diastlica/zero.

12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esseaspecto seja controverso10,11.

13. Informar os valores de presses arteriais obtidos para o paciente.

14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que apresso arterial foi medida.

* A tabela 2 indica o manguito apropriado em conformidade com as dimenses

do brao do examinado.

A interpretao dos valores de presso arterial obtidosem crianas e adolescentes deve levar em conta a idade, osexo e a altura. Para avaliao dos valores de presso arterialde acordo com essas variveis, consultar tabela disponvelem www.sbh.org.br, no texto das Diretrizes Brasileiras deHipertenso V.

Hipertenso arterial nessa populao definida comopresso igual ou maior ao percentil 95 de distribuio da

presso arterial. Crianas tambm apresentam hipertensode consultrio e efeito do avental branco, mas o papel daMAPA limitado nessa populao especial, sobretudo pela

falta de critrios de normalidade13

.A classificao da presso arterial em crianas e adolescentes

deve seguir o que est estabelecido na tabela 3.

2.1.3.2 - Idosos

Alteraes prprias do envelhecimento determinamaspectos diferenciais na PA dessa populao como, maiorfrequncia de hiato auscultatrio, que consiste nodesaparecimento dos sons durante a deflao do manguito,geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dossons de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixospara a sistlica ou falsamente altos para a diastlica. A grandevariao da presso arterial nos idosos, ao longo das 24 horas,torna a MAPA til. A pseudo-hipertenso, que est associadaao processo aterosclertico, pode ser detectada pela manobrade Osler, ou seja, quando a artria radial permanece aindapalpvel, aps a insuflao do manguito pelo menos 30mmHg acima do desaparecimento do pulso radial14. A maiorocorrncia de efeito do avental branco, hipotenso ortostticae ps-prandial e, finalmente, a presena de arritmias, comoa fibrilao atrial, podem dificultar a medida da PA nessesindivduos15(D).

2.1.3.3 - Obesos

Manguitos mais longos e largos so necessrios em

pacientes obesos, para no haver superestimao da pressoarterial16(D). Em braos com circunferncia superior a 50 cm,onde no h manguito disponvel, pode-se fazer a medida noantebrao e o pulso auscultado deve ser o radial16(D). H,entretanto, restries quanto a essa prtica, recomendando-seque sejam usados manguitos apropriados. Especial dificuldadeocorre em braos largos e curtos, em forma de cone, ondeesses manguitos maiores no se adaptam (D).

2.1.3.4 - Gestantes

A presso arter ial deve ser obtida com os mesmosequipamentos e com a mesma tcnica recomendada paraadultos, entretanto a PA tambm pode ser medida no brao

Tabela 2 -Dimenses da bolsa de borracha para diferentescircunferncias de brao em crianas e adultos (D)

Denominao domanguito

Circunfernciado brao (cm)

Bolsa de borracha (cm)

Largura Comprimento

Recm-nascido 10 4 8

Criana 1115 6 12

Infantil 1622 9 18

Adulto Pequeno 2026 10 17

Adulto 2734 12 23

Adulto grande 3545 16 32

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Tabela 3 -Classifcao da presso arterial para crianas e adolescentes (modifcado do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation andTreatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)

Classifcao Percentil* para PAS e PAD Frequncia de medida da presso arterial

Normal PA < percentil 90 Reavaliar na prxima consulta mdica agendada

LimtrofePA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg

sempre < percentil 90 at < percentil 95Reavaliar em 6 meses

Hipertenso estgio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg

Paciente assintomtico: reavaliar em 1 a 2 semanas;se hipertenso conrmada encaminhar para avaliao

diagnsticaPaciente sintomtico: encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso estgio 2 PA > percentil 99 mais 5 mmHg Encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso do avental brancoPA > percentil 95 em ambulatrio ou consultrio e PA normal

em ambientesno-relacionados prtica clnica

* Para idade, sexo e percentil de estatura.

esquerdo na posio de decbito lateral esquerdo em repouso,e esta no deve diferir da posio sentada. O 5o rudo deKorotkoff deve ser considerado como a presso diastlica17(D).

2.2 - Recomendaes para diagnstico e seguimento

2.2.1 - Medida da presso arterial no consultrio

Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas emambos os braos e, em caso de diferena, deve-se utilizarcomo referncia sempre o brao com o maior valor para asmedidas subsequentes (D). O indivduo dever ser investigadopara doenas arteriais se apresentar diferenas de pressoentre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para

as presses sistlica/diastlica respectivamente18(D).Em cada consulta devero ser realizadas pelo menos trs

medidas, sugere-se o intervalo de um minuto entre elas,embora esse aspecto seja controverso10,11. A mdia das duasltimas deve ser considerada a PA real (D). Caso as pressessistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentem diferena maiorque 4 mmHg, devero ser realizadas novas medidas at quese obtenham medidas com diferena inferior (D).

A posio recomendada para a medida da presso arterial a sentada. As medidas nas posies ortosttica e supinadevem ser feitas pelo menos na primeira avaliao em todosos indivduos e em todas as avaliaes em idosos, diabticos,portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de

medicao anti-hipertensiva(D).Novas orientaes consideram a utilizao da MAPA e da

MRPA ferramenta importante na investigao de pacientescom suspeita de hipertenso. Recomenda-se, sempreque possvel, a medida da PA fora do consultrio paraesclarecimento do diagnstico, identificao da hipertensodo avental branco (HAB) e da hipertenso mascarada (HM)(D) (figura 1 e tabela 4)19.

2.2.2 - Automedida da presso arterial (AMPA)

A AMPA foi definida pela World Hypertension League(1988)20 como a realizada por pacientes ou familiares,no-profissionais de sade, fora do consultrio, geralmente

no domiclio, representando uma importante fonte deinformao adicional.

A principal vantagem da AMPA a possibilidade de obteruma estimativa mais real dessa varivel, tendo em vista queos valores so obtidos no ambiente onde os pacientes passam

a maior parte do dia21.Na suspeita de HAB ou HM, sugerida pelas medidas da

AMPA, recomenda-se a realizao de MAPA ou MRPA, paraconfirmar ou excluir o diagnstico (D).

Os aparelhos semiautomticos de brao, validados, comcapacidade de armazenar dados em sua memria, so osdispositivos mais recomendados para a AMPA pela suafacilidade de manejo e confiabilidade (D)22. Aparelhos decoluna de mercrio e aneroide apresentam inconvenientes,dificultando o seu manejo por pessoas usualmente no-capacitadas, no domiclio21.

A padronizao de um procedimento para AMPA fundamental para que pacientes e familiares possam

Tabela 4 -Recomendaes para o seguimento: prazos mximospara reavaliao*

Presso arterial inicial (mmHg)**Seguimento

Sistlica Diastlica

< 130 < 85Reavaliar em 1 ano

Estimular mudanas de estilo de vida

130139 8589Reavaliar em 6 meses***

Insistir em mudanas do estilo devida

140159 9099Conrmar em 2 meses***Considerar MAPA/MRPA

160179 100109Conrmar em 1 ms***

Considerar MAPA/MRPA

180 110Interveno medicamentosa imediata

ou reavaliar em 1 semana***

* Modicar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do

paciente. ** Se as presses sistlicas ou diastlicas forem de estgios diferentes,

o seguimento recomendado deve ser denido pelo maior nvel de presso. ***

Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de

risco maiores, doenas associadas e leso em rgos-alvo).

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Diretrizes



ser orientados durante a consulta no ambulatrio23. As

recomendaes para medida domiciliar devem ser asmesmas adotadas24.

Valores superiores a 130/85 mmHg, pela AMPA, devemser considerados alterados (D)25.

2.2.3 - Monitorizao residencial da presso arterial(MRPA)

A MRPA o registro da PA, que pode ser real izadoobtendo-se trs medidas pela manh, antes do desjejum eda tomada de medicamento, e trs noite, antes do jantar,durante cinco dias26, ou duas medidas em cada sesso,durante sete dias27, realizada pelo paciente ou outra pessoacapacitada, durante a viglia, no domiclio ou no trabalho,

com equipamentos validados. No h, nesse momento,

protocolos universalmente aceitos para a MRPA. Sua maiorutilizao pode superar muitas limitaes da tradicionalmedida da PA no consultrio, sendo mais barata e de maisfcil execuo que a MAPA, embora com limitaes, como,por exemplo, a no-avaliao da PA durante o perodo desono. desejvel que a MRPA torne-se um componente derotina da medida da PA para a maioria dos pacientes comhipertenso conhecida ou suspeita, contribuindo para odiagnstico28e o seguimento da HAS. A MRPA no deve serconfundida com a AMPA (D)29. H vantagens e desvantagenscom o seu uso, do mesmo modo que com na AMPA2931.

Apesar de no haver um consenso na literatura em relao acritrios de normalidade, so consideradas anormais medidasde PA > 130/85 mmHg (B)25,3234.

Fig. 1 -Fluxograma para o diagnstico da hipertenso arterial (modicado de sugesto do Canadian Hypertension Education Program). * Avaliao laboratorial recomendada

no captulo 3. * * Vide tabela 4 (seguimento). *** Estraticao de risco cardiovascular recomendado no captulo 3. PA - presso arterial; PAD - presso arterial diastlica;

PAS - presso arterial sistlica; MAPA - monitorizao ambulatorial da presso arterial; MRPA - monitorizao residencial da presso arterial.

Visita 1

Medida da PA

Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial*

Prazo mximo de reavaliao2 meses**

Visita 2

PA 140/90 com risco cardiovascular***alto, muito alto ou PA 180/110

Sim

Emergncia/urgncia

hipertensiva

Diagnstico de

hipertenso

PA = 140-179/90-109

Hipertenso estgio 1 ou 2 e risco cardiovascular***

baixo ou mdio

Prazo mximo de reavaliao:

2 meses**

No

Presso arterial casual

de consultrio

Normotenso

MAPA/MRPA:

na suspeita dehipertenso

mascarada

Continuar

medidas de

presso arterial

Normotenso

MAPA/MRPA:

na suspeita dehipertenso do

avental branco

Continuar

medidas de

presso arterialHipertenso

do avental

branco

Diagnstico

de

hipertenso

Hipertenso

do avental

branco

Diagnstico

de

hipertenso

ou ouConsiderar MAPA Considerar MRPA

Visita 3

PA viglia

< 130/85

Visita 3

PA 24 horas

PAS > 125 ou

PAD > 75

Visita 3

PA < 130/85

Visita 3

PAS > 130 ou

PAD > 85

Visita 3

PA < 140/90

Visita 3

PAS 140 ouPAD 90

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Tabela 5 -Valores de presso arterial no consultrio, MAPA, AMPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertenso do aventalbranco e hipertenso mascarada

Consultrio MAPA viglia25 AMPA MRPA

Normotenso ou hipertenso

controlada 130/85 >130/85 >130/85

Hipertenso do avental branco 140/90 125 x 75 mmHg, viglia > 130 x 85 mmHge sono > 110/70 mmHg (B)37.

2.3 - Classifcao

Comportamento da presso arterialOs limites de presso arterial considerados normais so

arbitrrios. Os valores que classificam os indivduos acima de18 anos esto na tabela 6.

2.3.1 - Efeito do avental branco

O efeito do avental branco (EAB) a diferena de presso

obtida entre a medida conseguida no consultrio e fora dele,desde que essa diferena seja igual ou superior a 20 mmHg napresso sistlica eou de 10 mmHg na presso diastlica (C).

O EAB poder ser verificado considerando-se a PA fora doconsultrio em comparao com a AMPA, MRPA ou medidasde viglia pela MAPA3842(B).

A prevalncia do EAB na populao adulta varia entre18% a 60%43 (C). Tem componente familiar, sendo maisfrequente em brancos, mulheres, idosos, pacientes comsobrepeso e obesos, e mais comum em normotensos que emhipertensos44 (C) e em pacientes hipertensos no-tratados quenos tratados45(C).

2.3.2 - Hipertenso

A linha demarcatria que define HAS considera valores dePA sistlica 140 mmHg eou de PA diastlica 90 mmHgem medidas de consultrio. O diagnstico dever ser semprevalidado por medidas repetidas, em condies ideais, em,pelo menos, trs ocasies4648(D).

A fi gu ra 2 most ra as di fe rentes po ss ib il idades declassificao do comportamento da PA quanto ao diagnstico,segundo as novas formas de definio.

2.3.3 - Normotenso verdadeira

Considera-se normotenso verdadeira se as medidasde consultrio so consideradas normais, desde queatendidas todas as condies determinadas nessas diretrizes.

Adicionalmente, deve-se considerar mdias de presso naAMPA ou MRPA ou, ainda, no perodo de viglia pela MAPA< 130 x 85 mmHg25.

A classif icao de normotenso verdadeira pode ser

observada na tabela 525,37,49.

2.3.4 - Hipertenso sistlica isolada

Hipertenso sistlica isolada definida como comportamentoanormal da PA sistlica com PA diastlica normal.

A hipertenso sistlica isolada e a presso de pulso sofatores de risco importantes para doena cardiovascular empacientes de meia-idade e idosos50.

2.3.5 - Hipertenso do avental branco

Define-se HAB quando o paciente apresenta medidas de PApersistentemente elevadas ( 140/90 mmHg) no consultrio

Tabela 6 -Classifcao da presso arterial de acordo com a medidacasual no consultrio (> 18 anos)

ClassifcaoPresso sistlica

(mmHg)Presso diastlica

(mmHg)

tima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limtrofe* 130139 8589

Hipertenso estgio 1 140159 9099



Hipertenso sistlica isolada 140 < 90

Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes,a maior deve ser util izada para classicao da presso arterial.

* Presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na

literatura.

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e mdias de PA consideradas normais seja na residncia, pelaAMPA ou MRPA, ou pela MAPA25,37. Evidncias disponveisapontam para pior prognstico cardiovascular para a HAB emrelao aos pacientes normotensos51. At 70% dos pacientescom esse comportamento de PA tero HAS pela MAPA e/ou

MRPA em um perodo de dez anos52,53.

2.3.6 - Hipertenso mascarada

definida como a situao clnica caracterizada porvalores normais de PA no consultrio (< 140/90 mmHg),porm com PA elevada pela MAPA durante o perodo deviglia ou na MRPA.

Em diversos estudos, a prevalncia de HM variou de 8%a 48%5456. Esta condio deve ser pesquisada em indivduoscom PA normal ou limtrofe e mesmo nos hipertensoscontrolados, mas com sinais de leses em rgos-alvo,histrico familiar positivo para HAS, risco cardiovascular alto,e medida casual fora do consultrio anormal26,27(D).

Os pacientes portadores de HM devem ser identificadose acompanhados, pois apresentam risco de desenvolverleses de rgos-alvo de forma semelhante a pacienteshipertensos57(A).

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Fig. 2 - Possibilidades de diagnstico, de acordo com as medidas de

presso arterial casual e MAPA na viglia ou MRPA. Destaque-se que os

valores de referncia nesse estudo, diferentemente dos considerados nas

DBH VI, conferem porcentagens de prevalncia a cada uma das formas de

comportamento de acordo com os valores nele considerados.

Presso

de

consultrio

140/90

135/85

Presso MAPA

Hipertenso

do avental

branco

Hipertenso

verdadeira

Normotenso

verdadeira

Normotenso

do avental

branco

28%9%

51% 12%

9


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Diretrizes



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Captulo 3 - Avaliao clnica e laboratoriale estratificao de risco

3.1 - Avaliao clnica e laboratorial

3.1.1 - ObjetivosOs principais objetivos da avaliao clnica e laboratorialesto apresentados na tabela 1.

Para atingir tais objetivos fundamental considerar osaspectos apresentados a seguir, levando-se em conta que otempo necessrio para a avaliao inicial de um paciente comsuspeita de hipertenso arterial de, pelo menos, 30 minutos1.

3.1.2 - Avaliao clnica

3.1.2.1 - Deve-se obter histria clnica completa, comespecial ateno aos dados relevantes referentes ao tempo etratamento prvio de hipertenso, fatores de risco, indcios dehipertenso secundria e de leses de rgos-alvo, aspectossocioeconmicos e caractersticas do estilo de vida do pacientee ao consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogasque podem interferir em seu tratamento (anti-inflamatrios,anorexgenos, descongestionantes nasais, etc).

Alm da medida da PA, a frequncia cardaca deve sercuidadosamente medida, pois sua elevao est relacionadaa maior risco cardiovascular2.

Para avaliao de obesidade visceral, recomenda-se amedida da circunferncia da cintura (CC) (IIB), dado que amedida da relao cintura-quadril no se mostrou superior medida isolada da CC na estratificao de risco3. Os valoresde normalidade da CC adotados nestas diretrizes foram os

utilizados no NCEP III4 (88 cm para mulheres e 102 cmpara homens) e previamente recomendados pela Diretriz

Brasileira de Sndrome Metablica (IIa, C), j que aindano dispomos de dados nacionais que representem nossapopulao como um todo5.

3.1.2.2 -O exame fsico deve ser minucioso, buscandosinais sugestivos de leses de rgos-alvo e de hipertenso

secundria. O exame de fundo de olho deve ser sempre feitoou solicitado na primeira avaliao, em especial em pacientescom HAS estgio 3, que apresentam diabetes ou leso emrgos-alvo6(Classe IIa, Nvel C).

No exame fsico a obstruo do ndice tornozelo braquial(ITB) pode ser til. A tabela 2 traz consideraes sobre o ITB.

3.1.3 A investigao laboratorial bsica (tabelas 3 e 4) indicada para todos os pacientes hipertensos

A avaliao complementar orientada para detectar lesesclnicas ou subclnicas com o objetivo de melhor estratificaodo risco cardiovascular (tabela 5). Est indicada na presenade elementos indicativos de doena cardiovascular e doenas

associadas, em pacientes com dois ou mais fatores de risco,e em pacientes acima de 40 anos de idade com diabetes1.(Nvel de evidncia I, Classe C).

3.2 - Estratifcao de risco

Para a tomada da deciso teraputica necessria a

Tabela 1 -Objetivos da avaliao clnica e laboratorial

Conrmar o diagnstico de HAS por medida da PA

Identicar fatores de risco para doenas cardiovasculares

Pesquisar leses em rgos-alvo, clnicas ou subclnicas

Pesquisar presena de outras doenas associadas

Estraticar o risco cardiovascular global

Avaliar indcios do diagnstico de hipertenso arterial secundria

Tabela 2 -ndice tornozelo braquial (ITB)

Indicaes8(Classe I, Nvel B)

Idade 5069 e tabagismo ou diabetes Idade 70 anos

Dor na perna com exerccio Alterao de pulsos em membros inferiores Doena arterial coronria, carotdea ou renal Risco cardiovascular intermedirio

Para o clculo do ndice tornozelo braquial

Utilizar os valores de presso arterial sistlica do brao e tornozelo, sendoconsiderado o maior valor braquial para clculo. ITB direito = pressotornozelo direito/presso brao direito. ITB esquerdo = presso tornozeloesquerdo/presso brao esquerdo8,9.

Interpretao

Normal = acima de 0,90 Obstruo leve = 0,710,90 Obstruo moderada = 0,410,70 Obstruo grave = 0,000,408,9

1


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Tabela 3 -Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso

Anlise de urina (Classe I, Nvel C)

Potssio plasmtico (Classe I, Nvel C)

Creatinina plasmtica (Classe I, Nvel B) e estimativa do ritmo de ltraoglomerular (Classe I, Nvel B)10,11(tabela 4)

Glicemia de jejum (Classe I, Nvel C)

Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos (Classe I, Nvel C)*

cido rico plasmtico (Classe I, Nvel C)

Eletrocardiograma convencional (Classe I, Nvel B)

* O LDL-C calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C +

triglicrides/5) (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl).

Tabela 4 -Clculo do clearancede creatinina e ritmo de fltraoglomerular e interpretao dos valores para classifcao de doena

renal crnica de acordo com NKF12

Taxa de ltrao glomerular estimada (TFGE) pela frmula de Cockcroft-Gault13: TFGE (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg) /creatinina plasmtica (mg/dL) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85

Ritmo de ltrao glomerular pela formula MDRD14nolink www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd

Interpretao15:funo renal normal: > 90 ml/min sem outras alteraes no exame de urina;disfuno renal estgio 1: > 90 ml/min com alteraes no exame de urina;disfuno renal estgio 2: 6090 ml/min; disfuno renal estgio 2: 3060 ml/min; disfuno renal estgio 45: < 30 ml/min

Tabela 5 -Avaliao complementar para o paciente hipertenso:

exames recomendados e populao indicadaRadiografa de trax:recomendada para pacientes com suspeita clnica deinsucincia cardaca (Classe IIa, Nvel C)16, quando demais exames noesto disponveis; e para avaliao de acometimento pulmonar e de aorta

Ecocardiograma17,18:hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertroa ventricularesquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco (Classe IIa, Nvel C);hipertensos com suspeita clnica de insucincia cardaca (Classe I, Nvel C)

Microalbuminria1921:pacientes hipertensos diabticos (Classe I, Nvel A),hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com dois ou mais fatoresde risco (Classe I, Nvel C)

Ultrassom de cartida22:pacientes com sopro carotdeo, com sinais dedoena cerebrovascular, ou com doena aterosclertica em outros territrios(Classe IIa, Nvel B)

Teste ergomtrico:suspeita de doena coronariana estvel, diabetes ouantecedente familiar para doena coronariana em paciente com pressoarterial controlada (Classe IIa, Nvel C)

Hemoglobina glicada (Classe IIa, Nvel B)23:na impossibilidade de realizarhemoglobina glicada sugere-se a realizaco do teste oral de tolerncia glicose em pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL (ClasseIIa, Nvel B)

MAPA, MRPA e medida domiciliar segundo as indicaes convencionais paraos mtodos

Outros exames:velocidade de onda de pulso (se disponvel)24(Classe IIb,Nvel C)

Investigao de hipertenso secundria, quando indicada pela histria, examefsico ou avaliao laboratorial inicial (captulo 7)

estratificao do risco cardiovascular global (tabela 9) quelevar em conta, alm dos valores de PA, a presena de fatoresde risco adicionais (tabela 6), de leses em rgos-alvo (tabela7) e de doenas cardiovasculares (tabela 8)2527.

Alm dos fatores clssicos de risco cardiovascular expostosna tabela 6, novos fatores de risco cardiovascular vm sendoidentificados, e ainda que no tenham sido incorporadosem escores clnicos de estratificao de risco (Framingham29,Score30) tm sido sugeridos como marcadores de riscoadicional em diferentes diretrizes: glicemia de jejum (100a 125 mg/dL) e hemoglobina glicada anormal31, obesidadeabdominal (circunferncia da cintura > 102 cm para homense > 88 cm para mulheres), presso de pulso > 65 mmHg(em idosos)24, histria de pr-eclampsia na gestao32, histriafamiliar de hipertenso arterial (em hipertensos limtrofes)33.

Tabela 6 -Fatores de risco cardiovascular adicionais nos pacientescom HAS

Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos)

Tabagismo

Dislipidemias: triglicrides >150 mg/dL;LDL colesterol > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL

Diabetes melito

Histria familiar prematura de doena cardiovascular:homens < 55 anos e mulheres < 65 anos

Tabela 7 -Identifcao de leses subclnicas de rgos-alvo

ECG com HVE (Sokolow-Lyon > 35 mm; Cornell > 28 mm para homens (H); >

20 mm para mulheres (M)ECO com HVE (ndice de massa de VE > 134 g/m2em H ou110 g/m2em M)

Espessura mdio-intimal de cartida > 0,9 mm ou presena de placa deateroma

ndice tornozelo braquial < 0,9

Depurao de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m2

Baixo ritmo de ltrao glomerular ou clearancede creatinina(< 60 ml/min)

Microalbuminria 30 300 mg/ 24h ou relao albumina/creatinina > 30 mgpor g

Velocidade de onda de pulso (se disponvel) > 12 m/s

Tabela 8 -Condies clnicas associadas a hipertenso

Doena cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alterao da funo cognitiva)

Doena cardaca (infarto, angina, revascularizao coronria, insucinciacardaca)

Doena renal: nefropatia diabtica, dcit importante de funo (clearance 180PAD > 110

Nenhum fator derisco

Risco basal Risco basal Risco basal Baixo risco adicionalModerado risco

adicionalAlto risco adicional

12 fatores derisco

Baixo risco adicional Baixo risco adicional Baixo risco adicionalModerado risco

adicionalModerado risco

adicionalRisco adicional

muito alto

3 fatores derisco, LOA ou SM DM

Moderado riscoadicional

Moderado riscoadicional

Alto risco adicional Alto r isco adicional Alto r isco adicionalRisco adicional

muito alto

Condies clnicasassociadas

Risco adicionalmuito alto






LOA - leso de rgos-alvos; SM - sndrome metablica; DM - diabetes melito.

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Captulo 4 - Deciso teraputica e metasA deci so te raput ica deve se r ba seada no ri sco

cardiovascular considerando-se a presena de fatores de risco,leso em rgo-alvo e/ou doena cardiovascular estabelecida,e no apenas no nvel da PA.

4.1 - Abordagem para nveis de PA entre 130-139/85-89mmHg

A justif icativa para intervenes em pessoas com essesnveis de PA baseia-se no fato de que metade do nusatribuvel ocorre para presses sistlicas entre 130 e 150mmHg, isto , incluindo o comportamento limtrofe dePA1 (Grau B).

Uma importante considerao a ser feita que nessa faixade PA h uma grande parcela de indivduos com doenacardiovascular e renal estabelecidas, alm de boa parte deindivduos com diabetes, doena renal, mltiplos fatores derisco cardiovascular e sndrome metablica.

Assim, parece pertinente que esses indivduos recebam

tratamento medicamentoso. Deve-se, entretanto, considerarque foi demonstrado benefcio dessa interveno, em estudoincluindo pacientes de alto risco com doena coronariana2ou em outro que avaliou pacientes com doena enceflicaprvia3, e finalmente, em indivduos diabticos tipo 24. Algunsestudos aleatrios e controlados contra placebo sugerem quea instituio de tratamento medicamentoso em pacientes dealto risco reduz os eventos cardiovasculares quando h valoresde PA entre 130-139 /85-89 mmHg514(Grau A).

4.2 - Abordagem em pacientes hipertensos com riscocardiovascular mdio, alto e muito alto

A instituio precoce do tratamento medicamentoso visa

proteo dos rgos-alvos; reduo do impacto causadopela elevao da PA; reduo do impacto causado pelapresena de fatores de risco associados e na progresso doprocesso aterosclertico.

4.3 - Racional para deciso teraputica

Modificaes de estilo de vida podem se refletir noretardo do desenvolvimento da HAS em indivduos compresso limtrofe. Tm tambm impacto favorvel nosfatores de risco envolvidos no desenvolvimento ou agravoda hipertenso1215(Grau B).

Assim, devem ser indicadas indiscriminadamente.

O perodo de tempo recomendado para as medidas demodificao de estilo de vida isoladamente em pacienteshipertensos e naqueles com comportamento limtrofe dapresso arterial, com baixo risco cardiovascular, de nomximo seis meses.

Caso os pacientes no estejam respondendo a essasmedidas aps trs meses, uma nova avaliao, em seismeses, deve ser feita para confirmar o controle da PA. Se essebenefcio no for confirmado, j est indicada a instituiodo tratamento medicamentoso em associao.

Em pacientes com riscos mdios, altos ou muito altos,independentemente da PA, a abordagem deve ser combinada(no-medicamentosa e medicamentosa) para se atingir a metapreconizada o mais precocemente.

Para a deciso teraputica, considerar a tabela 1, e paraas metas de PA nas diferentes categorias de risco considerara tabela 2.

Novos estudos no demostraram haver benefcioscom redues mais intensas da PA como se julgavaanteriormente16,17(Grau A).

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Diretrizes



Tabela 1 -Deciso teraputica

Categoria de risco Considerar

Sem risco adicional Tratamento no-medicamentoso isolado

Risco adicional baixo Tratamento no-medicamentoso isolado porat 6 meses. Se no atingir a meta, associartratamento medicamentoso

Risco adicional mdio, altoe muito alto

Tratamento no-medicamentoso +medicamentoso

Tabela 2 -Metas a serem atingidas em conformidade com ascaractersticas individuais

Categoria Considerar

Hipertensos estgios 1 e 2 com riscocardiovascular baixo e mdio

< 140/90 mmHg

Hipertensos e comportamento limtrofe comrisco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA 130/80 mmHg

Hipertensos com insucincia renal comproteinria > 1,0 g/l

DM - diabetes melito; SM - sndrome metablica; LOA - leses em rgos-alvo.

tratamento medicamentoso em pacientes com SM e PAlimtrofe, importante frisar que esta condio est presenteem cerca de 30% dos indivduos com HAS, sendo consideradoum preditor independente de eventos cardiovasculares,mortalidade geral e cardiovascular1921(Grau A) 22,23(Grau C).

O objetivo do tratamento a reduo do risco paraeventos cardiovasculares, e, portanto, a presena de trsou mais fatores de risco ou leses em rgos-alvo j sinalizao alto risco para doena cardiovascular21,22. Desta forma,pacientes com SM devem ser abordados de acordo com orisco cardiovascular.

4.4.4 - Diabticos

De acordo com as recomendaes daAmerican DiabetesAssociation- ADA de 2009, pacientes diabticos com PA entre130 e 139 mmHg e 80-89 mmHg podem ser tratados commodificao de estilo de vida por um tempo mximo de trsmeses. Se aps esse perodo no houver resposta adequada,o tratamento medicamentoso deve ser iniciado.

Pacientes com PA 140/90 mmHg no momento dodiagnstico ou durante o seguimento devem recebertratamento medicamentoso em conjunto com modificaodo estilo de vida

diretriz 2010 hipertensao errata

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