direito previdenciário médico

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Direito Previdenciário MédicoDireito Previdenciário Médico

MÉDICO ESPECIALISTA

cirurgia geral cirurgia plástica medicina do trabalho Auditoria em saúde

Supervisor Médico Pericial do INSS

Médico urgentista do SAMU Fortaleza

Ex-Coordenador Câmara Técnica em Perícia Médica do CREMEC

Dr. Edmilson de Almeida Barros JúniorCREMEC 6075 OAB/CE 15476

CONSULTORIA / ASSESSORIA EM DIREITO MÉDICO

ADVOGADO Advocacia especializada em:

Direito Médico

Especialista Direito Tributário - UNIFOR Direito Desportivo

Mestre em Direito Constitucional – UNIFOR

Professor universitário: Direito Penal Direito Civil - Responsabilidade civil Direito do consumidor Bioética e Biodireito

Direito Previdenciário Médico Direito Previdenciário Médico

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

DIREITO PREVIDENCIÁRIO MÉDICO

• Intrigante e volátil ramo do direito

• Desconhecimento juristas, médicos e sociedade.

– Ameaças, desumano, agressões, críticas, etc

• Causas de desconhecimento:

– disciplina não é obrigatória

– mudanças constantes

– regulamentações por meio de instrumentos internos

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NOÇÕES GERAIS DE NOÇÕES GERAIS DE PERÍCIA PERÍCIA

PREVIDENCIÁRIAPREVIDENCIÁRIA

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Evolução histórica da Previdência no BrasilLEGISLAÇÃO INFRA CONSTITUCIONAL

- 1977 - SINPAS- IAPAS: Arrecadação / fiscalização / cobrança contribuições- INPS: concessão / manutenção- INAMPS: Assistência médica- LBA: Assistência social aos carentes- FUNABEM: Bem estar do menor- DATAPREV: Processamento de dados- CEME: medicamentos

- 1990: Fusão INPS e IAPAS (INSS) + Criação SUS

- 1991: Leis - planos de custeio (8212/91) e benefícios (8213/91)

- 1993: Lei 8742 – organiza a assistência social

- 1999: Decreto 3048 – Custeio e benefícios

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INTRODUÇÃO - O perito e a importância da lei

- Princípio da legalidade

- Diagnóstico X incapacidade

- Nexo causal X Nexo técnico

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MÉDICO ASSISTENCIALISTAMÉDICO ASSISTENCIALISTA MÉDICO DO MÉDICO DO TRABALHO – TRABALHO – EMPREGADO OU EMPREGADO OU AUTÔNOMOAUTÔNOMO

MÉDICO PERITO MÉDICO PERITO PÚBLICO – INSS, IPEC, PÚBLICO – INSS, IPEC, IPMIPM

1. MEDICINA 1.MEDICINA

2.PROCESSO PRODUTIVO

* LEGISLAÇÃO TRABALHISTA

1. MEDICINA

2. PROCESSO PRODUTIVO

3. LEGISLAÇÃO TRABALHISTA

4. LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA DO ÓRGÃO


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Noções preliminares

Seguridade Social – CF art. 194- Gênero- Assegurar:

Saúde – Previdência – Assistência social

- Seguro social obrigatório- Caráter contributivo

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Noções preliminares

Previdência Social – CF art. 201 e 202- Cobertura de contingências

- Doença, invalidez, morte e idade avançada- Maternidade- Proteção ao desemprego involuntário- Salário família- Auxílio reclusão- Pensão por morte

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Noções preliminaresPrevidência Social – CF art. 201 e 202

- Benefícios ligados a ÁREA MÉDICAI - quanto ao segurado:

- auxílio-doença previdenciário;

- auxílio-doença acidentário;

- auxílio-acidente;

- aposentadoria por invalidez;

- aposentadoria especial;

II - quanto ao dependente:

- pensão por morte;

III - quanto ao segurado e dependente:

- reabilitação profissional.

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INTRODUÇÃO

– Incapacidade laborativa: impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações morfo-psico-fisiológicas provocadas por doenças ou acidente.

• Componentes: – alterações mórbidas presentes– exigências profissionais– dispositivos legais pertinentes – risco de vida para si ou para terceiros


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INTRODUÇÃO

– Relação doença-incapacidade: viga mestra para o perfeito entendimento do fato gerador de benefícios. • A lei não cogita benefícios por doença e sim de

benefícios por incapacidade laborativa. • Nem toda doença acarreta incapacidade, ao

contrário, muitas situações são compatíveis com tratamento ambulatorial sem afastamento do trabalho.


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INTRODUÇÃO

- Invalidez (significa incapacidade acrescida de)- Total- Permanente- omniprofissional- Insuscetível de recuperação ou reabilitação

profissional- Corresponde à incapacidade geral de ganho, em

consequência de doença ou acidente


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INTRODUÇÃO

• Profissiografia: é a análise e descrição minuciosa das atividades profissionais exercidas por aquele segurado. – Indispensável para se estabelecer o nexo de

incapacidade (técnico) entre o que apresenta o periciado e suas atividades profissionais.

– Fator primordial para correlação e concessão ou denegação do benefício.


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- Reabilitação X Readaptação- Garantia de emprego/inserção no mercado- Período de carência- SIMA


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PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA

- INSS: maior SEGURADORA do país

- Patrimônio sob garantia: CAPACIDADE LABORAL ESPECÍFICA- Benefício não é pelo diagnóstico/doença- Critérios de enquadramento simultâneo:

-Administrativo/legal e médico


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BENEFÍCIOS BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS POR PREVIDENCIÁRIOS POR

INCAPACIDADE INCAPACIDADE LABORATIVALABORATIVA

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INTRODUÇÃO

– DID – Data do Início da Doença – refere-se á data em que começaram os sinais e sintomas da doença atual do segurado.

– DII – Data do Início da Incapacidade – Data em que corresponde a data em que o paciente foi considerado incapaz para a profissão que habitualmente exercia.

– REGRA DA CARÊNCIA: 12 meses


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Direito Previdenciário Médico Direito Previdenciário MédicoAUXÍLIO DOENÇA

Situação Parecer Médico Pericial Solução Administrativa

A DID – antes da 1ª contribuição

DII – antes da 12ª contribuição

Indeferimento do beneficio. Incapacidade

laborativa anterior a filiação.

B DID – antes da 1ª contribuição

DII – depois da 12ª

contribuição, em diante.

Procedimento cabível se houver

agravamento da patologia anterior à filiação.

C DID – após a 1ª contribuição

DII – depois da 12ª

contribuição, em diante.

Deferimento do benefício

D DID – depois da 1ª contribuição

DII – depois da 1ª contribuição,

em diante.

De regra, apenas as doenças que o INSS

dispensa o período de carência.

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- Tipos- Auxílio doença previdenciário (B31 – E31)- Auxílio doença acidentário (B91 – E91)- Auxílio acidente- Aposentadoria por invalidez- Aposentadoria especial- Pensão por morte

- LOAS


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- Tipos- Auxílio doença previdenciário (B31 – E31)- Auxílio doença acidentário (B91 – E91)

- Distinções- Causas de origem dos benefícios-Estabilidade provisória

- Exigência de período de carência


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AUXÍLIO DOENÇA- Nome inapropriado

- Regra: Até 15o dia: empresa - salário integral

-Exclusão de cobertura em patologias prévias à inscrição (exclui agravamento/ progressão de doença prévia)

- Único benefício

-Segurado é obrigado: PM – CRP – Tratamento SUS

- Não é obrigado: Tratamento cirúrgico – transfusão

- Recusa


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AUXÍLIO DOENÇA

- Carência

-Isenção de carência - EXEMPLOS: - tuberculose ativa

- alienação mental

- cegueira total e bilateral

- cardiopatia grave

- espondiloartrose anquilosante

- estado avançado de doença de Paget

- Aids

- Acidente de qualquer natureza

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AUXÍLIO DOENÇA

- TIPOS DE DECISÕES- C1/T1 - Contrária em AX1: Periciado não está incapaz para exercer suas atividades laborativas habituais. Pode até estar doente.

- C2/T2 - Favorável: - Naquele momento: incapaz

- Presunção curto prazo: Reestabelecimento pleno da capacidade laborativa

- Sem nova perícia

- C4/T4 - Favorável : Idem C2. Diferença: Nova perícia

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ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA OU CAUSA

- Abrangência conceitual

-ACIDENTE DO TRABALHO- Doença profissional: Peculiar a atividade- Doença do trabalho: relação direta com a atividade- Acidente típico- Acidente de trajeto

- Acidente não relacionado ao trabalho

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ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA OU CAUSA

- Independe de carência-Auxílio acidente de qualquer natureza

- Taxatividade no anexo a partir de 09/06/2003- Discriminação: Exclui AA para desempregado

- Percentual de AA

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AUXÍLIO ACIDENTE

- Indenização- Empregado (exceto o doméstico), ao trabalhador avulso e ao segurado especial -Resultar sequela definitiva, conforme as situações discriminadas no anexo III- O recebimento de salário ou concessão de outro benefício, exceto de aposentadoria, não prejudicará a continuidade do recebimento do auxílio-acidente.

http://www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/23/1999/ANx3048.htm#anx_3

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AUXÍLIO ACIDENTE

EXEMPLOQUADRO Nº 7 Encurtamento de membro inferior

Situação:

Encurtamento de MAIS de 4 cm (quatro centímetros).

NOTA: A preexistência de lesão de bacia deve ser considerada quando da avaliação do encurtamento.

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INTRODUÇÃO

- Pedido de parecer especializado - Não vinculação

- Alta da PM> Recuperado> Readaptado> Reabilitado


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APOSENTADORIA POR INVALIDEZ

- Carência - padrão de doze contribuições

- incapaz omniprofissional não reabilitável.

- Condicionada ao afastamento de todas as atividades

- Revisável

- Capacidade de trabalho pode ser restabelecida- aposentado por invalidez retornar voluntariamente à atividade:

benefício cessará- Isenção de carência = auxílio doença

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APOSENTADORIA POR INVALIDEZ MAJORADA

• cegueira total (A. V. igual ou maior que 20/400 - inclui bilateral)

• perda de nove dedos das mãos ou superior a esta

• paralisia dos dois membros inferiores ou superiores

• perda dos membros inferiores acima dos pés, quando a prótese for impossível

• perda de uma das mãos e de dois pés, ainda que a prótese seja possível

• perda de um membro superior e outro inferior, quando a prótese for impossível

• alteração das faculdades mentais com grave perturbação da vida orgânica e social

• doença que exija permanência continua no leito

• incapacidade permanente para as atividades da vida diária.

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NOVA PERÍCIA MÉDICA

• PPP

• Concessão pelo médico assistente – requisitos

• Fiscalização empregadores (PCMSO, PPRA, PPP)

• Ações regressivas do INSS

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