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La valutazione della performance:
audit clinici interaziendali
Dipartimento di Area Critica
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Il paradosso delle attivitIl paradosso delle attivitàà di verificadi verifica
““insiteinsite”” nella professione medica con finalitnella professione medica con finalitàà di di ricercaricerca
Poco sviluppate come strumento di governo Poco sviluppate come strumento di governo delle UUOOdelle UUOO
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““NovitNovità”à” organizzative in sanitorganizzative in sanitààRERRER
Processo di Processo di accreditamento delle accreditamento delle strutture e dei strutture e dei professionistiprofessionisti
Sviluppo della Sviluppo della assistenza secondo il assistenza secondo il modello di retemodello di rete
•Capitolo specifico sulle verifiche
•Diffusione del concetto base: necessità di misurare per poter programmare (e verificare) il cambiamento/miglioramento
•Confronto fra diverse “abitudini”
•Necessità di documentare i risultati positivi del nuovo modello.
sinergie
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ASMNUTIC
EmodinamicaGuastallaUTIC
CorreggioUTIC
Riabilitazione
MontecchioLetti Monitorizzati
**
ScandianoLetti Monitorizzati
**
C. MontiUTIC
Riabilitazione
Rete cardiologica “provinciale”: i percorsi
CardiochirurgiaVilla Salus
CardiochirurgiaParma
CardiochirurgiaPediatrica-Bologna
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casina
canossa viano
baisovetto
carpineti
C. Montiramiseto
toano
villaminozzo
ligonchio
busana
collagna
2.000 ab
Hub > 60’
Spoke > 60’
25.000 ab.
Hub > 60’
Spoke < 60’
Provincia di
Reggio Emilia
Zona accessibile per pPTCA in tempi utili (oltre 90% popolazione)
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Comitato di coordinamento della rete cardiologica
provinciale
Esplicita le strutture pubbliche e private accreditate della
rete
Cardiochirurgia
Emodinamica
Riabilitazione
Altre strutturespecifiche
Definizione concordata dei meccanismi di
governo della rete
Protocolli
Linee guidae manuali op.
Trasferimentie
rientri
FormazioneAggiornamento
Audit ed osservatorio
epidemiologico
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AuditAudit
1999
2000
2002
2001
Verificate tutte le cartelle di IMA delle cardiologiedella rete provinciale. Check list concordata
2003
2004
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Metodica di rilevazioneMetodica di rilevazione
Coppie di rilevatori provenienti di massima Coppie di rilevatori provenienti di massima da 2 ospedali diversida 2 ospedali diversiAnalizzano le cartelle di un 3Analizzano le cartelle di un 3°° ospedaleospedale
Non coinvolgimento nei singoli casiNon coinvolgimento nei singoli casiAumento della conoscenza Aumento della conoscenza personalepersonale miglioramento dei rapporti miglioramento dei rapporti durante occasioni di lavorodurante occasioni di lavoro
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UtilitUtilitàà degli degli auditaudit
Condivisione della Condivisione della checkcheck listlistMetodo e attivitMetodo e attivitàà di rilevazione comune di rilevazione comune (aumenta il senso di (aumenta il senso di ““appartenenzaappartenenza””))Rende evidente le eventuali criticitRende evidente le eventuali criticitàà senza senza interferenze di interferenze di ““esterniesterni””Fornisce dati necessari per la Fornisce dati necessari per la pianificazione e il miglioramentopianificazione e il miglioramento
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Esempi dei parametri rilevatiEsempi dei parametri rilevati
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8,4
6,45,8 5,3 5,5
0123456789
decessi STEMI
20002001200220032004
Mortalitàintraospedaliera IMA
Standard = < 10 %
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5,8 5,34,3
3,9
9,710
0
2
4
6
8
10
Tutti M F
20042003
Mortalità intraospedaliera STEMI
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344 casi di STEMI: % pz. trattati con
terapia “riperfusiva”
Standard = > 50 %
30%
70%
ConservativaRivascRicanalizzazione
Verifica implementazione protocolliVerifica implementazione protocolli
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Identificazione sottogruppi a maggior Identificazione sottogruppi a maggior rischiorischio
02468
101214161820
< 50 50-59 60-69 70-79 80-89 >90
MortalitMortalitàà per classi di etper classi di etàà
Pianificazione ulteriori
miglioramenti
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79 9078
50
55
60
65
70
75
80
Tot noDM DM
Utilizzo di PTCA
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6,36,7
6
9,38,5
2,6 2,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2003 2004 2005
% intra% 30 ggdifferenziale
MortalitMortalitàà per STEMI per STEMI –– % % --
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TRASF. AD ALTRO IST. DI RIABILITAZIONE
I05027858
9TRASF. AD ALTRO IST. DI RIABILITAZIONE1924FF
I05041807
1TRASF. AD ALTRO IST. DI RIABILITAZIONE1937GM
I05041074
5ORDINARIA A DOMICILIO1914ELI05033903
6TRASF. AD ALTRO ISTITUTO PER ACUTI1928MM
I05031994
24ORDINARIA A DOMICILIO1910EFI05026337
Revisione “Interna” dei singoli casi
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Utilizzo dei dati di Utilizzo dei dati di auditaudit
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Dati di Dati di auditaudit
Valutazione e discussione nel Comitato Valutazione e discussione nel Comitato provincialeprovinciale
Proposte per eventuali modifiche al Proposte per eventuali modifiche al protocollo provincialeprotocollo provinciale
Aspetti cliniciAspetti clinici Aspetti di pianificazioneAspetti di pianificazione
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Inizio facilitata
Basso rischio
Trombolisi
Alto rischio
Rischio molto alto: shock, età > 75 z., controindicazioni TrombolisiRischio alto: ST 5 derivazioni, reinfarto, BBS, pregresso CABG,EF > 40%, Killip > 2
PTCA facilitataPTCArescue
H senza emodin
Hub con emodinamica h 24
RischioMolto alto
Il protocollo 2000-2002 per STEMI che afferiscono ai presidi senza emodinamica
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Dai dati di Dai dati di auditaudit conferma alle osservazioni conferma alle osservazioni cliniche di non adeguata risposta al cliniche di non adeguata risposta al
gruppo a maggior rischiogruppo a maggior rischio
Scarsa efficacia farmaci Lungo il tempoper effettuare PTCA 1^
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Concordata modifica al protocolloConcordata modifica al protocollo
Aspetti clinici:
•Aumentare accesso diretto per PTCA 1^
•Per ridurre i tempi: concordato invio diretto con“salto” dell’ospedale di zona
Aspetti organizzativi
•Coordinamento con DEU/118
•Trasmissione ECG da parte del MET
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Pianificazione acquisti
Pianificazione formazione
Protocollo trasmissione / Ricezione ECG
Cap. 5
Cap. 6
Cap. 8
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Il protocollo 2005 per STEMI
Basso rischioAlto rischioRischioMolto alto
Inizio facilitata Trombolisi
PTCAprimaria
Rischio molto alto: shock, età > 75 z., controindicazioni TrombolisiRischio alto: ST 5 derivazioni, reinfarto, BBS, pregresso CABG,EF > 40%, Killip > 2, diabetici
Automedica Triage del pz.TrasmissioneECG (GSM)
PTCAfacilitata
PTCArescue
H senza emodin
Hub con emodinamica h 24 Centrale 118
Solo Guastallae C.Monti
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AuditAudit provinciale provinciale –– limitilimiti--
Audit di tipo clinico mancano dati socio-economici
Alto dispendio di energieAlto dispendio di energieCentrato solo sulle cardiologieCentrato solo sulle cardiologie pz.ricoverati in altri reparti ?
UniformitUniformitàà di tempo richiesto per tutti i di tempo richiesto per tutti i casi indipendentemente da casi indipendentemente da percorso/esitipercorso/esiti i casi ad esito “inatteso” vanno ulteriormente valutati
Ritardo temporaleRitardo temporale
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AuditAudit + Analisi SDO+ Analisi SDO
6,3 6,7
3,62,5
0
2
4
6
8
10
12
STEMI NSTEMI
AUDIT 2000AUDIT 2001AUDIT 2002Istogram. 3D 4SDO 2003SDO 2004
MortalitMortalitàà intraospedalieraintraospedaliera per tipo di IMA.per tipo di IMA.
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6,36,7
6
9,3
8,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2003 2004 2005
% intra% 30 gg
MortalitMortalitàà per STEMI per STEMI –– % % --
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Problemi e prospettiveProblemi e prospettive
Da valutare la capacitDa valutare la capacitàà dei Dipartimenti a dei Dipartimenti a sostenere stabilmente questi impegnisostenere stabilmente questi impegniValutare la possibilitValutare la possibilitàà di far entrare i risultati degli di far entrare i risultati degli auditaudit fra la fra la reportisticareportistica fornita dal livello aziendale fornita dal livello aziendale Aumentare la formazione degli operatoriAumentare la formazione degli operatori
Inserimento delle valutazioni cliniche documentate nelle relazioni di budget
Governo clinico Bilancio di missione
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Il cerchio si completaIl cerchio si completa
1.1. AUDITAUDIT2.2. Analisi degli indicatoriAnalisi degli indicatori3.3. Individuazione delle criticitIndividuazione delle criticitàà4.4. Piano di miglioramento Piano di miglioramento
I rapporti col PS
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Riflessioni sui risultati conseguiti. Inserire anche valutazioni dei
risultati clinici
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Non solo produzioneNon solo produzione
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Attività di governo clinico
CondivisioneCondivisione
ResponsabilizzazioneResponsabilizzazione
Partecipazione Partecipazione
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Ruolo dei professionisti nelgoverno clinico
• Pianificazione
• Formazione
• Procedure generali
• Verifica risultati
• Miglioramento
Analisi del processo di cura Identificazione dei punti criticiDefinizione del “catalogo” dei nostri “prodotti”Definizione degli standard di prodotto
Analisi delle necessitàInserimentoMantenimento delle competenze
Organizzazione degli audit clinici
Proposte per risolvere criticitàCome affrontare nuove esigenze
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DIAGRAMMA RADARDIAGRAMMA RADARU.O. cardiologia degenza U.O. cardiologia degenza -- Sez.Sez. di di CastelnuovoCastelnuovo MontiMonti
0
20
40
60
80
100DOLORE
F.C.
STATO CUTANEO
T.C.
SONNO VEGLIA
ATTIVITA' FISICA
SENSAZIONE DI FATICA
SAT.O2
ALIMENTAZIONE
IGIENE
Somministrazione allSomministrazione all’’ingresso ed alla dimissioneingresso ed alla dimissione
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Facilmente leggibile e Facilmente leggibile e consultabile(colpo consultabile(colpo dd’’occhio)occhio)Applicabile a tutti i Applicabile a tutti i ricoveratiricoveratiUtilizza parametri Utilizza parametri oggettivi e dati soggettivioggettivi e dati soggettivi
caratteristichecaratteristiche
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UtilizzoUtilizzo
I dati di ingresso e dimissione entrano in database ( I dati di ingresso e dimissione entrano in database (
possibilitapossibilita’’ di indicatori /evidenza di indicatori /evidenza criticitacriticita’’ ))
AuditAudit
Processi di miglioramentoProcessi di miglioramento
Risponde alla necessitRisponde alla necessitàà di rendere di rendere ““misurabilemisurabile”” il il
proprio operato professionaleproprio operato professionale
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Valutazione attraverso punteggio Valutazione attraverso punteggio poliparametricopoliparametrico del risultato clinico su 735 del risultato clinico su 735
ricoveri in riabilitazione 2005ricoveri in riabilitazione 2005
17.376
21.587
0
5000
10000
15000
20000
25000
Ricovero Dimissione
+ 25 %