dimensiones fetales en la.ppt
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Las distocias son consecuencias de cuatro anomalías diferentes, que pueden ocurrir de manera aislada o combinada
Anomalías de las fuerzas expulsivas
Anomalías de presentación, variedad de posición o desarrollo del feto
Anomalías de la pelvis ósea materna
Anomalías de tejidos blandos del aparato reproductor
Anomalías
Mecánicas
Anomalías de las potencias
Anomalías del pasajero
Anomalías del conducto del
paso
Contractilidad uterinaFuerza expulsiva materna feto pelvis
HAYAZGOS CLINICOS FRECUENTES EN MUEJRES CON TRABAJO DE PARTO INEFICAZ
Dilatación del cuello uterino o descenso fetal inadecuados
Trabajo de parto prolongado, avance lento. Trabajo de parto detenido, sin avance. Esfuerzos expulsivos inadecuados,”pujo” sin avance.
Desproporción cefalopélvica
Dimensiones fetales excesivas. Capacidad pélvica inadecuada. presentación anómala del feto.
Rotura de membranas sin trabajo de parto
SOBREDIAGNOSTICO DE DISTOCIAS
Desproporción cefalopelvica
Trabajo de parto obstruido por disparidad entre las dimensiones de la cabeza fetal y la pelvis materna, que impide el parto vaginal.
Tal desproporción resulta de:
• La posición anómala en la cabeza fetal dentro de la pelvis (asinclitismo).
• Contracciones uterinas ineficaces.
Detención del avance del trabjo de parto
Trabajo de parto ineficaz incluye la falta de dilatación progresiva del cuello uterino o descenso fetal.
Las DISTOCIAS son indicaciones frecuentes de la primer cesárea.
El diagnostico de distocia suele hacerse antes de la fase activa del trabjo de parto.
Estimulación insuficiente del trabajo de parto con oxcitocina en mujeres en las que es lento.
Dx. Distocias
MECANISMOS DE LAS DISTOCIAS
Al final del embarazo;
La cabeza fetal debe encontrar un segmento uterino inferior más grueso.
Un cuello sin dilatación El músculo del fondo uterino es menos desarrollado
y menos potente.
fase latente
trabajo de parto
aceleraciónde la dilatación
FACTORES
o Contracciones uterinaso Resistencia del cuello uterino.o Presión anterógrada ejercida por la cabeza fetal
Después de la dilatación completa del cuello uterino, la proporción cefalopélvia se hace mas evidente.
La musculatura uterina es mas gruesa y mas potente.
fase latente fase activa
1a
dilatacióncompleta
trabajo de parto activo
aceleraciónde la dilatación
Las anomalías de proporción cefalopelvica
ANOMALIAS DE LAS FUERZAS DE EXPULSION
Dilatación del cuello
Propulsión y expulsión del feto
Contracciones uterinas
2º periodo del trabajo de parto
Acción voluntaria o
involuntariaPUJO
1. La prolongación del trabjo de parto contribuye al a morbilidad y mortalidad perinatal.
2. uso de soluciones intravenosas diluidas de oxcitocina en el tratamiento de disfunción uterina.
3. uso frecuente de cesárea que la aplicación de fórceps en plano medio, cuando la oxcitocina no permite el éxito.
Un error frecuente es tratar a las paciente con disfunción uterina cuando aún no están
en la fase activa del trabajo de parto.
Avances significativos en el tratamiento de la disfunción uterina.
TIPO DE DISFUNCION UTERINA
Las contracciones uterinas del trabajo de parto normal tienen una duración e
intensidad en fondo uterino y disminuyen en dirección al cuello.
Presión requerida para dilatar el cuello
es
15 mmHg
TIPO DE DISFUNCION
UTERINA
Hipotónica
Hipertónica o
incoordinada
•No hay hipertonía basal•Contracciones con gradiente normal.•Leve incremento de presión
•Tono basal alto•Gradiente de presión se distorsiona•Asincronía completa de impulsos.
Insuficiente para dilatar
el cuello
TRASTORNOS DE LA FASE ACTIVA
Ausencia de dilatación durante 2h o mas. Contracciones uterinas inadecuadas. Trastornos de retraso
presencia de dilatación del cuello uterino de menos de 1 cm./h durante un mínimo de 4 horas.
Antes de hacer un Dx de detención durante el primer periodo del trabajo de parto se
deben cumplir ciertos criterios.
1. Que la fase latente haya concluido con una dilatación de 4 cm. o mas del cuello uterino.
2. Que haya habido un tiempo de contracciones uterinas de 200 U Montevideo, en un periodo de 10 min. durante 2 h. sin cambios del cuello.
ALTURA DE LA PRESENTACION AL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO ACTIVO
ENCAJAMIENTO
Descenso del diámetro biparietal fetal hasta las espinas ciáticas de la pelvis materna (estación o altura 0)
Detención del trabjo de parto en mujeres con estación de la cabeza fetal por arriba de 1
cm.
A mayor altura de presentación el trabajo de parto en nulípara, más prolongado.
Se han señalado varios factores del trabajo de parto como causas de disfunción uterina.
ANALGESIA EPIDURAL
La analgesia epidural puede hacer más lento el trabajo de parto, se ha vinculado con la prolongación tanto del primero como del segundo periodos del trabajo de parto, así como con un descenso fetal mas lento.
Trabajo de partoTrabajo de parto Analgesia epiduralAnalgesia epidural Analgesia con Analgesia con meperidinameperidina
Dilatación promedio del cuello Dilatación promedio del cuello uterino en el momento de la uterino en el momento de la analgesiaanalgesia
4.1 cm4.1 cm 4.2 cm4.2 cm
Fase activa, promedioFase activa, promedio 7.9 h7.9 h 6.3 h6.3 h
Segundo periodo, promedioSegundo periodo, promedio 60 min60 min 48 min48 min
Descenso fetalDescenso fetal 4.2 cm/h4.2 cm/h 7.9 cm/h7.9 cm/h
CORIOAMNIONITIS Debido al vinculo del TP prolongado con la infección intraparto materna, algunos clínicos han sugerido que esta ultima participa en la aparición de la actividad uterina anormal.
La corioamnionitis diagnosticada en etapas avanzadas del TP es un indicador de las cesáreas por distocia.
POSICIÓN MATERNA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Quienes proponen caminar durante el TP señalan que:
• Abrevia el trabajo de parto.• Disminuye las tasas de conducción con oxitocina.• Aminora la necesidad de analgesia y la frecuencia de parto
quirúrgico vaginal.
Según Miller (1983), el útero se contrae más a menudo pero con menos intensidad cuando la madre esta en posición supina, a diferencia de cuando se encuentra en decúbito lateral. Por el contrario, se ha comunicado que la frecuencia e intensidad de las contracciones aumentan con la posición sentada o de bipedestación.
POSICIÓN PARA EL SEGUNDO PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO
Se ha demostrado considerable interés por las posiciones alternativas para la atención del segundo periodo del trabajo de parto y su efecto sobre este.
Russell (1969) describió un incremento de 20 a 30% de la superficie del plano de salida pélvico en posición de cuclillas, a diferencia de la posición supina.
Babayer et. al. (1998) precavieron que la posición sentada o en cuclillas durante un tiempo prolongado en el segundo periodo pudiese causar neuropatía peronea.
INMERSIÓN EN AGUA
Este método fue recomendado como método de relajación que puede contribuir a un TP más eficaz
La inmersión en agua no modifica la velocidad de dilatación del cuello uterino, la duración del trabajo de parto, la vía del nacimiento o el uso de la analgesia. No se vincula con corioamnionitis o endometritis.
La presión arterial materna disminuye, en tanto que la frecuencia cardiaca fetal no se modifica.
ROTURA DE MEMBRANAS SIN TRABAJO DE PARTO
La rotura de membrana en ausencia de contracciones uterinas espontáneas ocurre en casi 8% de los embarazos a término.
Hasta hace poco, el tratamiento incluía en general estimulación de las contracciones cuando el trabajo de parto no empezaba después de 6 a 12h.
La inducción del TP con oxitocina intravenosa es el tratamiento preferido, determinación que se baso en la presencia de muchas menos infecciones intraparto y posparto en mujeres con inducción del trabajo de parto.
En el Parkland Hospital, se induce el trabajo de parto cuando se diagnostica rotura de membranas a término.
TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADOS
El trabajo de parto no solo puede ser muy lento sino también anormalmente rápido.
El TP y parto precipitados (demasiado rápidos) pueden ser resultado de:
• Una resistencia anormalmente baja de las partas blandas del conducto del parto,
• La presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes.
• Rara vez, de la ausencia de sensaciones dolorosas y, por tanto, una falta de percepción del trabajo de parto vigoroso.
Definición Según Hughes (1972), el trabajo de parto precipitado culmina con la expulsión del feto en menos de 3 horas.
Efectos maternos
El trabajo de parto y parto precipitados rara vez se acompañan de complicaciones maternas graves si el cuello tiene borramiento significativo y se puede distender, la vagina se ha distendido previamente y el perineo esta relajado.
Por el contrario, las contracciones uterinas vigorosas en combinación con un cuello uterino largo y duro, así como un conducto del parto sin distensibilidad, puede causar rotura uterina o laceraciones amplias del cuello, vagina, vulva y perineo.
Efectos sobre el feto y recién nacido
La mortalidad y morbilidad perinatales por trabajo de parto precipitado pueden aumentar mucho por varios motivos.
Las contracciones uterinas desordenadas, a menudo con intervalos muy breves de relajación, impiden el riego uterino y la oxigenación fetal apropiados. Además, la resistencia del conducto del parto puede causar traumatismo craneal, aunque es raro.
Tratamiento
No es probable que las contracciones uterinas espontáneas extraordinariamente fuertes se modifiquen en grado significativo por la analgesia. El uso de tocolíticos como el sulfato de magnesio no conlleva beneficio demostrado en esas circunstancias. Debe interrumpirse cualquier oxitócico administrado debe interrumpirse de inmediato.
La desproporción cefalopélvica surge de una disminución de la capacidad pélvica, de una talla excesiva del feto o, más frecuentemente, de una combinación de ambas
CAPACIDAD PÉLVICA
Cualquier contracción de los diámetros pélvicos que disminuya la capacidad de ese segmento corporal puede crear distocias durante el TP.
Puede haber contracturas de los planos de entrada, medio, de salida, o una pelvis con disminución general de sus diámetros por la combinación de esas circunstancias.
Contracción del plano de entrada pélvico
Suele considerarse contraído al plano de entrada de la pelvis si su diámetro anteroposterior mas breve es menor de 10 cm o su diámetro transversal mayor mide menos de 12 cm.
Se ha demostrado que antes del trabajo de parto el diámetro biparietal fetal es en promedio de 9.5 a 9.8 cm. Por tanto, pudiese ser difícil o imposible que algunos fetos pasaran a través de un plano que tiene un diámetro anteroposterior menor de 10 cm.
En mujeres con pelvis contraídas se encuentran 3 veces mas a menudo presentaciones de cara y hombros, y el prolapso del cordón umbilical ocurre de 4 a 6 veces más a menudo.
Contracción del plano medio de la pelvis
Este trastorno es mas frecuente que el correspondiente del plano de entrada.
A menudo produce detención transversa de la cabeza fetal que quizá conduzca a una aplicación difícil de fórceps medio o una cesárea.
El plano obstétrico de la pelvis media se extiende desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hacia las espinas ciáticas y alcanza el sacro cerca de la unión entre la 4ª y 5ª vértebras.
Una línea transversal que en teoría conecte las espinas ciáticas divide la pelvis media en sus porciones anterior y posterior.
Mediciones promedio:
• Diámetro transversal, biciático o interespinoso: 10.5 cm
• Diámetro anteroposterior: 11.5 cm
• Sagital posterior: 5 cm
La contracción del plano medio se define cuando la suma de los diámetros biciático y sagital posterior: 15.5 cm se reduce a 13.5 cm.
Contracción del plano de salida de la pelvis
Este fenómeno suele definirse por la presencia de un diámetro biisquiático de 8 cm o menos.
La disminución del diámetro biisquiático, inevitablemente fuerza la cabeza hacia atrás.
Una contracción del plano de salida puede causar distocias, no tanto por si mismo sino a través de la contracción vinculada del plano medio. Es rara la contracción del plano de salida sin una concomitante del plano medio.
Fracturas de la pelvis y contracturas raras
En presencia de fracturas bilaterales de las ramas del pubis, es frecuente la afección de la capacidad del conducto del nacimiento por la formación de callos y uniones defectuosas.
Cálculo de la capacidad pélvica
El medico que explora intenta precisar el diámetro anteroposterior del plano de entrada, el diámetro biciático de la pelvis media y el biisquiático del plano de salida.
• Pelvimetría radiográfica
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética
DIMENSIONES FETALES EN LA DESPROPORCION CEFALOPÉLVICA
Se considera como causa de distocia al peso fetal excesivo en presencia de una pelvis de modo normal. La desproporción cefalopélvica por lo general no se relaciona simplemente con un peso fetal excesivo. Otros factores:
• Posiciones anómalas de la cabeza fetal; ejemplo, de occipucio, de cara y frente, dificultan el paso del feto por el conducto del nacimiento.
DIMENSIONES FETALES EN LA DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA
Presentación de cara Presentación de cara
Presentación de frente Presentación de frente
Situación transversaSituación transversa
Presentación compuestaPresentación compuesta
Variedad occipitoposteior persistenteVariedad occipitoposteior persistente
Variedad occipitotransversa persistenteVariedad occipitotransversa persistente
Distocia de hombros Distocia de hombros
Presentación de cara Presentación de cara
• Cabeza hiperextendida
• Occipucio en contacto con el dorso del feto
• Mentón se proyecta hacia el plano de entrada de la pelvis
• Puede presentarse con el mentón: adelante o atrás (sínfisis)
• Variedad mentoposterior de cara impide avance de parto a término (bregma choca con sínfisis) FIG.
• A veces la presentación mentoposterior se transforma en anterior espontáneamente.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Por tacto vaginal
Palpación de las características faciales distintivas de boca y
nariz, eminencias malares y bordes orbitarios.
Demostración radiográfica de la cabeza hiperextendida con los
husos faciales a nivel del plano de entrada de la pelvis o abajo.
Se puede errar confundiendo ano con boca y tuberosidades
isquiáticas con las prominencias malares.
CAUSASCAUSAS
• Extensión: crecimiento notorio del cuello o las asas del cordón umbilical alrededor de éste.
• Los anencéfalos son muy comunes.
• Abdomen en péndulo promueve extensión de la columna cervical y torácica.
• Posiciones extendidas: feto muy grande o pelvis contraída.
• La alta paridad
Cualquier factor que favorezca la extensión e impida la flexión de la cabeza.
MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTOMECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO
Por lo general, se presenta la frente y suele virar a una presentación de cara después de la extensión adicional de la cabeza durante el descenso.
Descenso, rotación interna y flexión, extensión y rotación externa.
El descenso es por los mismos factores que el cefálico.
La rotación interna lleva el mentón hacia bajo la sínfisis del pubis (cuello atraviesa cara posterior de la sínfisis del pubis)
La extensión es resultado de la relación del cuerpo del feto con la cabeza reflexionada.
Cuando hay resistencia se debe empujar el occipucio hacia el dorso mientras desciende el mentón.
Si el mentón rota hacia atrás, el cuello corto no puede rebasar la cara anterior del sacro (12 cm)
Para el nacimiento de la cabeza los hombros tienen que ingresar a la pelvis al mismo tiempo.
después de la rotación anterior y descenso:
•El mentón y la boca aparecen en la vulva
•La superficie inferior del mentón hace presión contra la sínfisis
•La cabeza nace por flexión
•La nariz, los ojos, la frente y el occipucio aparecen después.
•Occipucio rota hacia atrás en dirección del ano
•Mentón rota de manera externa hacia el lado donde se dirigía originalmente
•Los hombros nacen
*Edema puede distorcionar mucho la cara
*Cráneo presenta moldeamiento aumentando la longitud del diámetro occipitomentoniano
*Edema puede distorcionar mucho la cara
*Cráneo presenta moldeamiento aumentando la longitud del diámetro occipitomentoniano
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Parto vaginal: ausencia de pelvis contraída, trabajo de parto eficaz.
Vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal con dispositivos externos.
Indicada la cesárea
Peligrosos y no se intentan:
Convertir manualmente la presentación a vértice
Rotación manual de un mentón posterior a uno anterior
Rotación por fórceps de un mentón posterior a uno anterior
Versión podálica interna con extracción
Presentación de frente Presentación de frente
• La más rara
• Se diagnostica cuando se presenta esa porción entre el borde orbitario y la fontanela anterior, en el plano de entrada de la pelvis.
• Cabeza fetal ocupa posición intermedia entre la flexión total y la extensión.
• No ocurre el encajamiento (a menos que sea cabeza pequeña o pelvis muy grande)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Presentación por medio de la palpación con la percepción del
occipucio y el mentón
Tacto vaginal: se palpa sutura frontal, la gran fontanela anterior,
bordes orbitarios, ojos y raíz de la nariz.
La boca y el mentón no están al alcance
Por palpación abdominal
Tacto vaginal
CAUSASCAUSAS
Las mismas que en la presentación de cara.
La presentación de frente es inestable, se convierte
en una de cara o de occipucio
MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTOMECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO
Trabajo de parto fácil: feto muy pequeño y pelvis muy grande
Se requiere indispensablemente de un moldeamiento notorio que disminuya el diámetro occipitomentoniano.
El moldeamiento deformara la cabeza.
El caput succedaneum se forma sobre la frente y puede ser muy amplio que impida la localización de la frente por palpación.
Caput: Frente prominente y cuadrada y el diámetro occipitomentoniano está disminuido.
Se requiere que haya flexión a una presentación de occipucio o extensión a una de cara.
Situación transversaSituación transversa
• Eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre.
• Cuando el eje forma un ángulo agudo se presenta una situación oblicua (transitoria).
• El hombro está arriba del plano de entrada de la pelvis, con la cabeza en una fosa iliaca y la pelvis en la otra. (presentación de hombro)
• El dorso puede estar hacia delante, atrás, arriba o abajo … anterior o posterior.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Inspección
Abdomen es muy amplio.
El fondo uterino se extiende apenas por arriba del ombligo.
No se detecta polo fetal en el fondo.
La cabeza móvil se encuentra en una fosa iliaca y la pelvis en otra.
Posición del dorso fácil de identificar.
Dorso anterior: plano de resistencia dura en el frente del abdomen.
Dorso posterior: se palpan nodulaciones irregulares sobre la pared abdominal.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Tacto vaginal
En etapas tempranas del trabajo de parto se perciben las costillas a manera de “parrilla” del lado del tórax.
Cuando avanza la dilatación se distingue la escápula y la clavícula en sitios opuestos al tórax.
La posición de la axila indica el lado de la madre hacia el que se dirige el hombro.
En etapa posterior el hombro se impacta en el conducto pélvico, y mano y brazo se prolapsan por la vagina y a través de la vulva.
CAUSASCAUSAS
Relajación de la pared abdominal
Parto pretérmino
Placenta previa
Anatomía uterina anormal
Exceso de líquido amniótico
Pelvis contraída
Multiparidad
Relajación de la pared abdominal con un abdomen en péndulo
MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTOMECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO
Imposible el nacimiento espontáneo en situación transversa persistente
Después de la rotura de membranas, si el trabajo de parto continúa el hombro fetal se proyecta hacia el interior de la pelvis y hay prolapso de brazo correspondiente.
Después de algún descenso, el hombro se detiene en los bordes del plano de entrada de la pelvis.
El hombro se impacta firmemente en la parte superior de la pelvis.
El útero se contrae de manera vigorosa en un intento fallido por superar el obstáculo.
Surge anillo de contracción cada vez más alto y notorio.
Situación transversa desatendida
de no atenderse el útero se rompe y pone en riesgo al binomio.
la morbilidad aumenta: placenta previa, mayor probabilidad de prolapso de cordón y la necesidad de esfuerzos quirúrgicos mayores.
parto espontáneo: feto pequeño (menos de 800g) y pelvis grande
• Feto se comprime y se fuerza a la cabeza contra el abdomen.
• Porción de la pared torácica bajo el hombro se vuelve más descendida y aparece en la vulva.
• Cabeza y tórax pasan por la misma cavidad al mismo tiempo
• Conduplicato corpore
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Trabajo de parto activo: Indicada la cesárea
Convertirla situación longitudinal no tiene éxito.
Antes del trabajo de parto o etapas tempranas: con membranas íntegras, se puede mover la cabeza pos manipulación abdominal hacia la pelvis, dejándola ahí para que las contracciones la fijen a pelvis.
Cesárea: indicada la incisión vertical
Presentación compuestaPresentación compuesta
•Una extremidad se prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a la pelvis de manera simultánea.
INCIDENCIA Y CAUSASINCIDENCIA Y CAUSAS
Poco frecuente el prolapso de extremidades en presentación
cefálica o de una mano al lado de la pelvis.
Causas: trastornos que impiden la oclusión completa del plano de
entrada de la pelvis por la cabeza fetal. Incluido el parto pretérmino.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTOPRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Dejar intacta la parte con prolapso (no altera el trabajo de parto).
Si el brazo se prolapsa a un lado de la cabeza, debe darse
vigilancia estrecha para determinar si se retrae y permitir el descenso.
Si no se retrae se empuja suavemente hacia arriba en tanto se
impulsa suavemente la cabeza por compresión fúndica
Variedad occipitoposteior persistenteVariedad occipitoposteior persistente
Con frecuencia (87%) presentan rotación anterior espontánea seguida de parto normal.
Se desconocen motivos precisos del fracaso.
El avance del trabajo de parto se puede determinar por valoración de la dilatación del cuello uterino y el descenso de la cabeza.
En casi todos los casos el parto se puede lograr apenas la cabeza alcance el perineo
Nacimiento espontáneo
Aplicación de fórceps con extracción en variedad occipitoposterior directa.
Rotación manual a la variedad anterior, seguida por parto espontáneo, seguida por parto espontáneo o aplicación de fórceps.
Rotación del occipucio con fórceps hacia la variedad anterior y extracción.
Posibilidades para el parto vaginal
PARTO ESPONTÁNEOPARTO ESPONTÁNEO
Rápido:
Plano de salida pélvico amplio
Introito vaginal y perineo algo relajados por partos previos
Prolongación del primer o segundo periodo del trabajo de parto:
Plano de salida vaginal resistente a la distensión
El perineo es firme
* Está indicada la utilización de fórceps y una episiotomía amplia
El uso de fórceps y una gran episiotomía garantizan una analgesia completa, que puede lograrse por bloqueo pudendo e infiltración perineal local.
APLICACIÓN DE FÓRCEPS EN LA VARIEDAD OCCIPITOPOSTERIOR
Rotación Manual
El requerimiento de hacer una rotación por fórceps son los mismos requerimientos para una rotación manual:
•Cabeza encajada, cuello con dilatación completa y pelvis adecuada
Sujetar la cabeza con los dedos índice a meñique sobre un oído y el pulgar
sobre el otro e intentar una rotación del occipucio hacia la variedad anterior.
Rotación con Fórceps en la variedad occipitoposterior.
En un eje occipitomentoniano
Cuando ninguna de las anteriores se realiza con facilidad, se recurre a la
cesarea.
VARIEDAD OCCIPITOTRANSVERSA PERSISTENTE
En ausencia de alguna desproporción cefalo-pélvica o una hipotonía natural o por consecuencia de analgesia regional, la variedad transversa del occipucio es transitoria.
Si la rotación cesa por deficiencia de las fuerzas expulsivas y no hay contractura pélvica, se puede lograr el parto vaginal de diversas formas:
1. Rotal de modo manual
2. Aplicación de Fórceps
Si el fracaso de la rotación espontánea es producto de las contracciones uterinas hipotónicas en ausencia de desproporción cefalopélvica:
Se puede administrar oxitocina en solución bajo vigilancia estrecha.
DISTOCIA DE HOMBROS
Esto se debe a productos macrosómicos.
Tiempo normal que transcurre entre el nacimiento de la cabeza y el del cuerpo en partos eutócicos 24s
Se dice que hay una distocia de hombros cuando exista un lapso mayor de 60s entre el nacimiento de la cabeza y el del cuerpo.
LA DISTOCIA DE HOMBROS CONLLEVA A CONSECUENCIAS MATERNAS Y
CONCECUENCIAS FETALES
CONSECUENCIAS MATERNAS
Hemorragia posparto
CONSECUENCIAS FETALES
1. Parálisis transitoria Erb o Duchenne del plexo braquial.
2. Fracturas de clavícula
3. Fracturas de húmero
Lesión del plexo braquial:
Puede localizarse en la porción superior o inferior del mismo, la parálisis de Erb por lesión de los nervios raquídeos C5, C6 y en ocasiones C7, la paralisis resultante afecta el hombre y el brazo y éste hace que se haga péndulo y puede afectar hasta el codo.
Y la lesión de los nervios raquideos mas bajos, C7-T1, casi siempre incluye lesión de los nervios superiores y causa parálisis que abarca la mano y puede originar su deformidad en garra.
Fractura clavicular
Suele ocurrir sin ningún suceso clínico de sospecha. Son inevitables, impredecibles y carecen de consecuencias clínicas.
FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD
MULTIPARIDAD
DIABETES
EMBARAZO POSTERMINO
•SE DEBE HACER CESÁREA A TODA MUJER SIN DIABETES CON FETOS QUE PESEN MAS DE 5000G.
•Y MAS DE 4500G EN LAS MUJERES DIABETICAS.
TRATAMIENTO
Comprensión suprapúbica, mientras se tracciona la cabeza fetal de manera descendente.
Maniobra de McRoberts, esta maniobra consite en retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas de manera aguda hacia su abdomen.
Maniobra de Woods; mediante la rotación progresiva del hombro posterior por 180° a manera de tornillo se podia liberar el hombro anterior impactado. “Maniobra de tornillo de Wood” “Destapa corcho”
Nacimiento del hombro posterior; consta del deslizamiento cuidadoso del brazo posterior sobre el tórax del feto, seguido por su nacimiento.
Fractura deliberada de clavícula
Maniobra de Zavanelli
Comprensión suprapúbica
Maniobra de McRoberts
La flexión extrema de los muslos sobre el abdomen rectifica la
columna lumbar, la obstrucción del promontorio se disminuye y
se facilita el descenso y salida del feto
a) Presión sobre el hombro posterior
b) b) Rotación del hombro posterior hasta colocarlo debajo del pubis
Técnica de Woods.
Maniobra de Zavanelli
Se introduce la cabeza fetal en la pelvis. El caso se resuelve por cesárea
Hidrocefalia como causa de Hidrocefalia como causa de distociadistocia
• La hidrocefalia es una acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo con crecimiento craneal subsiguiente.
• La circunferencia cefálica fetal normal a término varía de 38 a 32cm pero con hidrocefalia suele ser de 50-80cm.
• El volumen de líquido de 500 a 1500ml, se pueden acumular hasta 5 litros.
• Las dificultades para el diagnostico radiográfico se obvian por el uso de ultrasonografía para medir el diámetro de los ventrículos laterales y el grosor de la corteza cerebral.
TratamientoTratamiento• Debe reducirse el tamaño de la
cabeza afectada.
• Inclusive con una cesárea puede ser deseable retirar el LCR antes de incidir el útero.
• El retiro de Líquido por cefalocentesis era un procedimiento importante.
Técnica de cefalocentesisTécnica de cefalocentesisVaría dependiendo de la presentación
Cefálica Pélvica
El trabajo de parto avance, nacimiento de pelvis y tronco con la cabeza en plano de
entrada de la pelvis y cara hacia el dorso
materno se inserta la aguja
Parte + distal de la agujaSe cubre segmento de
plástico 15 cm.
Tan pronto como el cuello
uterino tiene de 3-4cm,
Se punciona por Vía transvaginal
Una aguja 20cm calibre 17
De volumen delAbdomen fetal
ejiga muy distendida
recimiento de riñones o hígado
scitis
• Megavejiga. 13 semanas.Corte longitudinal. Se observa masa hipoecóica ocupando todo el abdomen.
Fig. 79. - (a).
Megavejiga. 13 semanas.
Corte longitudinal.
Se observa
masa hipoecóica ocupando todo el abdomen.
Ascitis complicando el abdomen de un feto con onfalocele. 34 semanas. Las visceras flotan dentro del líquido y son fácilmente distinguibles.
• n abdomen crecido y la acumulación intraabdominal de líquido suelen poder diagnosticarse por ultrasonografía.
• l pronóstico es malo independientemente del método de nacimiento
• 97% de tales embarazos, al nacer el feto entra en presentación cefálica. 3% pélvica. 0.5% eje longitudinal transverso u oblicuo.
Efectos maternos
Infección intraparto
Rotura uterina
Anillo de retracción patológica
Formación de fístulas
Lesión de Piso pélvico
Infección intraparto:
Puede complicar el trabajo de parto prolongado. Después de la rotura de membranas las bacterias ingresan al líquido amniótico, atraviesan el amnios e invaden la decidua y los vasos corionicos, lleva a la bacteriemia y septicemia.
La neumonía fetal es otra consecuencia grave.
Los tactos vaginales para revisar el cuello uterino después de la rotura de membranas introducen bacterias de la vagina al útero.
Rotura uterina.
El adelgazamiento anormal del segmento uterino crea un peligro grave. Cuando la desproporción entre la cabeza y la pelvis es tan pronunciada que no hay encajamiento, el segmento uterino inferior se distiende.
Anillo de retracción patológica.
El tipo más común es el anillo de acción patológica de Bandl, resultado de un trabajo de parto obstruido con distorsión y adelgazamiento notorio del segmento uterino inferior.
Formación de fístulas
Cuando la presentación está firmemente impactada en el plano de entrada de la pelvis, pero no avanza, los tejidos del conducto del parto entre ella y la pared pélvica pueden sufrir compresión excesiva. Debido a la alteración de la circulación, puede ocurrir aparición de fístulas:
vesicovaginal
vesicocervical
Rectovaginal.
Lesión del piso pélvico.
Durante el parto el piso pélvico se expone a la compresión directa por la cabeza fetal así como la presión descendente por los esfuerzos expulsivos maternos. Estas fuerzas distienden el piso pélvico y dan como resultado alteraciones funcionales y anatómicas en músculos y nervios y tejido conectivo.
Lesión nerviosa posparto de la extremidad pelvica.
Pie péndulo secundario a la lesión a nivel de raíz lumbosacra, el plexo lumbosacro, el nervio ciático, n. ciático poplíteo externo.
Los componentes del plexo lumbosacro a traviesan el plano de entrada de la pelvis y pueden ser comprimidos por la cabeza fetal o por los fórceps.
El mecanismo más frecuente de lesión es la compresión externa de los nervios ciáticas poplíteos externos resultantes de un posición inadecuada de las piernas en los estribos.
Efectos fetalesEfectos fetalesCaput succedaneumCaput succedaneum
Moldeamiento de la cabeza fetal
Moldeamiento de la cabeza fetal
si la pelvis esta contraída
Con frecuencia se forma, puede alcanzar el piso
pelvico en una cabeza no encajada.
si la pelvis esta contraída
Con frecuencia se forma, puede alcanzar el piso
pelvico en una cabeza no encajada.
bajo las fuertes compresiones uterinas la cabeza fetal cambia de forma.
bajo las fuertes compresiones uterinas la cabeza fetal cambia de forma.
Nuliparidad, estimulación con oxitocina, nacimiento mediante extractor por
vacío.
Nuliparidad, estimulación con oxitocina, nacimiento mediante extractor por
vacío.