dimension vertical
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Dra. Lilia Cuevas
DIMENSION VERTICAL
Concepto de dimensin vertical: oclusal y postural. Relacin entre neuromusculatura y dimensin vertical. Determinacin clnica de la dimensin vertical. Mecanismos fisiolgicos o patolgicos que alteran la dimensin vertical.
Concepto clnico, por el cual se indica la altura del segmento inferior de la cara.
Definido como
Medicin de la altura facial anterior determinada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados
Maxilar superior( base de la nariz)
Mandbula(Mentn)
Coincidentes con la lnea media
Medida vertical de la cara entre nasion y el mentn Para Estudiar los tipos faciales se evalan cuatro planos:
1. 2. 3. 4.
Plano supraorbitario Plano palatino Plano oclusal Plano mandibular
Altura Facial Inferior En la medida que los planos son ms paralelos entre si, la altura facial es menor comparada con dichos planos divergentes hacia ventral.
Se puede entender a esta medida como una dimensin vertical facial y definirla como una medida precisa, mucho ms exacta que la proporcin facial que est esqueletalmente determinada y que se puede medir a travs de una cefalometra.
DIMENSION VERTICAL
Unidad de observacin anatmico crneo mandibular y entre las dos arcadas. Es una relacin crneo mandibular.
Tambin descrito como, sobremordida mandibular elevar la mordida (aumento de la altura de los dientes en las restauraciones)
Alterada :
Por un desgaste excesivo e intrusin de los dientes posteriores
O una sobremordida traumtica
En la actualidad, no existe ninguna prueba que pueda evidenciar la prdida de la dimensin vertical.
Los aspectos neuroemocionales que afectan al espacio interoclusal y a la dimensin vertical involucran procesos complejos.
No es posible determinar con seguridad cientfica que una agresin por bruxismo cause intrusin de los dientes y se haya compensado por la extrusin de los dientes posteriores
Wheelers Dental Anatomy, Physiology, and Oclussion, Stanley J. Nelson, Major M. Ash Jr. 2010.
Incluso , pequeas intrusiones o la prdida de puntos de contencin en los dientes posteriores pueden originar respuestas reflejas por aparicin de contactos prematuros en los dientes anteriores
En disfuncin temporomandibular, no se puede asegurar que la correccin de una presunta prdida de dimensin vertical corrija dicha disfuncin .
Dimensin vertical
DIMENSION VERTICAL OCLUSAL
DIMENSION VERTICAL POSTURAL
DIMENSION VERTICAL OCLUSAL
- Componente vertical entre la posicin intercuspdea y la oclusin cntrica.
Desgaste dental grave, secundario a bruxismo, donde se compromete las actividades funcionales del sistema masticatorio
Dimensin vertical posturalAltura facial con la madbula en su posicin postural habitual. Relacin del maxilar inferior con respecto al maxilar superior cuando el sujeto est en posicin ortosttica con la mirada hacia el horizonte. POSICION POSTURAL MANDIBULAR
Posicin mandibular bsica -Cabeza y cuello en posicion de reposo (separacin de 8 a 10mm) se produce mnima EMG -Posicion de equilibrio neuromuscular (tonus muscular), de los elevadores y depresores -inoclusin fisiolgica (1 A 4 mm)
Donde parten y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales.
Dimensin vertical postural
Dimensin vertical Postural
__
Dimensin Vertical Oclusal
=
Espacio de Inoclusin fisiolgico
PROMEDIA LOS 2 mm
Posicin Postural Mandibular Independiente de piezas dentarias Dependiente del tonus muscular contacto firme asegurando ATM Cndilos estn ligeramente rotados hacia adelante y ligeramente protrudos con respecto a su posicin de relacin cntrica fisiolgica.
Desde esta posicin parten y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales, por lo cual es la posicin del maxilar inferior mas frecuentemente utilizada
Importancia en clnica como una relacin de referencia vertical de la mandbula con respecto al maxilar superior.
Posicin postural mandibularmantenida
Tonus muscular del grupo elevador mandibular Contrarrestando fuerza de gravedad Tiende a deprimir mandbula
Msculos antigravitacionales
Msculos Depresores:
-Msculos Suprahioideos ( Milohioideo-Genihiodeo- Digstrico)-Ayuda de los Infrahioideos.
Msculos Elevadores: -Pterigodeo interno -Mastero -Temporal (fibra anterior y media)
Msculos Estabilizadores:
-Pterigodeo externo -Temporal (fibras posteriores)
POSICION POSTURAL MANDIBULAR
ESTADO DE EQUILIBRIO NEUROMUSCULAR ENTRE LOS MUSCULOS DE APERTURA Y CIERRE MANDIBULAR
MUSCULO TEMPORAL ES EL PRINCIPAL MUSCULO POSTURAL MANDIBULAR
La mandbula que funciona normalmente, se dirige desde esta posicin postural mandibular a mxima intercuspidacin
Sin interferencias
Mnima Actividad EMG de los msculos elevadores mandibulares.
Se prefiere usar el trmino de posicin postural mandibular en vez de posicin de reposo mandibular, debido a que en la actualidad existe consenso de que en ella siempre existe actividad electromiogrfica tnica de los msculos mandibulares la que ayuda a contrarestar la fuerza de gravedad que tiende a deprimir la mandbula.
El trmino, Posicin de reposo mandibular induce a pensar que existe un completo silencio electromiogrfico lo que no es as. Manns y col. Observaron en sujetos sanos que la actividad EMG del mastero y temporal (porcin anterior y posterior) experimentaban una disminucin gradual cuando la mandbula era deprimida ms all de su posicin postural, alcanzando un mnimo rango de dimensin vertical que era especfico para cada uno de los msculos estudiados, ms all de este rango la EMG experimentaba un incremento, presentando sus mayores valores a una dimensin vertical cercana a la apertura bucal mxima.
La posicin postural mandibular est determinada y controlada por una gran diversidad de mecanismos, que se pueden agrupar en mecanismos de control pasivo o no nerviosos y mecanismos de control activo o nerviosos.
Mecanismos de control pasivo o no nerviosos
Propiedades viscoelsticas musculares Espacio de Donders Fuerzas gravitacionales versus posiciones corporales
Propiedades viscoelsticas musculares
Musculo esqueltico, extensible que est constitudo por fibras musculares y tejido conectivo confiriendo al msculo propiedades viscoelsticas lo que permite resistir el movimiento.
Normalmente el msculo en reposo se halla bajo una ligera tensin pasiva, cuando un musculo en reposo se estira la tensin aumenta progresivamente a medida que se alargan sus fibras.
Este mecanismo pasivo puede influenciar la posicin postural mandibular
Espacio de Donders
reas de la cavidad oral que se extienden desde la superficie interna de los labios hasta la zona de contacto entre la lengua y paladar blando, y desde las cuales puede generarse una presin negativa.
Fuerzas gravitacionales versus posiciones corporalesOtro mecanismo pasivo que determina la posicin postural mandibular
Los msculos mastero y temporal muestran la mayor actividad electromiogrfica cuando el paciente est sentado en ngulo recto, y esta actividad va disminuyendo progresivamente hasta la posicin supina (paciente acostado)
Y esto es porque las fuerzas gravitacionales que tienden a deprimir la mandbula actan en la direccin de las fibras de estos msculos mandibulares, provocando un incremento de la EMG, producto de la estimulacin activa de sus husos neuromusculares
La menor actividad EMG postural de stos msculos en la posicin supina se debe a que las fuerzas gravitacionales actan en ngulo recto en relacin a la direccin de sus fibras. Determinando una menor actividad.
Estudio
La menor actividad EMG observada en la porcin posterior del msculo temporal en la posicin supina con relacin a las otras posiciones (90 y 45) se debe a que:
a) En esta posicin corporal la mandbula est ms retruida que en la posicin de 90, lo que determina una disminucin de la actividad fusal.
b) Por la localizacin de los electrodos se abarcaron algunas fibras oblicuas del temporal, junto a sus fibras horizontales.
La menor actividad EMG mostrada por los diferentes msculos analizados en la posicin supina, es relevante ya que es sta la ms indicada para registrar la posicin mandibular ms retruida (posicin retruida ligamentosa) Conclumos que: Las actividades de los msculos mandibulares que ayudan a mantener la posicin postural mandibular, son influenciados por la postura del paciente, especialmente en relacin a la posicin de la cabeza y del cuerpo.
Mecanismos de control activo o nerviososLa posicin postural mandibular es mantenida, principalmente por el tonus muscular de los msculos elevadores mandibulares. Tonus muscular, estado de tensin muscular leve y constante en que se encuentra un msculo, producto de la contraccin sostenida de un grupo de fibras musculares, que se manifiesta clnicamente por una resistencia muscular pasiva frente al estiramiento.
Tonus muscular, se caracteriza por:Actividad asincrnica: fibras musculares estn activas mientras otras estn en reposo manteniendo una tensin casi constante y previniendo as la fatiga.
Los determinantes finales de toda actividad muscular mandibular son las motoneuronas alfa trigeminales. La regulacin y control en sus descargas, necesarias para mantener el estado de tensin muscular constante, depende de:
Mecanismos Nerviosos perifericos
Mecanismos nerviosos centrales
Mecanismos de Control Nerviosos
Mecanismos perifricos
Mecanismos Centrales
Mecanismo Sensorial Mucosal (Mecanorreceptores mucosales)
Mecanismo periodontal(Mecanorreceptores periodontales)
Mecanismo propioceptivo muscular
Mecanismo propioceptivo articular
-Mecanismo fusimotorextrapiramidal -Sistema Lmbico -Areas visuales cerebrales.
PERIFERICOS
Mecanismo propioceptivo muscular y husos neuromusculares Muy desarrollado en msculos mandibulares. Mediado a travs de un arco reflejo bineuronal y monosimptico . Controlando en parte la POSICION POSTURAL MANDIBULAR.
Basado en el reflejo de estiramiento.
Cuando la gravedad tiende a deprimir la mandbula, los husos NM son estirados , generndose impulsos nerviosos excitatorios que por va del ncleo mesenceflico, llegan a las motoneuronas alfa en el ncleo motor del V par . Luego se transmite una descarga de impulsos nerviosos de las motoneuronas es transmitido a los msculos elevadores que haban sido estirados levemente, provocando una contraccin.
El acortamiento muscular resultante extingue la actividad fusal, con lo que los msculos elevadores se relajan.
La mandbula cae y nuevamente los msculos son estirados y entran en contraccin.
Este ciclo es continuo, por esto pareciera que la mandbula oscila en su posicin postural, por lo que
No debe ser considerada como una RELACION MAXILOMANDIBULAR FIJA.
Por otro lado, cuando la mandbula es elevada por accin de los msculos elevadores, los msculos digstrico y milohiodeo se activan produciendo un descenso mandibular activo , el que se suma al descenso mandibular pasivo provocado por la fuerza de gravedad.
Mecanismo Propioceptivo articular y Propioceptores articulares
- Estos receptores registran las diferentes posiciones y moviminetos mandibulares, Cuando se mueve el cndilo en la fosa glenodea, se registra tanto por parte de receptores fsicos como tnicos. El cese del movimiento condilar se registra por los fsicos, en cambio los receptores tnicos siguen descargando a baja frecuencia. Este patrn continuo de impulsos registra la nueva posicin condlea y sta ejerce una influencia nerviosa importante en la regulacin postural mandibular.
Receptores fsicos: ejemplo, la habituacin a un olor. Son receptores que sufren un proceso de adaptacin, que es una prdida de sensibilidad, que conduce a la prdida total de la misma. Los fsicos no son buenos identificando la duracin de un estmulo. Receptores tnicos: Son receptores que responden siempre al estmulo, aunque este se prolongue en el tiempo. En muchos receptores tnicos la intensidad de la respuesta al estmulo disminuye, pero no desaparece hasta que desaparece el estmulo
Mecanismo sensorial periodontal y mecanorreceptores periodontales
Mecanorreceptores
Mecanorreceptores complejos
Mecanorreceptores compuestos
Unidades de descarga espontnea
Intervienen en el control de la posicin postural mandibular
Unidades de adaptacin lenta (tnicos) Descarga 1 a 5 min.
Mecanismo sensorial mucosal y mecanorreceptores mucosales
Existen receptores tnicos (adaptacin lenta), que mantienen la descarga mientras dura el estmulo
Deformacin del tejido mucosal
Control de la posicin mandibular
-Receptores de la mucosa labial (por el cierre labial) - Receptores de la mucosa lingual y palatina (presin lingual contra el paladar)
CENTRALES
Centros nerviosos cerebrales altos
Va motoneurona gamma
Influencias
Motoneuronas alfa trigeminales.
Mecanismo fusimotorextrapiramidal
.
Sistema Lmbico
reas Visuales cerebrales
Mecanismo fusimotor-extrapiramidal
Descarga fusal
Mecanismo neuronal fusimotorextrapiramidal
Estiramiento externo Fibras extrafusales
Relacin con las adaptaciones posturales y con la regulacin del tonus muscular en todo el organismo.
Motoneuronas gamma
Desencadenan contraccin y estiramiento de su regin central
Se enrrolla
Terminacin sensitiva primaria o anuloespiral
Terminacin sensitiva primaria o anuloespiral Genera descargas de impulsos nerviosos Generando contraccin y desarrollo de tensin muscular
Mecanismo fusimotor-extrapiramidal
regula
Sensibilidad del huso neuromuscular, manteniendo tensin
Durante contraccin muscular en que se produce acortamiento de las fibras intrafusales , el musculo se acorta
Facilitando el tonus muscular
Las terminaciones anuloespirales no dejan de descargar
Mecanismo fusimotor-extrapiramidal
Mantiene un estado de contraccin y tensin prolongado en los msculos
Caracterstica principal del tonus muscular Principal mecanismo de control de toda posicin postural posicin postural mandibular.
Sistema limbico
Mecanismo neural de la emocin
Enva importantes conexiones eferentes al hipotlamo y formacin reticular
Enva seales a diferentes partes del cuerpo
Regula tambin el grado de contraccion muscular.
En el silln paciente genera tensin muscular (sistema lmbico)
Esto siempre debe ser considerado al medir Dimensin Vertical Postural.
Areas visuales cerebrales
TODA posicin postural mandibular es regulada y controlada por las aferencias visuales (plano visual horizontal).
Kawamura, demostr que la actividad EMG de musculos elevadores mandibulares se ve afectada al abrir y cerrar los ojos .Los patrones EMG DE LA PORCIN ANTERIOR DEL TEMPORAL , son incrementados con los ojos abiertos . El msculo mastero en cambio, no se ve tan afectado por este procedimiento.
El mecanismo ms importante en la mantencin del tonus muscular y en el control de la posicin mandibular
Mecanismo propioceptivo muscular con su inervacin fusimotora influenciada por centros extrapiramidales.
ESQUEMA DE LOS POSIBLES MECANISMOS NEUROMUSCULARES QUE REGULAN LA MASTICACIN
POSICION POSTURAL MANDIBULAR
Todos los movimientos mandibulares funcionales comienzan y terminan en esta relacin mxilomandibular bsica
En el momento en que se acerca el alimento a la boca, la corteza motora, enva una orden de excitacin a las motoneuronas de los msculos depresores mandibulares Orden de inhibicin a las motoneuronas de los msculos elevadores, con lo que se produce
La Apertura Bucal
Frente a esta situacin en donde los msculos elevadores estn siendo elongados:
Sus husos neuromusculares aumentan sus descargas a las motoneuronas que inervan dichos msculos , y al mismo tiempo una inhibicin de las motoneuronas que inervan a los depresores mandibulares.
Existen dos tipos de contracciones musculares:
Contracciones isotnicas se produce un abombamiento, endurecimiento y acortamiento del msculo, y la fuerza desarrollada es constante.
Contracciones isomtricas tambin se produce el abombamiento y endurecimiento del msculo, pero como no se produce desplazamiento el msculo no se acorta, es lo que se llama contraccin contra resistencia.
En realidad, el msculo est permanentemente en un estado de ligera contraccin isomtrica. Si dejamos que nuestro brazo cuelgue a lo largo del cuerpo, notaremos que los msculos no estn flcidos, sino que mantienen una cierta tensin: es el llamado tono muscular.
Resumiendo, en las contracciones isotnicas hay cambios en la longitud del msculo, pero muy discretos cambios en la tensin muscular; en las contracciones isomtricas, por el contrario, hay cambios en la tensin muscular con pocas modificaciones en la longitud del msculo.
Isomtrico: musculo permanece esttico pero genera tensin: lo que mantiene el tono muscular Isotnico : musculo se contrae cambia su longitud y genera tensin
Este estado de inhibicin en las motoneuronas de los msculos depresores , se ve favorecido adems por una reduccin de la descarga de sus husos neuromusculares, producto del acortamiento muscular (contraccin isotnica).
Al mismo tiempo los propioceptores articulares , a consecuencia del movimiento condilar de apertura , descarga impulsos que determinan un efecto excitatorio en las motoneuronas de los elevadores y un efecto inhibitorio en la de los depresores.
Las influencias excitatorias sobre las motoneuronas elevadoras determina una descarga , producindose la contraccin isotnica de los M. elevadores mandibulares, inicindose de esta forma la fase de cierre (ascenso mandibular).
Este ascenso mandibular es frenado por el contacto dentario (fase oclusal) , cambiando de contraccin isotnica a isomtrica de los elevadores y loa generacin de fuerzas interoclusales (fuerza masticatoria)
Fragmentacin del alimento
Durante las fases de cierre y oclusal del ciclo masticatorio se desencadenarn los siguientes efectos nerviosos sobre las motoneuronas trigeminales :
1. Producto de la estimulacin mecnica, por presin masticatoria ( ligamento periodontal) estimulan mecanorreceptores determinando un efecto inhibitorio sobre las motoneuronas elevadoras y al mismo tiempo un efecto excitatorio de las depresoras.
2. La contraccin paulatina de los msculos elevadores de tipo isotnica , provoca una reduccin en la descarga de los receptores de los husos neuromusculares , con lo cual tambin disminuye el estado de exitacin de las motoneuronas elevadoras
Por otro lado los husos NM de los depresores van siendo alargados cada vez ms lo que implica una mayor descarga , determinando un efecto excitatorio de las motoneuronas depresoras e inhibitorio de las motoneuronas elevadoras.
3. Como resultado de la contraccin isomtrica, de los M elevadores durante la fase oclusal, se generarn tensiones dentro de stos msculos que estimularn a los rganos tendinosos de Golgi , cuyas descargas provocarn excitacin depresora y una inhibicin elevadora.
4. Como consecuencia del movimiento condilar durante el cierre mandibular , los propioceptores articulares , descargarn impulsos provocando un estado de excitacin de las motoneuronas depresoras y por el contrario un estado de inhibicin de las motoneuronas de los msculos elevadores mandibulares
Como resultado de la estimulacin de varios receptores , predomina la excitacin en las motoneuronas depresoras y un predominio inhibitorio en las motoneuronas elevadoras
Inicindose as
Fase de apertura del Ciclo masticatorio
Los msculos elevadores sern estirados , estimulando los husos NM
Desencadenando el Cierre mandibular
Durante la masticacin:
Fase de apertura
Ciclo masticatorioFase oclusal
Cierre
Se repiten con una frecuencia de 1 a 2 ciclos masticatorios por segundo.
La corteza cerebral tambin recibe informacin sensorial o perifrica desde los receptores orales , especialmente desde los periodontales
Estableciendo
Circuitos de retroaccin positivos
Relacionado con nuestra habilidad de hacer contacto y fragmentar el bolo alimenticio
Importancia del rol de la corteza cerebral, en el acto voluntario de la masticacin
No solamente la apertura mandibular inicial , necesaria para la introduccin del alimento, provendra de una orden cortical , sino que tambin la regulacin de los 2 o 3 primeros ciclos masticatorios.
Es de notar que los mecanismos neuromusculares que gobiernan la apertura mandibular , son el resultado de varios grupos de receptores del sistema estomatogntico , donde se da lugar al reflejo de la apertura mandibular
Importancia de los mecanismos neuromusculares perifricos , por que son fuentes de informacin de retroaccin sensorial
Para la regulacin y control de los movimientos mandibulares rtmicos durante el proceso masticatorio
Estudios
Se inducieron movimientos masticatorios rtmicos, colocando diversos objetos dentro de la boca y mediante estimulacin mecnica del paladar
Demostrando la gran influencia sensorial o perifrica
Dellow, P.G and Lund, J.P: Evidence for central timing of rhythmical mastication. J. Physiol, 215:1-13, 1971. Denavit-Saubie, M. and Corvisier, J. : Cat trigeminal motor nucleus: rhythmic units firing in relation to opening movements of the mouth. Brain Res., 40:500503, 1972.
Shaerer y col.
Encontraron que la anestesia intraoral y de la ATM, Reduca la habilidad de los sujetos de ubicar eficientemente el bolo alimenticio para su masticacin y de mantenerlo entre las arcadas dentarias
Disminuyendo rendimiento masticatorio
Lo que se observ tambin, durante la anestesia del nervio trigmino. TODA FUNCIN MOTORA DEL ORGANISMO DEPENDE DE LA INFORMACIN SENSORIAL
Tambin observaron que la capacidad para desarrollar movimientos masticatorios rtmicos y coordinados NO FUE REDUCIDA
Concluyendo que la masticacin es ms compleja y no depende exclusivamente de reflejos inducidos por la estimulacin sensorial perifrica.
Tambin estara controlado por otros centros nerviosos localizados en niveles ms altos del cerebro o tronco enceflico.
RESUMEN:
Durante el acto masticatorio, receptores ejercen influencia sobre las motoneuronas alfa trigeminales, determinantes finales de toda actividad muscular durante el movimiento mandibular.
La funcin masticatoria, no se puede considerar slo como un acto reflejo (activacin alternada de los mecanismos de cierre y apertura mandibular) Es un proceso complejo y continuo de interaccin entre influencias de retroaccin sensorial y comandos nerviosos a partir de sistemas de control central o cerebral.
- En el conocimiento de la oclusin, se debe tener en cuenta adems de la ATM, msculos y dientes , los mecanismos neuropsicolgicos que dan funcionamiento al sistema masticatorio
Los recursos de compensacin para: -Compensar el desgaste de las reas de contacto proximal: es la migracin mesial de los dientes - Desgaste de caras oclusales es: erupcin de los dientes
-Para regular la contraccin de los msculos elevadores y conseguir la posicin normal de reposo con su espacio interoclusal: depende de un reflejo de estiramiento (reflejo postural)
Importancia sicolgica , donde interviene en los msculos de la masticacin puede ser proporcional al impulso de procesos : ingestin , especialmente en los primeros estadios de desarrollo del sistema masticatorio , la maduracin del sistema nervioso de deglucin durante la vida fetal , la succin del recin nacido y la masticacin en el nio pequeo.