dimension prime 3 2017 - solomon brokers · 2019-05-18 · 111 jaar se ervaring en ’n goeie...

dimension prime 3 2017

Sept

embe

r 201

6

ï»¿Herman Solomon ( 0489 ) Contact: 0829233702 Email: [email protected]

inhoud

1 waarom medihelp die regte keuse is

2 ’n opsomming van jou voordele-opsie

3 bykomende versekerde voordele

5 voordele5 Kernvoordele

8 Prosedurespesifieke bybetalings

9 Inwendig geÏnplanteerde prostese

10 Dag-tot-dag-voordele

13 ondersteunende inligting13 Spesialisnetwerk

14 Medisynevoordele

15 Voorafgoedkeuring vir hospitalisasie

17 Gesondheidsorgvennote

19 Laai die Medihelp-app vir lede af

19 Registreer op die beveiligde webblad vir lede

20 Verduideliking van terme

21 Algemene uitsluitings

22 Tandheelkunde-uitsluitings

24 Kontak ons

Hierdie brosjure bied ’n opsomming van Medihelp se voordele. In geval van ’n dispuut geld die geregistreerde Reëls van Medihelp wat beskikbaar is op versoek. Die inligting in die brosjure is onderhewig aan goedkeuring deur die Raad vir Mediese Skemas. Indien ’n bevoordeelde deur die loop van ’n boekjaar aansluit, word voordele pro rata bereken volgens die oorblywende aantal maande van die jaar.


waarom medihelp die regte keuse is

3waarde vir die individu

Gesondheidsbewus

’n Verpersoonlikte, gratis welstands-program wat jou in elke lewensfase

ondersteun

Aktief

Sluit aan by Medihelp MultiSport vir drawwers, stappers en fietsryers

Voorkomende sorg

Aparte, bykomende voordele vir voorkomende sorg

1dit gaan alles oor jouOns is elkeen uniek, maar een ding wat ons in gemeen het, is die behoefte om ons welstand te verseker. Dis waarom Medihelp daarop fokus om in elke individu se gesondheidsorgbehoeftes te voorsien.

’n Toepassing vir lede met ’n

elektroniese lidmaatskapkaart

Video’swat ingewikkelde

prosesse verduidelik’n Toegewyde inbelsentrum

’n Instapdiens by ons

5 kantore’n Veilige

webtuiste waar jy jou Medihelp-profiel & voordele kan sien

en wysig

Verskeie kontakgeleenthede deur sosiale en digitale kanaleBLOG

Deurlopende diens op alle diensplatforms

2’n gesonde beleggingMedihelp voldoen aan al die vereistes van ’n goeie belegging vir jou gesondheid

111 jaar se ervaring en ’n goeie reputasie in die bedryf

’n Solvensievlak wat deurlopend bo die

vereiste vir die bedryf is

AA- graderingvir ons eisebetalingsvermoë, deur

Global Credit Rating toegeken

Een van die grootsteoop mediese skemas

in die bedryf

1


Hooflid

R2 730

Afhanklike

R2 316

Kinder-afhanklike <26 jaar

R798

• Werkgewersbydrae is nie by die maandelikse ledegeld ingereken nie.

• Jy betaal slegs vir twee kinders jonger as 18 jaar, waarna ledegeld vir kinderafhanklikes sal geld vanaf die begin van die volgende jaar nadat hulle 18 geword het totdat hulle 26 jaar oud is.

• Ouer kinders betaal die ledegeld vir kinderafhanklikes totdat hulle 26 jaar oud is.

Maandelikse ledegeld

HOSPITAALVOORDELE (GEEN OORHOOFSE JAARLIKSE LIMIET)Enige hospitaal

NOODSAAKLIKE DEKKINGDiagnose, behandeling en sorgkoste van 270 VMV- en 26 chroniese toestande op die CDL Aangewese verskaffers & spesialisnetwerk geld

POSTHOSPITAALSORGTot 30 dae na ontslag

GESPESIALISEERDE RADIOLOGIEOnbeperk tydens en nie tydens hospitalisasieLid betaal die eerste R1 500 per ondersoekBalans word teen 100% van die MT betaal

TRAUMAVERWANTE VOORDELEInsluitend nablootstellingsprofilakse in geval van seksuele aanranding of toevallige blootstelling aan MIV

PAD- EN LUGVERVOER (Netcare 911)Onbeperk binne die RSA24-uur-hulplyn & traumaberading

VERSEKERDE DAG-TOT-DAG GEPOELDE VOORDELEL = R5 700 per jaarL+1 = R9 550 per jaarL+2 = R11 700 per jaarL+3+ = R12 600 per jaar• Algemene praktisyns & spesialiste• Kliniese sielkunde & fisioterapie• Aanvullende gesondheidsdienste• Akute medisyne & selfmedikasie

STANDAARD RADIOLOGIE- EN PATOLOGIEVOORDELEL = R2 450 per jaarL+ = R3 450 per jaar

VERSEKERDE TANDHEELKUNDEVOORDELE

VERSEKERDE OOGKUNDEVOORDELEBrille/kontaklense

’N REEKS BYKOMENDE VERSEKERDE VOORDELE

’n opsomming van jou voordele-opsieDimension Prime 3 is Medihelp se vlagskip-opsie en is die verstandige keuse om in al jou gesin se gesondheidsorgbehoeftes te voorsien. Dit bied omvattende dekking vir mediese uitgawes wat binne en buite die hospitaal aangegaan word, asook voordele vir voorkomende sorg. Jy kan kies tussen die opsie wat jou toelaat om enige verskaffer te gebruik of die netwerkalternatief teen ’n 20% laer prys.

2ï»¿Herman Solomon ( 0489 ) Contact: 0829233702 Email: [email protected]

bykomende versekerde voordele Ons bykomende versekerde voordele is ontwerp om jou beskikbare dag-tot-dag-voordele aan te vul, en sluit in voordele vir voorkomende sorg, swangerskap- en babavoordele.

Voordele

Swangerskap-konsultasies

12 per gesin per jaar

2D-sonars 2 per gesin per jaar

Konsultasies< 1 jaar

2 per baba – eerste 2 konsultasies by ’n algemene praktisyn of spesialis

Swangerskap- en babavoordele

Voordele Itemkodes Meer inligting

Bloedglukose *Totale cholesterol *ofKombinasietoets * (bloedglukose, totale cholesterol, LMI en bloeddrukmeting)MIV * – vrywillige berading en toetsing

Een per bevoor-deelde per jaar

Soos met deelnemende apteke onderhandel

Beskikbaar by Clicks-/Dis-Chem-apteeklinieke

Papsmeer _ Patologie: 4566/4559

’n Mediese dokter moet die dienste versoek

Die konsultasie word uit beskik-bare dag-tot-dag-voordele betaal

Mammogram_

40 jaar +

Radiologie: 3605/39175/34100/34101

FOBT50 jaar + 50 jaar +

Patologie: 4351

Prostaattoets(PSA-vlak) 40 jaar +

_ Patologie: 4519

Beenmineraal-digtheidstoets(BMD)

_50 jaar +

Radiologie: 3604/50120

Gesondheids-toetse

* Hierdie voordele is nie beskikbaar indien jy vir ’n chroniese/VMV-toestand geregistreer is nie, aangesien dit dan nie meer as voorkomende sorg beskou word nie.

FOBT – Fekale okkulte bloedtoetsLMI – Liggaamsmassa-indeks VMV – Voorgeskrewe minimum voordele

Voorkomende sorg

3


Voordele Meer inligting

Standaard-immunisering

< 7 jaar < 7 jaar

Soos deur die Departement van Gesondheid gepubliseer

Toedieningsfooi by Dis-Chem- of Clicks-apteekklinieke ingesluit

Griepvaksine Een per bevoor-deelde per jaarTetanusvaksine

MPV-vaksine

10 – 26 jaar

10 – 26 jaar

Drie inentings deur die loop van een jaar, een keer per leeftyd

Pneumovax-vaksine

> 55 jaar > 55 jaar

Een inenting in ’n 5-jaarsiklus

Moet op Medihelp se behandelings- program vir asma of COLS geregistreer wees (NAPPI-kode 755826027)

Immunisering

Rugbehandelingsprogram

Een Document-Based Care-rugbehandelingsprogram (DBC) per bevoordeelde per jaar by ’n DBC-fasiliteit (onderhewig aan protokolle en voorafgoedkeuring).

MPV – MenspapilloomvirusCOLS – Chroniese obstruktiewe lugwegsiekte

HealthPrint-welstandsprogram

HealthPrint is ’n aanlyn welstandsprogram wat jou in elke lewensfase ondersteun met toepaslike gesondheidsinligting. Jy kan ook:• Jou gesondheidsinligting en die uitslae van jou gesondheidstoetse aanlyn sien, bywerk en deel• Jou aktiwiteitsmonitor byvoeg en rekord hou van jou vordering• By Medihelp MultiSport aansluit, oefenklere teen ’n afslagprys kry en saam met die Medihelp-span deelneem aan sekere wedlope• By leefstylspesifieke programme soos die swangerskap- en babaprogram aansluit om ekstra waarde te ontvang.

Voorkomende sorg


Beskrywing Voordeel

DIAGNOSE, BEHANDELING EN SORGKOSTE VAN 270 VMV- EN 26 CHRONIESE TOESTANDE OP DIE CDLOnderhewig aan protokolle, voorafgoedkeuring en aangewese verskaffers

100% van die kosteOnbeperk Bybetalings mag geld indien vrywillig van aangewese diensverskaffers/protokolle afgewyk word

VOORDELE VIR TRAUMA WAT HOSPITALISASIE VEREIS IN DIE GEVAL VAN:• Motorongelukke• Steekwonde• Skietwonde• Kopbeserings• Brandwonde• Amper-verdrinkingOnderhewig aan goedkeuring, VMV-protokolle en gevallebestuur

100% van die kosteOnbeperk

NABLOOTSTELLINGSPROFILAKSE

NOODVERVOERDIENSTE (Netcare 911)RSA, Lesotho, Swaziland, Mosambiek, Namibië en BotswanaOnderhewig aan voorafgoedkeuring en protokolleIn die land waar die bevoordeelde woon• Padvervoer• Lugvervoer

100% van die MTOnbeperk50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie

Buite die land waar die bevoordeelde woon• Padvervoer 100% van die MT

R1 800 per geval50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie

• Lugvervoer 100% van die MTR11 800 per geval50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie

24-UUR-HULPLYN EN TRAUMABERADING (Netcare 911) Skakel 082 911

Kernvoordele

VM

VTr

aum

aN

MD

VMV – Voorgeskrewe minimum voordeleNMD – Nood mediese dienste

CDL – Chronic Diseases ListMT – Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20)

voordele

5


Beskrywing Voordeel

HOSPITALISASIE (staats- en privaat hospitale en dagklinieke)Onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur• Intensiewe sorg en hoësorg• Saalakkommodasie• Teaterfooi• Behandeling en saalmedisyne• Konsultasies, chirurgie en narkose

100% van die MTOnbeperk Prosedurespesifieke bybetalings mag geld (nie-VMV-gevalle)20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie

POSTHOSPITAALSORGProfessionele dienste benodig vir tot 30 dae na ontslag wat volg op ’n Medihelp-goedgekeurde opname in ’n privaat hospitaal(Medisyne op voorskrif en mediese toestelle word betaal uit beskikbare voordele)• Spraakterapie• Arbeidsterapie• Fisioterapie

100% van die MTL = R1 650 per jaar L+ = R2 200 per jaar

PROSEDURESPESIFIEKE BYBETALINGS Sien bladsy 8

PROSTESE Sien bladsy 9

BEVALLING (geboorte)Onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur 100% van die MT

Onbeperk20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie

TUISBEVALLINGOnderhewig aan voorafgoedkeuring• Professionele verpleegfooie• Toerusting• Materiaal en medisyne

100% van die MTR11 350 per geval20%-bybetaling per geval indien nie vooraf goedgekeur nie

STANDAARD RADIOLOGIE, PATOLOGIE EN MEDIESE TEGNOLOOGDIENSTETydens hospitalisasie Onderhewig aan kliniese protokolle

100% van die MTOnbeperk

GESPESIALISEERDE RADIOLOGIETydens en nie tydens hospitalisasieDeur ’n spesialis versoek en onderhewig aan kliniese protokolle• MRB en RT-beelding (onderhewig aan voorafgoedkeuring)• Angiografie

100% van die MTOnbeperkLid betaal die eerste R1 500 per ondersoek

Kernvoordele

MT – Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20)MRB – Magnetiese resonansiebeeldingRT – RekenaartomografieVMV – Voorgeskrewe minimum voordeleL – Lid


Beskrywing Voordeel

ORGAANOORPLANTING (slegs VMV)Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle

100% van die kosteOnbeperk

• Kornea-inplanting 100% van die MTR24 750 per inplanting per jaar

FISIOTERAPIE, ARBEIDS- EN SPRAAKTERAPIE, DIEETKUNDIGE DIENSTE, OUDIOMETRIE, PODIATRIE, MASSERING, ORTOPTIESE, CHIROPRAKTIESE, HOMEOPATIESE, KRUIEKUNDIGE EN NATUROPATIESE DIENSTE, OSTEOPATIESE EN BIOKINETIESE DIENSTETydens hospitalisasie


SUURSTOFTydens hospitalisasie 100% van die MT

Onbeperk

NEUROSTIMULATORS Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle• Toestel en komponente 100% van die MT

R95 750 per bevoordeelde per jaar

NIERDIALISETydens en nie tydens hospitalisasieOnderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle


TOEPASLIKE VOORGESKREWE MEDISYNE GERESEPTEER EN GEHEF DEUR DIE HOSPITAAL OM UIT TE NEEM OP DIE DAG VAN ONTSLAG (TTO)(VMV- chroniese medisyne uitgesluit)

100% van die MT R320 per opname

PSIGIATRIESE BEHANDELING VAN ’NGEESTESGESONDHEIDSTOESTANDOnderhewig aan voorafgoedkeuring, dienste gelewer in ’n goedgekeurde hospitaal/fasiliteit en deur ’n mediese dokter voorgeskryf• Professionele dienste tydens en nie tydens hospitalisasie deur

’n psigiater gelewer• Algemene saalakkommodasie• Medisyne tydens behandeling in die instansie gebruik• Buitepasiëntkonsultasies

100% van die MTR25 150 per bevoordeelde per jaar(maksimum R33 700 per gesin per jaar)20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie

Kernvoordele

TTO – To take out (medisyne)VMV – Voorgeskrewe minimum voordeleMT – Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20)

7


Beskrywing Voordeel

ONKOLOGIE* Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op die Medihelp-onkologiebestuursprogram. Protokolle en ADV (ICON) van toepassing• Radioterapie • Bragiterapie • Chemoterapie en gepaardgaande adjuvante medisyne (medisyne onderhewig aan die MOVP) • Beenmurg-/stamseloorplantings (onderhewig aan protokolle)

100% van die koste Bybetalings geld vir dienste wat vrywillig buite die netwerk gelewer word (10%) en/of van die protokol afwyk (20%)

HOSPIESDIENSTE EN SUBAKUTESORGFASILITEITE AS ALTERNATIEF VIR HOSPITALISASIEOnderhewig aan voorafgoedkeuring, en dienste gelewer in ’n goedgekeurde fasiliteit en deur ’n mediese dokter voorgeskryf

100% van die MTOnbeperk20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie

PRIVAAT VERPLEGING AS ALTERNATIEF VIR HOSPITALISASIEOnderhewig aan voorafgoedkeuring(Algemene versorging uitgesluit)

100% van die MT20%-bybetaling per geval indien nie vooraf goedgekeur nie

APPENDEKTOMIEOnderhewig aan voorafgoedkeuring• Konvensionele prosedure


• Laparoskopiese prosedure 100% van die MTHospitalisasie:R15 000 per bevoordeelde

PROSTATEKTOMIEOnderhewig aan voorafgoedkeuring• Konvensionele of laparoskopiese prosedure


• Robotgeassisteerde laparoskopiese prosedure100% van die MTHospitalisasie:R95 000 per bevoordeelde

Kernvoordele

* Sien verduideliking van terme vir meer inligting.

ICON – Independent Clinical Oncology Network ADV – Aangewese diensverskafferMOVP – Medihelp-onkologieverwysingsprys MT – Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20)

Beskrywing Bybetaling

Alle hospitaalopnames is onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur

100% van die MT20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie

NEK- EN RUGFUSIE R7 850 per opname

ENDOSKOPIESE PROSEDURES• Tydens hospitalisasie

• Gastroskopie• Kolonoskopie• Artroskopie• Sigmoïdoskopie

R2 800 per opname

• In spreekkamer• Gastroskopie• Kolonoskopie

Geen bybetaling

TANDHEELKUNDIGE PROSEDURES ONDER ALGEMENE NARKOSETydens hospitalisasieOnderhewig aan voorafgoedkeuring en Denis se bestuurdesorgprotokolle

R800 per opname100% van die MT

Slegs vir verwydering van geïmpakteerde tande en omvattende tandheelkundige behandeling vir kinders jonger as 5 jaar – een keer per leeftyd

Prosedurespesifieke bybetalings


Beskrywing Voordeel

Alle hospitaalopnames is onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur

100% van die MT20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nieDie lid is aanspreeklik vir die prysverskil indien spinale, heup-, knie- en kardiale prostese in VMV-gevalle nie by die ADV bekom word nie

INWENDIG GEÏNPLANTEERDE PROSTESE• EVARS-prostese R111 800 per bevoordeelde per jaar

• Vaskulêre/kardiale prostese R47 900 per bevoordeelde per jaar

• Funksionele gesondheidsnoodsaaklike prostese

• Heup-, knie- en skouervervangings In geval van akute besering waar vervanging die enigste klinies toepaslike behandelingsmodaliteit is, onderhewig aan protokolle (nie-VMV-gevalle) Vervangings weens slytasie is uitgesluit van voordele


Hospitalisasie: 100% van die MTProstese: Voordele vir funksionele gesondheids-noodsaaklike prostese geld

• Intra-okulêre lense Sublimiet onderhewig aan voordele vir funksionele gesondheidnoodsaaklike prostese2 lense per bevoordeelde per jaar R3 600 per lens

• Prostese met rekonstruktiewe of restourerende chirurgie (tydens en nie tydens hospitalisasie)

R8 300 per gesin per jaar • Uitwendige borsprostese Tydens en nie tydens hospitalisasie

• Inplanteerbare gehoorapparate (Komponente en toestelle ingesluit)


Inwendig geïnplanteerde prostese

ADV – Aangewese diensverskafferMT – Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20)VMV – Voorgeskrewe minimum voordeleEVARS – Endovaskulêre aortavervangingschirurgie

9


Beskrywing Voordeel

ALGEMENE PRAKTISYNS, SPESIALISTE EN NOODEENHEDE Konsultasies en opvolgkonsultasies

100% van die MTL = R5 700 per jaar of L+1 = R9 550 per jaar of L+2 = R11 700 per jaar of L+3+ = R12 600 per jaar

FISIOTERAPIEBehandeling en materiaal

KLINIESE SIELKUNDE EN PSIGIATRIESE VERPLEGING

ARBEIDS- EN SPRAAKTERAPIE, DIEETKUNDIGE DIENSTE, OUDIOMETRIE, PODIATRIE, MASSERING, ORTOPTIESE, CHIROPRAKTIESE, HOMEOPATIESE, KRUIEKUNDIGE EN NATUROPATIESE DIENSTE, OSTEOPATIESE EN BIOKINETIESE DIENSTE

MEDISYNEMedisyne wat in die Medihelp-voorkeurapteeknetwerk verkry word en deur ’n mediese dokter voorgeskryf/geresepteer word• Akute medisyne (insluitend medisyne wat by ’n noodeenheid

geresepteer word en selfmedikasie, immunisering, voorbehoedmiddels, homeopatiese, kruiekundige, naturopatiese en osteopatiese medisyne)

100% van die MMAP indien generiese medisyne gebruik word

80% van die MT indien geen generiese medisyne beskikbaar is nie

70% van die MMAP indien oorspronklike medisyne vrywillig gebruik word wanneer generiese medisyne beskikbaar is

• VMV- chroniese medisyne Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op

Medihelp se bestuursprogram vir VMV-medisyne

100% van die MHVPOnbeperk

OOGKUNDEOnderhewig aan voorafgoedkeuring deur PPN en dienste kan by ’n PPN-verskaffer bekom word• Oogondersoeke

1 saamgestelde ondersoek, insluitend refraksietoets, tonometrie en gesigsveldtoets

100% van die MT1 saamgestelde ondersoek per bevoordeelde per 24-maandesiklus

• Bril of kontaklense Voordele is beperk tot óf ’n bril óf kontaklense

• Bril • Raam en/of lensverbeterings R600 per bevoordeelde per

24-maandesiklus

• Lense (een paar standaard wit Aquity-lense) Enkelvisie- of bifokale of multifokale (betaal teen die koste van bifokale lense) lense per bevoordeelde per 24-maandesiklus

• Kontaklense R1 000 per bevoordeelde per 24-maandesiklus

Dag-tot-dag-voordele

MHVP – Medihelp-verwysingsprysMMAP – Maximum Medical Aid PriceVMV – Voorgeskrewe minimum voordelePPN – Preferred Provider Negotiators

MT – Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20)L – Lid


Beskrywing Voordeel

SUURSTOFNie tydens hospitalisasieOnderhewig aan voorafgoedkeuring, kliniese protokolle en ’n voorskrif van ’n mediese dokter

100% van die MTOnbeperk20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie

TANDHEELKUNDEOnderhewig aan Denis se bestuurdesorgprotokolleKonserverende tandheelkunde• Roetine-ondersoeke

100% van die MT2 per bevoordeelde per jaar (een keer elke 6 maande)

• Mondhigiëne • Fluoriedbehandeling slegs vir kinders tussen 5 en 13 jaar • Fissuurverseëlaars slegs vir kinders jonger as 16 jaar

100% van die MT2 skaleer- en poleerbehandelings per bevoordeelde per jaar (een keer elke 6 maande)

• Stopsels (behandelingsplanne en X-strale mag vir veelvuldige stopsels versoek word)

100% van die MT1 stopsel per tand in 365 dae

• Tandekstraksies en wortelkanaalbehandeling in die spreekkamer 100% van die MT• Laggas (in die spreekkamer)

• Tandheelkundige prosedures onder bewuste sedasie in die spreekkamer (sedasiekoste) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en bestuurdesorgprotokolle

100% van die MTSlegs uitgebreide tandheelkundige behandeling en die verwydering van geïmpakteerde tande20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie

• Plastiese kunsgebit 100% van die MT1 stel (bo- en onderkaak) per bevoordeelde in ’n 4-jaartydperk

• X-strale • Intra-orale X-strale 100% van die MT

• Ekstra-orale X-strale 100% van die MT1 per bevoordeelde in ’n 3-jaartydperk

Gespesialiseerde tandheelkunde Onderhewig aan voorafgoedkeuring en Denis se bestuurde-sorgprotokolle• Gedeeltelike metaalraamkunsgebit 100% van die MT

1 gedeeltelike raam (bo- of onderkaak) per bevoordeelde in ’n 5-jaartydperk

• Kaak-en-gesigchirurgie en mondpatologie • Chirurgie in die spreekkamer Voordele vir temporomandibulêre gewrigsterapie is beperk tot niechirurgiese intervensies/behandeling

100% van die MT

• Kroon- en brugwerk Onderhewig aan voorafgoedkeuring

100% van die MT1 kroon per gesin per jaar, een keer per tand in ’n 5-jaartydperk 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie


MT – Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20)

11


Beskrywing Voordeel

• Inplantate Vir lid se rekening

• Ortodontiese behandeling (slegs een bevoordeelde per gesin mag per kalenderjaar met ortodontiese behandeling begin)Onderhewig aan voorafgoedkeuring en ortodontiese behoefte-ontleding

100% van die MTR8 230 per bevoordeelde (9-18 jaar oud) per leeftydBetaling slegs vanaf datum van goedkeuring

• Periodontiese behandeling (slegs konserverende niechirurgiese behandeling) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op die

Perio-program

100% van die MT20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie

PATOLOGIE EN MEDIESE TEGNOLOOGDIENSTENie tydens hospitalisasieOnderhewig aan kliniese protokolle en deur ’n mediese dokter versoek 100% van die MT

L = R2 450 per jaar L+ = R3 450 per jaarSTANDAARD RADIOLOGIE

Nie tydens hospitalisasieOnderhewig aan kliniese protokolle en deur ’n mediese dokter of chiropraktisyn versoek (slegs swart en wit X-strale)

UITWENDIGE PROSTESE, MEDIESE, CHIRURGIESE EN ORTOPEDIESE TOESTELLETydens en nie tydens hospitalisasie • Kunsoë

100% van die MTR4 080 per gesin per 3-jaarsiklus

• Spraak- en gehoortoestelle 100% van die MTR4 080 per gesin per 3-jaarsiklus

• Kunsledemate 100% van die MTR4 080 per gesin per 3-jaarsiklus

• Rolstoele 100% van die MTR4 080 per gesin per 3-jaarsiklus

• Mediese toestelle 100% van die MT R1 100 per gesin per jaar • Hiperbariesesuurstof behandeling

• Stomakomponente• Inkontinensieprodukte/- benodighede


• CPAP-apparate Deur ‘n mediese dokter voorgeskryf Onderhewig aan voorafgoedkeuring en protokolle

100% van die MTR8 400 per bevoordeelde per 24-maandesiklus


CPAP – Continuous positive airway pressure

MT – Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 20)

Hierdie is ‘n opsomming van die beskikbare voordele. In geval van ‘n dispuut sal die geregistreerde Reëls van Medihelp (onderhewig aan goedkeuring deur die Registrateur van Mediese Skemas) geld. Indien ‘n bevoordeelde deur die loop van ‘n boekjaar aansluit, sal voordele pro rata bereken word volgens die oorblywende aantal maande van die jaar.


Spesialisnetwerk

Medihelp se spesialisnetwerk voorsien behandeling vir VMV-toestande. Deur spesialiste te besoek wat deel van dié netwerk is, kan jy uitgawes uit jou eie sak beperk.

Waar kan ek ’n lys van netwerkspesialiste kry?

Besoek Medihelp se webtuiste by www.medihelp.co.za en gaan na “Soek ’n verskaffer”. Jy kan ook Medihelp se app vir slimfone gebruik om

die naaste netwerkspesialis op te spoor.

Is die spesialis wat jy besoek deel van die toepaslike spesialisnetwerk?

Dimension Prime 3-voordele-opsie3 569 spesialiste uit

21 dissiplines

Jou VMV-dienste sal ten volle betaal word en alle ander dienste

teen die Medihelp-tarief.

Jy is aanspreeklik vir die verskil tussen die koste en die

Medihelp-tarief.

Wenk: Gesels met jou spesialiste oor hulle fooie

Om enige verrassings op jou spesialiste se rekenings te voorkom, skakel hulle voordat jy die konsultasie of behandeling ontvang en doen navraag oor hulle fooie. Sodoende weet jy vooraf hoeveel jou bybetaling sal wees (indien enige). Jy kan ook ’n laer fooi met die spesialis onderhandel of reël vir afbetaling.

ondersteunende inligting

13


Medisynevoordele

Jou voordele-opsie dek akute medisyne, en generiese medisyne word teen 100% van die Maximum Medical Aid Price of MMAP betaal. Dit beteken dat bydraes uit jou eie sak verminder indien jy generiese medisyne gebruik.

Die voordeletoekenning vir akute medisyne werk so:

Wat is generiese medisyne en waarom is dit soveel goedkoper?

Voordat ’n nuwe middel aan die publiek beskikbaar gestel mag word, moet daar omvattende navorsing gedoen word om te verseker dat dit doeltreffend en veilig is. Hierdie navorsing kos miljoene rande en die farmaseutiese maatskappye registreer ’n patent op die middel om ’n deel van die navorsings- en ontwikkelingskoste te verhaal.

Nadat die patentreg verstryk het, kan ander farmaseutiese maatskappye dieselfde dosis, aktiewe bestanddele en sterkte gebruik, maar onder ’n ander handelsnaam. Hierdie maatskappye hoef nie weer al die navorsing te herhaal nie, wat beteken dat die generiese middel heelwat goedkoper is. Die vervaardiger van die generiese middel moet bewys dat die medisyne net so doeltreffend en van dieselfde gehalte as die oorspronklike middel is.

Mense vergelyk dikwels oorspronklike

medisyne en generiese medisyne met

mekaar, maar is daar ’n verskil?

Daar is net een verskil – die prys

Dosis

Aktiewe bestanddele

Sterkte

Prys

mg mg

Generiese medisyne – 100% van die MMAP

Oorspronklike medisyne gebruik wanneer geen generiese ekwivalent beskikbaar is nie – 80% van die MT

Oorspronklike medisyne uit eie keuse gebruik alhoewel ’n generiese ekwivalente beskikbaar is – 70% van die MMAP

GENERIES

100%

O

ORSPRONKLIK

80%UIT EIE KEUSE

70%

Generiese medisyne is presies dieselfde as die oorspronklike medisyne, maar dit kos jou minder. Vra gerus jou dokter of apteker vir die generiese ekwivalent van die oorspronklike medisyne.


Dosis

Aktiewe bestanddele

Sterkte

Prys

voorafgoedkeuring vir hospitalisasie

Moet jy hospitaal toe gaan? Onthou om voorafgoedkeuring te kry

Beplande opnames Alle hospitaal- en dagkliniekopnames moet vroegtydig vooraf goedgekeur word, want ons mag dalk meer inligting van jou dokter benodig, bv. toetsuitslae of verslae. Voorafgoedkeuring sal verhoed dat jy ‘n 20%-bybetaling moet maak.

Noodopnames Kry op die 1ste werksdag na die opname goedkeuring.

Hoe om jou hospitaalopname vooraf goed te keur

Daar is verskeie maniere om voorafgoedkeuring vir jou hospitaalopname te kry, en ons het ’n geoutomatiseerde goedkeuringstelsel ontwikkel wat onmiddellik goedkeuring vir 19 prosedures verleen, 24 uur per dag, sewe dae per week.

Onmiddellike e-goedkeuring

Prosedures wat dadelik outomaties goedgekeur kan word

Adenoïdektomie Histeroskopie Normale geboorte

Appendektomie Intra-uteriene toestelle Sisto-uretroskopie

Besnydenis Keisersnee Sterilisasie

Cholesistektomie Kolonoskopie Tonsillektomie

Dilatasie en kurettasie Laparoskopie Vasektomie

Gastroskopie Miomektomie

Histerektomie Miringotomie

Inligting wat nodig is om e-goedkeuring te kry

Kry die volgende inligting by jou dokter:

• Die naam van die prosedure

• Die ICD10-kode (diagnosekode)

15


E-goedkeuringsprosesStap 1 – Besoek Medihelp se webtuiste by www.medihelp.co.za

Stap 2 – By Teken in|Registreer, kies “Lede”, gaan na die beveiligde webtuiste en klik op “Teken aan”. As jy eers moet registreer, kies “Registreer”, volg die maklike aanwysings en teken dan in op ons beveiligde webtuiste vir lede.

Stap 3 – Klik op “Voorafgoedkeuring” en kies “Hospitaalvoorafgoedkeuring”. Volg dan die stappe om jou hospitaalopname goed te keur en jy sal dadelik besonderhede van die goedkeuring via SMS ontvang asook ’n e-pos met jou verwysingsnommer.

iOS Android Windows

Ander maniere van voorafgoedkeuringGoedkeuring deur ons app vir slimfoneGebruik die app vir Medihelp-lede en kies e-dienste.Beskikbaar by iStore en Google Play.

Goedkeuring van ander proseduresDoen aansoek deur Medihelp se beveiligde webtuiste vir lede, of gebruik een van die goedkeuringskanale hieronder.

[email protected] 086 0200 678 012 336 9535

Inligting wat vir voorafgoedkeuring nodig is• Jou lidnommer• Besonderhede van die pasiënt• Die prosedure- en diagnosekodes (kry dit by jou dokter)• Die behandelende dokter se besonderhede• Besonderhede van die hospitaal waar die pasiënt opgeneem word• Die datum van die opname• Vir sommige prosedures mag bykomende inligting versoek word, soos mediese

verslae, X-strale of bloedtoetsuitslae. Medihelp se voorafgoedkeuringskonsultante sal vir jou kan sê wat nodig is.

• Besonderhede van die narkotiseur (slegs tandheelkundeprosedures).

086 0104 941086 0200 678

E-pos Telefoon Faks Tandheelkunde

Ander goedkeuringskanale


Gesondheidsorgvennote

Noodsaaklike inligting oor ons gesondheidsorgvennoteOns het ’n vennootskap met voorkeurverskaffers en -netwerke aangegaan om jou toegang tot bekostigbare gehaltesorg te gee.

Dental Information Systems (Denis)Dental Information Systems (Denis) is Suid-Afrika se voorste bestuursmaatskappy vir tandheelkundevoordele. Lede kan enige tandarts van hul keuse besoek, maar voordele word bestuur deur Denis en volgens Denis se protokolle toegestaan.

Medihelp-voorkeurapteeknetwerkMedihelp se voorkeurapteeknetwerk bestaan uit meer as 1 700 apteke wat die kostedoeltreffendste professionele fooistruktuur vir voorskrifmedisyne aan lede bied. Dit beteken dat lede wat netwerkapteke besoek, nie enige ekstra bedrae hoef te betaal vir hoër professionele fooie wat apteke buite die netwerk hef om medisyne te resepteer nie.

OneHealth & Dis-Chem DirectOneHealth is die gesondheidsorgbestuursvennoot vir MIV-/vigsverwante dienste en nablootstellingsprofilakse en Dis-Chem Direct is die aangewese diensverskaffer van MIV-/vigsmedisyne.

SpesialisnetwerkDimension Prime 3 se spesialisnetwerk sorg vir die doeltreffende bestuur van enige VMV-spesialissorg wat ons lede mag benodig, en verminder sodoende bydraes uit hul eie sak.

Netcare 911Netcare 911 is ons vennoot vir die lewer van nood mediese dienste, insluitend noodvervoer, noodbystand en traumaberading.

ICONICON is die Independent Clinical Oncology Network waaraan meer as 80% van die land se onkoloë behoort. Hulle bied kankerbehandeling van hoë gehalte deur ’n landwye netwerk van gevorderde chemoterapie- en radioterapiefasiliteite. ICON is Medihelp se aangewese verskaffer van kankerbehandeling.

VMV – Voorgeskrewe minimum voordele

17


DBCMedihelp se rugbehandelingsprogram word in samewerking met Document-Based Care (DBC) aangebied. Elke program word deur ’n multidissiplinêre mediese span ontwikkel volgens die individu se kliniese profiel.

Voorkomende sorgClicks en Dis-Chem is Medihelp se aangewese verskaffers van gesondheidstoetse vir voorkomende sorg.

PPNDie Preferred Provider Negotiators (PPN) voorsien Medihelp se oogkundevoordele in vennootskap met meer as 2 000 oogkundiges regoor Suid-Afrika. Medihelp-lede mag enige oogkundige besoek en voordele word volgens PPN se tariewe toegestaan.

MobileMedsMobileMeds is ’n gerieflike medisynebestelling- en afleweringsdiens, veral vir goedgekeurde maandelikse VMV- chroniese medisyne.


Laai die Medihelp-app vir lede af

Registreer op die beveiligde webblad vir lede op Medihelp se webtuiste, laai die app vir lede op jou slimfoon af en kry toegang tot die volgende:

Jou mediese geskiedenisKry toegang tot al jou Medihelp-data en

die HealthPrint-welstandsprogram,

met inligting soos jou biometriese data,

geregistreerde chroniese medisyne, vorige

voorafgoedkeurings en die uitslae van jou

gesondheidstoetse vir voorkomende sorg.

Voorafgoedkeuring Vir ’n vinnige, moeitevrye ervaring,

doen via die app aansoek om

voorafgoedkeuring vir jou hospitalisasie.

E-lidmaatskapkaart’n Digitale weergawe van jou

lidmaatskapkaart. Jy kan dit

vinnig en gerieflik na jou dokter se

spreekkamer e-pos.

Spoor ’n netwerkverskaffer opGebruik die app om verskaffers op

te spoor wat deel van Medihelp se

onderskeie netwerke is:

• Spesialisnetwerke

• Apteeknetwerk

Laai ditnou af!

Laai die app af

Android-toestelle: Besoek Google PlayiOS-toestelle: Besoek iTunes of jou foon se app-winkel

Registreer op die veilige webblad vir lede

Medihelp se beveiligde webblad vir lede bied jou ’n reeks aanlyn dienste.

Voorafgoedkeuring vir hospitalisasie

Bestuur jou Medihelp-rekenings en

-voordele

Verander jou persoonlike besonderhede

Sien besonderhede van jou eise en ledegeld

Indien jy nog nie geregistreer het om die veilige webblad te gebruik nie, besoek asseblief www.medihelp.co.za, klik op “Lede” en dan op “Registreer”.

Onthou dat jy op die beveiligde webblad vir lede geregistreer moet wees voordat jy die Medihelp-app kan aflaai.

19


Bybetalings is die verskil tussen die dekking wat Medihelp verleen en die koste/tarief wat vir die mediese diens gehef is. Bybetalings moet direk aan die diensverskaffer betaal word. Lede moet in die volgende gevalle bybetalings maak:• Indien dokters en ander verskaffers van mediese dienste

tariewe hef wat Medihelp se skematarief oorskry, is die lid verantwoordelik vir die betaling van die verskil tussen die bedrag geëis en die bedrag wat Medihelp betaal;

• Indien Medihelp se voordeletoekenning nie 100% is nie, of indien die koste die limiet vir die betrokke diens oorskry (bv. vir mediese, chirurgiese en ortopediese toestelle); en

• Indien ’n lid verkies om nie dienste by ’n aangewese diensverskaffer (bv. die ICON-netwerk in die geval van onkologie) te ontvang nie, of indien ’n voorafbepaalde bybetaling op ’n sekere diens van toepassing is, soos per voordele-opsie aangedui.

CPAP verwys na ’n apparaat wat deurlopend positiewe druk in die lugweë handhaaf om asemhaling te vergemaklik.

EVARS-prostese verwys na endovaskulêre aorta-vervangingsterapie en word slegs vir voordele oorweeg indien die pasiënt aan abdominale aorta-aneurisme ly met ’n gepaardgaande hoë narkoserisiko.

Funksionele gesondheidsnoodsaaklike prosteses is prosteses wat ’n liggaamsdeel of komponent daarvan noodsaaklikerwys vervang, of ’n noodsaaklike liggaamsfunksie vervul.

Hospitaalvoordele is voordele vir dienste wat tydens hospitaalverblyf deur die hospitaal gelewer word. Dit sluit saalakkommodasie en saalmedisyne in, asook standaard radiologie en patologie, fisioterapie en ander aanvullende gesondheidsdienste wat tydens hospitalisasie gelewer word. Hospitaalvoordele is aan voorafgoedkeuring onderhewig en ’n 20%-bybetaling sal op die hospitaalrekening toegepas word indien die opname nie vooraf goedgekeur word nie. Prosedurespesifieke bybetalings mag van toepassing wees. Noodopnames moet op die eerste werksdag ná die opname geregistreer word (sien ook “Nood mediese toestand”).

Kaak-en-gesigchirurgie verwys na dienste wat met die kaak en gesig verband hou, veral gespesialiseerde chirurgie aan hierdie areas.

Kernvoordele sluit in voordele vir hospitalisasie, VMV, traumaherstel en komplementêre sorg terwyl jy herstel. Bybetalings en sublimiete kan in sommige gevalle geld.

Koste beteken die koste van VMV-dienste, wat ten volle deur Medihelp betaalbaar is indien die dienste vir VMV kwalifiseer en as sulks by Medihelp geregistreer is, en deur aangewese diensverskaffers gelewer word volgens aanvaarde VMV-behandelingsprotokolle.

’n Limiet is die maksimum voordelebedrag wat vir ’n spesifieke diens, apparaat of toestel betaal word, byvoorbeeld in die geval van prosteses.

Die Maximum Medical Aid Price (MMAP) is die verwysingsprys wat Medihelp gebruik om voordele vir akute en chroniese medisyne te bepaal. Die MMAP is die gemiddelde prys van al die generiese ekwivalente wat vir ’n etiese medisyne-item beskikbaar is.

Medihelp-tarief verwys na die tarief wat Medihelp vir verskillende mediese dienste betaal, en kan insluit die gekontrakteerde tarief vir dienste soos met sekere diensverskaffersgroepe soos hospitale ooreengekom, die Medihelp-tandheelkundetarief vir tandheelkundedienste, en die enkelafsetprys vir akute medisyne. Die onderskeie tariewe word in die Reëls van Medihelp omskryf.

Die Medihelp-verwysingsprys (MHVP) is op alle voorafgoedgekeurde VMV-medisyne van toepassing. Die prys word bepaal volgens die kostedoeltreffendste behandeling ooreenkomstig getuienisgebaseerde geneeskundige beginsels. Die MHVP verskil tussen voordele-opsies en kan voortdurend wysig (byvoorbeeld wanneer nuwe generiese ekwivalente op die mark bekendgestel word). Besoek gerus Medihelp se webtuiste by www.medihelp.co.za vir die nuutste MHVP. Dit is raadsaam om jou dokter te raadpleeg indien jy VMV-medisyne gebruik om te sorg dat jy sover moontlik medisyne op die MHVP gebruik en sodoende bybetalings kan voorkom of verminder.

Medisyne is ’n stof of mengsel van stowwe wat deur die mediese wetenskap as eties aanvaar word en by die Suid-Afrikaanse Medisynebeheerraad geregistreer is om toegedien of aangewend te word vir die voorkoming, behandeling of genesing van ’n siekte.

MIV-toetsing behoort in ’n gekontroleerde kliniese omgewing uitgevoer te word om MIV-status te bepaal en behoort voor- en natoetsingsberading in te sluit. Die toetsing kan moontlik gevolg word deur patologietoetse volgens die Skema se protokolle.

’n Nood mediese toestand is die skielike en onverwagse voorkoms van ’n gesondheidstoestand wat onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vereis en waar die versuim om hierdie behandeling te verskaf, die ernstige aantasting van liggaamsfunksies of ernstige wanfunksionering van ’n orgaan of liggaamsdeel tot gevolg kan hê of die persoon se lewe in ernstige gevaar kan stel. ’n Mediese praktisyn moet die nood mediese toestand as sulks sertifiseer. Nood mediese toestande kwalifiseer vir VMV en moet as sulks geregistreer word (sien ook “VMV”).

Onbeperk beteken dat geen oorhoofse limiet (voordelebedrag) of tydperk (bv. ’n 3-jaartydperk) op die spesifieke diens/prosedure van toepassing is nie. Dit verwys nie na die aantal dae se verblyf in die hospitaal of die aantal prosedures wat van toepassing is nie.

Onkologie: 98% van alle onkologiegevalle kwalifiseer vir voorgeskrewe minimum voordele (VMV), wat Medihelp ingevolge die Wet teen 100% van die koste dek, mits die onkologie deur onkoloë in die Independent Clinical Oncology Network (ICON) volgens hulle protokolle gelewer word. Onkologie wat buite ICON gelewer word of van hulle protokolle afwyk, is onderhewig aan bybetalings.

Verduideliking van terme


Per jaar beteken vanaf 1 Januarie tot 31 Desember van daardie jaar. Indien ’n bevoordeelde deur die loop van ’n boekjaar aansluit, sal voordele pro rata bereken word volgens die oorblywende aantal maande van die jaar. Alle limiete is geldig vir ’n jaar, tensy anders aangedui.

Privaat verpleging is ’n diens wat tuis aan pasiënte as ’n alternatief vir hospitalisasie gelewer word. Voordele vir privaat verpleging is onderhewig aan voorafgoedkeuring deur Medihelp en sluit algemene dienste soos bad en algemene versorging uit.

Protokolle is kliniese riglyne vir die behandeling van mediese toestande wat deur kenners van die spesifieke mediese toestande saamgestel is en op beste praktyk gebaseer is.

Die rugbehandelingsprogram is ’n niechirurgiese intervensie wat in die plek van chirurgie toegepas word om siektes/abnormaliteite/aandoenings van die spinale kolom te bestuur. Hierdie benadering tot rug- en nekpynbehandeling betrek ’n interdissiplinêre span wat die rehabilitasieprogram hanteer. ’n Unieke program word vir elke individu saamgestel volgens die pasiënt se behoeftes en kliniese diagnose. Pasiënte word geëvalueer om vas te stel of hulle geskik is om aan die program deel te neem.

’n Siklus beteken die vasgestelde duur van die voordelesiklus, beginnende op die datum van die eerste diens en daarna bereken vanaf die datum van elke daaropvolgende diens.

Standaardimmunisering is immunisering vir kinders volgens die Departement van Gesondheid se riglyne op die standaardimmuniseringstabel.

’n Tydperk verwys na die spesifieke tydsverloop wat per voordeel beskryf word, bv. tandheelkunde, of die datum van inskrywing as bevoordeelde.

Vaskulêre/kardiale prostese sluit in kunsmatige hartkleppe, pasaangeërs en verwante of verbandhoudende funksionele hulpmiddels.

Voorafgoedkeuring behels dat goedkeuring vir die diens verkry word voordat dit gelewer word.

Voorbehoedmiddels sluit in inspuitbare, intra-uteriene, trans- en subdermale asook orale voorbehoedmiddels.

Voorgeskrewe minimum voordele (VMV) word betaal vir 26 chroniese toestande op die CDL en 270 diagnoses met hul behandelings wat in die Regulasies van die Wet op Mediese Skemas, 1998 (Wet No 31 van 1998) gepubliseer is. Hierdie Regulasies verplig mediese skemas om voordele te betaal vir die diagnose, behandeling en sorgkoste wat met enige van hierdie toestande verband hou asook vir mediese noodgevalle (wat voldoen aan die gepubliseerde definisie) sonder dat enige limiete van toepassing is. VMV is aan voorgoedkeuring, protokolle en die gebruik van aangewese diensverskaffers onderhewig, waar toepaslik (bv. ICON vir kankerbehandeling).

Algemene uitsluitings

Algemeen• Dienste wat nie in die Reëls vermeld word nie asook

dienste wat, na die mening van die Raad van Trustees, nie gemik is op algemeen aanvaarbare mediese behandeling van ’n werklike of vermeende siektetoestand of gebrek wat noodsaaklike liggaamsfunksies benadeel of bedreig nie (die proses van veroudering word nie as ’n siektetoestand of gebrek beskou nie).

• Reis- en verblyfkoste, insluitend maaltye asook administrasiekoste van ’n lid en in die geval van ’n diensverskaffer, waar sulke koste nie met ’n VMV-toestand verband hou nie.

• Aanleg-, intelligensie-/IK- en soortgelyke toetse asook die behandeling van leerprobleme.

• Operasies, behandelings en prosedures – • uit eie keuse; • vir kosmetiese doeleindes; en • vir vetsug, met die uitsondering van die behandeling van vetsug wat deur ’n mediese spesialis as lewensnood- saaklik gemotiveer en vooraf deur Medihelp goedgekeur is.• Invul van mediese en ander vraelyste/sertifikate wat nie

op versoek van Medihelp gedoen word nie en dienste wat daarmee verband hou.

• Koste vir getuienis in ’n regsgeding.• Koste wat die skematarief vir ’n diens of die maksimum

voordeletoekenning waarop ’n lid geregtig is, oorskry, onderhewig aan VMV.

• Afsprake nie nagekom nie.

Mediese toestande• Behandeling van onvrugbaarheid, uitgesluit die

behandeling soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit.

• Behandeling van alkoholisme en dwelmmisbruik asook dienste gelewer deur inrigtings wat geregistreer is kragtens die Wet op die Voorkoming en Behandeling van die Misbruik van Afhanklikheidsvormende Stowwe, 2008 (Wet No 70 van 2008) of deur ander inrigtings wie se dienste van dieselfde aard is, uitgesluit dienste soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit.

• Behandeling van impotensie.

Prosedures en dienste• Kunsmatige bevrugting van ’n persoon soos in die Wet

op Nasionale Gesondheid, 2003 (Wet No 61 van 2003) omskryf.

• Immuniserings (insluitend immuniseringsprosedures en -materiaal) wat deur ’n werkgewer vereis word, behalwe griepimmuniserings asook standaard kinderimmunisering.

• Oefenings-, voorligtings- en rehabilitasieprogramme.• Dienste gelewer deur maatskaplike werkers.• Koste van tuisbesoeke en tuisprogramme.• Wanneer slegs akkommodasie voorsien en/of algemene

versorgingsdienste gelewer word.• Die koste van vervoer met ’n ambulans/noodvoertuig – • van ’n hospitaal/ander inrigting na ’n woning;

21


• vir ’n besoek aan vriende/familie; en • na ’n mediese dokter se spreekkamer wanneer die doel

van die besoek/konsultasie/behandeling nie verband hou met ’n opname in ’n hospitaal nie.

• Die koste verbonde aan die oes en/of berging van menslike weefsel, insluitend maar nie beperk nie tot stamselle, vir die toekomstige gebruik in die behandeling van ’n mediese toestand wat nog nie by ’n bevoordeelde gediagnoseer is nie.

• Patologiedienste versoek deur ’n persoon wat nie ’n mediese dokter is nie.

• Radiologiedienste versoek deur ’n persoon wat nie ’n mediese dokter is nie, uitgesonder ’n chiropraktisyn wat swart en wit X-strale mag versoek.

• Borsaugmentasie.• Borsreduksie.• Gastroplastiek.• Geslagsveranderingsoperasie.• Lipektomie.• Ontharing.• Otoplastiek/rekonstruksie van die oor.• Refraktiewe prosedures.• Skleroterapie.• Fasiliteitsfooie by noodeenhede.• PET (Positron emissie tomografie).• Dienste gelewer deur voorligters wat nie as kliniese

sielkundiges geregistreer is nie.• Fisioterapiedienste wat met die verwydering van

geÏmpakteerde verstandtande verband hou.

Medisyne, wegdoenbare items en ander produkte• Verbande, watte, pleisters en soortgelyke materiaal

wat nie tydens ’n behandeling/prosedure deur ’n diensverskaffer gebruik word nie.

• Voedingvervangers, -aanvullers en patente voedsel met inbegrip van babakos.

• Multivitamien- en multimineraalaanvullings alleen of in kombinasie met stimulante (tonikums).

• Eetlusdempers.• Alle patente middels, sonbrandmiddels, anaboliese

steroïede, kontaklensskoonmaakmiddels asook middels wat nie by die Suid-Afrikaanse Medisynebeheerraad geregistreer is nie, behalwe in die geval van medisyne-items wat in die volgende gevalle deur Medihelp goedgekeur is –• medisyne-items met pasiëntspesifieke vrystellings

ingevolge artikel 21 van die Wet op die Beheer van Medisyne en Verwante Stowwe, 1965 (Wet No 101 van 1965) soos gewysig;

• homeopatiese en naturopatiese medisyne-items wat geldige NAPPI-kodes het;

• medisyne afkomstig van bloedprodukte; en• indien deeglik gedokumenteerde bewys van

doeltreffendheid en kostedoeltreffendheid bestaan wat op grondige stawing gebaseer is.

• Alle biologiese en ander medisyne-items op Medihelp se medisyne-uitsluitingslys.

• Hoëtegnologiebehandelingsmodaliteite, -chirurgiese toestelle en -medisyne.

• Kombinasie-analgetika wat 360 eenhede per bevoordeelde per jaar oorskry en van die voordele vir akute medisyne geëis is.

• Niesteroïdale anti-inflammatoriese medisyne wat 180 eenhede per bevoordeelde per jaar oorskry en van die voordele vir akute medisyne geëis word.

• Antiretrovirale medisyne wat as voorafblootstellingsprofilakse gebruik word.

• Doeke vir kinders en volwassenes.

Toestelle• Bloeddrukmeters.• Gemotoriseerde bewegingshulpmiddels/toestelle.• Kommode.• Verhoogde toiletsitplek.• Hospitaalbeddens wat tuis gebruik word.• Toestelle wat sigvermoë verbeter, uitgesluit brille en

kontaklense.• Matrasse en kussings.• Bra’s sonder uitwendige prostese.• Insulienpompe en wegdoenbare middels.

Tandheelkunde-uitsluitingsMondhigiëne• Mondhigiënevoorligting- en evaluasies.• Fluoried wat professioneel aangewend word vir

bevoordeeldes jonger as 5 jaar en 13 jaar en ouer. • Bleik van tande.• Voedings- en tabakadvies.• Koste van voorgeskrewe tandepasta, mondspoelmiddels

(bv. Corsodyl) en rome.• Fissuurverseëlaars vir pasiënte wat 16 jaar en ouer is.

Stopsels/herstellings• Stopsels om tande te herstel wat deur abrasie weens

oorywerige borsel, afslyting, erosie of fluorose beskadig is.• Harsbindings vir herstellings wat as ’n aparte prosedure

van die herstelling gehef word.• Poleer van herstellings.• Bladgoudherstellings.• Osoonterapie.• Vervanging van amalgaamstopsels (silwer stopsels) met

komposietstopsels (wit stopsels).

Wortelkanaalbehandeling en ekstraksies• Wortelkanaalbehandeling op primêre tande (melktande).• Direkte en indirekte pulpa-oorkappings.• Wortelkanaalbehandeling op verstandtande (derde

kiestande).

Plastiese kunsgebit/antisnorktoestelle/mondskerms• Diagnostiese kunsgebit en die verbandhoudende

laboratoriumkoste.• Antisnorktoestelle en die verbandhoudende

laboratoriumkoste.• Voorlopige kunsgebit en die verbandhoudende

laboratoriumkoste.• Die kliniese fooi vir die herstel van kunsgebit, vervanging

van tande in kunsgebit en om ’n sagteweefselbasis by nuwe kunsgebit te voeg. (Die laboratoriumfooi sal teen die Medihelp-tarief gedek word indien kliniese protokolle van toepassing is.)


• Die laboratoriumkoste wat met mondskerms verband hou. (Die kliniese fooi sal teen die Medihelp-tarief gedek word indien kliniese protokolle van toepassing is.)

• Hoë-impakakriel.• Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en

platinumfoelie.• Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste.

Gedeeltelike metaalraamkunsgebit• Metaalbasis op gedeeltelike en volledige kunsgebit,

insluitend die laboratoriumkoste.• Hoë-impakakriel.• Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en

platinumfoelie.• Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste.

Kroon- en brugwerk• Krone of retensiekrone op verstandtande (derde

kiestande).• Foptande op tweede kiestande.• Kroon- en brugprosedures vir kosmetiese redes asook die

verbandhoudende laboratoriumkoste.• Kroon- en brugprosedures waar daar nie omvattende

verlies aan tandstruktuur teenwoordig is nie en die verbandhoudende laboratoriumkoste.

• Okklusale mondrehabilitasie en die verbandhoudende laboratoriumkoste.

• Voorlopige krone en die verbandhoudende laboratoriumkoste.

• Porseleinfinere en -inlegsels asook die verbandhoudende laboratoriumkoste.

• Noodkrone wat nie geplaas word vir onmiddellike beskerming van ‘n beskadigde tand nie, asook die verbandhoudende laboratoriumkoste.

• Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en platinumfoelie.

• Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste.

Ortodontiese behandeling• Ortodontiese behandeling vir kosmetiese redes en die

verbandhoudende laboratoriumkoste.• Ortodontiese behandeling van persone wat 18 jaar en

ouer is.• Ortodontiese herbehandeling en die verbandhoudende

laboratoriumkoste.• Koste van deursigtige retensiemateriaal.• Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste.• Ortodontiesverwante chirurgie.

Periodontiese behandeling• Chirurgiese periodontiek, insluitend gingivektomie,

periodontale flapchirurgie, weefseloorplanting en hemiseksie van ‘n tand.

• Perioskyfieplasing.

Kaak-en-gesigchirurgie en mondpatologie• Ortognatiese chirurgie (kaakkorreksie) en enige

ortodontiesverwante chirurgie, asook enige gepaardgaande hospitaalonkoste en die verbandhoudende laboratoriumkoste.

• Beenaugmentasie.• Been- en ander weefselregenerasieprosedures.• Koste van beenregenerasiemateriaal.• Die outotransplantasie van tande.• Sinusligprosedures.• Die sluiting van ‘n oraal-antrale opening (itemkode 8909),

indien saam met geïmpakteerde tande geëis tydens dieselfde besoek (itemkode 8941, 8943 en 8945).

Hospitalisasie (algemene narkose)• Indien die rede vir die hospitaalopname weens vrees of

angs vir tandheelkundige behandeling is.• Veelvuldige hospitaalopnames.• Indien die verkryging van ‘n steriele fasiliteit die enigste

rede vir die opname is.• Die koste van tandeelkundemateriaal vir prosedures wat

onder algemene narkose uitgevoer word.• Hospitaal- en narkose-eise vir die volgende prosedures is

nie gedek indien dit onder algemene narkose uitgevoer word nie:

• Apisektomies. • Dentektomies. • Frenektomies. • Konserverende tandheelkundige behandeling (stopsels, ekstraksies en wortelkanaalbehandeling) vir volwassenes tydens hospitalisasie. • Professionele mondhigiëneprosedures. • Inplantologie en chirurgiese prosedures wat daarmee verband hou. • Chirurgiese ontbloting van tande vir ortodontiese redes.

Bykomende Skema-uitsluitings• Spesiale verslae.• Tandheelkundebewyse, insluitend dento-regsfooie.• Gedragsbestuur.• Intramuskulêre en subkutane inspuitings.• Prosedures wat as buitengewone omstandighede en as

ongelyste prosedures omskryf word.• Afsprake nie nagekom nie.• Behandelingsplan voltooi (itemkode 8120).• Elektrognatografiese metings, pantografiese metings en

ander soortgelyke elektroniese ontledings.• Mikrobiotiese toetse en toetse om vatbaarheid vir

tandbederf te bepaal.• Pulpatoetse.• Koste van mineraaltrioksied.• Emaljemikro-abrasie.• Inplantate.

23


kontak ons

MedihelpMedihelp KliëntesorgsentrumTel: 086 0100 678Faks: 012 336 [email protected]

Aansoekvorms (nuwe besigheid)[email protected]

[email protected]

E-diensteKry toegang tot die beveiligde webblad vir lede by www.medihelp.co.zaLaai die app vir lede af by iStore/Google Play

Indiening van [email protected]: 012 336 9556

Hospitaalopnames (Alle hospitaalopnames moet vooraf goedgekeur word)Elektroniese voorafgoedkeuring:www.medihelp.co.za (beveiligde webblad vir lede)Tel: 086 0200 678Faks: 012 336 [email protected]

Chroniese en VMV-medisyne en meer as 30 dae se medisynevoorraadTel: 086 0100 678Faks: 012 334 2466 (chroniese en VMV-medisyne)Faks: 012 334 2425 (meer as 30 dae se voorraad)[email protected]

Voorgeskrewe minimum voordele (VMV)Tel: 086 0100 678Faks: 086 0064 762 [email protected]

MRB en RT-skanderingTel: 086 0200 678

OnkologieTel: 086 0100 678Faks: 086 0064 [email protected]

Privaat verpleging, hospies- en subakutesorgfasiliteiteTel: 086 0100 678Faks: 012 336 [email protected]

Chroniese nierdialise & suurstof wat tuis toegedien wordTel: 086 0100 678Faks: 012 336 [email protected]

Medihelp BedroglynTel: 012 334 2428Faks: 012 336 [email protected]

MobileMedsTel: 086 0100 678Faks: 012 336 [email protected]

StreekkantorePretoriaMedihelp HoofkantoorSteve Bikoweg 410Pretoria

BloemfonteinThe Office Park Eenheid No 6H.v. President Reitz- en DerdelaanWestdeneBloemfontein

Port ElizabethEerste vloerFairview House GebouRingweg 66GreenacresPort Elizabeth

KaapstadBlok 4De Tijger KantoorparkH.v. Hannes Louw- en McIntyrewegParow

DurbanGrondvloer Eenheid No 1Sasfin HouseThe Boulevardstraat 7Westway Office ParkWestvilleDurban

VennoteNetcare 911Tel: 082 911

Denis (tandheelkunde)Tel: 086 0104 941Faks: 086 6770 [email protected]

MIV-/vigsprogram & nablootstellingsprofilakseSiektebestuursprogramOneHealthTel: 086 014 3258Noodgevalle: 071 786 4520Faks: 086 644 [email protected] DirectTel: 011 589 2788Faks: 086 641 [email protected]

PPN (Oogkunde)Tel: 086 1103 529 of 086 1101 [email protected]

Raad vir Mediese SkemasTel: 086 1123 [email protected]


BLOG

086 0100 678www.medihelp.co.za

Medihelp is ’n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste (FSP No 15738)

A14

536


dimension prime 3 2017 - solomon brokers · 2019-05-18 · 111 jaar se ervaring en ’n goeie...

Documents