dilataciÓn prenatal del tracto urinario · etapa prenatal. riesgo bajo . pieloectasia (con o sin...
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Conarpe 2015
DILATACIÓN PRENATAL DEL TRACTO URINARIO
¿EN QUÉ PROFUNDIDAD INVESTIGAR LUEGO DEL NACIMIENTO?
los primeros reportes datan de fines de los 70
uso rutinario en obstetricia desde los 80
1-2% (hasta 5%) de los embarazos presentan algún grado de dilatación de la vía urinaria
las causas van de dilataciones transitorias a trastornos de significación clínica
Nguyen HT et al. J Ped Urol, 2010
DPN DE UROPATÍAS
VENTAJAS • evitar complicaciones como IU y litiasis • evitar pérdida de FR
DESVENTAJAS • ansiedad de los padres • > tasa de aborto• > litigiosidad• > carga laboral para el especialista• incremento de costos (7.000-14.000
casos nuevos por año)
DPN DE UROPATÍAS
Riñones y vejiga se observan desde el fin del primer trimestre
Producción de orina 5 cc/h s 2050 cc/h s 40
Capacidad Vesical 10 cc semana 30 50 cc a término
LA depende principalmente de la orina desde s 16
DPN DE UROPATÍAS
EMBRIOLOGÍA & ECOGRAFÍA
OPU 31% 10-30%RVU 12% 10-20%OUV 10% 5-10%DSPU 8% 5-7%DMQ 22% 4-6%Transitorias 6% 41-88 %VUP 2% 1-2%
DPN DE UROPATÍAS
DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES
Puigdevall JC y colAcad Nac Med, 1988
Nguyen HT et alJ Ped Urol, 2010
Expectativa inicial de llegar antes al diagnóstico y al tratamiento precoz de patologías quirúrgicas
Descubrimiento de que muchos pacientes tenían una evolución favorable espontánea
Descubrimiento de una nueva « patología» que nos llevó a redefinir el concepto de «OBSTRUCCIÓN»
Aparición de la «CONDUCTA EXPECTANTE» para estudiar la «HISTORIA NATURAL»
DPN DE UROPATÍAS
QUÉ CAMBIOS TRAJO EL DPN ?
DILATACIÓN PIELOCALICIAL
< 15 mm
193 P (277 UR) dilatación aislada de pelvis 5-15 mm 15m de seguimiento sin CUGM ni QPX12% IU (CUGM : 2 RVU leves) 1% RVU73% resolución 7% resolución parcial19% estabilización1% deterioro Tombesi MM , Alconcher LF
J Ped Urol , 2012
DPN DE UROPATÍAS
HISTORIA NATURAL
DILATACIÓN PIELOCALICIAL
< 15 mm
600 P 300 P Seguimiento 10-16 años 100 P Seguimiento > 16 años
NINGUNO REQUIRIÓ CIRUGÍA
DPN DE UROPATÍAS
Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF J Ped Urol, 2012
HISTORIA NATURAL
DILATACIÓN PIELOCALICIAL
> 20 mm
40-45% RESOLUCIÓN COMPLETA 50-55% PIELOPLASTIA 5% DILATACIÓN ESTABLE (16 a seguimiento) ADULTO ???
DPN DE UROPATÍAS
Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF J Ped Urol, 2012
HISTORIA NATURAL
DILATACIÓN PIELOCALICIAL
> 30 mm
139 P EPU unilateral Seguimiento conservador 6-13 años
P 30-40 mm / FRD > 40% 84% deterioro CIRUGÍAP > 40 mm / FRD > 40% 100% deterioro CIRUGÍA
DPN DE UROPATÍAS
Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF J Ped Urol, 2012
HISTORIA NATURAL
DILATACIÓN PIELOCALICIAL
RECURRENCIA
394 P resolución de la dilatación en seguimiento conservadorSeguimiento ẋ 10,1 años1% de recurrencia
La dilatación resuelta espontáneamente en seguimiento expectante es altamente improbable que reaparezca
DPN DE UROPATÍAS
Matsui F et alJ Urol , 2008
HISTORIA NATURAL
• RN ♂ 1 m• DPN EPUD
• 3 m
• 1 año
• DPN EPUD
• 3 m
• 1 año
FRD 70/30%
MEGAURÉTER
79 P Seguimiento ẋ 12 años
31% cirugía (ẋ 14,3 m) por dilatación y/o de función
69% estables o mejorados
DPN DE UROPATÍAS
Chertin BJ Urol , 2008
HISTORIA NATURAL
RVU
20 P RVU 80% varones / 78% alto grado / 59% daño renal 50% resolución espontánea en 20 m
108 P RVU seguimiento ẋ 4.3 a) > incidencia de displasia y daño congénito en ♂
375 P sin > incidencia de fallo renal tardío
DPN DE UROPATÍAS
Assaet BM, Br J Urol , 1998
Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF ,J Ped Urol, 2012
Alconcher LF, Tombesi M Arch Arg Pediatr , 2001
HISTORIA NATURAL
DISPLASIA RENAL MULTIQUÍSITCA
riesgo de HTA 0-0,5% riesgo de TW 1:2000 – 1:8000 no hay casos en pacientes > de 4 a ni en riñones que
involucionaron No existe evidencia que justifique la nefrectomía profiláctica Sí sería razonable la extirpación de aquellos rñones con DMQ y
áreas sólidas, o captantes en DMSA (nefroma quístico,riñon displásico con cambios microquísticos)
DPN DE UROPATÍAS
Thomas DFJ Ped Urol , 2010
HISTORIA NATURAL
a > DAPP > probabilidad de obstrucción y cirugía post natal <resolución espontánea
la dilatación progresiva se asocia con uropatías
en dilatación aislada del 2° trimestre sólo el 12% presentará patología post natal
En dilatación en 2° y 3er trimestre 40% presentará patología post natal
DPN DE UROPATÍAS
HISTORIA NATURAL
ALGUNAS CONCLUSIONES
Existe aún una significativa variabilidad en el manejo clínico de los pacientes
Falta información basada en evidencia que correlacione los hallazgos ecográficos pre y postnatales con las uropatías postnatales
DPN DE UROPATÍAS
DESPUÉS DE 3 DÉCADAS DE EXPERIENCIA EN DPN ¿FUIMOS CAPACES DE UNIFORMAR CRITERIOS?
PROBLEMAS DE ESTANDARIZACIÓN
momentos de la evaluación procedimiento terminología (hidronefrosis) protocolos de seguimiento post natal
DPN DE UROPATÍAS
¿ CUÁL ES LA CAUSA ?
¿ CÓMO OPTIMIZAR LOS RESULTADOS ?
Estandarización del procedimiento Estandarización de la terminología Clasificación por grupos de riesgo Protocolos de seguimiento a largo plazo
DPN DE UROPATÍAS
DPN DE UROPATÍAS
SOCIEDADES PARTICIPANTES
DPN DE UROPATÍAS
OBJETIVOS DEL CONSENSO
proponer una descripción unificada de la dilatación del tracto urinario pre y post natal
Proponer un esquema de evaluación pre y post natal basado en criterios ecográficos
DPN DE UROPATÍAS
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA
diámetro AP de pelvis
compromiso de cálices (centrales y periféricos)
grosor parénquima
alteraciones parénquima(ecogenicidad-quistes)
dilatación úreteral
alteraciones vesicales
bilateralidad
líquido amniótico
DPN DE UROPATÍAS
Ddilata DILATACIÓN ÁNTEROPOSTERIOR DE PELVIS (DAP)
Ddilata DILATACIÓN ÁNTEROPOSTERIOR DE PELVIS (DAP)Ddilata DILATACIÓN CÁLICES CENTRALESDdilata DILATACIÓN CÁLICES PERIFÉRICOS
DPN DE UROPATÍAS
48
1074
4027
VALORES NORMALES
DPN DE UROPATÍAS
ETAPA PRENATAL
RIESGO BAJO
Pieloectasia (con o sin dilatación de cálices centrales) < de • 4 -7 mm antes de S 27 • 7-10 mm entre S 28 y 40
Eco adicional • ≥ S 32 • 48 hs – 1 mes• 1-6 meses
DPN DE UROPATÍAS
ETAPA PRENATAL
RIESGO INTERMEDIO-ALTO
• Pieloectasia >7 / <27 - > 10 / >28 • Ureterectasia• Anomalías de parénquima renal • Anomalías vesicales • Oligoamnios •
Eco adicional prenatal según severidad (vup)Eco 48 hs-1mConsulta con especialista (nefro-uro)
DPN DE UROPATÍAS
ETAPA POSTNATAL
RIESGO BAJO
Pieloectasia de 10-15 mm con caliectasia central después de las 48 hs de vida
ECO después de las 48 hs y entre 1-6 mCUGM y QPX según criterio del especialistaDMSA no recomendado
DPN DE UROPATÍAS
ETAPA POSTNATAL
RIESGO INTERMEDIO
• Pieloectasia ≥ 15 mm después de las 48 hs de vida • dilatación de cálices periféricos• ureterectasia
ECO después de las 48 hs y entre 1-3 mCUGM y QPX según criterio del especialistaDMSA según criterio del especialista
DPN DE UROPATÍAS
RIESGO INTERMEDIO-ALTO
ETAPA POSTNATAL
• Pieloectasia > 15 mm > de 48 hs • caliectasia periférica• Anomalías de parénquima renal • Ureterectasia• Anomalías vesicales
ECO después de las 48 hs y luego s/evoluciónCUGM y QPX recomendadosDMSA según criterio del especialista
CUÁNDO HACER ECOGRAFÍA ?
después de las 48 hs de vida en todo RN con antecedentes de dilatación prenatal
a los 6 m en las dilataciones piélicas leves
a demanda en dilataciones más severas o asociadas a otros hallazgos
DPN DE UROPATÍAS
CUÁNDO HACER CUGM ?
pieloectasia + IUF
Pieloectasia + ureterectasia y/o anomalías vesicales
DPN DE UROPATÍAS
CUÁNDO HACER CENTELLOGRAFÍA ?
dilatación severa
asimetría renal y/o alteraciones corticales
DPN DE UROPATÍAS
CUÁNDO HACER QPX ?
dilatación ureteral y/o anomalías vesicales
dilatación + IUF
DPN DE UROPATÍAS
CONCLUSIÓN
La utilización de parámetros estandarizados en la evaluación pre y post natal permite establecer grupos de riesgo con evolución razonablemente predecible
La utilización racional de métodos de diagnóstico en estos pacientes permite establecer el tratamiento apropiado
La información disponible y la que se producirá siguiendo estos criterios permitirá potenciar las ventajas y reducir las desventajas del diagnóstico prenatal
DPN DE UROPATÍAS