Dikkat eksikliği ve hiperaktivite

KRAM

Kıpırdak Philip’in Hikayesi

                                                                                                          

               

Bir Zamanlar DEHBHeinrich Hoffman, 1854’de DEHB

"Let me see if Philip can Be a little gentleman; Let me see if he is able To sit still for once at table."

See the naughty, restless child, Growing still more rude and wild , Till his chair falls over quite. Philip screams with all his might,

.

ZAMANDA YOLCULUK: DEHBZAMANDA YOLCULUK: DEHB

Dr. Still

DEHB

semptomlarını

tanımladı.

Minimal Beyin Minimal Beyin

DisfonksiyonuDisfonksiyonu DSM-IIIDSM-III

DSM-IVDSM-IV

DSM-III-RDSM-III-R

Clement, DEB tanımladıClement, DEB tanımladıMetilfenidat Metilfenidat

tedavisitedavisiAmfetamin Amfetamin

tedavisitedavisi

Çılgın aptallık

Dürtüsel delilik

Kötü çocuklar

Yetersiz engellenme

Yaramaz Yaramaz

çocuk çocuk sendromusendromu

• Bozukluk ilk kez 1902 yılındaBozukluk ilk kez 1902 yılında

Dr. George StillDr. George Still tarafından tanımlanmıştır.tarafından tanımlanmıştır.

• DEHB’ ye ilişkin ilk bilgilerDEHB’ ye ilişkin ilk bilgiler 18. yy’la18. yy’la

kadar uzanmaktadır.kadar uzanmaktadır.

DEHB’nin Klinik Açıdan Önemi

Yaygınlığı

Ergenlik ve yetişkinlikte devam

etmesi

Bireyin; sosyal, iş ve akademik

yaşantısını

etkilemesi

Tedaviden belirgin yararlanması

İlkokul çağındaki çocukların % 3-5’inde yani her 20-30 çocuktan birisinde görülüyor.

Her sınıfta en az 1 çocukta bu sorunun bulunma olasılığı var.

Erkeklerde kızlara göre 3-4 kat daha fazla görülüyor.

Çocukluklarında DEHB bozukluğu olanların %80’i ergenlikte, %30-65’i erişkinlikte de bu belirtileri taşırlar.

Erişkinler arasında %1-2 sıklıkta görüldüğü bildiriliyor (ABD ve Kanada’da).

ÜLKEMİZDEKİ DURUM

• AÜTF ÇRS polikliniğine 1988 yılında yapılan başvuru nedenleri arasında hiperkinetik sendrom 15. sırada yer almaktadır. Başvuran çocukların % 2.78’ inde hiperaktivite saptandığı bildirilmiştir.

• HÜTF ÇRS bölümüne 1979 yılında başvuran hastaların % 0.82’ sinde, 1983’ de ise % 1.16’ sında DEHB bulunmuştur.

• GÜTF ÇRS polikliniğinde yaklaşık 22 ay GÜTF ÇRS polikliniğinde yaklaşık 22 ay

süresince başvuran 1556 hastanın DSM-IV süresince başvuran 1556 hastanın DSM-IV

tanı ölçütlerine göre değerlendirilmeleri tanı ölçütlerine göre değerlendirilmeleri

sonucunda DEHB sıklığının % 8.6 (121 kişi) sonucunda DEHB sıklığının % 8.6 (121 kişi)

olduğu, polikliniğe başvuru nedenleri olduğu, polikliniğe başvuru nedenleri

arasında ise kaygı bozukluğu ve arasında ise kaygı bozukluğu ve

depresyondan sonra DEHB’nin 3. sırayı depresyondan sonra DEHB’nin 3. sırayı

aldığı belirlenmiştir.aldığı belirlenmiştir.

Başlangıç Yaşı Ölçütü

1-Çocuğunuz iki yaşına gelene kadar diğer çocuklardan daha fazla ağlayan,

mızmızlanan, uyuması-yemesi-söz dinlemesi güç olan bir çocuk muydu ?

2-Çocuğunuz iki yaşına gelinceye kadar diğer çocuklardan daha fazla

hareketli miydi ?

3-Çocuğunuz 2-5 yaşları arasında diğer çocuklardan daha fazla hareketli

miydi ?

4-Çocuğunuz 4-5 yaşlarındayken; bir misafirliğe gittiğinizde veya eve bir

misafir kabul ettiğinizde hareketliliği veya yaramazlığı nedeniyle çok

sorun yaşar mıydınız ?

5-Okul öncesi dönemde akranlarıyla karşılaştırıldığında çocuğunuzun daha

sık olarak düşmesi veya yaralanması olur muydu ?

Başlangıç Yaşı Ölçütü

6-Çocuğunuzun okul öncesi dönemde akranlarıyla karşılaştırıldığında,

arkadaşlarıyla oyun oynamada daha sık uyumsuzluk gösterir miydi?

(oyunları bozması, sık kavga çıkarması gibi özellikleri var mıydı?)

7-Çocuğunuz okul öncesi dönemde, prize bir şey sokma, bıçak, ateşle oynama,

yüksek yere tırmanma, yüksek yerden atlama gibi işlere korkmadan girişir miydi?

8-Çocuğunuzun okul öncesi dönemden başlayarak, akranlarıyla karşılaştırıldığında

istediklerini yaptırmak için aşırı ısrarcılığı ve tutturması olur muydu ?

9- Kreş veya anasınıfındaki çalışanlara göre çocuğunuzun aşırı hareketliliği var

mıydı?

10-İlköğretimin birinci sınıfında öğretmen, okul yönetimi veya diğer veliler tarafından

çocuğunuzun hareketliliği, konuşkanlığı veya kurallara uymaması nedeniyle sık

sık uyarı alır mıydınız?

Bazen Perşembe’nin gelişi Çarşamba’dan bellidir

Bazen bebeklikte başlar

İlk belirtiler

• Bebeklikte çok ağlama

• Zor yatıştırılma

• Zor beslenme

• Aşırı hareketlilik (motor takılmış gibi)

• Sürekli yeni uyaranlar peşinden koşma

Bazen 2-3 yaşlarında başlar

• Bazen ilk birkaç yaşta hiçbir belirti yoktur

• Ancak hiperaktivite belirtileri mutlaka 7 yaş öncesinde başlar (age of onset ölçütü)

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun Belirtileri

Dikkat EksikliğiDikkat

süresinin ve yoğunluğunun bireyin yaşına göre olması

gerekenden az olmasıdır.

Hiperaktivite Bireyin yaşına

ve gelişim düzeyine

uygun olmayacak

biçimde hareketli olmasıdır.

Dürtüsellik Bireyin kendini kontrol

etmesinde yaşadığı

güçlüklerdir.

Olmak üzere üç bileşen altında toplanabilir

DEHBALT TİPLERİ

DİKKAT EKSİKLİĞİ

ÖNDE OLAN TİP

AŞIRI HAREKETLİLİK ÖNDE OLAN

TİP

BİRLEŞİK TİP

• Kalıtım.• Çevresel etkenler.• Gelişimsel gecikme.

Bu etkenler direk olarak DEHB’a neden olmaz. Sadece genetik olarak yatkınlığı olan bireylerde riski arttırır.

• Doğum öncesi (gebelikte hastalanma, alkol, sigara, ilaç kullanımı)

• Doğum sırasında ( erken doğum, doğum komplikasyonları)

• Doğum sonrası ( Bazı hastalıklar, kurşun gibi maddelere maruz kalma vb)

ADHD’nin Genetiği

• ADHD’yi tek bir gen oluşturmaz

• Etkin olabilecek genler

DRD4, DAT, DRD5, SNAP-25

• Bu genlerin birbirleriyle ve çevresel risk faktörleriyle etkileşimi sonucu ADHD ortaya çıkar

D4 Dopamin Reseptör Geni ve ADHD

• DRD4 geninin 7. tekrarlayan alelinin “yenilik arayışıyla” ilişkili olduğu gösterilmiştir

• D4 reseptörlerinin çoğunluğu frontal lobda yer almaktadır

LaHoste ve ark. 1996, Molecular Psychiatry

Ayırıcı Tanı

Psikiyatrik Bozukluklar: Özgül Öğrenme Güçlüğü Karşıt Olma- Karşı Gelme Bozukluğu Davranım Bozukluğu Bipolar Bozukluğu Depresyon Kaygı Bozuklukları Enürezis Nokturna Yaygın Gelişimsel Bozukluklar Madde Kullanım Bozukluğu

Nörolojik bozukluklar:

EEG bozuklukları

Epilepsi

Tourette

Frajile X

Serebral palsi

Metabolik bozukluklar

PKU

Mukopolisakkaridoz

Aile ve çocukla ilk görüşme, bilgi alma

Ailenin doldurduğu ölçeklerOkul ve öğretmenden alınan

bilgiler ve öğretmenin doldurduğu ölçekler

Çocuğun değerlendirilmesi MuayeneTestler

TANITANI DEĞERLENDİRME MATERYALİ DEĞERLENDİRME MATERYALİ

Görüşme - Hasta- Aile- Öğretmen

Bilişsel Gelişimin Değerlendirilmesi - Bilişsel gelişim düzeyi- Alıcı ve ifade edici dil gelişimi- İnce-kaba motor gelişim düzeyi- Görsel mekansal algılama

- Dikkat süreçlerinin değerlendirilmesi - Zeka Testleri- Öğrenme güçlüğü bataryası

- Akademik başarı testleri

Davranışsal ve duygusal sorunlar - Psiko-sosyal gelişim öyküsü

- Kişilik testleri

- Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların

Nörolojik MuayeneNörolojik Muayene EpilepsiEpilepsi, Tourette’s , Tourette’s vbvb..

- EEGEEG- 24 24 saatliksaatlik EEG EEG monitorizasyonu monitorizasyonu- MRMRGG

Nörometabolik değerlendirme - Beslenme sorunları- Metabolik hastalıklar - Kantitative amino asitler- Tiroid fonksiyonları

Göz Muayenesi - Görme sorunlarının olması

- Santral sinir sistemi anormallikleri

- Görsel algılama güçlüğü

İşitmenin Değerlendirilmesi - Santral sinir sistemi anormallikleri

- İşitme kaybı olup olmaması

DİKKAT SÜREÇLERİNİ DİKKAT SÜREÇLERİNİ DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN

TESTLERTESTLER

TESTLERİN TESTLERİN

İŞARET ETTİĞİİŞARET ETTİĞİ

BEYİN BÖLGESİBEYİN BÖLGESİ

Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-

Geliştirilmiş Formu (WISC-R)

- Sözel Zeka Bölümü: Sol hemisfer fonksiyonları(Genel Bilgi, Aritmetik, Sayı Dizileri)- Performans Zeka Bölümü: Sağ hemisfer fonksiyonları(Resim Düzenleme, Küplerle Desen, Şifre)

Raven Standart Matrisler Testi - Sağ hemisfer

Sözel Akıcılık Testi - Sol frontal bölge

Wisconsin Kart Eşleme Test - Dorsolateral prefrontal korteks

Stroop Testi - Ventromedial prefrontal korteks

Rey Karmaşık Şekiller Testi - Sağ pariyetal bölge

Bender Gestalt Görsel Algı Motor Koordinasyon Testi

- Sağ pariyetal bölge

Çizgi Yönünü Belirleme Testi - Sağ parietal bölge

Görsel işitsel Sayı Dizileri Testi- B formu

- Sağ hemisfer

İşaretleme Testi - Sağ hemisfer

Tedavi

Çocuğun bilişsel düzeyinin belirlenmesi

İlaç tedavisi

Davranış tedavisi

Eğitimin modifikasyonu

Alternatif tedavi

Diyet modifikasyonu

Nöro-davranışsal teknikler

Tedavide en önemli adım:

Klinik olarak bozukluğun doğru tanımlanması.

Hasta, tedavi ekibi, aile ve okul işbirliğinin kurulmasıdır.

İlaç Tedavisi

• Hastaların %90’ı ilaca yanıt verir.

• Düşük dozda bile bilişsel işlevler ve

sosyal davranışlarda düzelme sağlar.

Tedaviler

Trisiklik antidepresanlar; plasebodan üstün;

etki desipraminde sürmekte, imipraminde kalıcı etki?

• Metilfenidat (Ritalin günlük 1 mg/kg dozda) – Bozukluğun asıl belirtilerini azaltmaktadır– İlaç-dışı tedavilere oranla üstündür– Davranışsal düzenlemelerle etkinliği

artmaktadır– Uzun etkili fomları vardır (Concerta ya da

Ritalin LA; günde tek doz. Metadate CD ya da Metadate ER günde iki kez)

• Ülkemizde bulunan tek uyarıcı ilaç metilfenidattır. İlacın iki şekli bulunmaktadır.

– Ritalin; 10 mg metilfenidat etken maddesi içeren tabletler şeklindedir. 1 Kutuda 30 tane ilaç bulunmaktadır. Etki süresi 4-6 saat sürmektedir. Sabah alındığında, öğleden sonra dikkat gerektiren etkinlikler için ikinci bir doz alınması gerekmektedir.

– Concerta; 18, 36 ve 54 mg metilfenidat etken maddesi içeren uzun süreli salınımlı tabletler şeklindedir. 1 Kutuda 30 tane ilaç bulunmaktadır. Etki süresi 11-12 saat sürmektedir.

• Deksamfetamin sülfat; Plaseboya üstündür, fakat klinik önemi net değil.

– Dekstroamfetamin (Dexedrin, Adderall); 0.5 mg/kg/günlük bölünmüş dozda

– Uzun etkili formlar (Dexedrine Kapsul ya da Adderall XR; günde tek doz)

• Deksmetilfenidat (Focalin Focalin XR); Metilfenidatın dekstroizomeridir

• Metilfenidat;– Kısa etkili; Ritalin, Methylin– Orta etkili; Metadate ER, Methylin ER, Ritalin SR– Uzun etkili; Concerta, Metadate CD, Ritalin LA ve

Daytrana transdermal band

• Pemoline (Cylert); hepatotoksisite nedeniyle satıştan çekildi.

• Klonidin; Bozukluğun belirtilerini azaltmada plasebodan üstün, ancak klinik önemi netleşmedi

• Atomoksetin (Strattera); (10, 18 ya da 25 mg): Bozukluğun belirtilerini azaltmada plasebodan üstün. Seçici norepinefrin gerialım engelleyicisi, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun uyarıcı olmayan ilaç tedavilerinde yetişkin ve çocuk olgular için onaylanmış bir ilaçtır.

• Yapılan araştırmalar atomoksetinin günlük tek doz kullanımı ile dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun temel belirtilerinde belirgin düzelme oluşturduğu gösterilmiştir.

• Yan etkileri oldukça azdır. İştah azalması, bulantı ya da kusma ve yorgunluk görülebilmekte, uykuyu geciktirici etkisi uyarıcı ilaçlardan daha az ortaya çıkmaktadır.

• Bupropion; aminoketon sınıfından klasik antidepresanlardan farklı bir yapıdadır. Dolaylı dopamin agonist etkili ve noradrenerjik etkili bir ajandır. 72 hastada metilfenidatla karşılaştırılmış ve DEHB olan çocuklarda etkili bulunmuştur.

• Conners ve ark. 1996

• Modafinil• Yarıömrü 12-17 saat olan frontal kortekse etkili

bir uyarıcıdır. Dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğu olan 11 çocukta günlük 100-400 mg (ortalama 195 mg/gün) tek doz 2-7 haftalık açık etiketli modafinil çalışmasında yakınmalarda başlangıca göre anlamlı düzelme izlenmiştir. Yan etkiler orta şiddette ve geçici olarak bildirilmiştir; uykuya dalma zorluğu, baş ağrısı, karın ağrısı, sersemlik, tremor, tırnak yeme ya da yolma gibi yan etkiler bildirilmiştir.

• Rugino ve Copley 2001

• Beyinde ödüle ve bağımlılığa yönelik alanları uyarmamasına bağlı olarak suistimal edilme olasılığının düşük olduğu bildirilmektedir.

• Myrick ve ark. 2004

• Yaşları 5-15 arasında değişen dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğu olan 300 çocukta farklı dozlarda modafinil ile tedavi sonuçları çalışılmış, ilaç iyi tolere edilmiş ve başlangıca göre belirtilerde belirgin düzelme izlenmiştir. İlacın yeni şekli (film kaplı tablet) iki plasebo kontrollü seçkisiz örneklemli araştırmada denenmiş ve dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde etkili bulunmuştur.

• Biederman ve ark. 2005, Swanson ve ark. 2006

• Psikolojik / davranışsal tedaviler; Tek başına üstünlükleri açısından yeterli kanıt yok

• Birden fazla yöntemin birlikte kullanımı sıklıkla önerilse de ayrıntılı araştırılmamıştır– Davranış düzenleme, çevresel yapılandırma,

olumlu geribildirim– Bireysel psikoterapi, benlik saygısının

yükseltilmesi– Ebeveyn danışmanlığı, davranış

düzenlenmesinde anne baba eğitimi– Bozukluğa ilişkin çocuk, ergen ve ailenin eğitimi– Sosyal beceri eğitimi– Sınıf öğretmeni ya da danışmanlarını da

değerlendirme ve tedavide işbirliğine katma

Yetişkin DEHB tedavisi;

• Antidepresanlar etkindir; özellikle desipramin ve yavaş salınımlı bupropion (Wellbutrin SR) (Zyban)

• Strattera; FDA tarafından yetişkinde kullanımı onaylanmıştır.

• Pemolin, nikotin ya da fenilalanin kullanımının plaseboya üstünlüğü kanıtlanmamıştır.

Karşılaşılan Güçlükler

Tanı konması

Aileye DEHB’nun ne olduğunun anlatılması

Eşlik eden bozukluklara yönelik tedavinin başlanması

İlaç ve etkileri

Öğretmen ile iletişim

                                    

                                                            

          <  İ N T E R N E T  B A S K I S I  >  10 Şubat 2006 

 Kodunuz: Şifreniz: (Üye olmak istiyorum) 

 Bugünkü Radikal Ana Sayfa Yazarlar Yaşam Türkiye Politika Yorum Dış Haberler Ekonomi Spor Kültür/Sanat Haber Listesi Sanal Alem Radikal2 Cumartesi Kitap

DEHS ilacı zan altında

10/02/2006 (601 kişi okudu)

AP - WASHINGTON - Amerikan İlaç ve Gıda İdaresi'nin (FDA) çarşamba günü, 1999 ve 2003 yılları arasında, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Sendromu (DEHS) ilaçlarını kullanan 25 kişinin öldüğünü açıkladı. Ölenlerin 19'u çocuk. Aralarında Adderall gibi amfetaminler ve Ritalin, Concerta, Methylin, Metadate gibi metilfenidatların bulunduğu ilaçlardan Ritalin ve Concerta Türkiye'de kırmızı reçeteyle satılıyor.

Yazdır | Yolla | Arşive Ekle

Bu haber için puan veren 3 üyemizin puan ortalamasını yanda görebilirsiniz. Puan verme işleminden yalnızca üyelerimiz faydalanabilir.

puan

6

• Okul çağındaki çocukların dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde uyarıcı ilaçların çalışıldığı yüzün üzerinde kontrollü çalışma bulunmaktadır. Bu araştırmalarda tedavi edilen çocukların % 70’inde bozukluğun belirtilerinde anlamlı iyileşme gözlenmiştir.

• Pliszka ve ark. 2000

• Stimulan ile ilişkili psikoz ile ilgili birkaç olgu sunumu vardır.

• Wilens ve Spencer 2000

• Günlük olağan dozda metilfenidatın olan tikleri artırması ya da tik oluşturması plasebo ile karşılaştırılmış, farklılık bulunamamıştır.

• Law and Schachar 1999

• Uzun sürede büyüme üzerine olumsuz etkisine ilişkin bir kanıt elde edilememiştir.

• Greenhill ve ark. 1999, Wilens ve Spencer 2000

• Dikkat eksikliğinde uyarıcı ilaçların bağımlılık oluşturduğuna ilişkin herhangi bir kanıt elde edilememiştir. Tersine tedavi edilen gençlerde tedavi edilmeyen gençlere oranla madde bağımlılığı gelişme riski daha düşüktür.

• Biederman ve ark. 1999

• Çocukluk dönemi dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun ilaç ile tedavisinde kanıta dayalı ilaç uygulamasında altı basamak önerilmektedir (Teksas Çocuklar İçin Tıbbi Algoritma Projesi).

• 1. aşama; uyarıcı ilaç• 2. aşama; diğer bir uyarıcı ilaç seçeneği• 3. aşama; Pemolin (2 haftada bir karaciğer

fonsiyon testleri izlemi ile) • 4. aşama; antidepresan • 5. aşama; diğer bir antidepresan seçeneği• 6. aşama; klonidin Texas Children’s Medication Algorithm Project; Pliszka ve ark. 2000

Prof. Dr. Selahattin ŞenolGÜTF Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD

ssenol@gazi.edu.tr

Teşekkürler..

• GÜTF ÇRS polikliniğinde yaklaşık 22 ay GÜTF ÇRS polikliniğinde yaklaşık 22 ay

süresince başvuran 1556 hastanın DSM-IV süresince başvuran 1556 hastanın DSM-IV

tanı ölçütlerine göre değerlendirilmeleri tanı ölçütlerine göre değerlendirilmeleri

sonucundasonucunda DEHB sıklığıDEHB sıklığının nın % 8.6% 8.6 (121 kişi) (121 kişi)

olduğu, polikliniğe başvuru nedenleri olduğu, polikliniğe başvuru nedenleri

arasında ise kaygı bozukluğu ve arasında ise kaygı bozukluğu ve

depresyondan sonra DEHB’nin 3. sırayı depresyondan sonra DEHB’nin 3. sırayı

aldığı belirlenmiştir.aldığı belirlenmiştir.