CAVITATEA BUCALA

TULBURARI DE DEZVOLTARE

Despicaturi buza de iepure (cheiloschizis)

localizare consecinte

despicaturile palatului localizare asocieri

Maxilare micrognatia macrognatia hemihipertrofia faciala

Mucoasa bucala granulele Fordyce s. Peutz-Jeghers

Limba macroglosie microglosie limba bifida limba scrotala (plicaturata) anchiloglosia tiroida linguala chistul ductului tireoglos

localizare:regiunea anteriara a gatului ,pe linia mediana,anterior de trahee;

clinic:leziune chistica,diam 1-4 cm,continut mucinos clar; microscopie:chist adevarat(peretele conjunctiv tapetat de epiteliu

scuamos stratificat daca e superior si pseudostratificat cilindric daca e inferior);sub epiteliu exista infiltrat inflamator limfocitar si uneori foliculi tiroidieni;

embriogeneza:defect de inchidere a ductului tireo-glos prin care coboara traheea;

chistul branhial localizare:regiunea antero-laterala a gatului; clinic:structura chistica cu diam. de pana la 5 cm,cu contiunut

mucinos sau seros; microscopie:chist adevarat;sub epiteliu exista un infiltrat inflamator

limfocitar ce formeaza foliculi cu centri germinali; embriogeneza:vestigii ale arcurilor branhiale;

INFLAMATIILE MUCOASEI

Nomenclatura

stomatite=inflamatii ale mucoasei bucale; cheilite=inflamatii ale muc.buzelor;

gingivite=infl.ale muc.gingivale; glosite=infl.ale muc.limbii;

+++Infectii bacteriene gingivita acuta ulcero-necrozanta (b. Vincent)

etiologie factori favorizanti clinic evolutie

actinomicoza tuberculoza sifilisul

Infectii virale v. herpes simplex tip I v. herpes zoster

+++Infectii fungice candidoza

TUMORILE MUCOASEI

1.BENIGNE

PapiloamelePapilomul

etiologie - adesea virala (v. papilloma) macroscopie

- dimensiuni < 1 cm 3 cm- culoare roz alba- unice sau multiple- localizare - palat, limba, gingii, buze

microscopieVeruca vulgara

poate interesa buzele la copiiCondilomul acuminat

2. LEZIUNI PREMALIGNE

a) Leucoplakia termen clinic - pata sau placa alba care nu se rade (pentru a exclude

candidoza pseudomembranoasa)

etiologie - fumat, alcool, lucrari dentare localizare - mucoasa bucala, fata ventrala a limbii, palatul dur semnificatie

- 6 prezinta arii de carcinom la prima biopsie- 4 se transforma malign

macroscopie - - leziuni nepalpabile, fine, translucide - groase, îndurate- suprafata poate fi neteda, fin uscata - fisurata sau verucoasa

risc de malignizare- leziunile cu pete mici, rosii si margini indistincte - posibilitatea

- displaziei sau cancerului- necesitatea biopsiei

microscopie - displazia epiteliala - stratificarea epiteliala neregulata - hiperplazia stratului bazal - cheratinizarea unor celule (unice sau în grupe) din stratul spinos (discheratoza) - activitate mitotica - raport N/C crescut - pierderea polaritatii celulelor bazale - pleomorfism celular - nucleoli mari sau multipli

b) Eritroplakia (eritroplazia de Queyrat) definitie - pata rosie, catifelata care nu poate fi încadrata într-o entitate

definita eritroplakia patata - incidenta mare a malignitatii microscopie

- carcinom invaziv - carcinom in situ 90 din cazuri- displazie severa - displazie usoara sau moderata - 10

3. CONDITII PREMALIGNESindromul Plummer-Vinson (Paterson-Kelly)

anemie feripriva glosita disfagie

4. TUMORILE MALIGNE

a) Carcinomul Incidenta

4 din totalul deceselor prin cancer la barbati, 2 la femei Etiologie

fumat (risc 2x) + alcool (risc 6-15x) radiatii UV HPV 16 Deficitul de fier (sindrom Plummer-Vinson)

Localizare planseul bucal fata centro-laterala a limbii palatul dur baza limbii

Macroscopie placa opaca, perlata, ferma

leziune verucoasa ulceratie cu margini ferme, rasfrante si patul indurat

Microscopie carcinom scuamos cu diferite grade de diferentiere

Extindere locala meta limfoganglionare meta hematogene

> 50

Forma particulara carcinom verucos

- localizare: mucoasa bucala, gingia mandibulara- macroscopie: aspect fungiform- microscopie:carcinom bine definit;

Prognostic-depinde de: localizare stadiu gradul histologic

b) Alte tumori Adenocarcinoame, carcinoame adenoscuamoase Melanoame maligne Tumori mezenchimale

benigne- angioame, fibroame maligne- angiosarcoame, sarcom Kaposi

Tumora cu celule granulare (mioblastomul Abrikosov)

GLANDELE SALIVARE

+++ ANOMALII CONGENITALE aplazie - hipoplazie atrezia ductelor boala polichisticã a glandelor salivare tesut salivar aberant

TULBURÃRI DE SECREtIE xerostomia

cauze efecte

sialoreea (ptialismul) cauze

SIALOLITIAZA localizare mecanism aspect clinic

CHISTE SALIVARE Mucocelul de extravazare

adulti tineri, baza inferioara mecanism clinic microscopie

Mucocelul de retentie persoane mai in varsta

mecanism microscopie

Ranula definitie clinic

SIALADENITELE

Sialadenite acute sialadenita acuta supurativa

mai ales parotida etiologie factori favorizanti mecanism clinic

sialadenite virale parotidita epidemica virusul citomegalic

Sialadenite cronice sialadenite nespecifice

patogeneza microscopie submandibulara - “tumora” Kûttner

sialadenite particulare tuberculoza +++sarcoidoza

- glandele salivare - tractul uveal febra uveoparotidiana (s. Heerfordt)- glandele lacrimale - uneori nervii cranieni

s. Sjõgren - patogeneza autoimuna

- primar - infiltratie limfocitara difuza cu limfocite ( foliculi limfoizi)

- insule mioepiteliale interes. glandele salivare si lacrimale distructii

glandulare - xerostomie keratoconjunctivita sicca

- secundar - reprezinta peste 50 din cazuri - însotit de alti b. autoimuna - artrita reumatoida,

LED, polimiozita - risc de aparitie a unui limfom

s. Mikulicz- marire în volum bilaterala a gl. salivare, indiferent de cauza- nu are semnificatie clinica, nici patologica - de evitat

TUMORI BENIGNE

Adenomul pleomorf (tumora mixta)

Definitie Tumora benigna caracterizata printr-un aspect bifazic, cu elemente

epiteliale si stromale Epidemiologie

decada 4-5 predominanta feminina

Clinica:timefiere pre- si subauriculara, nodulara, bine delimitata, nu produce durere, nu ucereaza tegumentul,nu produce paralizie faciala;

Macroscopie Suprafata:nodulara; Capsula:imperfecta penetrata de extensii tumorale; suprafata de sectiune:galbuie cu zone albe,translucide,ferme,cu

aspect cartilaginos,cu arii gelatinoase,cu arii fibroase; Microscopie

componenta epiteliala- celule ductale

- tubuli, mici structuri chistice- celule mioepiteliale

- plaje, cordoane, insule componenta “stromala”

- arii mixoide, mixocondroide, cartilaginoase Comportament:tumora benigna ce recidiveaza rareori dar se poate

maligniza;

Tumora Warthin (adenolimfomul)

Definitie Tumora benigna a glandei parotide, alcatuita din spatii chistice

glandulare incluse intr-un tesut limfoid dens Epidemiologie

decada 6-7 mai frecventa la barbati

Macroscopie:noduli cu diam de 5 cm cu aspect chistic pe sectiune; Microscopie

spatii chistice cu proiectii papilare stroma – care contine un tesut limfoidEvolutie:se poate rar maligniza,din componenta epiteliala poate rezulta carcinom si din cea limfatica limfom;

+++Oncocitomul (adenomul oxifil)

Definitie Tumora benigna, alcatuita din insule sau cordoane de oncocite, localizata

mai ales in parotida Microscopie

+++celule mari, poligonale, cu citoplasma glandulara (oncocite)

TUMORI MALIGNE

Carcinomul mucoepidermoid

Definitie Tumora maligna a glandelor salivare (mai ales a parotidei), alcatuita

dintr-un amestec de celule neoplazice scuamoase, celule mucosecretoare

Localizare:frecvent in parotide; Etiologie:radiatii; Corelatii anatomo-clinice

Tumori cu malignitate redusa Clinica:metastazeaza rar si tardiv; Microscopie:predomina celulele muco-secretorii;

Tumori cu malignitate ridicata Clinica:metastazeaza precoce; Microscopie:predomina celulele scuamoase;

Carcinomul adenoid-chistic

Definitie Tumora maligna cu crestere lenta, care manifesta o tendinta marcata

de invazie locala si recidiva dupa excizia chirurgicala Epidemiologie Patologie

Macroscopie:tumora solida dureroasa(se extinde perineural si infiltreaza nervul);

Microscopie celule mici, cu nuclei intunecati si citoplasma redusa aranjament

- tubular- solid- cribriform

Corelatii anatomo-clinice Evolutie

recidive infiltrare metastaze

Prognostic corelat cu histologia

+++Carcinomul cu celule acinare

Definitie Tumora rara a glandei parotide, care ia nastere din celulele epiteliale

secretoare ale glandei Patologie

Macroscopie Microscopie

Evolutie

+++Carcinomul in adenomul pleomorf

PATOLOGIA ESOFAGULUI

Anomalii de dezvoltare

1. Atrezii si fistule traheoesofagiene

Agenezia (absenta) Atrezia

cordon subtire necanalizat cu pungi oarbe la extremitatea superioara si inferioara

Fistulele traheoesofagiene localizare :mai frecvent in partea distala a esofagului; forma cea mai frecventa

in 80-90 din cazuri – fostala care conecteaza segmentul inferior cu traheea sau cu o bronsie principala

consecinte clinice:se manifesta la 24h dupa nastere, se caracterizeaza prin prezenta unor secretii excesive nazale,bucale si prezenta unei distensii gastrice sau abdominale;adesea continutul e aspirat in caile respiratoriipneumonita chimica;

2. Stenoza

Patogeneza congenitale castigate

cicatrizarea inflamatoare a unor esofagite produse de- reflux gastroesofagian- radiatii- caustice- sclerodermie

Patologie:microscopie:fibroza,infiltrat inflamator cronic,atrofia mucoasei si eroziunea;

Tulburari functionale

Achalazia

Definitie Boala caracterizata prin

- absenta taltismului in corpul esofagului- relaxare incompleta a sfincterului esofagian inferior la inghitire- tonus de repaus crescut al sfincterului esofagian inferior

Patogeneza

Modificari degenerative ale inervatiei- intrinseci – absenta celulelor ganglionare din plexul mienteric- extrinseci

- nervii vagi extraesofagieni- nucleul motor dorsal al vagului

Patologie:peretele esofagian poate fi ingrosat,normal sau mai adesea subtiat;

Clinica:disfagie progresiva,regurgitari,aspirarea continutului in caile respiratorii;

Complicatii:esofagita cu eroziuni ale epiteliului datorita stagnarii alimentelorleziuni displazicecarcinom;

Pliuri si inele

Pliurile

Definitie Cute ale mucoasei, cu o grosime de 2-4 mm, care proemina in lumenul

esofagului superior pe o adancime de > 5 mm. Microscopie:tesut fibros tapetat de epiteliu scuamos; Poate face parte din sindromul Plummer-Vinson (Paterson-Kelly):

anemie feripriva disfagie glosita, cheilita koilonichie

Inelul Schatzki

Definitie ingustare a esofagului inferior datorita unei exagerari a crestei de la

nivelul jonctiunii scuamo-cilindrice Microscopie

Inel conjunctiv tapetat pe fata superioara de epiteliu pavimentos stratificat si pe fata interioara de epiteliu cilindric

Clinica De obicei asimptomatic Uneori, disfagie progresiva

Hernia hiatala

Definitie Herniere a stomacului printr-un hiatus esofagian largit al diafragmului

in cavitatea toracica Clasificare

Hernia prin alunecare (90) esofagul se termina deasupra diafragmului mecanism

- esofag scurt congenital- cicatrizarea esofagului

Hernia paraesofagiana (10) cardia diseca pe langa esofag;se pot produce strangulari si

infarcte ale peretelui gastric; vulnerabila

Clinica:asimptomatic sau dureri retrosternale, regurgitari;

Dilacerarile (sindromul Mallory-Weiss)

fisuri lineare orientate in axul esofagului; intereseaza mucoasa si submucoasa;mai frecvent in portiunea inferiora a

esofagului sau proximala a stomacului; mecanism:se asociaza cu varsaturile cronice la alcoolici si diabetici; cauza majora a hemoragiilor gastrointestinale

Diverticulii esofagieni

Diverticulul Zenker (faringoesofagian) esofagul proximal patogeneza:diverticul de pulsiune; clinic – halena si regurgitare

Diverticulul esofagului mijlociu mecanism

- tulburari de motilitate- tractiune dupa mediastinite,bronsite;

Diverticulul epifrenic esofagul inferior mecanism: asociat cu achalazia,e produs de modificari de pulsiune; clinic – regurgitari nocturne

FORMA:sacciforma pt. cei de pulsiune si angulara pt. cei de tractiune;COMPLICATII:-esofagita ce se manifesta cu eroziuni si remanieri repetatedisplaziecarcinom; -ulcerareperforaremediastinita;

ESOFAGITE

Definitie Leziunea cauzata de regurgitarea continutului gastric in esofagul

inferior Etiologie- Esofagite infectioase

- virusuri - apar pe fond de imunodeficiente- ciuperci - bacterii

- Esofagite cauzate de factori chimici sau fizici- factori chimici – alcaline, acizi, substante chimice industriale sau utilizate

în agricultura, citotoxice

- factori fizici - iradieri externe- Esofagite în boli sistemice

- boli dermatologice - uremie- tulburari functionale produse de sclerodermie sau diabet zaharat

- Esofagite de reflux Patogeneza

Scaderea tonusului sfincterului esofagian- deprimante ale SNC (atropina, morfina),- hormoni (estrogeni, progesteron)- dieta si alte obiceiuri (consum ridicat de grasimi, fumat, alcool,

ciocolata) Hernie hiatala prin alunecare Sarcina Diabet zaharat

Macroscopie (endoscopic) Hiperemie ingrosarea reactiva a epiteliului scuamos pete neregulate albe-

cenusii eroziuni superficiale ale mucoasei striuri lineare verticale

Microscopie celule inflamatoare (eozinofile, neutrofile si limfocite) in stratul epitelial hiperplazia zonei bazale alungirea papilelor laminei prorpia si congestia vaselor in cazuri severe – eroziuni si ulcereClinic:regurgitari acide,dureri retrosternale,pirozis si disfagie;Complicatii:aspirarea continutului refluat in plaman,esofagul Barett,fibroza cu stenoze esofagiene;

ESOFAGUL BARRETT

Definitie inlocuirea epiteliului scuamos din esofagul distal cu epiteliu cilindric

(metaplazie)- similar celui din intestinul subtire- similar celui din fundul stomacului- similar celui din cardia

Patogeneza raspuns la agresiunea produsa de refluxul cronic gastroesofagian

Macroscopie (endoscopie) mucoasa rosie, catifelata, localizata intre mucoasa esofagiana

scuamoasa, palida, neteda si mucoasa gastrica Complicatii

ulcere peptice stricturi adenocarcinoame (important: evidentierea displaziei – usoara sau

severa)

TUMORILE ESOFAGULUI

I. BENIGNE- epiteliale

papilomul- mezenchimale

leiomiomul, fibromul, lipomul, hemangiomul, neurofibromul

II. MALIGNE- a) epiteliale

- 1. carcinomul pavimentos- epidemiologie

- repartizare geografica- sex

- etiologie si patogeneza- dieta - contaminata cu nitrozamine, aflatoxina (?)

- deficit în fructe proaspete, legume, vitamine- consumul de alcool, fumatul

- b. ale esofagului - b. celiaca, epidermoliza buloasa

- localizare- 1/3 superioara - 12- 1/3 mijlocie - 56- 1/3 inferioara - 32

- macroscopie - vegetanta - 60 - ulcerativa - 25 - infiltrativa - 15

- microscopie - scuamoase- bine, moderat, slab diferentiate- f. particulare - carcinom verucos, carcinom fuzocelular

- extindere- longitudinal, circumferential- invazie transmurala urmata de:

- meta limfoggl. - în functie de localizare- meta viscerale

- prognostic - sever - 70 decese în primul an, 5-10 supravietuire la 5 ani- clinic:debut insidios cu disfagie,cu dureri si scadere ponderala marcata in fazele tardive;

- 2. adenocarcinomul- frecventa - 10 din carcinoame- patogeneza - majoritatea iau nastere pe un esofag Barrett, în arii de displazie- localizare - 1/3 inf.- macroscopie - ulcerativ sau vegetant- microscopie - adenocarcinom cu diferite grade de diferentiere

- carcinom adenoscuamos- prognostic - sever

- b) sarcoame

PATOLOGIA STOMACULUI

ANOMALII CONGENITALE

1. a.Stenoza congenitala a pilorului

Definitie ingrosarea concentrica a sfincterului piloric si ingustarea canalului

piloric Frecventa:0,3-0,4 din nou nascuti; Determinism

multifactorial - concordanta inalta la gemeni- asociere cu alte anomalii de dezvoltare (anus imperforat, atrezie

esofagiana sau duodenala Microscopie:hipertrofie=hiperplazie a celulelor musculare netede; Clinica:se manifesta la cateva saptamani de la nastere cu varsaturi

proiective din lapte,bila,striuri de sange,deshidratare,alcaloza,intarzierea cresterii in greutate;

1.b. Stenoza castigata a pilorului Etiologie

Gastrite antrale, ulcere peptice in aprecierea pilorului Carcinoame, limfoame ale regiunii pilorice, carcinoame adiacente ale

pancreasului CLINIC:stomacul e destins,clapotaj,varsasturi de alimente ingerate in urma cu 3-4 zile,deshidratare, alcaloza si dureri abdominale;

2. +++Hernia diafragmatica localizare

- majoritatea – printr-un canal pleuroperitoneal persistent sau foramen Bochdalek

- mai rar – pericardiofragmatice sau retrosternale consecinte

3. Duplicatii4. Diverticuli5. tesut pancreatic heterotopic

+++in submucoasa

PROTECTIA MUCOASEI

pH de partea luminala este de 1-2, iar pe suprafata epiteliale de 7 Mecanisme de protectie a mucoasei fata de autodigestie

Secretia de mucus \ Bariera- produs de celule epiteliale I mucus-

bicarbonat Secretia de bicarbonat in stratul de mucus / Bariera epiteliala

- jonctiunile intercelulare stranse reprezinta o bariera fata de retrodifuziunea inilor de H

- leziunile celulelor epiteliale sunt reparate urgent Fluxul sangvin in mucoasa

- asigura aportul de oxigen, bicarbonat, substante nutritive spre celulele epiteliale

Producerea locala de prostaglandine (mai ales tip E)

- efect citoprotector asupra mucoasei

GASTRITA ACUTA

Definitie Inflamatie acuta, tranzitorie a mucoasei, care poate fi insotita de

hemoragii in mucoasa si de eroziuni Forme anatomoclinice

Gastrita chimica Etiologie

Antiinflamatoare nesteroidice (aspirina); alcool; fumat; chimioterapice anticanceroase; uremie; ischemie si soc; acizi si alcali (suicid); reflux biliar

Patogeneza Interferenta cu mecanismele de aparare

Macroscopie (endoscopie) - Microscopie Mucoasa edematiata, congestionata cu mucus Hemoragii intramucoase Necroza epiteliului de suprafata

Clinica:dureri abdominale,hematemeza,melena,greata,varsaturi; Gastrite infectioase

Virusuri v. citomegalic, v. herpetic eroziuni focale sau ulcere inguste

Bacterii Factori favorizanti

- aclorhidria Forme

- gastrita flegmonoasa- etiologie- patologie

- gastrita emfizematoasa- forme rare

- M avium – intracellulare \ AIDS- Sifilis /

GASTRITA CRONICA

Definitie Boala inflamatoare cronica, cu manifestari variate, de la o interesare

superficiala a mucoasei, pana la atrofie severa. Macroscopie

Aspecte variate, mucoasa poate fi- rosietica, cu textura mai grosolana, pliuri proeminente- subtire, aplatizata

Microscopie Gastrita superficiala

- infiltrat limfo-plasmocitar limitat la regiunea criptelor- glandele sunt crutate

- celulele epiteliale devin cubice si contin mai putina mucina Gastrita cronica atrofica

inflamatie- in toata grosimea mucoasei- agregate limfoide, uneori cu centri germinali

activitate- prezenta neutrofilelor in epiteliul glandular si de suprafata

modificari regenerative- raspuns la agresiunea asupra epiteliului- activitate mitotica crescuta in regiunea coletului glandelor

gastrice- celule epiteliale cu nuclei mai mari, hipercromi, cu nucleoli;

reducerea vacuolelor de mucina metaplazie intestinala

- completa: celule caliciforme mucosecretoare, celule absorbtive cu margine in perie

- incompleta: celule mucosecretoare atrofie

- reducerea structurilor glandulare- usoara- moderata- severa

Helicobacter pylori- in gastrita cronica care afecteaza antrul si corpul- prezent in stratul superficial de mucus si printre microvilii

celulelor epiteliale in 95 din cazurile active si 65 din cazurile tacute

displazia- modificari citologice care include

- variatii ale marimii, formei si orientarii celulelor epiteliale

- nuclei mai mari si atipici- usoara - severa

Atrofia gastrica-tot peretele e subtiat,mucoasa nu are pliuri,prin transparenta se vad vase;

GASTRITA AUTOIMUNA (TIP A)

Adesea asociata cu anemia pernicioasa Transmisa de obicei autosomal dominant cu penetranta incompleta Patogeneza

AAC fata de subunitatile si ale pompei de protoni a celulelor parietale si fata de pepsinogenii celulelor principale

Localizare corp +++ antru -

Patologie- caracterizata prin

- înlocuirea progresiva a micoasei normale cu insule de metaplazie antrala si apoi intestinala (de obicei completa sau de tip intestin subtire)

- diferite grade de inflamatie cronica în corion Evolutie

atrofie generalizata Consecinte

- nu se mai produce factor intrinsec (celule parietale) deficit în absorbtia vitaminei B12 anemie pernicioasa

- nu se mai produce acid (celule parietale) - mecanism de feedback stimularea celulelor G producatoare de gastrina si hipergastrinemie factor trofic pentru celulele ECL (enterocromaffin-like)

- hiperplazie – displazie - microcarcinoide – carcinoide

GASTRITA CHIMICA (DE REFLUX)

Etiologie antiinflamatoare nesteroidice

- inhibitori ai prostaglandinei- interfereaza cu actiunea citoprotectoare a mucusului gastric

expun mucoasa la efectele corozive ale acidului reflux biliar

Localizare antru ++ corp +

Patologie initial - eroziuni hemoragice, mai ales în antru cu timpul - atrofie glandulara moderata în antru si corp adesea coexista o infectie cu Helicobacter pylori.

GASTRITA CRONICA ACTIVA (TIP B) (HIPERSECRETORIE)

Etiologie: Helicobacter pylori Localizare

antru +++ corp +

Patogeneza - patologie initial

- reactie inflamatoare acuta (PMN)- trasaturi clinice de gastrita acuta

ulterior - infiltratul inflamator devine mixt (PMN + limfoplasmocite)

- apar (tipic) foliculi limfoizi- Helicobacter pylori prezenti - izolati sau grupati- leziuni ale epiteliului de suprafata- de obicei nu exista modificari atrofice

- manifestarile clinice cedeaza- posibilitati evolutive multiple

Asocieri: ulcer gastric

GASTRITA DE MEDIU (TIP AB)

Etiolopatogeneza infectia cu Helicobacter pylori aport deficitar de fructe si vegetale proaspete consum ridicat de NaCl2 rata înalta a formarii intragastrice de nitrozamine

Localizare antru +++ corp ++

Patologie începe la jonctiunea antrofundica si se extinde proximal si distal sub

forma unor pete consta în pete de atrofie si metaplazie (gastrita atrofica multifocala) cu timpul ariile de metaplazie intestinala fuzioneaza mucoasa dintre aceste zone e normala sau prezinta o gastrita

asociata cu Helicobacter pylori metaplazia intestinala incompleta devine completa (tip “colonic” sau

III) - marker pentru potentialul malign Asocieri

ulcer peptic Complicatii

adenocarcinoame MALT-oame

FORME PARTICULARE

Gastrita granulomatoasa Definitie

- Prezenta unor granuloame epitelioide in mucoasa gastrica, dupa excluderea unor boli granulomatoase specifice

- Cauza necunoscuta, uneori in vecinatatea unui ulcer sau cancer sau fata de detritusuri alimentare

Boli sistemice- sarcoidoza, tuberculoza, boala Crohn

Gastrita eozinofilica Definitie

- Boala rara, adesea in asociere cu enterita eozinofilica, in care inflamatia eozinofilica intereseaza toate straturile stomacului sau se localizeaza selectiv intr-un singur strat

Clinic- afecteaza indeosebi antrul si pilorul ingrosare a peretelui

(hipertrofie musculara semn de obstructie) Gastrita limfocitara

Definitie- conglomerate de limfocite T in epiteliul gastric eroziuni mici,

multipli, ce alterneaza cu leziuni mici polipoide Gastrita xantomatoasa

Definitie- leziuni mici, elevate, galbui, alcatuita din histocite cu citoplasma

vacuolara (lipide)

ULCERUL CRONIC GASTRODUODENAL

Definitie Defect circumscris al mucoasei stomacului si intestinului subtire,

produs sub actiunea sucului gastric Epidemiologie

Probabilitatea de a dezvolta un ulcer peptic la americani este 10 la barbati si 4 la femei

Raportul b:f este de 3:1 pentru ulcerul duodenal si 1,5-2 : 1 pentru ulcerul gastric

%n ultimele decade s-a observat o scadere a incidentei ulcerului duodenal, cel gastric nu s-a modificat

Patogeneza Dezechilibru intre mecanismele de aparare ale mucoasei

gastroduodenale si fortele agresoare Acidul gastric si pepsina sunt necesare pentru toate ulceratiile peptice

Localizare Ulcerul duodenal

- prima parte a duodenului, mai adesea pe fata anterioara, uneori anterioara si posterioara (“Kissing ulcers”)

Ulcerul gastric- marea curbura, jonctiunea dintre corp si antru- mai rar, pe peretele anterior sau posterior sau pe curbura mare

Macroscopie Dimensiuni:mai mici de 1-2 cm(ulcerele mari pot fi cancere

exulcerate); Forma:rotunda,ovala,pe sectiune are forma de palnie; Demarcare:bine demarcat,marginile sunt situate in planul

mucoasei,bine trasate,ferme,marginea proximala atarna peste ulcer iar cea distala e in trepte datorita trecerii alimentelor;

Adancime:depaseste musculara mucoasei; baza

- indurata- suprafata bazei

mucoasa din jurul ulcerului pote prezenta congestie,pliurile mucoasei converg spre ulcer;

Microscopie strat superficial fibrino-leucocitar:Ne,detritusuri celulare si fibrina; strat de necroza fibrinoida:dat. modificarilor colagenului sub actiunea

HCl; strat de tesut de granulatie cu vase de neoformatie si celule

inflamatoare; zona cicatriciala:exista vase cu endarteriita obliteranta(prolifereaza

intimaischemia localavindecare in timp lung) si nevroame de amputatie ce dau durere;

la marginea ulcerului apar modificari regenerative si/sau inflamatorii;

Complicatii Hemoragia

- expresie clinica:hematemeza,melena;- consecinte:mici,repetateanemie feripriva iar cele mari sunt fatale

prin soc hemoragic; Perforatia

- peritonita- generalizata- localizata

- evolutie- chimica- contaminare bacteriana

- consecinte Penetratia-in organele parenchimatoase-ulcer

duodenal:ficat;ulcer gastric-pancreas;- Mecanism:in organele cu lumen apare o fistula-gastro-

colicavarsaturi fecaloide -duodeno-veziculara:un calcul poate ajunge in intestin la jonctiunea colono-cecala si produce ileus;- modalitati evolutive

- pancreas- colonul transvers

Stenoza- pilorul- mediogastrica- duodenul

Malignizarea:apare doar in cazul ulcerului gastric;

EROZIUNI SI ULCERE ACUTE

Definitie Eroziunea

- pierderea circumscrisa, superficiala de substanta, care nu depaseste musculoasa mucoasa

Ulcerul- pierdere circumscrisa de substanta care traverseaza mucoasa si

poate interesa submucoasa si straturile subiacente Etiologie

ulcere de soc- soc, arsuri extinse (ulcerele Curling), septicemie, traumatisme

ulcerele Cushing- traumatisme cerebrale, tumori, interventii chirurgicale

Patogeneza ulcerele Cushing celelalte cazuri

- ischemia mucoasei Patologie

Numar:multiple; Forma:rotunda;

Dimensiuni:sub 1 cm; margini si baza sunt slab definite;baza e hemoragica,moale

- suprafetei- rectie inflamatoare- modelul pliurilor nu e modificat;

Clinica:dureri abdominale,greata,varsaturi,hematemeza,melena; Microscopie:eroziuni si hemoragii+\-infiltrat inflamator cronic;vindecarea

se face prin reepitelizare;

GASTROPATII HIPERTROFICE

Definitii Grup de boli rare, caracterizate prin marirea cerebriforma, giganta a

pliurilor mucoasei gastrice- cresterea in dimensiuni a pliurilor nu este consecinta inflamatiei,

ci a hiperplaziei celulelor epiteliale ale mucoasei Boala Ménétrier

Epidemiologie Patogeneza

- forma infantila - datorata infectiei cu virus citomegalic- forma adulta - datorata supraexpresiei factorului de crestere

transformant alfa (TGF-) Microscopie:hiperplazia celulelor epitliale mucinoase; Macroscopie:pliuri ingrosate acoperite cu exces de mucus; Clinica:asimptomatic sau dureri

epigastrice,varsaturi,hipoalbuminemie,edeme; Sindrom Zollinger-Ellison

Patogeneza- hipersecretie de gastrina de catre un gastrinom (de obicei

pancreatic, mai rar duodenal- 50 din gastrinoame, indeosebi cele din duoden fac parte

din sindromul MEN I (multiple endocrine neoplasia) hiperplazia celulelor parietale (acido-secretoare) si celulelor ECL

Clinica- ulcere peptice multiple

CARCINOMUL GASTRIC

Epidemiologie incidenta

- in scadere in SUA, Canada, Franta- inalta in Japonia, China, Chile, Rusia

raport b:f = 2:1 Patogeneza

Factori de mediu Dieta

- nitriti derivati din nitrati (apa, alimente conservate)- alimente afumate si sarate, vegetale condimentate

- absenta fructelor si legumelor proaspete Stare socioeconomica precara Fumatul

Factori individuali Gastrita cronica

hipoclorhidria: favorizeaza colonizarea cu H.P. metaplazia intestinala - este o leziune precursoare displazia epiteliala

- conditii de aparitie- microscopie

- arhitectura dezorganizata:glande cu contur neregulat, ramificate, tapetate de mai multe straturi de celule;

- atipie celulara:pleomorfism celular, hipercromazie, cresterea rap. Nucleu/citoplasma;

- semnificatie- displazie usoara- displazie severa

Infectia cu H.P. prezenta in majoritatea cazurilor de carcinom de tip intestinal

Gastroctomia partiala favorizeaza refluxul de bila si lichid intestinal alcalin

Adenoamele 40 prezinta focare de cancer in momentul diagnosticului 30 prezinta cancer adiacent

Factori genetici Aglomerarea familiala a cancerelor Grupa sangvina A – cancer de tip difuz Sindromul de cancer colorectal ereditar nepolipozic (mutatii ale

genelor responsabile de repararea ADN)Patologie

Localizare pilor si antru – 50-60 cardia – 25 corp si fund - restul

Cancerul gastric precoce- definitie:extensie limitata la nivelul mucoase si submucoasei;- tipuri

I - proeminent (polipoid)II - superficial

IIa - elevat IIb - plan IIc - deprimatIII - escavat

Cancerul gastric avansat macroscopie

vegetant=formatiune ce proemina in lumen, localizat la nivelul capului si fundului gastric si intereseaza marea curbura;

- polipoid- fungiform

ulcerativ-pe antru sau pe mica curbura; infiltrativ – difuz (“linita plastica”);peretele e mult ingrosat(~2

cm), aspect de placa slab circumscrisa,mucoasa suprajacenta fie intacta fie cu ulceratii minime;

Trasaturile macroscopice ale ulcerelor gastricebenigne si maligne

Benigne MaligneDimensiuneaFormaMarginilePliurile mucoaseiPatul ulcerului

Mai miciRegulata

EdematiateRadiare

Curat (hemoragic)

Mai mariNeregulata

Ridicate%ntrerupte

Necrotic

microscopie: I. Clasificarea OMS adenocarcinoame

- tubular- papilar- mucinos- cu celule în inel cu pecete

adenoscuamos pavimentos (scuamos) cu celule nediferentiate

II. Clasificarea Laurén tip intestinal tip difuz

Diferente intre cele doua tipuri de cancer gastric

Tipul intestinal (expansiv) Tipul difuz (infiltrativ) Observat in populatiile cu risc inalt Tip “epidemic” Asociat cu factori de mediu Mai frecvent la barbati in varsta

Supravietuire mai buna Precedat de o leziune histologica

precurosoare identificabila Expansioneaza peretele gastric Celulele sunt coezive, formand

glande si papile Se extinde spre ficat

Incidenta similara in majoritatea tarilor

Tip “endemic” Posibil – factori familiali Predomina la femei si la varste

mai tinere Supravietuire redusa Leziune histologica precursoare

necunoscuta Infiltreaza larg Celulele sunt discoezive, adesea

celule in inel cu pecete Se extinde adesea spre peritoneu

Extindere Directa:ficat,pancreas,stomac,colon transvers; Limfatica:limfoggl supraclavicular stang=limfoggl “santinela”; Hematogena:plaman si ficat; Transcelomica:insamantarea peritoneului cu aparitia unor metastaze

bilaterale in ovar;(tumori KRUCKENBERG); Prognostic:scazut,suparvietuirea la 5 ani 20-30% Clinic:scaderi in greutate,dureri abdominale,anorexie,voma,astenie; Stadializare:T1-intereseaza mucoasa;

T2-intereseaza si submucoasa;

T3-intereseaza musculara si subseroasa;

T4-infiltreaza din seroasa in tesuturile adiacente;

N1,N2,N3-in functie de numarul de limfoggl. afectati;

INTESTINUL SUBtIRE

Anomalii congenitale

1. Atrezia definitie: pierderea continuitatii lumenului intestinal localizare: duoden jejun si ileon colon substrat

- diafragma intraluminala fina

- terminatii proximale si distale oarbe (fund de sac) unite printr-un cordon

- terminatii oarbe separate consecinte:varsaturi persistente;

2. Stenoza definitie: strictura incompleta - îngustare sau meat consecinte:varsaturi;

3. Duplicatii structuri sferice sau tubulare - conectate sau neconectate cu lumenul

intestinului4. Diverticulul Meckel

definitie- cauzat de persistenta ductului vitelin, situat pe marginea

antimezenterica a ileonului, la 60-100 cm de valva ileocecala la adulti patologie:lumenul scade la o banda fibroasa sau diam. e identic cu cel al

ileonului; microscopie:tapetat de mucoasa intestinala,uneori sunt prezente insule de

pancreas ectopic ce sunt punctele de plecare ale unor invaginatii sau uneori prezinta insule de mucoasa gastrica;

complicatii:- hemoragii- ocluzie intestinala

- diverticulul actioneaza ca punct de origine al unei invaginatii- volvulus în jurul restului fibrotic al ductului vitelin

- diverticulita- perforatie5. Malrotatia

rotatia anormala a intestinului în viata fetala - pozitia anormala a intestinului subtire si colonului- aderente- benzi

importanta clinica- volvulus al intestinului subtire sau gros- încarcerarea intestinului într-o hernie interna6. tesuturi ectopice

tesut pancreatic- endoscopie- macroscopie – microscopie

DIVERTICULII CASTIGAtI

Intestinul subtire Diverticulii solitari pot surveni in orice parte a intestinului subtire,

dar sunt mai frecventi in duoden Diverticulii multipli

- observati mai ales la varstnici- hernieri ai mucoasei prin musculoasa in punctele in care vasele

sangvine intra in intestin de-a lungul marginii mezenterice- mai frecventi in jejun si ileon

- functioneaza ca anse “oarbe”, asociate cu modificari in flora bacteriana si consecintele respective

- Clinic: ulceratii,hemoragii,fenomene de malabsortie,obstructie; Intestinul gros

proeminente sacciforme ale colonului frecventa creste cu varsta localizate mai ales in colonul sigmoid patogeneza

- dieta saraca in fibre activitate peristaltica anormala presiune intraluminala crescuta

- modificarea tesutului conjunctiv datorita varstei pozitie

- intre teniile mezenterice, in punctele in care arterele perforeaza musculoasa

histologie- alcatuiti din mucoasa si submucoasa

clinica:dureri abdominale intermitente,diaree alternand cu constipatie,diverticulite ce dau abcese pericolice, peritonite localizate sau generalizate;

INTESTINUL GROS

Anomalii congenitale

Boala Hirschsprung frecventa, sex:1/5000;b:f=4:1 patogeneza

defect embriogenetic in inervatia intestinului distal- absenta celulelor gnalgionare din plexurile Meissner si Auerbach din

regiunea anorectala consecinte

manifestari clinice:lipsa trecerii meconiului urmata de constipatie obstructiva si varsaturi;

patologie:colon dilatat,hipertrofiat compensator;mucosa initial intacta,apoi apar fenomene inflamatorii si ulceratii;

diagnostic:se bazeaza pe biopsie rectala unde se observa absenta celulelor ganglionare dar pot apare trunchiuri nervoase colinergice hipertrofiate;

Megacolonul câstigat copii - psihogen, utilizare prelungita a laxativelor adulti - obstructii prin neoplasm, stricturi postinflamatorii

- megacolon toxic (colita ulcerativa, boala Crohn) - boli care interfereaza cu inervatia intestinului si functia

musculaturii netede: neuropatie diabetica, parkinson, sclerodermie, amiloidoza

Anomalii anorectale agenezie, atrezie sau stenoza rectala sau anorectala anus imperforat fistule între malformatie si vezica, uretra, vagin sau piele.

+++BOLI INFLAMATOARE

A. Enterocolite bacteriene Mecanisme patogenetice

(a) Ingestia unei toxine preformate exemplu: toxiinfectiile alimentare produse de Stafilococul aureu,

Clostridium perfingens(b) Infectia cu microorganisme toxigene

exemplu: vibrionul holeric, linii toxicogene de Escherichia colli trasaturi

- leziunile mucoasei intestinale sunt minime sau absente- microorganismele ramân pe suprafata mucoasei, unde îsi secreta

toxinele- lichidul secretat în intestinul subtire diaree apoasa, care poate

deshidratare(c) Infectia cu microorganisme enteroinvazive

tablou nespecific- leziuni ale epiteliului de suprafata- reducerea maturarii celulelor epiteliale- cresterea activitatii mitotice (modificare regenerativa)- hiperemie si edem în corion- infiltrat variabil cu neutrofile în corion si epiteliu- în intestinul subtire - discreta aplatizare a vilozitatilor

forme particulare- Helicobacter jejuni- Enterocolita pseudomembranoasa- Yersinioze (Y. enterocolitica si Y. pseudotuberculosis)- Salmoneloze- Shigella- Tuberculoza- Micobacterium avium intracellulare

B. Gastroenterocolite virale etiologie: rotavirusuri; grupul viral Norwalk; adenovirusuri; calicivirusuri si

astrovirusuri; v. citomegalic

patologie clinic

C. Infectii fungice histoplasmoza, candidoza

D. Infectii cu protozoare

giardiaze; criptosporidiaze; amoebiaza

ENTEROCOLITA NEONATALA NECROZANTA

Definitie Inflamatie acuta necrozanta a intestinului subtire si gros

Una dintre cele mai frecvente urgente chirurgicale ale nou-nascutului Patogeneza - multifactoriala

mai frecventa la prematuri, dupa hranirea artificiala corelata cu un eveniment ischemic urmat de colonizare bacteriana

(mai ales Clostridium difficile) Patologie

enterocolita membranoasa tipica gangrena si perforatie

COLITA PSEUDOMEMBRANOASA

Definitie Boala inflamatoare a colonului caracterizata prin placi exsudate

suprapuse pe o mucoasa congestionata si edematiata Etiologie

Clostridium difficile Factori favorizanti

tratament cu antibiotice chirurgie gastrointestinala, etc.

Patologie Macroscopie

- placi palide, galbui cu un diametru de aproximativ 2 cm- mucoasa din jur – congestionata, edematiata

+++Microscopie- necroze ale epiteliului superficial- pseudomembrane alcatuite din fibrina, celule epiteliale

necrotice, mucus, neutrofile

COLITA COLAGENA

Definitie Boala inflamatoare rara a colonului, caracterizata clinic prin diareea

intermitenta si patologic printr-o ingrosare a benzii de colagen subepitelial

Diagnostic dificil, aspect normal Rx si endoscopic distributie focala, necesita biopsii multiple

Patogeneza ? autoimuna (asociere cu alte boli autoimune)

APENDICITA ACUTA

Definitie Boala inflamatoare a peretelui apendicelui vermiform, care duce

adesea la necroza transmurala si perforatie cu peritonita consecutiva localizata sau generalizata

Epidemiologie decada II-III

Patogeneza:germeni din flora normala sau obstructia lumenului determinata de un fecaloid, tumora, oxiuri, hiperplazia structurilor limfoide, torsiuni apendiculareacumularea de secretii cu distensia apendiceluiischemia mucoaseimici eroziuni ce sunt porti de intrare pentru agenti microbieni;

Patologie apendicita eroziva (6 h)

- macroscopie: seroasa rosietica- microscopie: in apendicele distal – eroziuni ale mucoasei si un

infiltrat cu neutrofile apendicita flegmonoasa (12 h)

- macroscopie: seroasa rosietica si ingrosata- microscopie: infiltrat inflamator transmural

apendicita ulceroflegmonoasa (24 h)- macroscopie: seroasa rosietica si acoperita cu un exsudat

fibrinos- microscopie: numeroase ulceratii ale mucoasei

apendicita ulceroflegmonoasa si abcedata (48 h)- pe fondul unor microinfarcte inflamatoare se dezvolta multiple

abcese intramurale apendicita gangrenoasa (72 h)

- insamantare cu anaerobi- macroscopie: perete verde-negricios- microscopie: tromboze vasculare ischemie

Complicatii Peritonita generalizata

- risc de soc septic, septicemie- tendinta la colectare in anumite arii (pelvis, subdiafragmatic)

Traiecte fistuloase- cu intestinul sbutire si gros, vezica, vaginul si peretele

abdominal Pileflebita si abcese hepatice secundare Aderente obstructii intestinale Organizarea exsudatului din lumenul intestinului - inlocuit cu tesut

fibros; poate mucocel

TUBERCULOZA

Patogeneza primara secundara

Localizare regiunea ileocecala (tesut limfoid abundent) apendice colon

rect duoden Patologie

Tuberculoza ulcerativa- unul sau mai multe ulcere - vindecare cu fibroza reactiva - intestinul e indurat, seroasa prezinta noduli albiciosi-cenusii

- limfoganglionii mezenterici mariti Tuberculoza hipertrofica

- intereseaza regiunea ileocecala- reactie inflamatoare si fibroblastica exuberanta - aderente intre intestin, mezenter si limfoganglioni - masa sau structurile secundare pot cauza obstructii intestinale –

poate imita un carcinom Tuberculoza ulcerohipertrofica

- combina trasaturile formei ulcerative si hipertrofice Microscopie

Initial granuloame tipice in leziunile vechi granuloamele se hialinizeaza si pot dispare

Trasaturi clinice Complicatii :obsrtuctie, fistule,fenomene de malabsorbtie;

BOLI INFLAMATORII IDIOPATICE

Boala Crohn

Definitie Boala inflamatoare transmurala, granulomatoasa, care poate interesa

orice parte a tractului digestiv, de la gura la anus, dar care afecteaza mai ales intestinul subtire si, ocazional, colonul

Epidemiologie Incidenta 0,5-5/100.000 (mai mare la evrei)

Etiopatogeneza Factori infectiosi Factori genetici Factori exogeni Mecanisme imune

- concentratie crescuta a celulelor prezentatoare de antigen in ariile afectate ale mucoasei

- limfocite activate atat in portiunile afectate ale mucoasei, cat si in limfoganglionii de drenaj

- reducerea activitatii celulelor NK si a citotoxicitatii dependente de anticorpi

Localizare mai ales in ileon si cec

Trasaturi esentiale caracter segmentar, discontinuu inflamatie transmurala

Patologie Macroscopie

Initial ulcere edem

Cu progresiunea inflamatia se extinde in tot peretele si intereseaza si seroasa si

explica aparitia unor aderente intre anse, anse si perete; ulcere lungi

fistule intre anse, anse si perete; edemul fibroza seroasa:granulara,cenusie; mezenterul e ingrosat; limfoganglionii regionali sunt crescuti in volum si uneori sunt

fuzionati; Microscopie

Initial limfedem in submucoasa hiperplazie limfoida

- ulceratii in cazurile avansate

inflamatie- segmentara- transmurala

ulceratie fibroza granuloame

Trasaturi clinice diaree febra dureri abdominale obstructii malabsorbtie

Complicatii Intestinale:cancere de intestin subtire si gros extraintestinale

ochi:conjunctivite,uveeite; articulatii:poliarterita migratoare,spondilita anchilozanta; ficat:steatoza,colangiita sclerozanta; piele:pioderma gangrenosum; liaitaza renala si a vezicii biliare; amiloidoza reactiva;

COLITA ULCERATIVA

Definitie Boala inflamatoare cronica a intestinului gros, caracterizata prin

diaree cronica si rectoragii, evoluand cu exacerbari si remisiuni, cu posibilitatea unor complicatii locale si sistemice serioase

Epidemiologie 40-80 / 100.000

Patogeneza Factori genetici Factori psihosomatici Mecanisme imune

- numar crescut de celule producatoare de Ac in ariile afectate ale mucoasei

- frecventa crescuta a hipersensibilitatii de tip I (atopie)- anticorpi serici care reactioneaza cu mucinele epiteliale colonice

- complexe imune circulante- mucoasa afectata contine un numar mai mare de limfocite T

Patologie Trasaturi generale

- colita ulcerativa este un proces difuz- incepe in partea distala a rectului si se extinde pe o distanta

variabila proximal- proctita ulcerativa- proctosigmoidita si colita stanga - procesul se extinde spre

flexura splenica- pancolita - intregul colon, de la jonctiunea anorectala la valva

ileocecala- procesul inflamator e limitat la colon- colita ulcerativa este o boala de continuitate- colita ulcerativa e o boala a mucoasei

Secventa morfologica Colita precoce

Macroscopie- mucoasa rosie, granulara- ulceratii mici, superficiale- insule restante de mucoasa

Microscopie- congestia mucoasei- infiltrat inflamator- interesarea criptelor

- criptita- abcese criptice

Colita progresiva Microscopie

- ulceratii extinse- pseudopolipi inflamatori- fenomene de repratie- modificari ale criptelor

Colita avansata Macroscopie

- intestin scurtat Microscopie

- atrofie si ifniltrat inflamator cronic Trasaturi clinice

Colita usoara- sangerari rectale si tenesme

Colita moderata- 40 din pacienti- episoade recurente de diaree- crampe abdominale- febra redusa- anemie moderata

Colita severa- 10 din pacienti- > 6 scaune/zi

anemie, deshidratare, dezechilibrare electrolitica- hemoragii masive- megacolon toxic

Problema carcinoamelor- displazii de grad redus sau de grad inalt (diagnostic diferential dificil

cu modificarile reactive rezultand din activitatea din colita)- incidenta cancerului colorectal: 5-10 pentru fiecare decada de

pancolita Manifestari extraintestinale

artrita uveita leziuni cutanate

- eritem nodos- pioderma gangrenosum

colangita sclerozanta

SINDROAME DE MALABSORBtIE

Boala celiaca (sprue celiac, sprue ne-tropical, entreropatia gluten-senzitivã)

caracterizata prin: malabsorbtie generalizata leziuni sugestive, dar nespecifice, ale mucoasei intestinului subtire raspuns clinic prompt si histologic mai lent la retragerea alimentelor

care contin gluten din dieta patogeneza

interrelatia dintre factori genetici complecsi si un raspuns imunologic anormal

fata de antigenele din cereale rolul proteinelor din cereale factori genetici factori imunologici

- exista o crestere a numarului de Pl. din corion si de Ly T din stratul celulelor epiteliale

- s-a obs. o omologie între o secventa aminoacidica din gliadina si o proteina a unui adenovirus (serotip 12) care infecteaza tractul gastro-intestinal

- se presupune ca infectia cu adenovirus 12 sensibilizeaza celulele T fata de un determinant antigenic comun cu al gliadinei

microscopie localizarea leziunilor: duoden-jejun proximal aplatizarea sau disparitia totala a microvilozitatilor modificari ale celulelor de suprafata modificari ale criptelor

celularitate crescuta în corion, nu si în straturile profunde varietate

sprue colagen complicatii

jejunoileita ulcerativa tumori maligne ale intestinului subtire

mai ales limfoame cu celule T mai rar adenocarcinoame

Sprue tropical:apare in regiunea tropicala si incepe ca o bola intestinala acuta probabil cu origine bacteriana si raspunde la AB ;

Microscopie:atrofia vilozitatilor e variabila;

BOALA WHIPPLE (LIPODISTROFIA INTESTINALA)

clinic diaree si malabsorbtie simptome sistemice - febra, hiperpigmentatie cutanata, anemie,

limfadenopatie, artrita, pericardita, pleurezie, endocardita, afectarea SNC

etiologie Tropheryma whipelli

patogenie defect functional al macrofagelor defect functional al limfocitelor T

patologie macroscopie - peretele intestinului e îngrosat

- limfoganglionii mezenterici mariti microscopie - microvilozitati aplatizate si destinse

- macrofage spumoase - granule PAS + - limfangiectazie

ME - structuri bacilare în macrofage tratament

CANCERUL INTESTINULUI SUBtIRE

Frecventa;rar; Localizare:mai ales in duoden; Macroscopie:inelar,vegetant sau polipoid; Microscopie:adenocarcinom; Trasaturi clinice:e descoperit tarziu cand deja exista metastaze

limfoganglionare(cele de la nivelul ampulei produc icter si pot fi diagnosticate rapid);

CANCERUL COLORECTAL

Incidenta 5 din americani

Patogeneza

Factori dietetici Continutul redus in fibretrazit intestinal lent cu expunerea

prelungita a mucoasei la risc cancerigen si care scade efectul de dilutie al agentilor patogeni;

Grasimea animala:carnea creste sinteza de acizi biliari in ficat care sunt transformati in subst carcinogene de bacteriile intestinale;

Bacteriile anaerobe Factori genetici

Sindroamele de polipoza familiala multipla Cancerul colorectal ereditar ne- polipozic

- exces de cancere ce intereseaza numai colonul si rectul (sindromul Lynch I)

- exces de cancere ale colonului si rectului asociate cu un risc crescut de cancere ale endometrului, ovarului si pancreasului (sindromul Lynch II)

Biologie moleculara activarea proto- oncogenei Ki-ras

- cea mai frecventa mutatie in neoplaziile colorectale inactivarea sau pierderea genelor supresoare tumorale

- APC la 5q21 (adenomatous polyposis coli)- observat in APC familiala, sindromul Gardner si Turcot

- DCC la 18q21 (deleted in colon cancer)- expresie redusa sau absenta in 75 din carcinoamele

colonice, de obicei ca rezultat al LOH (loss of heterozigosity)

- p53 la 17q13- supresoare a cresterii anormale si promoveaza

apoptoza celulelor ce contin ADN aberant- pierderea altor alele

Localizare rect si rectosigmoid - 50 cec si partea inferioara a colonului ascendent – 15 restul – in mod aproximativ egal in colonul transversal si descendent

Macroscopie forme vegetante-polipoide

localizare: cec si colonul ascendent- diametru mare, obstructia survine tardiv- raman mult timp tacute- hemoragii cronice anemii feriprive slabiciune, oboseala

leziuni in forma de placa - se ulcereaza ulcere cu margini rasfrante localizare: rect si regiune rectosigmoidiana asociat cu sange proaspat amestecat cu scaun

leziuni inelare care infiltreaza profund localizare: mai ales colonul distal semne de obstructie cronica

tumori mucinoase aspect gelatinos

Microscopie

adenocarcinoame tubulare sau tubulopapilare

- bine diferentiate- moderat diferentiate- slab diferentiate

cu arii producatoare de mucus- secretat in glande sau interstitiu- celule in inel cu pecete

- carcinoame adenoscuamoase carcinoame cu celule mici nediferentiate (origine

neuroendocrina) Stadializare

Sistemul Dukes Dukes A

- limitat la peretele intestinal si nu penetreaza prin musculoasa proprie

Dukes B- penetreaza peretele muscular si poate invada grasimea

pericolica, dar nu metastazeaza in limfoganglioni Dukes C

- metastaze limfoganglionare Dukes D

- metastaze la distanta Sistemul Astler-Coller

stadiul A- tumora limitata la mucoasa

stadiul B1

- tumora invadeaza musuloasa proprie, dar nu penetreaza seroasa

stadiul B2

- tumora invadeaza seroasa, fara metastaze limfoganglionare

stadiul C1

- tumori B1 cu metastaze in limfoganglionii regionali stadiul C2

- tumori B2 cu metastaze in limfoganglionii regionali stadiul D

- metastaze la distanta;Sistemul TNM:Tis e limitat la mucoasa T1-interteseaza submucoasa T2-intereseaza musculara

T3-ajunge in subseroasa

T4-infiltreaza organele adiacente

M0-absenta metastazelor

M1,M2,M3-in functie de numar si localizare

Extindere invazie directa prin perete pe cale limfatica limfoganglioni adiacenti

pe cale hematogena ficat, plamani insamantare in cavitatea peritoneala

Prognostic Dukes A – vindecare Dukes B – supravietuire la 5 ani - 70 Dukes C – supravietuire la 5 ani - 50 Dukes D – supravietuire la 5 ani - 5

Trasaturi clinice partea proximala a colonului

- sangerari oculte segmentul colorectal

- sangerari oculte si sange rosu

partea dreapta a colonului, indeosebi cec- diametru luminal mare si continut fecal lichid- pot atinge dimensiuni mari- sangerari cronice anemie feripriva

partea stanga a colonului- calibrul lumenului mai redus si continut fecal mai solid- fenomene obstructive

perforatii fistule ascita

TUMORILE CARCINOIDE

Origine:sistem neuroendocrin difuz; Localizare

int. mijlociu - 60-80 - apendice si ileonul terminal int. posterior - 10-20 - mai ales rect int. anterior - esofag, stomac, duoden

Macroscopie:formatiuni sub mucoase,intramurale,diametrul <3cm, ce proemina sub forma polipoida si acestea sunt acoperite de mucoasa intacta;

Diagnostic microscopia optica uzuala

- celule:uniforme cu nuclei regulati, cromatina fina si mitoze putine;

- aranjament:insule, trabecule,rozete; coloratii argentice microscopia electronica imunocitochimia

- AC generali pentru markeri neuroendocrini- AC pentru regiuni peptidice specifice

Clinic mute simptome datorite masei elaborare de hormoni

- s. Zollinger-Ellison- s. Cushing- hiperinsulinism- s. carcinoid

- clinic- mediatori

Malignitate

criterii certe:infiltrare,metastaze,permeatia vasculara; factori care influenteaza capacitatea metastazanta

- localizarea:tumorile din apendice si rect se extind local dar metastazeaza rar iar cele gastrice,colonice si ileale au capacitate de metastazare crescuta;

- dimensiunile: <1 cm, metastazeaza rar iar cele >2 cm mai frecvent;

TUMORI MEZENCHIMALE

Benigne lipoame - leiomioame \ tumori stromale schwannoame /

- iau nastere din submucoasa sau musculoasa- moduli fermi, bine demarcati, < 4 cm- mucoasa suprajacenta subtiata

Maligne leiomiosarcoame schwannoame maligne

- malignitatea e greu de apreciat liposarcom hemangiosarcoame

LIMFOAMELE TRACTULUI GASTROINTESTINAL

Origine tip MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) conceptul MALT

componenta a sistemului imun care protejeaza suprafata libera, permeabila a tractului gastrointestinal

Stomac Clinic si Rx

imita un adenocarcinom Patogeneza

pe fondul unei gastrite cronice cu H.P. cu hiperplazie limfoida

Histopatologie limfom cu celule B de grad redus tip MALTom

Prognostic mult mai favorabil decat al adenocarcinoamelor- supravietuire la 5 ani - 50

Intestin Tipul mediteranean

intereseaza mai ales barbatii tineri asociat cu o dezordine proliferativa a limfocitelor B intestinale

care secreta lantul greu al IgA, fara lanturi usoare boala lanturilor grele

infiltrat difuz cu limfocite plasmocitoide sau plasmocite in mucoasa si submucoasa

- atrofia mucoasei si malabsorbtie Tipul vestic

intereseaza adultii > 40 ani si copiii < 10 ani macroscopie

- aspecte variate microscopie

- toate varietatile de limfoame prognostic

- mai favorabil cand boala e limitata la intestin

ISCHEMIA INTESTINULUI

Cauze majore reducerea fluxului arterial obstructie/compresiune venoasa

Manifestari anatomoclinice

Durere la 30 de minute dupa alimentatie ce dureaza cateva ore;se asociaza cu stenoza cronica de artera mezenterica dar nu apare o necroza semnificativa;poarta numele de angina intestinala: Infarct intestinal

datorit unei insuficiente mezenterice severe intereseaza de obicei intestinul subtire

Enterita si colita ischemica leziuni ischemice acute

- edem în mucoasa si submucoasa- eroziuni si hemoragii în mucoasa si submucoasa

- acoperite cu pseudomembrane- trombi fibrinosi în capilarele din mucoasa si submucoasa

leziuni ischemice cronice- tesut de granulatie fibroza

TUMORI BENIGNE ALE STOMACULUI

I. TUMORI EPITELIALE

1. Polipi ne- neoplazici

Polipul hiperplazic (regenerativ) natura numar:multipli; macroscopie:mici si sesili,fara potential evolutiv; microscopie:

Polipul glandelor fundice Macroscopie:numerosi si mici; Fara potential evolutiv

Polipul inflamator Microscopie:tesut de granulatie; forma particulara

- polipul inflamator fibroid=proliferare fibroblastica si infiltrat inflamator;

Polipii hamartomatosi Sindrom Peutz-Jeghers Sindrom Cronkhite-Canada Polipul juvenil

2. Neoplazii (adenoame)

Microscopie: Adenomul tubular Adenomul vilos Adenomul tubulo-vilos

Macroscopie:sesil sau polipoid;

II. TUMORI NE- EPITELIALE

Tumori gastrice stromale leiomiomul, leiomioblastomul schwanNomul, neurofibromul

tumori stromale fuzocelulare epitelioide problema diagnosticului benign vs. malign

TUMORI BENIGNE ALE INTESTINULUI

I. POLIPII NE- NEOPLAZICI

1. Polipul hiperplazic (metaplazic) Frecventa:90% Localizare:regiunea recto-sigmoidiana; asimptomatic, descoperit incidental macroscopie:mici,sesili,descoperiti intamplator,nu se malignizeaza; microscopie

semnificatie2. Polipul inflamator fibroid

Macroscopie:3-4 cm,baza larga formatiuni solitare; Microscopie:tesut de granulatie;

3. Polipii hamartomatosi Sindromul Peutz-Jeghers

transmitere autosomal-dominanta clinic

- pigmentatie:mucoasa si pielea din regiunea periorala, buze, cavitate bucala, degete ,maini, picioare;

- polipi- macroscopie:multipli(50-100), in tot tractul intestinal, cu

diametrul de 3cm,fermi, lobulati,pediculati sau sesili;- microscopie

semnificatie:48% din bolnavicc.;25% dintre acestiacc. In tractul gastro-intestinal;restul cc. de pancreas,plaman,ovar,uter,mamela;

Polipul juvenil (de retentie) context clinic:apare in regiunea recto-sigmoidiana la copii sub 10 ani; macroscopie:polip unic,rosietic cu diametrul de cativa cm,suprafata

neteda sau usor lobulata; microscopie:glande chistice cu mucus; evolutie:suprainfectie,ulcerare,torsiune si infarct, autoamputare;

polipoza juvenila conditii de aparitie

- sporadic sau transmis autosomal-dominant Sindromul Cronkhite-Canada

ne- ereditar clinic

- polipi- manifestari ectodermice:alopecii,atrofia unghiilor si

hiperpigmentatie; Sindromul Cowden

transmitere autosomal-dominanta clinic

- papiloame ale mucoasei orale- leziuni cutanate multiple- 30 din pacienti – polipoza intestinala- la femei - 50 risc de dezvoltare a unui carcinom mamar-II. NEOPLAZII (ADENOAME, POLIPI ADENOMATOSI)

Survin sporadic in populatia generala sau in cadrul unor sindroame Adenoamele sporadice

Trasaturi generale Frecventa:65% din persoanele peste 65 de ani; Numar:multipli; Localizare:mai ales recto-sigmoidian; manifestari clinice microscopie:displazie usoara,severa; modificari displazice carcinom intramucos

Macroscopie Pediculate:sub 1 cm;au un pedicul si o suprafata lobulata; Sesile:mai mari,cu suprafata viloasa, Plane:mici sub un cm cu aria centrala deprimata;

Microscopie Tubulare: Viloase:proectii papliare ramificate cu ax conjunctiv; tubuloviloase

Corespondente macro-microscopice polipii mici pediculati \ tubulare adenoamele plane / majoritatea polipilor mari pediculati \ tubuloviloase adenoamele sesile / unele adenoame sesile – pur viloase

Secventa adenom-carcinom Factori de risc pentru prezenta unui carcinom intr-un

adenom Dimensiunea:<1 cm 1-2%;peste 2-3 cm 50%; gradul de displazie:riscul creste cu gradul: tipul histologic:viloase-risc 40%;tubulo-viloase-risc

20%;tubulare-2%; numarul de adenoame:multiplu;

III. SINDROAME FAMILIALE

Polipoza familiala adenomatoasa transmitere autosomal-dominanta

- gena APC (adenomatous polyposis coli) – 5q21 trasaturi clinice

- varsta:decada 2-3 de viata;- numar:100-1000 polipi;- evolutie:la cca. 40 de ani se malignizeaza mai multi

polipicolectomie totala in tinerete; microscopie:tubulara;

Sindromul Gardner transmitere autosomal-dominanta cu expresivitate variata trasaturi clinice

- polipoza colonica identica cu PFA- risc de cancer similar

- osteoame multiple (exemplu mandibula)- chiste epidermoide, fibroame, fibromatoza

efecte pleiotrope ale genei Sindromul Turcot

transmitere autosomal-recesiva trasaturi clinice

- polipoza colonica- risc crescut de malignizare

- tumori ale SNC

OBSTRUCTII MECANICE ALE INTESTINULUI

Hernia mecanism - slabirea sau un defect al peretelui cavitatii peritoneale sac

tapetat de peritoneu - sac herniar

localizare anterior - canal inghinal si femural, ombilic, cicatrici chirurgicale arareori - hernii retroperitoneale la nivelul ligamentului Treitz

problema în sacul herniar pot patrunde segmente de viscere (hernie externa)

- mai adesea anse ale intestinului subtire, uneori si ale intestinului

gros- risc crescut când orificiul e îngust si sacul mare

evolutie presiunea la nivelul inelului - jeneaza drenajul venos staza

edem permanentizare - incarcerare compromiterea aportului arterial si a drenajului venos = strangulare infarcte

Aderente inflamatii peritoneale (peritonite) aderente fibroase

compresiuni directe angulari posibilitatea de herniere a altor viscere = hernii interne

Volvulus este rotatia unui segment de intestin în jurul mezenterului favorizat adesea de o anomalie congenitala

malrotatia intestinului permite o mobilitate anormala a anselor intestinale si

predispune la volvulusul intestinului subtire când cecul sau colonul drept prezinta un mezenter în loc sa fie

retro- peritoneale volvulus cecal un colon sigmoid neobisnuit de lung volvulus sigmoidian

Invaginatie un segment de intestin patrunde în segmentul inferior la copii - adesea fara cauza cunoscuta la adulti - initiate de un diverticul Meckel sau tumora polipoida efecte - obstructie intestinala - intreruperea circulatiei - infarct

PATOLOGIA FICATULUI

ANOMALII CONGENITALE

Lobi supranumerari Agenezie lobara stânga Hipoplazia lobului drept Chistele congenitale

Necomunicante cu arborele biliar unice – multiple asociere cu rinichiul polichistic adult patologie:diam variabil de 1-5 cm,tapetate de un epiteliu biliar

mai aplatizat clinic:asimptomatice;

comunicante (boala Caroli) dilatari multifocale ale cailor biliare intrahepatice clinic:simptome de colangita recidivanta; autosomal-recesiva

complexele von Meyenburg (hamartoamele ductelor biliare) ducte biliare chistice mici, incluse intr-o stroma fibroasa

BOLI VASCULARE

S. Budd-Chiari

Definitie Boala congestiva a ficatului cauzata de ocluzia venelor hepatice ce

intereseaza si vena cava adiacenta; Etiologie

tromboza idiopatica secundara:policitemie,hemoglobinurie paroxistica

nocturna,anticonceptionale orale; invazia v. hepatice

Patologie instalare acuta

macroscopie:obstructia venelor hepatice,ficat rosu purpuriu; microscopie:staza mai pronuntata la nivelul venelor centro-lobulre

cu interesarea sinusoidelor ceea ce duce la distensia lor si necroza hepatocitara;

instalare lenta microscopie:asemanator insuficientei cardiace(fibroza); consecinte:ascita,hepato-megalie,dureri abdominale,icter;

Boala veno-ocluziva

Caracterizata prin Ingustarea venulelor centrolobulare si a ramurilor mici ale venelor

hepatice Etiologie:alcaloizi din ceai,imunosupresoare si chimio-terapice

Patologie:microscopie:fibroza densa perivenulara ce se extinde in parenchim;

Clinic:atrofia parenchimului

Obstructia portala

Etiologie tromboza v. porte asociata

- ciroza- stari de hipercoagulabilitate- tromboza septica

infiltrare tumorala Clinica

Infarctul Zahn

Etiologie:ocluzia unei ramuri a venei porte(tromboze,tumori); Clinic Autopsie

Macroscopie:zona rosie intunecata,mica; Microscopie: staza in sinusoidele destinse cu atrofia parenchimului

hepatic;

ASPECTE HISTOLOGICE FUNDAMENTALE

necroza focala necroza hepatocitelor individuale

- aspectul fundamental din hepatita acuta virala necroza confluenta

- necroza unor grupe de hepatocite adiacente necroza confluenta în punti (bridging necrosis)

- portal-centrale, portal-portale, central-centrale necroza confluenta submasiva

agresiune mai severa clinic: hepatita severa, care poate progresa rapid spre

insuficienta hepatica (“hepatita fulminanta”)- în 20 din cazurile care în cele din urma sunt fatale,

evolutia este prelungita, cu deces prin insuficienta hepatica in 2-5 luni

necroza hepatica masiva (atrofia galbena acuta) macroscopie

- ficatul este micsorat 500 g- capsula-cutata- parenchimul – moale, patat

microscopie- necroza:intereseaza tot lobul ramanand o banda ingusta de

hepatocite ce inconjoara spatiile porte;

- reteaua de reticulina e colabata;- infiltrat inflamator cu limfocite,Mcf,ocazional Ne,mai ales in

spatiile porte la interfanta dintre parenchimul lezat si cel normal;

- celulele Kupffer – hiperplazie si hipertrofie evolutie

- pacientii tineri care supravietuiesc – nu dezvolta in general ciroza

- persoanele varstnice care supravietuiesc hepatita cronica si ciroza

etiologie- virusuri- substante chimice - medicamente- necroza hepatica ischemica- obstructia venelor hepatice

- s. Budd-Chiari- b. veno-ocluziva

- infiltratie maligna masiva- b. Wilson- steatoza microveziculara

- sarcina- s. Reye- medicamente

HEPATITA VIRALA

Trasaturi comparative ale virusurilor hepatitice

V. hepatitic A

V. hepatitic B

V. hepatitic C

V. hepatitic D

V. hepatitic E

Agentul HAV HBV HCV HDV (agentul delta)

HEV

Familia Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus Virus satelit CalicivirusDimensiune

aparticulei

27 nm 42 nm 30-60 nm 35-40 nm 27-32 nm

Genomul ARN ADN ARN ARN,necesitaHBV “helper”

ARN

Antigene HA Ag HBs Ag,HBc Ag,HBe Ag

HC Ag HD Ag HE Ag

Anticorpi Anti-HAV Anti-HBs,Anti-HBc,Anti-HBe

Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV

Transmitere Fecal-orala Parenterala, perinatala,

sexuala

Parenterala, posibilsexuala

Parenterala, posibil

Sexuala

Fecal-orala

Durata incubatiei

15-45 zile 20-150 zile 30-180 zile 30-50 zile în supra infectii

15-60 zile

Hepatitafulminanta

0,2-0,4 1-4 0,1 2-4 în co-infectii

0,3-3

Progresiune 0 5-10 50-70 < 5 în 0

a spre hepatita cronica

coinfectii80 în

suprainfectii

Risc de dezvoltare

a unui carcinom

hepatocelular

Nu Da Da Posibil Improbabil

PATOLOGIA HEPATITEI VIRALE

macroscopie: ficat tumefiat si rosu, capsula sub tensiune

uneori - galben sau verzui (colestaza) focarele necrotice arii deprimate

hepatita fulminanta ficat redus în volum, moale, cu o capsula cutata daca supravietuieste episodului - noduli regenerativi

microscopie: leziuni hepatocelulare

pot surveni oriunde în acin - mai severe în zona 3 forme

- degenerare acidofila formarea corpusculilor Councilman (apoptoza)

- degenerare balonizanta (necroza litica) - rezulta din tumefierea hepatocitelor

raspunsul inflamator intra-acinar infiltrat inflamator difuz în acin

- preferential în zonele de necroza hepatocitara- celulele Kupffer contin pigment galben-

brun:bila,lipofuscina; flebita centrala=infiltret inflamator in jurul vcl

raspunsul inflamator din spatiul port:Lmf,pasmocite,Mcf si putine Ne;

modificari in trama de tesut conjunctiv de obicei necroza hepatocitara redusa în cazuri severe – necroza confluenta pana la colabarea retelei

de reticulina; regenerare hepatocitara

- precoce- tradusa prin: nuclei mariti, nucleoli proeminenti, hepatocite multinucleate, figuri mitotice

= combinatia dintre necroza, inflamatie si regenerare dezorganizarea

lobulului aspecte histologice

necroza focala necroza confluenta

necroza masiva

HEPATITA CRONICA

Probleme Hepatopatiile cronice survin în asocierea cu un spectru larg de boli

congenitale sau castigate, care afecteaza:- parenchimul hepatic- sistemul biliar intra si/sau extrahepatic- parenchimul si caile biliare extrahepatice

Termenul de hepatita cronica este de obicei rezervat bolilor hepatice produse de virusuri, medicamente/toxine, hepatita autoimuna si hepatita autoimuna si hepatita criptogenetica

Clasificarea etiologica a hepatitei cronice

VirusuriVirusul hepatitic BVirusul hepatitic B si DVirusul hepatitic C

Medicamente/toxineAutoimunaCriptogenetica

deficitul în 1-antitripsina si boala Wilson Prin conventie

hepatopatia alcoolica bolile primare ale sistemului biliar (ciroza biliara primara, colangita

sclerozanta primara)- sunt considerate entitati distincte

Hepatita cronica sindrom clinicopatologic caracterizat prin moartea hepatocitelor

datorata necrozei si/sau inflamatiei, care este predominant limfocitara (agresiune necroinflamatoare)

a fost definita ca o boala care dureaza cel putin 6 luni fara imbunatatire

- hepatita autoimuna este considerata cronica chiar daca se prezinta acut

- hepatopatiile produse de medicamente/toxine sunt considerate cronice daca agresiunea a durat cel putin 3 luni

TRASATURI HISTOLOGICE

Probleme fundamentale atat in hepatita acuta, cat si în cea cronica pot fi observate modele

similare de agresiune hepatocitara si inflamatie- înainte de a face un diagnostic de hepatita cronica pe o biopsie e

nevoie sa cunoastem durata clinica

- daca însa apar trasaturi ale unei ciroze pe cale de dezvoltare sau dezvoltate, agresiunea poate fi considerata cronica chiar in absenta unei durate de 6 luni relevate anamnestic

Modele de agresiune hepatocitara in hepatita cronica Degenerarea balonizanta Necroza acidofila (corpusculi Councilman) Steatoza:mai ales in Hepatita C Necroza focala

- celule unice sau mici grupe de celule Piecemeal necrosis

= datorata apoptozei – hepatita de interfatain spatiul port se formeaza infiltrat inflamator ce se extinde treptat spre parenchim pe care-l erodeazaspatiul port-contur mai dantelat

Necroza in punti (bridging necrosis)- necroza hepatocitara confluenta - puntile P-C prognostic mai sever decat P-P

Inflamatia Inflamatia portala

- comuna tuturor formelor de hepatita cronica- in hepatita cu virus C infiltratul inflamator se poate concentra in

foliculi dar poate interesa si caile biliare; Inflamatia periportala:e insotita de fenomene de Piecemeal

necrosis; Inflamatia lobulara:mici conglomerate de celule inflamatorii in jurul

unor arii focale de necroza; Caracter progresiv

Colestaza Fibroza:incepe in spatiile portale dar se extinde in ariile periportale;

TRASATURI PARTICULARE

Hepatita B hepatocite “în sticla mata” (ground glass)

- prezenta HBsAg în reticulul endoplasmatic neted nuclei “nisiposi”

- prezenta HBcAg în nuclei IHC

- detecteaza si virusul hepatitei delta (HDV) Hepatita C

foliculi limfoizi, uneori cu centri germinali în spatiile porte leziuni ale ductelor biliare steatoza macroveziculara usoara moderata

Hepatita produsa de medicamente/toxine trasaturi histologice similare cu ale hepatitei cronice virale sugestive

- granuloamele- infiltratul eozinofilic- colestaza- leziunile ductelor biliare

HEPATITA AUTOIMUNA

Definitie Forma severa de hepatita cronica, asociata cu autoanticorpi circulanti

si cu niveluri înalte ale imunoglobulinelor serice Incidenta

20 din hepatite în tarile vestice Patogeneza

Rezultatul unei agresiuni de mediu asupra unei persoane predispuse factori de mediu? predispozitia genetica

Clasificare Tipul I

forma comuna sau clasica- anticorpi circulanti antinucleari, anti-muschi neted, anti-

actina, anti-receptorii asialoglicoproteinei Tipul II

observat mai frecvent la fetite si femei tinere- anticorpi circulanti anti-microzomi ficat – rinichi (anti-LKM)

Patologie asemanatoare hepatitei cronice virale

uneori numeroase plasmocite în spatiile porte Corelatii clinice

tablou variat- asimptomatica (descoperita incidental) hepatopatie acuta,

chiar fulminanta- adesea progresiune spre ciroza

raspunde la terapia cu corticosteroizi + azatioprina

HEPATOPATII CRONICE

Erori înascute ale metabolismului

1. Hemocromatoza2. Deficitul in 1-antitripsina

autosomal-codominanta (ZZ); cromozomul 14 microscopie

hepatita neonatala ciroza globule hialine PAS+

3. Boala Wilson autosomal-recesiva; cromozomul 13 microscopie

steatoza hepatita acuta sau cronica asemanatoare hepatitei virale ciroza necroza hepatica masiva

LEZIUNI HEPATICE PRODUSE DE MEDICAMENTE

SI TOXINE

Generalitati gama larga de substante chimice (medicamente, toxice industriale,

anestezice- ingerate, inhalate, adm. parenteral) efecte foarte variate

importanta - 25 din cazurile de insuficienta hepatica fulminantaEtiopatogeneza

1. Hepatotoxicitate previzibila (intrinseca) agentul are o hepatotoxicitate intrinseca afecteaza majoritatea persoanelor expuse gradul leziunii e dependent de doza

patolgic - produce îndeosebi necroze zonale categorii

hepatotoxine directe hepatoxine indirecte

2. Hepatotoxicitate imprevizibila (idiosincratica) leziuni la un numar mic de persoane expuse leziunile nu sunt dependente de doza patologie - necroze ne- zonale, ocazional necroza hepatica masivamecanisme

aberatii metabolice reactii de hipersensibilitate

patologie- infiltrat eozinfilic, granuloame

Leziuni hepatocelulareDegenerescenta grasa microveziculara

tetraciclina, salicilati, fosforDegenerescenta grasa macroveziculara

etanol, metotorexat, amiodaronaNecroza centrolobulara

CCl4, acetaminofena, halotan, rifampicinaNecroza difuza sau masiva

halotan, isoniazida, -metildopa, trinitrotoluen, Amanita phalloides

Hepatita acuta sau cronica- metildopa, isoniazida, nitrofurantoina, hidantoina

Fibroza-cirozaetanol, metotrexat, amiodarona, majoritatea medicamentelor ce

produc hepatita cronica

Granuloamesulfonamide, -metildopa, quinidina, fenilbutazona, allopurinol

Colestaza ( leziuni hepatocelulare)clorpromazina, steroizi anabolizanti, anticonceptionale orale,

arsenicale organice

Boli vasculareBoala veno-ocluziva

medicamente citotoxice, alcaloizi piralizidinici

Tromboza venei hepatice sau porteestrogeni (si anticonceptionale orale), medicamente citotoxice

Pelioza hepaticasteroizi anabolizanti, anticonceptionale orale

Hiperplazie si neoplazieAdenom

anticonceptionale oraleHepatocarcinom

clorura de vinil, aflatoxina, torotrastColangiocarcinom

torotrastAngiosarcom

clorura de vinil, arsenicale anorganice, torotrast.

+++HEPATOPATIA ALCOOLICA

epidemiologie- 10 mil. americani- doza > 80 ml etanol

patologie(a) Steatoza(b) Hepatita alcoolica(c) Ciroza la 15 alcoolici, necroza hepatocelulara, fibroza si regenerarea

- septe fibroase care înconjoara- noduli hepatocelulari

+++CIROZA HEPATICA

Definitie Stadiu final al bolilor cronice hepatice, caracterizat prin

modificarea arhitecturii normale a ficatului datorita unor- septe fibroase care înconjoara- noduli regenerativi hepatocitari

Patologie Clasificare morfologica

micronodulara trasaturi generale

- noduli uniformi si mici (< 3 mm diametru)- septe fibroase fine, uniforme ca grosime

etiologie- hepatopatia alcoolica; ciroza biliara primara;

obstructia ductelor biliare mari; hemocromatoza; bypass intestinal; fibroza chistica

macronodulara trasaturi generale

- noduli variabili, mai mari (3-4 mm > 1 cm)- septe fibroase de grosime variabila, pot fi mai late de

cativa mm

etiologie- hepatita cronica virala; boala Wilson; deficitul de 1-

antitripsina; medicamente/toxine; ciroza criptogenica mixta observatie

- modelul micronodular poate fi convertit în unul macronodular prin regenerare continua si expansiunea nodulilor existenti

Trasaturi microscopice Septe fibroase de diferite latimi

- contin adesea vase sangvine (venule si artere mici) si ducte biliare mici

- identificare Noduli de regenerare

- înconjurati de septe conjunctive (recunoastere)- lipsesc spatiile porte si venele centrolobulare- regenerarea hepatocelulara e atestata de prezenta unor coloane

de celule cu o grosime de doua celule În plus

- dovezi de agresiune hepatocelulara continua si reactie inflamatoare asociata - piecemeal necrosis (hepatita de interfata)

- numar crescut de ductule biliare în tesutul conjunctiv Corelatii clinice

Hipertensiunea portala rezistenta la fluxul sangvin portal cauze

- formarea tesutului conjunctiv în spatiile porte îngustarea sinusoidelor

- compresiunea venelor centrolobulare de fibroza perivenulara si nodulii de regenerare

- anastomozele dintre sistemul arterial si portal din benzile fibroase – impun presiunea arteriala pe sistemul venos portal cu presiune joasa

consecinte clinicea. Sunturi porto-sistemice

Varice esofagiene apar la 65 din persoanele cu ciroza avansata

moarte la ½ din ei endoscopic – 3 grade

Hemoroizi Cap de meduza

b. Ascita detectabila > 500 ml transsudat celularitate patogeneza

- cresterea presiunii la extremitatea venoasa a capilarelor splanchnice

- formare crescuta a limfei hepatice care prin capsula

- scaderea presiunii oncotice a plasmei- retentie renala de sodiu si apa

(hiperaldosteronism secundar)c. Splenomegalia

- adesea cu hipersplenism Insuficienta hepatocitara

icter- afectarea conjugarii bilirubinei

encefalopatie hepatica sindrom hepatorenal defecte ale coagularii

- reducerea sintezei unor factori ai coagularii- fibrinogen, protrombina, f.V, VII, IX, X

- trombocitopenie- CID

hipoalbuminemie complicatii pulmonare

- reducerea saturatiei arteriale cu O2

- hipertensiune pulmonara complicatii cardiovasculare

- debit cardiac crescut- reducerea rezistentei peeriferice

efecte endocrine- stelute vasculare- eritem palmar- barbati

- ginecomastie, atrofie testiculara- femei

- insuficienta gonadica

CIROZELE BILIARE

1. Ciroza biliara secundara

Etiologie obstructia cailor biliare extrahepatice

Patologie Colestaza Fibroza periportala ciroza ireversibila

in final- ficat galben-verde, divizat de septe fibroase in micronoduli

Infectie bacteriana ascendenta (colangita)

2. Ciroza biliara primara

Patogeneza Autoimuna

asocieri cu boli autoimune nivel crescut al imunoglobulinelor serice (indeosebi igm) prezenta unor autoanticorpi circulanti

Patologie Initial

distrugerea inflamatoare a ductelor biliare interlobulare sau septale in unele spatii porte-granuloame

Leziuni progresive colestaza largirea spatiilor porte – (fibroza, proliferarea ductelor biliare)

Necroza in punti si fibroza septala Ciroza

3. Colangita primara sclerozanta

Patogeneza Necunoscuta

asociere cu colita ulcerativa asociere cu alte boli inflamatorii si sclerozante

Patologie Inflamatie segmentara si fibroza concnetrica in jurul ductelor biliare Atrofie progresiva si obliterarea lumenului ductelor biliare %n final – ciroza biliara

TUMORILE FICATULUI

TUMORI SI LEZIUNI “TUMOR-LIKE” EPITELIALE BENIGNE

1. Adenomul hepatic Definitie

Tumori benigne ale hepatocitelor care apar indeosebi la femei în viata reproductiva

Macroscopie:noduli palizi,fermi,bine circumscrisi,se pot rupe; Microscopie:insule sau cordoane de celule foarte asemanatoare clor

normale dar care nu prezinta spatii porte si nici vcl; Trasaturi clinice

2. Hiperplazia nodulara focala Definitie

Leziune nodulara caracterizata printr-un aspect cirotic, situata intr-un ficat altfel normal

3. Hiperplazia nodulara regenerativa (transformarea nodulara) Definitie

Afectiune caracterizata prin prezenta unor noduli mici, hiperplazici, fara fibroza, situati într-un ficat necirotic

CARICNOMUL HEPATOCELULAR

Epidemiologie incidenta redusa în SUA si Europa, frecventa ridicata în Africa sub-

Sahariana, Asia de Sud-Est

Patogeneza Virusul hepatitic B

dovezi- corelatie între frecventa infectiei cu HBV si cea a

carcinomul hepatocelular- ! virusul poate fi transmis vertical (aparitie la varste mai

tinere)- corelatie intre infectia HBV si prezenta displaziei în celulele

hepatice; aceasta displazie este considerata premaligna- antigene HBV în celulele carcinoamelor hepatocelulare- hibridizare: prezenta unei parti a genomului HBV în celulele

unor carcinoame hepatocelulare mecanisme

- inducerea instabilitatii genetice- rolul HBxAg

Virusul hepatitic C important în tarile industrializate, cu incidenta redusa a HBV nu se integreaza in genom intervine probabil ca un agent necroinflamator care produce

ciroza Alti factori

Ciroza- alcoolica- hemocromatoza- deficitul în 1-antitripsina

Aflatoxinele (aspergilus flavus) Torotrastul Androgenii Fumatul

Trasaturi clinice dureri abdominale sau disconfort pierderea apetitului, pierdere în greutate febra icter hepatomegalie

Markeri -fetoproteinei

Macroscopie forma masiva

- uneori cu noduli mici sateliti- moale, bruna-hemoragica, ocaizonal patata cu verde

forma multinodulara forma infiltrativa-difuza forme rare

carcinoame “minuscule”- noduli tumorali mici, pe fond cirotic- mai frecvent la japonezi

carcinoame pediculate- proemina, invazie minima

Microscopie

citologie- celule cu aspect hepatic- celule pleomorfe- celule clare

arhitectura- model trabecular sau sinusoidal- model pseudoglandular (acinar)- model compact, solid sau schiros

Varianta Carcinomul fibrolamelar

apare pe un ficat aparent normal adolescenti si adulti tineri macroscopie: masa unica, de obicei sclerotica microscopie: cordoane de celule poligonale, eozinofile, separate

prin benzi de colagen prognostic – mai favorabil

Evolutie extindere intravasculara cu interesarea venelor hepatice si venei

porte extindere spre peritoneu metastaze

- plamani- alte organe

Prognostic deces in 10 luni de la diagnostic

HEPATOBLASTOMUL

Definitie Tumora embrionara intalnita la copii pana la 3 ani

Trasaturi clinice anorexie, greata, voma, dureri abdominale ficatul marit

Macroscopie Tumora galben-bruna

- arii de necroza si hemoragie- diametru mediu - 10 cm

Microscopie componenta epiteliala

- celule fetale- poligonale – asemanatoare hepatocitelor normale

- celule embrionare- mici, alungite sau fuziforme

componenta mezenchiomala- osteoid si mezenchim fuzocelular nediferentiat

Prognostic ceva mai favorabil cu chimio-radioterapie + chirurgie

COLANGIOCARCINOMUL

Definitie Tumora maligna care ia nastere din epiteliul ductelor biliare

Etiologie ? colangita sclerozanta infestatii parazitare (Asia) torotrast terapie cu steroizi anabolici

Macroscopie de obicei multicentrice culoare alba ferme

Microscopie adenocarcinoame uneori secretoare de mucus, cu grade diferite de

diferentiere stroma fibroasa densa diagnostic diferential – adenocarcinom de origine metastatica

Metastaze limfoganglionii portali hematogene – extinse

TUMORI VASCULARE

Hemangiomul cavernos:tumora relativ frecventa,poate produce sndr. KASSEBACH –MARY;

Hemangioendoteliomul infantil copii mici (90 < 6 luni) benigna

Hemangiosarcomul Etiologie

- clorura de vinil- torotrast- arsenic

Macroscopie:arii spongioase hemoragice; Microscopie Prognostic:scazut;

VEZICULA BILIARÃAnomalii

agenezie anomalii de forma

- reduplicare=prezinta o septare longitudinala;- vezicula bilobata asemanator cu o clepsidra;- vezicula în boneta frigiana=ambulare intre fund si col;

anomalii de pozitie- intrahepatica- de partea stânga- flotanta

Colecistite1. Colecistita acuta

Etiopatogeneza Colecistita acuta calculoasa

initiere mecanism

Colecistita acuta acalculoasa factori favorizanti mecanism

Macroscopie:volum crescut,culoare rosie-violacee,+/- hemoragii in subseroasa, pe seroasa exudat fibrinos,in interior bila e mai tulbure,floconoasa cu fibrina;

Microscopie:congestie vasculara,edem si infiltrat cu Ne; Aspecte particulare

empiem colecistita emfizematoasa:in lumen si pereti se formeaza

gaze;etiologie-Clostridium Perfringens; colecistita gangrenoasa;perete foarte friabil de culore galbuie-

negricioasa; microscopic-tromboze si necroze extinse; Colecistita acuta în rezolvare:tesut de granulatie,infiltrat inflamator cu

Lmf, Mcf, cel.xantomatoase;

2. Colecistita cronica Patogeneza:atacuri repetate de colecistita acuta sau apre ca atare;mai

frecvent la femei peste varsta medie si obeze; Macroscopie:peretele mai ingrosat,exista uneori aderente cu structurile

vecine; Microscopie:fibroza si sinusuri alungite si infiltrat limfo-plasmocitar; Aspecte particulare

Colecistita foliculara;infiltratul limfocitar se concentrazafoliculi; Colecistita xantomatoasa:Mcf spumoase si fibroza; Colecistita glandulara:sinusurile patrund pana in grosimea stratului

muscular; Vezicula portelan:calcificari distrofce in perete;

Hidrocolecistul

Definitie:distensia vezicii ce contine un lichid mai clar sau mai mucinos; Mecanism:obstructia canalului cistic de catre un calcul;

Colesteroloza

Definitii:acumulare de colesterol in Mcf spumoase din corion; Macroscopie:defect metabolic local fara legatura cu nivelul colesterolul

seric;colecistita xantomatoasa presupune nivel colesterolic crescut si infiltrat inflamator;la deschidere vezicula fraga cu puncte galbene;

Tumori

Benigne Adenomul (papilomae)

Macroscopie:diam 2-2,5 cm,pediculata sau sesila;

Microscopie:adenom tubular vilos,tubulo-vilos; Adenomiomul-in fundul vezicii biliare glandele sunt incluse in

fascicule muscular; Maligne

Carcinomul veziculei Incidenta:mai frecvent la femei; Macroscopie:caracter infiltrativ mai rar vegetant sau polipoid; Microscopie:adenocarcinom cu diferite grade de diferentiere; Trasaturi clinice:descoperit ttardiv cand infiltraza ficatul sau alte

organe sau cand exista metastaze limfatice; Prognostic:sever;

PANCREAS

ANOMALII CONGENITALE

Agenezie Pancreasul inelar Pancreas divisium

frecventa: 7-10 din autopsii lipsa de fuziune a ductelor Wirsung si Santorini consecinta clinica

Pancreas ectopic localizare

- stomac duoden jejun diverticul Meckel ileon macroscopie:formatiune galbuie,ferma,nodulara; microscopie:aspecte de pancreas normal,inclusiv insule; consecinte clinice:obstructii,hemoragii,invaginatii;

FIBROZA CHISTICA (MUCOVISCIDOZA) Definitie

Boala autosomala-recesiva ce intereseaza copiii, caracterizata prin: afectare pulmonara cronica functie deficitara a pancreasului exocrin complicatii datorate mucusului vascos in alte organe

Incidenta 1:2500 nou-nascuti (albi) purtatori heterozigoti – 1:25

Gena responsabila codifica un transportor al clorurii – CFRT (cystic fibrosis

transmembrane conductance regulator) – membru al familiei de proteine care constituie un canal de clorura, prezent în majoritatea epiteliilor

localizare 7q31.2

Fiziopatologie prezenta unui mucus anormal de vascos, care obstrueaza lumenele

ductelor aeriene, pancreatice, biliare si ale intestinului fetal si interfereaza cu functia mucociliara in caile aeriene

Patologie Tract respirator (100 din cazuri)

obstructia bronsiolelor cu mucus cu infectie secundara si inflamatia peretilor bronsiolari

Pancreas (85) pancreatita cronica

- dilatatii si chiste ale ductelor pancreatice distale- atrofia acinilor si fibroza progresiva- persistenta insulelor Langerhans

Ficat (5) obstructia sistemului biliar intrahepatic

Tract gastrointestinal ileus meconial (deficitul enzimelor pancreatice si vascozitatea

mucusului) malabsorbtia grasimilor si proteinelor (deficitul pancreasului

exocrin) Aparat genital

atrofia sau fibroza sistemului ductal Diagnostic

cantitate crescuta de clorura in sudoare Prognostic

50 din pacienti – 25 ani

PANCREATITA ACUTA

Definitie Expresie a distrugerii enzimatice a parenchimului pancreatic, cauzata

de iesirea enzimelor pancreatice activate in tesutul glandular si periglandular.

Forme Pancreatita interstitiala sau edematoasa

- reversibila- infiltrat cu PMN si edem in interstitiul conjunctiv dintre lobuli

Pancreatita necrotico-hemoragica:cauze-obstructii ale ductelor pancreatice,alcoolismul;Mecanism:edem interstitial ce interfereaza cu fluxul sangvin si determina ischemie; -agresiunea asupra celulelor acinare (alcool, medicamente,traumatisme, virusuri);Mecanism:eliberare intra-celulara a proenzimelor si hidrolazelor lizozomaleactivarea enzimelor intra- sau extrcelulare; -transpor deficitar intracelular (agresiune metabolica, alcool, obstructia ductelor);Mecanism:livrarea proenzimelor spre lizozomi unde sunt activate;

Patogeneza:enzimele active determina inflamatie si edem interstitial,proteoliza, necroza grasa si hemoragii;

Macroscopie arii alb-cenusii de necroza proteolitica a parenchimului arii hemoragice arii alb-cretoase de necroza grasa in pancreas, tesutul adipos

peripancreatic, uneori in tesutul adipos subcutanat cavitatea peritoneala - lichid seros, tulbure cu globule de grasime

Microscopie celulele acinare si endocrine iar un aspect tulbure

- ulterior necroza de lichefiere infiltrat inflamator la interfata cu tesutul intact necroza grasa necroza vasculara si tromboze

Trasaturi clinice dureri abdominale severe cresterea enzimelor pancreatice in sange evidentierea modificarilor pancreatice prin tehnici imagistice

(ultrasonografie) Complicatii

PANCREATITA CRONICA

Definitie (Marsilia) Boala caracterizata prin:

- dureri abdominale recidivante sau persistente- dovezi de insuficienta pancreatica exocrina sau endocrina (de

exemplu steatoree, diabet). La unii pacienti acestea pot surveni in absenta durerii abdominale

Patologie pancreatita cronica calcificanta

observata frecvent la alcoolici macroscopie: - glanda este ferma

- multipli calculi ductali - calcificari (Rx)

microscopie - leziunile au o distributie lobulara - ductele intralobulare si interlobulare contin

adesea dopuri proteice eozinofile amorfe, care se calcifica

pancreatita cronica obstructiva în asociere cu litiaza biliara, dar si alte cauze de obstructie

ampulara distructiile sau leziunile fibroinflamatoare sunt nelobulare dopurile proteice ductale si calculii ductali sunt rari capul pancreasului e mai sever afectat

nota în ambele tipuri se pot suprapune modificari acute inflamatoare insulele sunt relativ crutate

Complicatii:-pseudochisthemoragii,rupturi,fistule in organele adiacente si abcese;

-chiste adevarate ce se dezvolta din ductele obstruate in care se acumuleaza secretii si sunt tapetate de un epiteliu de tip ductal;

DIABETUL ZAHARAT

Definitie Set de entitati caracterizate printr-un deficit absolut sau relativ al

insulinei si/sau rezistenta la insulina Patogeneza

Diabetul tip I (insulino-dependent) Definitie

Boala caracterizata printr-o tulburare a homeostaziei glucozei, datorata unei distrugeri autoimune a celulelor din insulele Langerhans

factori genetici- 95 din pacienti exprima HLA-DR 3, HLA-DR 4 sau ambele- recent - importanta mutatiei punctiforme în codonul 57 din domeniul

lantului , locusul DQ

autoimunitatea- infiltrat limfocitar (CD4+, CD8+, care predomina) adesea intens în

insule (insulita) în cazurile recente

- 90 din pacienti prezinta anticorpi circulanti fata de celulele insulare- aproximativ 10 din pacienti au alte b. autoimune

factori de mediu- implicati în declansarea leziunilor insulare

- virusuri - subst. toxice - proteinele din laptele de vaca

Diabetul tip II (insulino-independent) factori genetici

- concordanta de 90 la gemeni homozigoti- nu exista o concordanta cu genele HLA- determinism multifactorial

corelatie cu obezitatea- contribuie la persoane susceptibile genetic

metabolismul glucozei- eliberare inadecvata a insulinei de catre celulele ca raspuns lastimularea cu

glucoza- numerosi pacienti cu diabet tip II au o concentratie crescuta a

insulinei în sânge- datorita unei reduceri a nr. de receptori insulinici- mai rar: defecte postreceptor

HIPERGLICEMIE

Glicozurie

Pierderea

caloriilor

Poliurie

FoamePierdere in greutate

Mobilizarea grasimii si proteinelor

DeshidratarePierderea

electrolitilor

Acidoza

Polifagi

eBalanta negativa a azotului

Polidipsie

Hipercapne

e

COMA si MOARTE

Simptome si semne ale hiperglicemiei necontrolate in diabetul

zaharat

PATOGENEZA COMPLICATIILOR

Glicozilarea proteinelor glucoza se leaga de proteine, proportional cu gradul hiperglicemiei

ex.: hemoglobina, cristalin, colageni, mielina, fibrinogen, catepsina B, antitrombina III

legarea e la început labila, apoi apar compusi stabili- inactiveaza functia proteinelor de care se leaga- participa la legarea încrucisataa altor proteine

importanta: - contribuie la îngrosarea caracteristica a membranelor bazale vasculare

- poate activa complexul de atac membranal leziuni celulare

Calea poliol hiperglicemia poate creste încorporarea glucozei si în tesuturile care nu

sunt dependente de insulina fluxul crescut al glucozei e metabolizat îndeosebi pe calea poliol

acumulare de sorbitol

se presupune ca el au raspunde de complicatiile din nervii periferici, retina, cristalin,

aorta si rinichi mecanism

- cristalin - gradient osmotic influx de lichid si tumefiere- toxicitate directa

PATOLOGIE modificari insulare

Tipul I Reducerea numarului si dimensiunii insulelor Infiltratie limfocitara (limfo T) in si in jurul insulelor (insulita) Degranularea celulelor (depletia rezervelor secretoare)

Tipul II Reducere subtila a masei celulelor insulare (morfometrie) %nlocuire cu amiloid a insulelor (alcatuit din fibrile de amilina)

- amilina este o proteina produsa de celulele si cosecretata impreuna cu insulina

- in diabet are tendinta sa se depuna in si in jurul capilarelor si intre celule – modifica arhitectura si functia insulelor

- in tesuturile periferice antagonizeaza actiunea insulinei

Ateroscleroza Debut:la cativa ani dupa debutul diabetului; consecinte

infarct miocardic anevrisme ramolisment cerebral gangrena extremitatilor inferioare gastroenteropatie ischemica

Microangiopatia diabetica Consta in

arterioscleroza hialina ingrosarea difuza a membranelor bazale

Mecanism hipertensiunea depunerea crescuta a proteinelor membranei bazale, care pot fi

si ele glicolizate agregarea plachetelor in vasele mici si defecte in mecanismul

fibrinolizei Efecte

nefropatia diabetica complicatii oculare neuropatii

- intereseaza SN central si periferic- cel mai adesea – neuropatie periferica simetrica a

extremitatilor inferioare, motoare si senzitiva (mai ales)- caracterizata prin afectarea axonilor, tecii de mielina si

celulelor Schwann

TUMORILE PANCREASULUI EXOCRIN

Tumori benigne

Adenomul papilar Rara, decada 5-7 Localizare

ductul pancreatic principal, in regiunea capului Microscopie

aspect tubulo-vilos Clinic

obstructia ductului dilatare retrograda si pancreatica cronica obstructiva

Chistadenomul seros Rara, femei varstnice Localizare

corp si coada Macroscopie

diametru 5-10 cm, multiloculara Microscopie

chiste multiple, tapete de un epiteliu cubic

Chistadenomul mucinos Macroscopie

tumora mare, multiloculara, cu mucus vascos Microscopie

chiste tapetate de un epiteliu cilindric, mucosecretor Evolutie

dupa ani de zile de la extirpare se poate dezvolta un chistadenocarcinom mucinos

Tumora solida si chistica Rara, femei tinere Macroscopie

mari (10 cm), rotunde arii solide si arii de degenerare chistica si hemoragii

CARCINOMUL PANCREATIC

Importanta a 4-a cauza de moarte prin cancer la barbati (plaman intestin gros

prostata, si a 5-a la femei (mamela intestin gros plaman ovar si/sau uter)

Epidemiologie varsta > 60 ani b:f = 3:1

Patogeneza fumatul carcinogeri chimici (nitrozaminele) factori dietetici (aport de carne, grasime) diabetul zaharat pancreatita cronica biologie moleculara

- mutatii in codonul 12 al K-ras (90)- mutatii ale p53 (60-80)

Localizare:in cap 60%;in corp 13%;in coada 5%;difuza 20%; Macroscopie:formatiune slab definita,dura,cu caracter

infiltrativ,palid,alb-cenusiu, galbui, cu mici arii chistice pe suprafata; Microscopie – adenocarcinomul ductal

forme particulare:carcinom adenoscuamos,mucinos,cu celule gigante, papilar, mucos;

Trasaturi clinice Carcinomul capului

descoperit la dimensiuni mici extensie limitata spre limfoganglioni si teritorii la distanta obstructii pe ductul biliar comun

- icter- dilatatie nedureroasa a veziculei biliare (semnul

Courvoisier) Carcinom corp si coada

pierdere in greutate durere extindere directa in peritoneu, splina, stomac, colon transvers,

suprarenale tromboflebita migratoare (Trousseau)

meta limfatice meta hematogene

- ficat, plamani, SR, rinichi, oase

CARCINOMUL CU CELULE ACINARE

Incidenta: 1-2 din tumorile pancreasului exocrin Macroscopie

masa delimitata, moale, mare adesea necroze si hemoragii

Microscopie celule rotunde, monomorfe arhitectura

Comportament similar cu al adenocarcinomului ductal

PANCREATOBLASTOMUL

Rara, mai ales la copii Macroscopie

tumora mare, moale, rotunda, incapsulata Microscopie

componenta epiteliala- celule poligonale, PAS+- formare de corpusculi scuamoizi

componenta mezenchimala- celule fuziforme, depunere de colagen, arii mixoide, condroide

TUMORILE PANCREASULUI ENDOCRIN

I. Tumori nefunctionale

Nu produc sindroame clinice corelate cu excesul de hormoni Lipsa unui sindrom asociat poate fi datorata:

- secretiei insuficiente de hormon in curentul circulator- secretiei unui hormon care este degradat rapid- secretiei unui hormon anormal din punct de vedere functional

Clinic- tacute- simptome datorite:

- marimii- invaziei locale- metastazelor

- pacientii se prezinta cu:- pierdere in greutate- icter- masa abdominala asemanatoare carcinomului ductal

pancreatic- complicatii:

- pancreatite recidivante- obstructie intestinala- hemoragii gastrointestinale

PATOLOGIA TUMORILOR ENDOCRINE ALE PANCREASULUI

Localizare- variabila

Macroscopie- bine demarcate, dar lipsite de o capsula bine definita- culoare alba-cenusie sau brun-rozata- consistenta ferma- dimensiuni variabile

Microscopie- celula

- citoplasma granulara, eozinofila- nuclei uniformi

- modele arhitecturale- solid (difuz sau medular)- giriform (trabecular)- glandular (alveolar sau pseudoacinar)

- stroma- vasculara si/sau fibrotica- adesea depozite de amiloid sau calcificari

IHC- markeri pan - neuroendocrini

- sinaptofizina- chromogranina- enolaza neuron-specifica

ME- granule neurosecretorii

Caracterizare hormonala- determinare serica imunoradiologica- imunohistochimia

- cand cantitatea de hormon inmagazinat este suficienta- hibridizare in situ

Dovezi certe de malignitate- infiltrarea macroscopica a organelor adiacente- invazie vasculara- invazie perineurala- metastaze in limfoganglioni sau la distanta

Tumorile celulelor beta (insulinoamele)

cele mai frecvente tumori insulare Clinic

simptome legate de hipoglicemie- confuzie, stupoare, pierderea constientei, tulburari de vedere,

transpiratii Morfologie

solitare (90) – multiple – hiperplazie difuza

Comportament 90 - benigne

Gastrinoamele (celulele G)

Clinic hipersecretie gastrica acuta netratabila ulcere gastrice, duodenale, jejunale hemoragii nivel crescut al gastrinei in sange

Comportament 70-90 - maligne

Glucogonoamele (celulele alfa)

Clinic diabet zaharat usor eritem cutanat migrator, necrozant anemie tromboze venoase

Comportament 2/3 – maligne

Somatostatonoamele (celulele delta)

Clinic diabet zaharat usor litiaza biliara steatoree hipoclorhidrie

Comportament majoritatea – maligne

VIPpoamele (tumorile D1)

Secreta VIP (Vasoactive Intestinal Peptide)

Clinic sindrom Verner-Morrison (WDHA)

- Watery diarhea- hipokalemia- aclorhidria

Comportament majoritatea maligne

Carcinoide

Secreta serotonina Clinic

sindrom carcinoid atipic

- inrosirea fetei- hipotensiune- edem periorbital- lacrimare