DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC LA UN COPIL CU INFECŢIE HIV ŞI ...

Download DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC LA UN COPIL CU INFECŢIE HIV ŞI ...

Post on 01-Feb-2017

216 views

Category:

Documents

1 download

TRANSCRIPT

<ul><li><p>REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVIII, NR. 4, AN 2015152</p><p>Autor corespondent:Sebastian Smdu, Spitalul de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe, oseaua Mihai Bravu nr. 281, Bucureti</p><p>DIFICULTI DE DIAGNOSTIC LA UN COPIL CU INFECIE HIV I AFECTARE PULMONAR</p><p>Difficulties of diagnostic in a child with HIV infection and pulmonary lesions</p><p>Sebastian Smdu1, Simona Tetradov1, Cristiana Oprea1,21Spitalul de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe, Bucureti, Romnia</p><p>2Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti, Romnia</p><p>CAZURI CLINICE</p><p>REZUMATAfectarea pulmonar la copiii cu infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV) poate ridica uneori probleme serioase de diagnostic. Dac la adult obinerea unui produs patologic viabil pentru susinerea diagnosticului de tuberculoz pulmonar este relativ facil, n practica curent, la copii, probele biologice sunt mult mai dificil de recoltat.Tuberculoza pulmonar reprezint n continuare cea mai frecvent infecie oportunist la persoanele cu infecie HIV i de aceea este prima suspiciune clinic care se ridic la un pacient cu aspect radiologic pul-monar modificat. Cu toate acestea, cnd exist i o afectare pulmonar interstiial, n special la copii, tre-buie s fie luate n considerare i alte etiologii.Vom prezenta cazul unui copil n vrst de 2 ani, de sex feminin, diagnosticat cu infecie HIV i afectare pul-monar cu ocazia unui episod de parotidit recurent. Dac iniial suspiciunea clinic i investigaiile para-clinice au orientat diagnosticul spre o tuberculoz pulmonar, ulterior acesta a fost infirmat, iar afectarea pul monar a fost cel mai probabil o pneumonie interstiial limfoid la un copil cu infecie HIV i titru crescut de anticorpi IgG anti Epstein Barr.</p><p>Cuvinte cheie: infecie HIV, copil, parotidit cronic, pneumonie interstiial limfoid</p><p>ABSTRACTDiagnosis of pulmonary lesions in HIV infected children can be challenging. If in adults to obtain sputum samples to support the diagnosis of pulmonary tuberculosis is relatively easy, establishing diagnosis in chil-dren can be more difficult.Pulmonary tuberculosis is the most frequent opportunistic infection in HIV infected patients from low and middle income countries and therefore it is one of the first suspected etiology n cases with abnormal chest X ray. However, in case of an interstitial pneumonia, especially in children, it is important to take in consider-ation also other etiologies.We present the case of a 2 year old girl, diagnosed with HIV infection during a recurrent episode of parotidi-tis. Even if the initial clinical aspect and laboratory exam suggested a pulmonary tuberculosis, the supposition was not confirmed. The pulmonary disease was most probable a lymphocytic interstitial pneumonia in a HIV infected child with high positive titers of IgG anti Epstein Barr virus. </p><p>Keywords: HIV infection, child, chronic parotiditis, lymphocytic interstitial pneumonia</p><p>5</p><p>INTRODUCERE</p><p>Tratamentul infeciei cu virusul HIV rmne n continuare dificil, n special n condiiile n care se asociaz i infecii oportuniste, definitorii de SIDA.</p><p>La nceputul anilor 90 au fost diagnosticai n ara noastr un numr crescut de copii cu infecie HIV transmis pe cale parenteral n primii ani de via (ntre anii 1987-1990), constituind o adevrat epidemie HIV pediatric. n ultima decad s-a </p></li><li><p>REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVIII, NR. 4, AN 2015 153</p><p>observat o scdere important a numrului de ca-zuri HIV pediatrice i, n paralel, o cretere a nu-mrului de cazuri n rndul adulilor. (1)</p><p>Diagnosticul infeciei HIV la copil se face de-seori cu ntrziere, mai ales n condiiile unui screening deficitar al femeii gravide (2) sau la pa-cientele utilizatoare de droguri injectabile care nu se prezint pentru monitorizare n timpul sarcinii.</p><p>Diagnosticul tardiv al infeciei HIV, la pacienii care au deja imunodepresie sever, favorizeaz apa riia infeciilor oportuniste.</p><p>La copilul cu imunodepresie sever i afectare pulmonar exist probleme multiple de diagnostic, diagnosticul diferenial realizndu-se de cele mai multe ori cu tuberculoza pulmonar, pneumonia cu Pneumocystis jirovecii i pneumonia interstiial limfoid. (3)</p><p>Infecia cu Mycobacterium tuberculosis rmne cea mai frecvent afeciune oportunist i la pa-cienii cu infecie HIV din Romnia, unde incidena tuberculozei n populaia general se situeaz pe primele locuri din Europa. (4) </p><p>Rspunsul imun la contactul cu M. tuberculosis nu duce la eliminarea sa, acesta supravieuind de cele mai multe ori n organism sub forme latente. Manifestrile clinice se observ atunci cnd, dup infecia primar, multiplicarea mycobacteriilor nu poate fi controlat, determinnd forma miliar, sau cnd bacilii dormanzi scap de sub controlul imun al gazdei i apare forma de tuberculoz secundar.</p><p>Tuberculoza miliar la copil se manifest prin sub febr, tuse, astenie i scdere ponderal. Exa-menul clinic este de cele mai multe ori srac, copilul avnd doar limfadenopatie periferic, hepato sple-nomegalie, fr modificri semnificative la nivelul aparatului respirator. Problema major const n faptul c o mare parte dintre aceste semne i simp-tome pot fi considerate apanajul infeciei HIV i astfel diagnosticul de tuberculoz poate fi mult ntrziat. Examinarea radiologic relev de cele mai multe ori un aspect reticulonodular, cu multiple opaciti de 2-3 mm, asociind deseori limfadenopatie hilar. (5)</p><p>Diagnosticul tuberculozei pulmonare la copilul seropozitiv HIV este dificil i pentru c n rare situaii ne putem baza pe o cultur de M. tuberculosis care s confirme diagnosticul. Prelevarea de probe este, de asemenea, dificil, necesitnd lavaje gas-trice succesive sau metode mai invazive. (5)</p><p>Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii (denumit anterior Pneumocystis carinii) a captat atenia lumii medicale, reprezentnd cauza pneumoniilor inter-stiiale la copiii malnutrii n timpul celui de-Al Doilea Rzboi Mondial, intrnd din nou n atenia </p><p>cadrelor medicale n anii 80, cnd au fost raportate primele cazuri de infecie HIV. Infecia cu P jiro-vecii determin o form sever de pneumonie, cu potenial mortal, i apare ndeosebi la persoanele imunodeprimate. Dei agentul etiologic este consi-derat fung, pneumocistoza nu rspunde la terapia antifungic, ci la medicaia antibiotic. Aspectul cli nic este deseori nespecific, debutul fiind de cele mai multe ori insidios. Dup cteva sptmni de infecie apar: tuse seac, scdere ponderal, disp-nee, cianoz periferic i subfebr. Examinarea clinic relev semne nespecifice: tahicardie, tahi-pneee, iar tabloul auscultator pulmonar este normal sau foarte srac. Examinarea radiologic poate fi normal n stadiile iniiale sau se pot descrie infiltrate interstiiale difuze, perihilare, de cele mai multe ori bilateral. (6)</p><p>Pneumonia interstiial limfoid (LIP) poate acompania anumite boli autoimune (poliartrita reu-matoid, tiroidita Hashimoto, miastenia gravis, sin-drom Sjegren, lupus etc.) sau boli limfoprolifera-tive (limfoame), dar n cazul bolilor infecioase se asociaz frecvent cu infecia cu virusul HIV, virusul Epstein-Barr i virsul leucemiei cu celule T (HTLV -1). Pacienii cu alele de tip HLA DR5 i HLA DR6 sunt predispui la apariia unui sindrom limfocitar visceral difuz asociat cu LIP. LIP a fost raportat la 22-75% dintre copiii cu infecie HIV i afectare pulmonar din Statele Unite ale Americii. Spre deosebire de copii, n populaia adult pneumonia interstiial limfoid este raportat doar la 3% dintre afectrile pulmonare. (7) Pneumonia interstiial lim foid se manifest cu febr sau subfebr, tuse seac i dispnee. Semnele, simptomele i examenul clinic obiectiv sunt nespecifice. Examenul radio-logic pulmonar arat o afectare interstiial micro-nodular, bilateral, predominant n lobii inferiori. Probele biologice sunt nespecifice i nu orienteaz diagnosticul. Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe biopsia pulmonar, cu evidenierea ADN EBV n esutul pulmonar. (7)</p><p>STUDIU DE CAZ</p><p>Vom prezenta cazul unui copil de 2 ani, de sex feminin, care s-a internat n clinica noastr n noiembrie 2011 pentru o tumefacie parotidian bi-la teral.</p><p>Copilul nu avea antecedentele personale i he-redo-colaterale semnificative i provenea dintr-o sarcin cu evoluie fiziologic, monitorizat corect (markeri serologici pentru virusurile hepatitice i virusul HIV negativi), fiind nscut prin operaie ce-zarian i avnd o greutate normal la natere. De </p></li><li><p>REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVIII, NR. 4, AN 2015154</p><p>menionat c fetia fusese alptat pn la vrsta de 6 luni i ca fusese vaccinat conform schemei Mi-nisterului Sntii. </p><p>Examenul clinic la internare nu a evideniat alte modificri, cu excepia unei mriri de volum a glan delor parotide bilateral. Din anamnez a reieit faptul c episodul de parotidit era recurent, dei copilul fusese vaccinat antivirus urlian i dei fetia prezentase mai multe episoade de parotidit cu 6 luni anterior internrii n clinica noastr, ele au fost considerate a fi secundare unor infecii virale.</p><p>Probele biologice la internare au fost n limite normale, neputnd orienta diagnosticul ctre o anu-mit etiologie.</p><p>Fiind vorba despre un copil cu episoade re cu-rente de parotidit, s-a recoltat serologie HIV care a fost pozitiv, fiind confirmat ulterior prin test Western-Blot.</p><p>Serologiile anti CMV, HBV, HCV, toxoplasm au fost negative, dar s-a decelat un titru crescut de anticorpi de tip IgG anti Epstein Barr (EBV).</p><p>Serologia HIV recoltat ulterior la mam a fost pozitiv, tatl fiind ns seronegativ HIV.</p><p>Dup dezvluirea diagnosticului, n ciuda con-silierii psihologice, prinii au negat diagnosticul de infecie HIV i au prsit secia mpreun cu copilul.</p><p>Dup 2 luni de la plecarea din spital, mama i copilul revin n clinica noastr pentru evaluare cli-nic, imunologic i virusologic. Examenul clinic al copilului la internare a fost n limite normale, dar cu persistena parotiditei bilaterale. Evaluarea imu-nitii celulare a evideniat imunodepresie mo-derat: CD4: 1.430/mmc (20%), cu raport subunitar CD4/CD8: 0,47 i o viremie mult crescut ARN-HIV = 200.000 copii/ml. </p><p>Diagnosticul de infecie HIV a fost confirmat i la mam, care prezenta, de asemenea, imunodepresie moderat CD4: 329/mm3 (25,7%) i viremie cres-cut ARN-HIV: 24.800 copii/ml.</p><p>Radiografia pulmonar efectuat la copil a evi-deniat infiltrate pulmonare micronodulare bila te-rale i adenopatie hilar dreapta (Fig. 1). </p><p>Aspectul radiologic pulmonar a ridicat probleme de diagnostic diferenial cu pneumonia cu Pneumo-cystis jirovecii, miliar TBC, pneumonie interstiial limfoid, dar i cu alte afeciuni pulmonare care pot s apar i la persoane imunocompetente (pneu mo-nii bacteriene, virale i fungice i pneumonit prin hipersensibilizare). n absena simptomatologiei cli nice pulmonare, pneumoniile comunitare sunt mai puin probabile.</p><p>Fiind vorba despre un copil de 2 ani, care nu putea expectora, s-a efectuat lavaj gastric, iar frotiul </p><p>Ziehl-Neelsen a fost pozitiv pentru bacili acido-alcoolo rezisteni (BAAR). Intradermoreacia la tu-berculin a fost negativ. innd cont de aspectul radiologic, coroborat cu frotiul Ziehl-Neelsen po-zitiv BAAR i cu prezena infeciei HIV cu imuno-depresie moderat, s-a ridicat suspiciunea de tu-berculoz pulmonar chiar n absena unui context epidemiologic sugestiv. S-a iniiat tratament antitu-berculos cu schema: izoniazid, rifampicin, pirazi-namid, streptomicin i piridoxin, evitndu-se uti li zarea etambutolului, innd cont c o nevrit optic la copiii mici este foarte dificil de monitorizat.</p><p>Tratamentul antituberculos iniiat n clinica noas tr a fost relativ bine tolerat, fiind continuat prin dispensarul TBC teritorial. Dup 2 luni de tra-ta ment antituberculos, s-a realizat o reevaluare ra-</p><p>FIGURA 1. Radiografie pulmonar antero-posterioar la un copil de 2 ani cu infecie HIV. Infiltrate micronodulare bilaterale i adenopatie hilar</p><p>FIGURA 2. Radiografie pulmonar la un copil seropozitiv HIV dup 2 luni de tratament antituberculos. Se observ persistena infiltratelor pulmonare bilaterale i a limfadenopatiei hilare</p></li><li><p>REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVIII, NR. 4, AN 2015 155</p><p>dio logic pentru aprecierea oportunitii simpli fi-crii schemei terapeutice.</p><p>Radiografia pulmonar, dup 2 luni de tratament, a evideniat persistena infiltratelor micronodulare bilaterale i a limfadenopatiei hilare, aspectul ra-dio logic fiind superpozabil peste imaginea ini ial (Fig. 2).</p><p>Culturile pentru M. tuberculosis pe mediul Lowenstein au fost negative la 2 luni, inclusiv cele din proba pozitiv pe frotiul Ziehl-Neelsen. </p><p>n acest context, innd cont de persistena ima-ginii radiologice sub tratament antituberculos corect condus, de culturile de M. tuberculosis nega-tive dup 2 luni de tratament, de prezena parotiditei cronice i a serologiei pozitive IgG anti EBV, diag-nosticul de pneumonie interstiial limfoid a de-venit cel mai probabil. S-a considerat, de asemenea, c prezena BAAR pe frotiu a fost un rezultat fals pozitiv, n condiiile n care recoltarea s-a efectuat prin lavaj gastric i exist posibilitatea confundrii M. tuberculosis cu ali germeni care se pot colora Ziehl Neelsen.</p><p>n aceste condiii, tratamentul antituberculos a fost sistat i s-a iniiat terapie antiretroviral cu Lamivudin, Zidovudin i Lopinavir/Ritonavir.</p><p>n momentul iniierii terapiei antiretrovirale, imunodepresia devenise mai important (limfocite T CD4 = 800/mm3). Dup 2 luni de tratament anti-retroviral, valoarea CD4 a crescut la 1.203/mm3 i s-a obinut un declin important al viremiei HIV la 22.750 de copii/ml. Dup un an de la iniierea terapiei antiretrovirale, copilul avea viremie ne-detectabil i un status clinic i imunologic bun (limfocite T CD4 1559/mm3) (36%). </p><p>Aspectul radiologic pulmonar dup 12 luni de terapie antiretroviral a fost net ameliorat i a re-prezentat un argument n plus pentru diagnosticul de pneumonie interstiial limfoid (Fig. 3).</p><p>DISCUII</p><p>Schemele de vaccinare cu trivaccin care conin i componenta antivirus urlian au dus, n ultimii ani, la o scdere important a cazurilor de parotidit urlian. La un copil vaccinat mpotriva virusului urlian, care prezint episoade repetate de parotidit n timp relativ scurt, trebuie s se ridice suspiciunea unei alte etiologii i se impune testarea pentru vi-rusul HIV. (8)</p><p>Diagnosticul tuberculozei pulmonare la copil este de cele mai multe ori dificil, n special din cauza imposibilitii recoltrii corecte a sputei. Pre-levarea probelor, n acest caz prin lavaj gastric, poate explica rezultatul fals pozitiv pe microscopie, mai muli ageni infecioi putndu-se colora Ziehl-Neelsen (Nocardia spp, Cryptosporidium spp, Isospora spp). </p><p>Dificulti de diagnostic pot s apar i n con-textul manifestrilor clinice nespecifice care se pot datora att infeciei HIV, ct i altor infecii opor-tuniste i deopotriv aspectelor radioimagistice une ori asemntoare.</p><p>Pneumonia interstiial limfoid rmne de cele mai multe ori, n lipsa unei biopsii pulmonare (ma-nevr invaziv greu de realizat la un copil sero-pozitiv HIV), un diagnostic de excludere.</p><p>n acest caz ne-am pus i ntrebarea modului n care s-a produs transmiterea infeciei HIV tiind c virusul poate fi contactat intrauterin, intra partum i/sau postpartum prin alptare. Dei mama copi-lului a avut o serologie HIV negativ la n ceputul sarci...</p></li></ul>

Recommended

View more >