dificultĂŢi de diagnostic la un copil cu infecŢie hiv Şi

Download DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC LA UN COPIL CU INFECŢIE HIV ŞI

Post on 01-Feb-2017

216 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVIII, NR. 4, AN 2015152

    Autor corespondent:Sebastian Smdu, Spitalul de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe, oseaua Mihai Bravu nr. 281, Bucureti

    DIFICULTI DE DIAGNOSTIC LA UN COPIL CU INFECIE HIV I AFECTARE PULMONAR

    Difficulties of diagnostic in a child with HIV infection and pulmonary lesions

    Sebastian Smdu1, Simona Tetradov1, Cristiana Oprea1,21Spitalul de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe, Bucureti, Romnia

    2Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti, Romnia

    CAZURI CLINICE

    REZUMATAfectarea pulmonar la copiii cu infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV) poate ridica uneori probleme serioase de diagnostic. Dac la adult obinerea unui produs patologic viabil pentru susinerea diagnosticului de tuberculoz pulmonar este relativ facil, n practica curent, la copii, probele biologice sunt mult mai dificil de recoltat.Tuberculoza pulmonar reprezint n continuare cea mai frecvent infecie oportunist la persoanele cu infecie HIV i de aceea este prima suspiciune clinic care se ridic la un pacient cu aspect radiologic pul-monar modificat. Cu toate acestea, cnd exist i o afectare pulmonar interstiial, n special la copii, tre-buie s fie luate n considerare i alte etiologii.Vom prezenta cazul unui copil n vrst de 2 ani, de sex feminin, diagnosticat cu infecie HIV i afectare pul-monar cu ocazia unui episod de parotidit recurent. Dac iniial suspiciunea clinic i investigaiile para-clinice au orientat diagnosticul spre o tuberculoz pulmonar, ulterior acesta a fost infirmat, iar afectarea pul monar a fost cel mai probabil o pneumonie interstiial limfoid la un copil cu infecie HIV i titru crescut de anticorpi IgG anti Epstein Barr.

    Cuvinte cheie: infecie HIV, copil, parotidit cronic, pneumonie interstiial limfoid

    ABSTRACTDiagnosis of pulmonary lesions in HIV infected children can be challenging. If in adults to obtain sputum samples to support the diagnosis of pulmonary tuberculosis is relatively easy, establishing diagnosis in chil-dren can be more difficult.Pulmonary tuberculosis is the most frequent opportunistic infection in HIV infected patients from low and middle income countries and therefore it is one of the first suspected etiology n cases with abnormal chest X ray. However, in case of an interstitial pneumonia, especially in children, it is important to take in consider-ation also other etiologies.We present the case of a 2 year old girl, diagnosed with HIV infection during a recurrent episode of parotidi-tis. Even if the initial clinical aspect and laboratory exam suggested a pulmonary tuberculosis, the supposition was not confirmed. The pulmonary disease was most probable a lymphocytic interstitial pneumonia in a HIV infected child with high positive titers of IgG anti Epstein Barr virus.

    Keywords: HIV infection, child, chronic parotiditis, lymphocytic interstitial pneumonia

    5

    INTRODUCERE

    Tratamentul infeciei cu virusul HIV rmne n continuare dificil, n special n condiiile n care se asociaz i infecii oportuniste, definitorii de SIDA.

    La nceputul anilor 90 au fost diagnosticai n ara noastr un numr crescut de copii cu infecie HIV transmis pe cale parenteral n primii ani de via (ntre anii 1987-1990), constituind o adevrat epidemie HIV pediatric. n ultima decad s-a

  • REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVIII, NR. 4, AN 2015 153

    observat o scdere important a numrului de ca-zuri HIV pediatrice i, n paralel, o cretere a nu-mrului de cazuri n rndul adulilor. (1)

    Diagnosticul infeciei HIV la copil se face de-seori cu ntrziere, mai ales n condiiile unui screening deficitar al femeii gravide (2) sau la pa-cientele utilizatoare de droguri injectabile care nu se prezint pentru monitorizare n timpul sarcinii.

    Diagnosticul tardiv al infeciei HIV, la pacienii care au deja imunodepresie sever, favorizeaz apa riia infeciilor oportuniste.

    La copilul cu imunodepresie sever i afectare pulmonar exist probleme multiple de diagnostic, diagnosticul diferenial realizndu-se de cele mai multe ori cu tuberculoza pulmonar, pneumonia cu Pneumocystis jirovecii i pneumonia interstiial limfoid. (3)

    Infecia cu Mycobacterium tuberculosis rmne cea mai frecvent afeciune oportunist i la pa-cienii cu infecie HIV din Romnia, unde incidena tuberculozei n populaia general se situeaz pe primele locuri din Europa. (4)

    Rspunsul imun la contactul cu M. tuberculosis nu duce la eliminarea sa, acesta supravieuind de cele mai multe ori n organism sub forme latente. Manifestrile clinice se observ atunci cnd, dup infecia primar, multiplicarea mycobacteriilor nu poate fi controlat, determinnd forma miliar, sau cnd bacilii dormanzi scap de sub controlul imun al gazdei i apare forma de tuberculoz secundar.

    Tuberculoza miliar la copil se manifest prin sub febr, tuse, astenie i scdere ponderal. Exa-menul clinic este de cele mai multe ori srac, copilul avnd doar limfadenopatie periferic, hepato sple-nomegalie, fr modificri semnificative la nivelul aparatului respirator. Problema major const n faptul c o mare parte dintre aceste semne i simp-tome pot fi considerate apanajul infeciei HIV i astfel diagnosticul de tuberculoz poate fi mult ntrziat. Examinarea radiologic relev de cele mai multe ori un aspect reticulonodular, cu multiple opaciti de 2-3 mm, asociind deseori limfadenopatie hilar. (5)

    Diagnosticul tuberculozei pulmonare la copilul seropozitiv HIV este dificil i pentru c n rare situaii ne putem baza pe o cultur de M. tuberculosis care s confirme diagnosticul. Prelevarea de probe este, de asemenea, dificil, necesitnd lavaje gas-trice succesive sau metode mai invazive. (5)

    Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii (denumit anterior Pneumocystis carinii) a captat atenia lumii medicale, reprezentnd cauza pneumoniilor inter-stiiale la copiii malnutrii n timpul celui de-Al Doilea Rzboi Mondial, intrnd din nou n atenia

    cadrelor medicale n anii 80, cnd au fost raportate primele cazuri de infecie HIV. Infecia cu P jiro-vecii determin o form sever de pneumonie, cu potenial mortal, i apare ndeosebi la persoanele imunodeprimate. Dei agentul etiologic este consi-derat fung, pneumocistoza nu rspunde la terapia antifungic, ci la medicaia antibiotic. Aspectul cli nic este deseori nespecific, debutul fiind de cele mai multe ori insidios. Dup cteva sptmni de infecie apar: tuse seac, scdere ponderal, disp-nee, cianoz periferic i subfebr. Examinarea clinic relev semne nespecifice: tahicardie, tahi-pneee, iar tabloul auscultator pulmonar este normal sau foarte srac. Examinarea radiologic poate fi normal n stadiile iniiale sau se pot descrie infiltrate interstiiale difuze, perihilare, de cele mai multe ori bilateral. (6)

    Pneumonia interstiial limfoid (LIP) poate acompania anumite boli autoimune (poliartrita reu-matoid, tiroidita Hashimoto, miastenia gravis, sin-drom Sjegren, lupus etc.) sau boli limfoprolifera-tive (limfoame), dar n cazul bolilor infecioase se asociaz frecvent cu infecia cu virusul HIV, virusul Epstein-Barr i virsul leucemiei cu celule T (HTLV -1). Pacienii cu alele de tip HLA DR5 i HLA DR6 sunt predispui la apariia unui sindrom limfocitar visceral difuz asociat cu LIP. LIP a fost raportat la 22-75% dintre copiii cu infecie HIV i afectare pulmonar din Statele Unite ale Americii. Spre deosebire de copii, n populaia adult pneumonia interstiial limfoid este raportat doar la 3% dintre afectrile pulmonare. (7) Pneumonia interstiial lim foid se manifest cu febr sau subfebr, tuse seac i dispnee. Semnele, simptomele i examenul clinic obiectiv sunt nespecifice. Examenul radio-logic pulmonar arat o afectare interstiial micro-nodular, bilateral, predominant n lobii inferiori. Probele biologice sunt nespecifice i nu orienteaz diagnosticul. Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe biopsia pulmonar, cu evidenierea ADN EBV n esutul pulmonar. (7)

    STUDIU DE CAZ

    Vom prezenta cazul unui copil de 2 ani, de sex feminin, care s-a internat n clinica noastr n noiembrie 2011 pentru o tumefacie parotidian bi-la teral.

    Copilul nu avea antecedentele personale i he-redo-colaterale semnificative i provenea dintr-o sarcin cu evoluie fiziologic, monitorizat corect (markeri serologici pentru virusurile hepatitice i virusul HIV negativi), fiind nscut prin operaie ce-zarian i avnd o greutate normal la natere. De

  • REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVIII, NR. 4, AN 2015154

    menionat c fetia fusese alptat pn la vrsta de 6 luni i ca fusese vaccinat conform schemei Mi-nisterului Sntii.

    Examenul clinic la internare nu a evideniat alte modificri, cu excepia unei mriri de volum a glan delor parotide bilateral. Din anamnez a reieit faptul c episodul de parotidit era recurent, dei copilul fusese vaccinat antivirus urlian i dei fetia prezentase mai multe episoade de parotidit cu 6 luni anterior internrii n clinica noastr, ele au fost considerate a fi secundare unor infecii virale.

    Probele biologice la internare au fost n limite normale, neputnd orienta diagnosticul ctre o anu-mit etiologie.

    Fiind vorba despre un copil cu episoade re cu-rente de parotidit, s-a recoltat serologie HIV care a fost pozitiv, fiind confirmat ulterior prin test Western-Blot.

    Serologiile anti CMV, HBV, HCV, toxoplasm au fost negative, dar s-a decelat un titru crescut de anticorpi de tip IgG anti Epstein Barr (EBV).

    Serologia HIV recoltat ulterior la mam a fost pozitiv, tatl fiind ns seronegativ HIV.

    Dup dezvluirea diagnosticului, n ciuda con-silierii psihologice, prinii au negat diagnosticul de infecie HIV i au prsit secia mpreun cu copilul.

    Dup 2 luni de la plecarea din spital, mama i copilul revin n clinica noastr pentru evaluare cli-nic, imunologic i virusologic. Examenul clinic al copilului la internare a fost n limite normale, dar cu persistena parotiditei bilaterale. Evaluarea imu-nitii celulare a evide