diferenciÁlnÍ diagnostika ve vnitnÍm...
TRANSCRIPT
![Page 1: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/1.jpg)
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
VE VNITŘNÍM LÉKAŘSTVÍ
5. ročník všeobecného směru, LS 2014/2015
V. Ščudla
BLOK č.2
![Page 2: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/2.jpg)
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
UZLINOVÉHO SYNDROMU
5. ročník všeobecného směru, LS 2015
V. Ščudla
BLOK č.2
![Page 3: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/3.jpg)
LYMFADENOMEGALIE – definice, rozpoznání zvětšených lymfatických uzlin
LYMFADENOMEGALIE
zvětšení jedné nebo více lymfatických uzlin různé etiologie přesahující při
fyzikálním vyšetření nebo ZM fyziologickou mez (cca >1 cm)
NORMÁLNÍ UZLINY:
• měkce elastické, hladké, nebolestivé, obvykle nehmatné (3-10 mm)
PATOL. LYMFADENOPATIE:
• často náhodný nález u dosud asymptomatického
• úvodní nebo průvodní příznak široké škály chorobných stavů v různém věku
ZJIŠTĚNÍ:
• Fyzikální (periferní, palpačně dostupné uzliny) nebo ZM (uzliny viscerální)
• Palpace: okcipitální, pre/retroaurikulární, sub/retromandibulární, submentální,
horní/střední/dolní cervikální před/za m. sternocleidomastoideus, supra/retroklavikulární ,
axilární, epitrochleární, tříselné, femorální a popliteální
POPIS:
• lokalizace, konzistence, velikost (mm, cm), posunlivost, bolestivost, barva a
teplota kůže, rychlost vzniku, symetrie (při generalizované lymfadenomegalii)
![Page 4: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/4.jpg)
LYMFADENOMEGALIE – detekce s pomocí ZM
SONOGRAFIE ZVĚTŠENÝCH LU:
KRK: oválné hypoechogenní útvary, často v průběhu krčního nervově-
cévního svazku (podél v. jugularis int, a. carotis a submandibulárně /
submentálně)
ABDOMINÁLNÍ LU:
velikost 7-10 mm, v tříslech < 20 mm, NHL- mezenteriální, MH-
mediastinální/retroperitoneální
• REAKTIVNÍ LYMFADENOMEGALIE (infekce): poměr délky/výšky
> 2,0; skupinky LU, hyperechogenní centrum se zvýrazněním cévní
kresby („hilové znamení“)
• PATOLOGICKÁ LYMFADENOMEGALIE (ML, metastáza):
defigurace, kulatý tvar (poměr d/š ~1,0) bez hilového znamení,
barevná duplexní sonografie - stromkovitá vaskularizace i na
periferii LU, infiltrace u ML- dif. hypoechogenita, absces- centrální
anechogenita
![Page 5: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/5.jpg)
Ultrasonografie uzlin
Fyziologická uzlina: elipsoidní (d/š=>2), hilové znamení
Supraklavikulární drobné uzliny (Wirchowova uzlina) u adenokarcinomu žaludku: kulovitý tvar, > echogenita
B-NHL – obří uzlina (kulovitý tvar, chybí hilové znamení, komprese VJI)
Podélný řez Příčný řez
![Page 6: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/6.jpg)
LYMFADENOPATIE - klinické projevy včetně anamnézy
Klinické projevy:
• asymptomatický stav vs. lokální zánětlivé vs. útlakové vs. celkové projevy základní
nemoci vs. současná splenomegalie /hepatomegalie
PODROBNÁ ANAMNÉZA + FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ - vodítko dif. dg. rozvahy:
CELKOVÉ PROJEVY:
• horečka, hubnutí, noční poty, pruritus, únavový sy, exantém
LOKÁLNÍ PROJEVY:
• dráždivý kašel, hemoptýza, stridor, dysfagie, Sy HDŽ/DDŽ, GIT diskomfort, atelektáza,
otoky při lymfostáze, obstr. ikterus, obstrukční uropatie s hydronefrózou a oligoanurií,
“alkoholové bolesti“, léze v „drenážní oblasti“
OA:
• předchozí infekční onemocnění, poranění kůže, fluor, metroragie, dysurie, hematurie,
poléková lymfadenopatie, kontakt se zvířaty (kočka, zajíc, hmyz), pobyt v tropech a
subtropech (leishmanióza), riziková sexuální aktivita (HIV, lues) aj.
RA:
• výskyt nádorů a střádavých chorob v rodině aj., PA: řezník, veterinární lékař, myslivec
KOMPLETNÍ FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ:
• včetně prsů, per rektum, varlat, gynekolog, ORL aj.
![Page 7: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/7.jpg)
LYMFADENOPATIE – diagnostika
Každé, zejména progredující zvětšení lymfatické uzliny > 1 cm trvající > 4 týdny vyžaduje
diagnostické objasnění včetně histologického vyšetření, základem dif. dg je pátrání po
vyvolávající příčině!
ZHODNOCENÍ:
1. Vztah k věku
• < 30 let v 80% „benigní“ tj. infekční nebo zánětlivý charakter (IM)
• u seniorů >50 let v 60% nádorová příčina
2. Fyzikální charakteristiky LU - „zánětlivý“ vs. „nádorový charakter“ uzlin
• AKUTNÍ ZÁNĚTLIVÁ LYMFADENITIDA:
• rychlé zvětšení, palpační bolestivost event. zarudnutí kůže, nebo zarudlý
pruh lymfangoitidy; po předchozím zánětu tuhé a nebolestivé
• NÁDOROVÁ LYMFADENOPATIE: • u metastas. procesu“kamenná“, hrbolatá, fixace • u ML, tuhá, elastická, nebolestivá, pakety
3. Anatomická lokalizace • „lokalizovaná vs. „generalizovaná“ lymfadenopatie
4. Celkové a místní projevy a příznaky lymfadenopatie • anamnéza a fyzikální vyšetření
5. Epidemiologické souvislosti • TBC , venerické choroby aj.
![Page 8: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/8.jpg)
LYMFADENOPATIE – příčiny
PŘÍČINY LYMFADENOPATIE:
1. REAKTIVNÍ
• antigenní stimulace lymfocytů u imunopatologických
a zánětlivých stavů
2. METASTATICKÁ INFILTRACE
• generalizace zhoubných tumorů
3. NÁDORY IMUNITNÍHO SYSTÉMU
• nádorová proliferace lymfoidních elementů (ML)
4. vzácně akumulace makrofágů s depozity metabolitů
• střádací choroby, histiocytózy
5. zcela vyjímečně blokáda lymfatických cest
• pooperačně (lymfokéla), filarióza
![Page 9: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/9.jpg)
LYMFADENOPATIE – lokalizovaná event. regionální
LP LOKALIZOVANÁ/REGIONÁLNÍ tj. zvětšení jedné uzliny nebo uzlin jedné oblasti
• Nejčastěji zánětlivá nebo nádorová příčina
1. LP ZÁNĚTLIVÁ:
REAKTIVNÍ/INDUKOVANÁ/SPÁDOVÁ LYMFADENITIDA: pyogenní ložiskové procesy
• furunkl, absces, tonzilitida, dentální a ORL zánětlivé afekce, tinea pedis aj.
• specifická-TBC lymfadenitida (sklon ke kolikvaci- „studený“ absces, skrofulóza)
• tularémie, nemoc kočičího škrábnutí (bartonelóza), aktinomykóza, herpetické infekce,
toxoplazmóza a inf. mononukleóza (krk), rubeola (nuchální)
2. LP NÁDOROVÁ:
LP LOKÁLNÍ/METASTATICKÁ
• metastázy solidních tumorů, např.: orofaciální Ca (subamandibulární), nádory ORL,
štítné žlázy (krk), Ca plic (mediastinum), seminom, urologické a gynekologické tumory
(třísla), Ca prsu (axila), Ca žaludku (mj. Wirchovova uzlina v levém nadklíčku), různé
lokalizace (např. melanoblastom)
• „Strážní/sentinelová“ uzlina -1. uzlina při generalizaci, např. axilární (u Ca prsu)
• ML stádia I (NHL a M. Hodgkin)
3. LP REAKTIVNÍ: „dermatopatická LP“ (chronický ekzém), axilární LP (prsní implantát)
4. INICIÁLNÍ STÁDIUM GENERALIZOVANÉ LP: např. M. Hodgkin (cervikální) aj.
NUTNÉ PEČLIVÉ VYŠETŘENÍ SPÁDOVÉ OBLASTI:
• stomatologické, ORL, mamologické, pneumologické, urologické, gynekologické, kožní aj.
![Page 10: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/10.jpg)
PERIFERNÍ LOKALIZOVANÁ LP - vztah umístění k typům chorobných stavů (1)
LYMFADENOPATIEa) SUBMENTÁLNÍ:
• záněty/nádory – dolního rtu, ústní, nosní a maxil. dutiny, podčelistní
slinné žlázy
b) RETROMANDIBULÁRNÍ:
• záněty/nádory – nasofaryngu, horní části hrtanu, dolní části
hltanu, tonsil, kořene jazyk, příušní žlázy a ucha a proc. Mastoides
c) LATEROCERVIKÁLNÍ:
• záněty/nádory – dolní části hltanu, hrtanu, štítné žlázy a jícnu
d) SUPRAKLAVIKULÁRNÍ a PRELARYNGEÁLNÍ:
• infekce: TBC; nádory: Wirchowova uzlina- nádory dutiny hrudní a břišní,
Delfská uzlina- choroby štítné žlázy a hrtanu
e) KRČNÍ UZLINY:
• infekce- inf. mononukleóza, CMV, toxoplazmóza, tularemie, nemoc
kočičího škrábnutí, hepatitida, zarděnky, adenoviróza,TBC, sarkoidóza, SLE
• nádory: Hodgkinova choroba, NHL, Ca oblasti hlavy a krku
![Page 11: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/11.jpg)
PERIFERNÍ LOKALIZOVANÁ LP - vztah umístění k typům chorobných stavů (2)
LYMFADENOPATIEa) AXILÁRNÍ:
• Infekce - kůže a měkkých tkání HKK, bartonelóza, tularemie
• sarkoidóza, adenopatie ze silikonových prsních implantátů
• nádory - prsu, melanoblastom, nádory mediastina, NHL a
M. Hodgkin, v přední axil. čáře „irská uzlina“ u Ca žaludku
b) EPITROCHLEÁRNÍ:
• záněty kůže a svalů HKK, tularemie, bartonelóza, NHL
c) INQUINÁLNÍ:
• záněty - celulitida, pohlavně přenosné choroby, infekce malé pánve,
konečníku a urogenitálního ústrojí, pyogenní infekce DKK
• nádory - NHL, M. Hodgkin, melanom, Ca penisu, vulvy a rekta
![Page 12: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/12.jpg)
PERIFERNÍ LOKALIZOVANÁ LP - vztah umístění k typům chorobných stavů (3)
LYMFADENOPATIE
a) HILOVÉ A MEDIASTINÁLNÍ:
• JEDNOSTRANNÉ:
• infekce – pneumonie,TBC plic, psitakóza, pertuse, CMV, IM
• nádory – M. Hodgkin, NHL, Ca prsu, bronchogenní, GIT; sarkoidóza
• OBOUSTRANNÉ:
• infekce – oboustranná pneumonie
• nádory – MH, NHL, metast. Ca, (sy. VCC) aj.; sarkoidóza
• kalcifikované uzliny- TBC, silikóza aj.
b) ABDOMINÁLNÍ A RETROPERITONEÁLNÍ:
• infekce – TBC, zánětlivé abdominální procesy; Whipleova nemoc,
kampylobakteriózy, abdominální forma aktinomykózy
• nádory – Ca GIT, ledvin a moč. cest, Ca prostaty, MH, NHL, CLL, HCL (sy.VCC),
periumbilikální uzliny u Ca žaludku („uzlina sestry Marie Josefy“)
c) SOUČASNĚ VE VÍCE OBLASTECH:
• infekce – IM, CMV, TBC, toxoplasmóza, HIV/AIDS, VH, lues,
• různé - RA, SLE, sarkoidóza, histiocytózy a střádací choroby
• nádory – MH, NHL, CLL, ALL
![Page 13: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/13.jpg)
LYMFADENOPATIE – generalizované (1)
GLP - postižení 2 nesousedících nebo více uzlinových oblastí
1. INFEKČNÍ CHOROBY:a) VIROVÉ (nejčastější): adenovirové, CMV, inf. mononukleóza (EBV), IH,
varicela-zoster, HIV/AIDS, zarděnky, spalničky aj.
b) BAKTERIÁLNÍ: streptokokové a stafylokokové infekce, sepse, tularemie,
listerióza, TBC a atypické mykobakteriózy; velmi vzácně: mor, antrax,
brucelóza aj.
c) SPIROCHETÁLNÍ: leptospiróza, syfilis, borelióza
d) MYKOTICKÉ: histoplazmóza, kokcidiomykóza, blastomykóza aj.
e) PROTOZOÁRNÍ: toxoplazmóza, malárie, leishmanióza, amébióza,
trypanozomiáza
f) CHLAMYDIOVÉ: vzácně - lymfogranuloma venereum, trachom
g) RICKETSIOVÉ: horečka Q, horečka Skalistých hor, skvrnitý tyfus
![Page 14: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/14.jpg)
LYMFADENOPATIE – generalizované (2)
2. SYSTÉMOVÉ CHOROBY POJIVA a imunopatologické stavy:
• RA (včetně Feltyho a Stillova sy), SLE, Sjögrenův sy, MCTS, dermatomyositida,
Hashimotova thyreoitida, chronický únavový syndrom, tyreotoxikóza
3. NEOPLASTICKÉ STAVY:
HEMOBLASTÓZY:
• NHL, M. Hodgkin, CLL, Waldenströmova makroglobulinémie, ALL, maligní
histiocytózy, Castlemanova choroba
GENERALIZOVANÝ-METASTATICKÝ PROCES:
• Ca prsu, plic, GIT, ledvin a vývodných moč. cest, prostaty, hlavy a krku aj.
4. HYPERSENZITIVNÍ REAKCE:
• reakce na léky -hydantoiny, Au, allopurinol, indometacin
• reakce na očkování, sérová nemoc, GVHD, reakce na silikonové implantáty,
dermatopatická lymfadenitida
5. STŘÁDAVÉ CHOROBY: Gaucherova a Niemannova-Pickova choroba, histiocytózy
6. GRANULOMATÓZNÍ CHOROBY: sarkoidóza, berylóza, silikóza
7. Lymfadenopatie nejisté etiologie (někdy residuální fibroproduktivní LP po
odeznělém předchozím onemocnění)
![Page 15: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/15.jpg)
LYMFADENOPATIE (1) – CLL, NHL
CLL NHL
![Page 16: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/16.jpg)
LYMFADENOPATIE (2) – M. Hodgkin, ALL
ALL
![Page 17: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/17.jpg)
M. Hodgkin – klinická stádia
![Page 18: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/18.jpg)
LYMFADENOPATIE – pomocná laboratorní vyšetření (1)
ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ
1. HEMATOLOGIE:
• SE, KO kompletní; výběrově: koagulační vyš. aspirační/histobiopie KD, technika
“tlusté kapky“, imunofenotypizace (M-FC), kultivace a PCR
2. BIOCHEMIE:
• základní panel včetně CRP, JT, LDH a beta2.mikroglobulinu; výběrově:
prokalcitonin, ELFO, IFE a Imunoelfo, onkogenní markery (Ca 15-3, Ca 19-9, CEA,
CYFRA 21, PSA a fPSA aj.)
3. MIKROBIOLOGIE:
• bakteriologie (včetně hemokultury, spec. kultivací a PCR), virologie, sérologie
(titry protilátek třídy IgG a IgM na CMV, EBV,HHV6, herpes zoster, parvoviry,
séroreakce: chlamydie, mykoplazmata KFR na toxoplazmózu, boreliózu
tularémii, leptospirózu; BWR a antigeny treponém, FTA- ABS test aj.)
4. IMUNOLOGIE:
• Ly a jejich subpopulace, hladiny Ig, výběrově: kožní testy (Mantoux II aj.)
imunolog. parametry (ANF, anti-dsDNA, anti-Sm, ENA, C3 a C4 , CIK, anti-
citrulinové protilátky, RF , Quantiferon , vyšetření BAL aj.)
![Page 19: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/19.jpg)
LYMFADENOPATIE – pomocná laboratorní vyšetření (2)
ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ
4. HISTOLOGIE extirpované LU - event. i laparoskopicky a při mediastinoskopii (>1,5 cm)
• Velmi často rozhodující - imunohistochemie, molekulárně - biologické techniky,
PCR, aj.
• Pořadí výběru: cervikální, axilární, inquinální (nejméně vhodná)
• Indikace extirpace: perzistence LU > 1 cm/ > 4 týdny, zvětšení /vývin dalších
uzlin, především tu, která se nejvíce zvětšila, LU větší > 4 cm extirpovat ihned
perzistence uzliny po „zánětu“ a patologie SE, LDH, anémie aj., podezření na
nádorový charakter procesu
• Aspirační biopsie tenkou jehlou - limitovaná indikace: slezina výběrově, LU
NIKOLIV!
5. ZM: RTG hrudníku (event. skeletu), abd. Sonografie výběrově: CT event. HRCT
(mediastinum, plíce a břicho),WB-MRI, FDG-PET/CT (celotělové vyšetření + aktivita
zánětl./nádorového procesu)
![Page 20: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/20.jpg)
LYMFADENOPATIE – „kam nemocného odeslat“?
HEMATOONKOLOGIE:
• uzliny > 2 cm, pakety, přítomnost „B-symptomů“
• specifické změny v hemogramu (cytopenie, lymfocytóza, blast. elementy)
• vysoká SE, LDH, splenomegalie aj.
INFEKTOLOGIE:
• kontakt se zvířaty, poranění zvířetem, přisátí klíštěte
• bolestivost uzlin a vysoké teploty
• návrat z tropů a subtropů
PNEUMOLOGIE:
• kontakt s TBC, kašel/dušnost/hemoptýza a teploty
DERMATOVENEROLOGIE:
• tříselná LP, výtok z uretry/pochvy, sex. promiskuita
UROLOGIE:
• resistence testes
GYNEKOLOGIE:
• gynekologický zánět, výtok, rezistence v prsu
INTERNÍ ODDĚLENÍ:
• „vše ostatní“(?)
![Page 21: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/21.jpg)
LYMFADENOMEGALIE – výčet příčin
R. Douglas Collins; Diferenciální diagnostika prvního kontaktu; Grada 2007, 3. edice
![Page 22: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/22.jpg)
LYMPFADENOPATIE – diagnostický algoritmus
LYMFADENOMEGALIE
ANAMNÉZA
FYZIK. VYŠETŘENÍ• Zhodnocení LP• LP „lokalizovaná“ vs.
„generalizovaná“• H-S megalie
LABORATORNÍ VYŠ.• SE, KO + dif.• Zákl. bioch. panel
ZM• Sonografie• RTG hrudníku
PODEZŘENÍ
O. INFEKČNÍRozpoznání původceSérologie, kultivace, PCR aj.
O. NÁDOROVÉExtirpace LUhistologie, histobiopsieKD, pátrání po nádoru
O. IMUNOLOGICKÉSpeciální imunologickádiagnostika
![Page 23: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/23.jpg)
Kazuistika č.1
![Page 24: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/24.jpg)
Kazuistika č.1
![Page 25: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/25.jpg)
Kazuistika č.1
![Page 26: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/26.jpg)
Kazuistika č.1
![Page 27: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/27.jpg)
Kazuistika č.1
![Page 28: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/28.jpg)
Kazuistika č.2
![Page 29: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/29.jpg)
Kazuistika č.2
![Page 30: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/30.jpg)
Kazuistika č.2
![Page 31: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/31.jpg)
Kazuistika č.2
![Page 32: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/32.jpg)
Kazuistika č.2
![Page 33: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/33.jpg)
SPLENOMEGÁLIE
5. ročník všeobecného směru, LS 2015
V. Ščudla
BLOK č.2
![Page 34: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/34.jpg)
SPLENOMEGALIE - definice a možnosti rozpoznání (1)
SPLENOMEGALIE
zvětšení sleziny přesahující fyziologické rozměry, tj. 4 x 7 x 11 cm
• vyšetření v poloze na zádech, nebo v diagonální poloze s inspiračním manévrem, mediálně zářez, „normálně“ nehmatná
Hmatná slezina
• při 2 - 3násobném zvětšení, většinou projev patologického stavu
• ale i u 3 % zdravých hubených jedinců, event. při emfyzému
• šíření dolů a mediálně k pupku, u asteniků svisle
Sonografie (ev .CT a MR)
• standardní, nejspolehlivější vyšetření, („pravidlo 4711“ )
• občasně např. po IM délka až 13 cm, důležitější šíře > 6 cm, ložiskové změny např. infarkt, hematom, absces, hemangiom, akcesorní slezina v hilu, u port. hypertenze – širší v. lienalis ( > 10 mm), TBC kalcifikace, cysty sleziny. Přesná dokumentace – vývoj!
Každá splenomegalie musí být bezpodmínečně objasněna !
![Page 35: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/35.jpg)
Střední čára axilární
Směr zvětšování sleziny
Schéma uložení sleziny
Technika palpace sleziny v případěnevelké splenomegalie
Schéma výrazné splenomegalie
SLEZINA – schéma uložení a vyšetření
![Page 36: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/36.jpg)
SPLENOMEGALIE – ultrazvukové vyšetření
![Page 37: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/37.jpg)
SPLENOMEGALIE – projevy a příčiny (2)
KLINICKÉ PROJEVY
• žádné (náhodný nález), mechanický dyskomfort v levém podžebří, pocit předčasné sytosti
DIF. DIAGNÓZA SE OPÍRÁ O KOMBINACI ÚDAJÚ ZJIŠTĚNÝCH:
1. Anamnéza: kontakt se zdroji infekce, pobyt v tropech, předchozí choroby, kloubní bolesti, teploty, B-symptomy aj.
• RA – anémie + splenektomie (her. sférocytóza)
• Doprovodné projevy: hepatitida (ikterus, artralgie), revmatická choroba (bolesti kloubů, svalů), inf. endokarditida (horečka, srdeční vada), absces sleziny (inf. endokarditida, absces plic, abusus drog),HA (ikterus, anémie)
2. Objektivní nález
• odlišit Ca žaludku a tračníku, hydronefrózu aj. (v inspiriu souhyb)
• zhodnocení velikosti jater (jaterní cirhóza), lymfatických uzlin (syst. zánět, inf. mononukleóza, NHL, CLL, MH), změn na kůži (rubeola) aj.
![Page 38: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/38.jpg)
SPLENOMEGALIE – diagnostika (3)
3. Laboratorní vyšetření základní
• SE, CRP, KO kompl., testy “ jater. souboru“
• dle prac. dg.: mikrobiologie, hemokultura, sérologie, RTG hrudníku, biopsie s histologií: KD, jatra, uzliny, slezina (tenká jehla, myeloid. metaplazie, extramedulární hematopoéza)
4. Laboratorní vyšetření specifická
• angiografie, dopplerovská ultrasonografie, splenoportografie, FDG-PET/CT, ECHO, MRI,CT, scintigrafie sleziny (akcesorní slezina)
• imunol. testy (ANF, anti-dsDNA, anti-citrulin. protilátka, RF, ELFO séra, Paulova-Bunnellova reakce, BWR aj.)
• testy na hemolýzu (Coombs.test, haptoglobin, LDH, Cr-poločas aj.)
• sérologie: IM,EBV, CMV, hepatitida A, B, C, HIV, KFR na leptospirózu aj.
Sy hypersplenismu
• pancytopenie při splenomegalii a normální buněčnosti i morfologii KD upravující se po splenektomii
• Rychlé rozpoznání příčiny splenomegalie závisí na znalostech, invenci, zkušenosti a nasazení lékaře – vizitka dobrého internisty.
![Page 39: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/39.jpg)
SPLENOMEGALIE – diferenciálně diagnostická kritéria (4)
VELIKOST SLEZINY
• Mírné až střední zvětšení: infekce, HA, srdeční a portální městnání, AL, NHL, MH, CLL, Feltyho sy. aj.
• Velká („obří“) splenomegalie: CML, OMF, střádavé nemoci, cysta sleziny
KONZISTENCE SLEZINY
• Měkká : u akutních zánětů, např. „septická slezina“
• Středně tuhá: hemolýza, městnání
• Tuhá slezina: CML, OMF, NHL, MH
BOLESTIVOST
• Výrazná píchavá bolest s vazbou na dýchání s šířením do levého ramene a s třecím šelestem (infarkt sleziny), tupá bolest (rychlé zvětšení- Inf. mononukleóza, AL, CML)
![Page 40: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/40.jpg)
MÍRNÉ ZVĚTŠENÍ STŘEDNÍ ZVĚTŠENÍ VELKÉ ZVĚTŠENÍ ENORMNÍ ZVĚTŠENÍ
Infekce Infekce CML CML
Hemol. anémie Port. hypertenze HCL Myelofibróza
Ak. leukémie Hemol. anémie PV Leishmanióza
Jat. cirhóza NHL a CLL Hemol. anémie Cysta sleziny
MSS Střádací nemoci Gaucherova choroba
SLE a RA
SPLENOMEGALIE – vztah velikosti sleziny k její příčině
![Page 41: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/41.jpg)
SPLENOMEGALIE – příčiny (I) (5)
NEJČASTĚJI: virové infekce (3+), port. hypertenze (2+), hemoblastózy a HA (1+)
PŘÍČINY: infekce, kongesce při port. hypertenzi, HA, hemoblastózy, systémové
choroby pojiva, střádavé choroby, granulomatózní a nádorové stavy, ložiskové
léze sleziny - jen zcela vyjímečně je slezina postižena izolovaně
INFEKCE:
• VIROVÉ: infekční mononukleóza (EBV), virová hepatitida (A,B,C)
• vzácněji:CMV, HIV, psitakóza/ornitóza,rubeola
• BAKTERIÁLNÍ: sepse, inf. endokarditida, salmonelóza
• vzácněji:TBC sleziny, lues, tularémie, břišní tyfus/paratyfy, leptospiróza,
brucelóza
• PROTOZOÁLNÍ, PARAZITÁRNÍ a MYKOTICKÉ: malárie, leishmanióza,
toxoplasmóza
• vzácně: schistosomiáza, echinokok, histoplazmóza
![Page 42: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/42.jpg)
SPLENOMEGALIE – příčiny (II) (6)
KONGESTIVNÍ (portální hypertenze)
• POST/INTRA/PREHEPATÁLNÍ: jaterní cirhóza, pravostranná srdeční slabost Wilsonova choroba, hemochromatóza, trombóza v. portae
• vzácně: Buddův-Chiariho sy, konstr. perikarditida, stenóza/trombóza v. lienalis
HEMATOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ
• ZHOUBNÁ: myeloproliferativní stavy (CML, OMF,PT, PV), lymfoproliferativnístavy (NHL, MH, CLL, MW, HCL), AML a ALL; vzácně: MDS (CMML)
• NEZHOUBNÁ: AIHA, hered. sférocytóza, ITP, eryt. enzymopatie, talasemie;vzácně: perniciózní anémie, anémie z nedostatku železa (?)
SYSTÉMOVÉ CHOROBY POJIVA
• SLE, RA (Feltyho sy), Stillova nemoc, polyarteritis nodóza
![Page 43: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/43.jpg)
SPLENOMEGALIE – příčiny (III) (7)
NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ
• BENIGNÍ: hemangiom a dif. hemangiomatóza, fibrom,
lymfangiom
• NÁDOROVÉ METASTÁZY: velmi vzácné
GRANULOMATÓZNÍ PROCES: sarkoidóza
STŘÁDACÍ NEMOCI:
• Gaucherova choroba, Niemann-Pickova nemoc, histiocytosis X,
systémová AL amyloidóza
LOŽISKOVÉ LÉZE SLEZINY:
• abces, cysty, subkapsulární hematom aj.
„NEPRAVÁ“ SPLENOMEGALIE:
• skleslá, resp. „bloudivá“ slezina
![Page 44: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/44.jpg)
R. Douglas Collins; Diferenciální diagnostika prvního kontaktu; Grada 2007, 3. edice
![Page 45: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/45.jpg)
Kazuistika č.1
![Page 46: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/46.jpg)
Kazuistika č.3
![Page 47: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/47.jpg)
Kazuistika č.3
![Page 48: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/48.jpg)
Kazuistika č.3
![Page 49: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/49.jpg)
Kazuistika č.3
![Page 50: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/50.jpg)
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
HOREČNATÝCH STAVŮ
5. ročník všeobecného směru, LS 2015
V. Ščudla
BLOK č.2
![Page 51: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/51.jpg)
ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (I)
DEFINICE
• Vzestup teploty nad fyziologickou mez
– 36.2 – 37.0 (axila), 36.2 – 37.5 (orálně)
– u žen po ovulaci vzestup cca o 0.50C
TYPY HOREČKY
Subfebrilie ( 37.80C axilárně)
• infekce: např. pyelonefritida, endokarditis lenta, TBC, zánět plic, záněty
žlučových cest …
• hyperthyreóza
• poléková horečka
• NHL a M. Hodgkin
– solidní nádory, např. tumory GIT, Grawitzův tumor ledviny aj.
• plicní embolie
• systémová onemocnění pojiva, např. SLE, WG
– vaskulitidy – polyarteritis nodosa, temporální arteritida
• „pooperační teploty“: infekce rány, hluboká žilní trombóza, pneumonie,
infekce močových cest (katetr moč. měchýře)
![Page 52: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/52.jpg)
ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (II)
HOREČKA ( 38.00C)
• febris continua (denní kolísání do 10C)
• febris remittens (denní kolísání o 20C, s denními poklesy
pod 370C)
– septická teplota – intermitentní ataky vysoké teploty s
třesavkou nebo bez ní
• febris continua – vysoká – perzistující teplota
• febris undulans – teplota, mající několikadenní – 2-3-týdenní
rytmus vzestupu a úpravy - charakteru sinusoidy např. u M.
Hodgkin
ZMĚNY HEMOGRAMU U ZVÝŠENÝCH TEPLOT
• Leukocytóza – bakteriální infekce
• Leukopenie - virové infekce, typhus abdominalis
- při terapii cytostatiky
![Page 53: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/55.jpg)
ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (III)
DIAGNOSTIKA
• Objektivizace teploty – případné měření na 2-3 místech/osobní kontrola
• Rozbor anamnézy!
– cesty do ciziny (malárie, jiné infekce)
– kontakt s nemocnými zvířaty, s infekčními pacienty
– medikace?
Sérologická a kultivační vyšetření
• virové infekce (H-B,C, CMV, EB, influenza …)
• bakteriální – kultivace sputa, stolice, moče, výtěru hrdla, hemokultura
• parazitární nebo mykotická infekce – sputum, stolice, moč …
- krevní nátěr, vyšetření tlusté kapky (malárie)
Orgánový screening
• sonografie břicha, echokardiografie
• RTG hrudníku, CT hrudníku, břicha, MRI, FDG-PET/CT
• vyšetření GIT – endoskopie
• gynekologické vyšetření
• urologické vyšetření
![Page 56: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/56.jpg)
ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (IV)
TEPLOTA NEZNÁMÉHO PŮVODU
Horečka u neutropenie
• po léčbě cytostatiky (u 50% příčina nejasná)
• většinou: Stafylokoky, Streptokoky
- G-bakterie (Ps. aeruginóza, E. coli, Klebsiella)
- mykózy
• po základních vyšetření
– aerobní/anaerobní kultivace
– kultivace moče
– RTG hrudníku
– sonografie břicha, Echo srdce, FDG PET/CT
– inspekce úst a anogenitální oblasti
– odstranění venózního katetru
bezprostřední zahájení léčby širokospektrými ATB
– čím rychlejší začátek terapie, tím větší pravděpodobnost
úspěchu!
– Augmentin + Gentamycin
– Augmentin + Fluorochinolon
– + přidání antimykotika
![Page 57: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/57.jpg)
TNE – nejčastější příčiny
• infekce 30 - 40%
• tumory 20 - 30% velká trojka
• revmatické choroby 10 – 20%
• léková horečka
• předstíraná horečka malá trojka
• habituální hypethermie
• ostatní – až 200 jednotek, nediagnostikované příčiny
![Page 58: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/68.jpg)
2.15
![Page 69: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/69.jpg)
Teploty nejasné etiologie (TNE) (1)
• 1907 C. Cabot – 784 nemocných
- Typhus abd. (75%), TBC (7%), sepse (9%), mengitida
syfilis, gonorea (9%)
TNE – 3 týdny, eliminace onemocnění končících spontánně
• Dg. obtížnost – bez diagnózy po týdnu hospitalizace nebo 3 ambul. vyšetřeních
TNE – nová klasifikace
• Klasický sy. TNE
• Nozokomiální – T v nemocnici
- příčina nezjištěna po 3 dnech int. vyšetřování a 2 dnů
hemokultivace
• „Febrilní neutropenie“ - 0.5 x 109/l
• HIV pozitivita
![Page 70: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/70.jpg)
TNE - definice
• TRVÁNÍ – 3 týdny – eliminace onemocnění
končících spontánně
• VÝŠE 38,3o C – eliminuje tzv. habituální
hypertermii (neurogenní horečku)
• DIAGNOSTICKÁ OBTÍŽNOST - není dg. po
týdnu (3 dnech) pobytu v nemocnici nebo
po 3 ambulantních kontrolách
![Page 71: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/71.jpg)
TNE – diagnostický přístup
• vyloučit předstíranou horečku
• lékovou horečku
• psychogenní horečku
• pátrat po „diagnostických stopách“
• dle „stop“ cílená vyšetření
• nejsou-li žádné směry, pak první
baterie testů
![Page 72: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/72.jpg)
TNE – testy první volby pro nemocné
beze „stop“
• Mantoux
• viry: HIV, CMV, EBV, hepatitidy
• bakteriální - typhus, toxoplazsmóza, brucelóza ….
• ANCA
• CT hrudníku, břicha
• u osob nad 50 let myslet na revmatickou polymyalgii
![Page 73: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/73.jpg)
Zobrazovací metody v dg. TNE
• CT vyšetření nahradilo explorativní
laparot.
• MRI je citlivější při dg. kostních a zejména
spinálních procesů
• Scintigrafie Ga 67 a Indiem 111 značenými
leukocyty dobrá pro celotělový screening
• PET fluorodeoxyglukózou – nová naděje
pro nemocné bez dg.
• Biopsie uzlin, jater, kostní dřeně, pleury
a perikardu, temporální arterie – vysoká
výtěžnost, málo užíváno
![Page 74: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/74.jpg)
TNE – co dělat, není-li diagnóza?
• opakování provedených vyšetření
• znovu se zabývat prodělanými
chorobami
• zvážit změnu pracovní hypotézy
• zjistit, zdali není zásadní změna
znalostí v posledních letech
• „medline“?, „internet“?
![Page 75: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/75.jpg)
Kde můžeme očekávat přínos PET ??
• lymfomy
• infekce kloubních protéz
• Bechtěrevova choroba
• velkobuněčná arteritida
• vaskulitidy velkých cév
• thyreoiditida
![Page 76: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/77.jpg)
Věřím Vám, milá paní doktorko!
Lepší žádná diagnóza, než zlá
nemoc!!
![Page 78: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/78.jpg)
Kazuistika č.1
![Page 79: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/79.jpg)
A.M. – 21 ♂ (1)
OA: bezvýznamná
NO: z plného zdraví
• teplota 39-400C s třesavkou a zimnicí
• kephalea, fotofobie, zvracení
• adynamie, upoutání na lůžko
• výsev temněčervených eflorescencí na trupu, HKK i DKK
OBJEKTIVNÍ NÁLEZ
• somnolence, zmatenost
• „sevřená víčka“
• váznoucí opozice šíje
• TF 120/reg., „nitkovitý pulz“
• TK 80/60 mm Hg, s dalším poklesem v ortostáze
• pozitivní napínací manévry
Otázky
• Jaká je pracovní diagnóza?
• Další diagnostický postup?
![Page 80: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/80.jpg)
A. M. 21 ♂ (2)
![Page 81: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/81.jpg)
A.M. – 21 ♂ (3)
LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
• SE 90/120 mm
• KO: Hb 155 g/l, Le – 26x109/l, S-0.71, T-0.23, MO-0.02, Ly-0.04,
Thr-70x109/l, toxické granulace neutrofilů
• Moč: B-2
• Biochemie: K-5.4, Na-128, Urea 16.8, Kreatinin 250 mol/l
Likvor: při punkci vytéká pod tlakem
- makroskopicky zkalený („hnisavý“)
- cytologie: množství polynukleárů, B, glukóza a Cl
OTÁZKY:
1. Které údaje jsou důležité?
2. Jaká je pracovní diagnóza nemoci?
3. Další postup/léčba?
![Page 82: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/82.jpg)
A.M. – 21 ♂ (4)
Invazivní meningokokové onemocnění (IMO)
• purulentní meningitida/sepse, event. artritida a perikarditida
• dramatický, rychle probíhající stav, + ~ 20%
• postih - převážně mladé osoby
• G-Neiseria meningitidis, 13 antig. typů (B, C, A, W135, Y)
• přenos vzdušnou cestou, inkubační doba 1-8 dnů
Klinický obraz
• náhlý vznik/hodiny, předchozí zátěž (diskotéka, …)
• někdy v úvodu „chřipkové projevy“
Meningitida
• rychlá kvantitativní/kvalitativní porucha vědomí
• petechie, sufuze, cyanóza, oběhové selhání
• kombinace se septickým šokem, + 25-50%
• perakutní průběh s multiorgánovým selháním a s krvácením do
nadledvin (Waterhouse-Fridrichsenův syndrom), vysoká
mortalita
![Page 83: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/83.jpg)
A.M. – 21 ♂ (5)
Laboratorní nálezy
• RAF, Le s posunem doleva/leukemoidní reakce
• DIC - Quick, aPTT, Thr, AT III
Likvor:
- purulentní meningitida, pozit. kultivace/G-diplokoky
- neprovádět lumb. punkci při edému mozku!
- průkaz antigenu NM, PCR
Léčba (JIP/infektologie)
• ATB
- CFS III. generace (Cefotoxim, Ceftrioxon) event. Meropen, Krystal. PNC
- Cefotoxim mají vozy LSPP podat před převozem
- včasná léčba! – nebezpečí „endotoxinového šoku“
• antiedémová léčba, léčba DIC, péče o vnitřní prostředí, event. umělá plicní
ventilace, event. kortikosteroidy
Prevence
• vakcinace (proti typům A, C, YW 135), ne proti B, např. Neis Vac-C
• branci, zdravotníci, výjezdy do rizikových zemí
• na vyžádání každý zájemce
• chemoprofylaxe u osob s kontaktem (Amoxycilin, makrolidy po 7 dnů)
![Page 84: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/84.jpg)
Kazuistika č.2
![Page 85: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/90.jpg)
![Page 91: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/92.jpg)
Kazuistika č.3
![Page 93: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/93.jpg)
![Page 94: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/94.jpg)
![Page 95: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/95.jpg)
![Page 96: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/96.jpg)
![Page 97: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/97.jpg)
![Page 98: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA VE VNITNÍM LÉKASTVÍpublic.fnol.cz/WWW/3ik/data/soubory_cz/scudla_diferencialni... · • včetně prsů, per rektum, ... orofaciálníCa (subamandibulárn](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062219/5a74cbe17f8b9a63638bf994/html5/thumbnails/98.jpg)