B. Ulrich · R. Listyo · H.J. Gerig · K. Gabi · G. Kreienbühl · Institut für Anästhesiologie,Kantonsspital St.Gallen

Die schwierige IntubationDer Nutzen von BURP und die Aussagekraftvon Prädiktoren

nicht möglich (wegen Vereinheitli-chung der Tests nach Mallampati undnach Patil und Frerk [10]) und Tumoreim Pharynx-Larynx-Bereich. Fernerwurden Patienten ausgeschlossen, beiwelchen eine Crush-Induction, eine fi-beroptische Intubation oder eine Intu-bation ohne Relaxans (Kinder) vorgese-hen war.

Während der Prämedikationsvisiteam Vorabend, an der alle Anästhesistenunseres Instituts beteiligt waren, wur-den drei bekannte Prädiktoren einerschwierigen Intubation (genauer gesagteiner schwierigen Laryngoskopie) eva-luiert, nämlich: Pharynxeinsehbarkeitnach Mallampati et al. [15], thyromen-taler Abstand nach Patil et al. und Frerk[9, 16] und der Abstand zwischen knö-cherner Mandibulaspitze und Jugulum(jugulo-mentaler Abstandsunterschied)nach Chow et al. [5]. Der Anästhesistmußte sich bei 1382 Patienten (69%)

Knill [12] beschrieb 1993 zwei Fällemit schwieriger Einstellbarkeit des La-rynx, welche mit BURP (=backwards-upwards-rightwards-pressure, Ver-schiebung des Larynx nach dorsal-kra-nial-rechts) leicht intubiert werdenkonnten. Er ersetzte damit die sichervon jedem Anästhesisten spontan geüb-te Praxis, in Fällen einer schwierigenEinstellbarkeit den Larynx ungezieltnach dorsal zu drücken. Da BURP sehreinfach durchzuführen ist und deshalbsehr attraktiv erscheint, wollten wirwissen, ob sich damit auch bei unseremKrankengut eine Vereinfachung der La-ryngoskopie erreichen ließe.

Gleichzeitig interessierte uns, obeine Laryngoskopie mit Hilfe von einfa-chen Prädiktoren vorausgesagt werdenkann. Dies wäre natürlich wünschens-wert, weil unsere jüngeren Kollegen diefiberoptische Intubation noch nicht be-herrschen und in Notfallsituationenvon einer Voraussagbarkeit profitierenkönnten.Aus den vielen in der Literaturvorgeschlagenen Tests [1, 2, 4–6, 8, 9, 13,14, 17–20] wählten wir drei am Bett ein-fach durchführbare und prüften sie aufihre Zuverlässigkeit.

Patienten und Methoden

Nachdem die Studie von der ethischenKommission unseres Spitals bewilligtwar, untersuchten wir 1993 aufeinanderfolgende Patienten aus allen operativtätigen Kliniken, bei welchen eine Intu-bationsanästhesie für einen Wahlein-griff vorgesehen war. Folgende Aus-schlußkriterien kamen zur Anwen-dung: Alter unter 15 Jahren, Untersu-chung der Halswirbelsäule im Sitzen

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OriginalienAnaesthesist1998 · 47:45–50 © Springer-Verlag 1998

Zusammenfassung

BURP (=backwards-upwards-rightwards-pressure), der Larynx wird nach dorsal-krani-al-rechts gedrückt, wurde an 1993 Patientenaus allen operativen Kliniken auf seine Wirk-samkeit bezüglich einer Verbesserung derEinstellbarkeit der Glottis und damit einerVereinfachung der Intubation geprüft.Wirkonnten eine signifikante Verminderung derschwierigen Larynxeinstellbarkeit von 12,5%auf 5% feststellen. Alle drei Patienten, wel-che bei der ersten Laryngoskopie eine KlasseWilson G5 aufwiesen, konnten durch dasBURP-Manöver erfolgreich einer niedrigerenKlasse zugeordnet werden. Dies führt zurSchlußfolgerung, daß die Anwendung vonBURP die Zahl der Patienten mit schwierigerLaryngoskopie vermindert und damit auchdie Intubation signifikant vereinfacht. Auchmit BURP ist allerdings nicht immer eine ein-fache Einstellung bei allen zu intubierendenPatienten zu erreichen. Gleichzeitig wurdendrei am Patientenbett einfach zu prüfende,breit akzeptierte und laut Literatur recht gu-te Prädiktoren einer schwierigen Intubationauf ihre klinische Brauchbarkeit geprüft. Beihoher Spezifität erhielten wir eine unerwar-tet tiefe Sensitivität.

Schlüsselwörter

Laryngoskopie · Schwierige Intubation:Technik,Vorhersehbarkeit

Dr. B. UlrichInstitut für Anästhesiologie, Kantonsspital,CH-9007 St. Gallen&/fn-block:&bdy:

Tabelle 1Laryngoskopieklassen nach Wilsonet al. [22]

G1: Stimmbänder praktisch vollständigsichtbar

G2: nur hintere Kommissur sichtbarG3: nur Aryknorpel sichtbarG4: nur Epiglottis sichtbarG5: auch Epiglottis nicht sichtbar

B. Ulrich · R. Listyo · H.J. Gerig · K. GabiG. Kreienbühl

Difficult intubation: the value of BURPand of 3 predictive tests of the difficultintubation

Abstract

The value of BURP (=backwards-upwards-rightwards-pressure of the larynx) was testedas a improvement of the visualisation of thelarynx. Simultaneously we wanted to assessthe value of different predictive tests of a dif-ficult intubation, which are easy to performas bedside tests.Patients and material: 1993 patients of alldifferent surgical clinics in a tertiary carehospital in Switzerland were tested, the com-plete anaesthesiological staff was involved.We registered the original Mallampati clas-ses, the thyromental distances of Patil andFrerk and the difference of the jugulomentaldistances in maximally reclined and neutralhead position according to Chow.Every anaes-thetist also noted his personal, subjectiveopinion of a possible difficult intubation. Un-der optimal conditions for intubation weassessed the grade of laryngoscopy accord-ing to Wilson and applied BURP if the gradewas 3 or higher. Both laryngoscopic gradesand the difficulty of intubation were noted.Results: In our study we found 12.5% awk-ward (Wilson G3–G5) and 4.7% difficult(Wilson G4–G5) laryngoscopies.These couldbe changed with BURP into 5.0% and 1.9%respectively.With BURP we found 1.8% ofdifficult intubations. During our study we didnot find any patients, whom we could not in-tubate either with a mandrin inside the tubeor with help of the fiberoptic.The relation between sensitivity and specifi-city was in all single predictors and in twocombinations very low. Our personal subjec-tive predictions proofed to be better, but therate of false negatives was too high for clini-cal use.Conclusion: BURP is a valuable method forrendering the majority of difficult laryn-goscopies into easy ones. It is very easy tolearn and does not need any additionalequipment.Three commonly used and re-commended predictive tests of the difficultintubation proofed to be of little use in clini-cal practice.

Key words

Laryngoscopy · Endotracheal intubation:difficult, management, technique, predictors

reich der Gaumenbögen wurde auf demProtokoll durch Ankreuzen einer derdrei Skizzen gemäß Abb. 1 festgehalten.Anschließend maßen wir den thyro-mentalen Abstand nach Patil et al. undFrerk, d.h. den Abstand zwischenAdamsapfel und knöcherner Mandibu-laspitze, ebenfalls im Sitzen und beimaximal rekliniertem Kopf. Als letzteMessung wurde anschließend der Ab-stand zwischen knöcherner Mandibu-laspitze und dem Jugulum bei maxima-ler Reklination und bei neutraler Kopf-haltung bestimmt und die Differenz derbeiden Meßwerte auf dem Protokollfestgehalten.

auch über die subjektiv von ihm erwar-tete Schwierigkeit der Einstellung desLarynx festlegen. Alle Werte wurden ineinem Studienprotokoll mit genauenInstruktionen notiert. Die Patientenwaren über die Studie informiert undhatten mündlich ihre Einwilligung ge-geben.

Die Befunde wurden wie folgt pro-tokolliert: Die Pharynxeinsehbarkeitnach Mallampati prüften wir am auf-recht sitzenden Patienten, welcher ge-beten wurde, den Mund maximal zuöffnen, die Zunge soweit als möglichherauszustrecken und zu phonieren.Die sich ergebende Situation im Be-

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Abb. 1 m MallampatiklassenGrad I: Pharynx vollständig einsehbarGrad II: weicher Gaumen und Gaumenbögen gut sichtbar, Uvula durch Zunge verdecktGrad III: nur Gaumen sichtbar

Abb. 2 m Verteilung der Laryngoskopieklassen ohne Anwendung von BURP

Intubation

Am Operationstag wurde die Narkosemit Thiopental 3–4 mg/kg KG eingelei-tet und der Patient mit Pancuronium0,1 mg/kg KG oder Atracurium 0,5 mg/kg KG relaxiert. Sobald eine ausrei-chende Relaxation eingetreten war,stellten wir den Larynx mit einem Mac-intosh-Spatel Nr. 3 ein und klassiertendie Einstellbarkeit des Larynx wie inunserem Institut üblich [7] nach Wilsonet al. [22] (Tabelle 1). Den primären Be-fund notierten wir im Protokoll. Fallssich eine Laryngoskopieklasse G1 oderG2 ergab, intubierten wir den Patientenunverzüglich. Falls jedoch eine Laryn-goskopieklasse G3, G4 oder G5 vorlag,wurde das Laryngoskop in situ belas-sen und durch einen zweiten Anästhe-sisten das sog. BURP-Manöver [12]durchgeführt. Dazu wird der Schild-knorpel nach dorsal, soweit als möglichnach kranial and maximal 2 cm nachrechts geschoben. Erneut hielten wirdie Laryngoskopieklasse fest und führ-ten anschließend die Intubation durch.Dabei kam die in unserem Institut gülti-ge Regel zur Anwendung, daß auf zweierfolglose Intubationen ohne Füh-rungsdraht höchstens eine weitere mitFührungsdraht vorgenommen wird,und daß anschließend ausschließlichdie Fiberoptik zur Anwendung kommt.Da sich alle Anästhesisten an derDurchführung der Intubation beteilig-ten, waren Kollegen mit weniger alszwei Jahren Anästhesieerfahrung auf-gefordert, sich eine Laryngoskopieklas-se G3 bis G5 durch einen erfahrenenKollegen bestätigen zu lassen.

Die demographischen Daten unterden einzelnen Laryngoskopieklassen

Wilson et al. [22] vor Anwendung vonBURP.

Diskussion

BURP

Die schwierige Intubation (genauer ge-sagt die schwierige Einstellbarkeit derGlottis) ist für Anästhesisten ein wich-tiges Thema. Je nach Referenz ist damitin ca. 1–5%, bei geburtshilflichen Pati-enten in bis zu 18% der Fälle zu rechnen[2, 3, 11].Aus diesem Grunde haben Cor-mack, Malampati et al. und Wilson etal. Klassen definiert, mit welchen dieschwierige Laryngoskopie objektiviertwerden kann [15, 22]. An unserem Insti-tut wird seit Jahren die Klassifizierungnach Wilson et al. angewendet. 1995fanden wir z.B. von 7124 Intubationenin 361 Fällen die Klasse G3, in 121 Fällendie Klasse G4 und in 13 Fällen die Klas-se G5.

Patienten mit Klasse G4 und G5sind natürlich nicht einfach zu intubie-ren, daher versuchen Anästhesistenschon lange, durch Druck auf den La-rynx diesen besser einsehbar zu ma-chen. Krantz et al. [13] beschrieben sei-nerzeit einen einfachen Handgriff, mitwelchem die Rate der schwierigen Intu-bationen von 8 auf 3% gesenkt werdenkonnte. Knill [12] verfeinerte diese Me-thode und berichtete über zwei Fälle,welche mit BURP (backwards-up-wards-richtwards-pressure) einfach in-tubiert werden konnten. Takahata et al.[21] bestätigten die Wirksamkeit vonBURP und die Überlegenheit dieserMethode gegenüber einem gebräuchli-

wurden mit dem χ2-Test auf ihre Ver-gleichbarkeit analysiert. Mit Hilfe einerKontingenztabelle wurde geprüft, obsich mit dem BURP-Manöver eine si-gnifikante Verbesserung der Laryngo-skopieklasse erreichen ließ.

Ergebnisse

Die Studie wurde bei 1993 Patienten(1064 Frauen, 929 Männer) mit einemAlter von 49±18 Jahren (15–91), Gewicht70±13,7 kg (38–200 kg), Größe 167±9cm (104–195 cm) durchgeführt.Anhandder demographischen Daten der Pati-enten, welche in die verschiedenen La-ryngoskopieklassen eingeteilt wurden,konnten keine signifikanten Unter-schiede festgestellt werden, p>0,05.

BURP

Die Abbildung 2 zeigt die Verteilung dereinzelnen Laryngoskopieklassen nach

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Abb. 3 m Übersicht über diejenigen Patienten, bei welchen initial eine Klasse Wilson G3–G5 festge-stellt wurde. Vergleich der Laryngoskopieklassen ohne und mit BURP

Tabelle 2Alle Patienten, bei denen bei initialer Einstellung eine Larynxeinstellbarkeits-klasse G3–G5 festgestellt wurde. Vergleich der Einstellbarkeit ohne und mitBURP

Laryngoskopie- Laryngoskopieklassen mit BURPklassen ohne BURP

G1 G2 G3 G4 Total

G3 60 (24,4%) 66 (26,8%) 25 (10,2%) 1 (0,4%) 152* (61,8%)G4 9 (3,7%) 15 (6,1%) 32 (13,0%) 35 (14,2%) 91 (37,0%)G5 0 1 (0,4%) 1 (0,4%) 1 (0,4%) 3 (1,2%)

Total 69 (28,1%) 82 (33,3%) 58 (23,9%) 37 (15,0%) 246 (100%)

* 3 Patienten mit G3 in der initialen Laryngoskopie wurden ohne Anwendung des BURP-Manöversintubiert und fielen damit aus der Studie

cheren Druck des Larynx nach dorsalallein. Wir wollten überprüfen, ob die-ser einfache Handgriff wirklich signifi-kant bessere Einstellbarkeiten der Glot-tis bringt.

Bei unseren 1993 Patienten konn-ten wir zeigen, daß durch BURP tat-sächlich die Einstellbarkeit der Glottisverbessert werden kann. Die Zahl derPatienten, welche den Klassen G3 undG4 zugeordnet waren, nahmen durchBURP deutlich ab. Bei allen drei Patien-ten, welche initial der Klasse G5 zuge-ordnet waren, konnte unter Anwen-dung von BURP der Larynx besser ein-gesehen werden (Abb. 3).

Die genauen Zahlen können ambesten der Tabelle 2 entnommen wer-den. Zusammenfassend konnte unterBURP die Zahl der erschwerten Laryn-goskopie (Klassen G3–G5) von 12,5 auf5% und die Zahl der schwierigen La-ryngoskopie (Klasse G4 und G5) von4,9 auf 1,9% verringert werden(p<0,001). Besonders bemerkenswertist die Tatsache, daß alle drei Fälle mitG5 durch Anwendung von BURP in eineniedrigere Klasse transformiert werdenkonnten. BURP als einfaches Hilfsmittelbewährt sich also in der Praxis. Beinicht nüchternen Patienten kann dasManöver ohne weiteres mit dem be-kannten Sellick-Handgriff kombiniertwerden. Der Patient unterliegt also kei-nem zusätzlichen Aspirationsrisiko.

Entsprechend unserem Studien-protokoll und den hausüblichen Regelnwerden nur drei konventionelle Intuba-tionsversuche durchgeführt. Gelingt esdamit nicht, den Patienten zu intubie-ren, kommt in der Folge ausschließlichdie fiberoptische Methode zur Anwen-dung. Entsprechend wurden 15 Patien-ten, bei denen nach Anwendung vonBURP die Larynxeinstellbarkeit auf G3verbessert werden konnte, fiberoptischoral intubiert (Tabelle 3). Diese Zahl er-scheint relativ hoch, sind es doch im-merhin 6% aller Patienten mit KlasseG3. Also sind auch Patienten mit KlasseG3 in einer nicht unbeträchtlichen Zahlder Fälle schwierig zu intubieren undkönnen vom Vorhandensein einer Fi-beroptik profitieren (Einschränkungder Traumatisierung). Im übrigenkonnten alle 1993 Patienten ausschließ-lich mit Hilfe von Laryngoskop, Füh-rungsdraht und Fiberoptik intubiertwerden. Andere Hilfsmittel kamennicht zur Anwendung.

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Tabelle 3Alle Patienten mit BURP (initial Wilson G3–G5). Vergleich der Laryngoskopie-klasse und der benötigten Intubationshilfsmittel

Intubations- Laryngoskopieklassen bei Anwendung von BURPhilfsmittelzusätzlich zu BURP G1 G2 G3 G4 Total

keine 58 (23,6%) 63 (25,6%) 20 (8,1%) 1 (0,4%) 142 (57,7%Führungsdraht 10 (4,1%) 19 (7,7%) 22 (8,9%) 14 (5,7%) 65 (26,4%)Fiberoptik 1 (0,4%) 0 15 (6,1%) 19 (7,7%) 35 (14,2%)andere* 0 0 1 (0,4%) 1 (0,4%) 2 (0,8%)Verzicht** 0 0 0 2 (0.8%) 2 (0,8%)

Total 69 (28,0%) 82 (33,3%) 58 (23,6%) 37 (15,0%) 246 (100%)

* 2 Patienten wurden in Abweichung vom Studienprotokoll nicht mittels BURP, Führungsdraht oder Fiber-optik intubiert, einmal wurde der Tubus über einen blind plazierten Absaugkatheter vorgeschoben, einandermal wurde ein Macintosh-Spatel Nr. 4 verwendet** Bei 2 Patienten wurde nach Reevaluation der Indikation auf eine Intubation verzichtet und eineMaskennarkose durchgeführt

Tabelle 4Beziehungen zwischen den verschiedenen Prädiktoren und Kombinationen vonPrädiktoren und den Laryngoskopieklassen. Anzahl Patienten: n=1993, bei dersubjektiven Prädiktion n=1382

festgestellte PrädiktorenLaryngoskopie-klassen ohne BURP Mallampati Mallampati Frerk Frerk Chow Chow

1 und 2 3 >7 cm ≤7 cm ≥5 cm <5 cm

G1, G2 1632 112 1526 218 1478 266G3 138 17 130 51 115 40G4, G5 78 16 79 15 68 26

Total 1848 145 1735 258 1661 332

festgestellte PrädiktorenLaryngoskopie-klassen ohne BURP A1 A2 B1 B2 subjektive subjektive

Prädiktion leicht Prädiktion schwer

G1, G2 1740 4 1247 497 1143 55G3 155 0 91 64 97 14G4, G5 92 2 51 43 46 25

Total 1987 6 1389 604 1286 94

• Mallampati 1 und 2: Mallampati Grad 1 und 2• Malampati 3: Mallampati Grad 3• Frerk >7: thyromentale Distanz nach Frerk über 7 cm• Frerk ≤7: thyromentale Distanz nach Frerk unter oder gleich 7 cm• Chow ≥5: jugulo-mentaler Abstandsunterschied nach Chow über oder gleich 5 cm• Chow <5: jugulo-mentaler Abstandsunterschied nach Chow unter 5 cm• A1: Kombination der drei Prädiktoren: Mallampati 1 und 2 oder Frerk >7 oder Chow ≥5• A2: Kombination der drei Prädiktoren: Mallampati 3+F£7+A<5• B1: Kombination der drei Prädiktoren: Mallampati 1 und 2 und Frerk >7 und Chow ≥5• B2: Kombination der drei Prädiktoren: Mallampati 3 oder Frerk £7 oder Chow <5• subjektive Prädiktion leicht: es wird eine leichte Einstellbarkeit erwartet (G1–G3)• subjektive Prädiktion schwer: es wird eine schwierige Einstellbarkeit erwartet (G4–G5)

Zusammenfassend kann gesagtwerden, daß BURP ein sehr einfach zulernender und auszuführender Hand-griff ist,welcher ohne zusätzliches Mate-rial und ohne Zeitverlust angewendetwerden kann und die Rate der schwieri-gen Einstellbarkeit signifikant vermin-dert.

Prädiktoren

Wie oben beschrieben gibt es trotz An-wendung von BURP noch 5% erschwer-te Larynxeinstellbarkeiten. Wichtig fürden Anästhesisten wäre, diese vorher-zusehen. Mallampati et al. erwarteteneine schwierige Intubation bei einerPharynxeinsehbarkeit Grad III. Bei derthyromentalen Abstandsmessung nachPatil et al. und Frerk wird eine schwie-rige Laryngoskopie bei 7 cm oder weni-

Fazit für die Praxis

Das Thema „Die schwierige Intubation“ istfür den Anästhesisten von großer Bedeu-tung. In ihrer Untersuchung konnten dieAutoren zeigen, daß durch das sogenannteBURP (=backwards-upwards-rightwards-pressure)-Manöver eine Verminderung derschwierigen Larynxeinstellbarkeit von12,5% auf 5% erreicht werden konnte.Beim BURP-Manöver wird der Schildknor-pel nach dorsal, soweit wie möglich nachkranial und maximal 2 cm nach rechts ver-schoben.

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Laut Literatur kann eine schwieri-ge Intubation auch bei Anwendung vonsog. Prädiktoren nicht zuverlässig vor-hergesehen werden, da diese zu starkvom Anwender abhängen [10]. Alle vonuns getesteten Prädiktoren sind vor al-lem bezüglich ihrer Spezifizität (Tabel-le 7) sowohl in unserer Untersuchungals auch in den Untersuchungen ande-rer Autoren [4, 13, 18, 20] unbefriedi-gend (Tabellen 4, 5 und 6). Das beste,aber im klinischen Alltag immer nochunbefriedigende Sensitivitäts-/Spezifi-zitätsverhältnis lieferte in unserer Stu-die die subjektive Erwartung einerschwierigen Intubation (G4/G5) durchden Anästhesisten (Tabelle 6). Bemer-kenswert ist hier insbesondere, daß inunserer Studie auch Assistenzärzte mitweniger als 1 Jahr Anästhesieerfahrungbeteiligt waren.

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Tabelle 5Sensitivität, Spezifizität und likelihood ratio der einzelnenPrädiktoren für G3–G5

Test Sensitivität Spezifizität Likelihood ratio

Mallampati 3* 23% 88% 1,92Frerk <=7* 26% 88% 2,17Chow <5* 20% 89% 1,82Kombination A* 33% 88% 2,75Kombination B* 18% 90% 1,8subjektive Prädiktion** 41% 89% 3,75

*: n=1993, **: n=1382Erklärung der Testbezeichnungen s. Erläuterungen zur Tabelle 4

Tabelle 6Sensitivität, Spezifizität und likelihood ratio der einzelnenPrädiktoren für G4–G5

Test Sensitivität Spezifizität Likelihood ratio

Mallampati 3* 11% 96% 2,75Frerk <=5* 6% 95% 1,2Chow <5* 8% 96% 2Kombination A* 33% 95% 6,6Kombination B* 7% 96% 1,75subjektive Prädiktion** 27% 96% 6,75

Fett gedruckt: likelihood ratio >6*: n=1993, **: n=1382Erklärung der Testbezeichnungen s. Erläuterungen zur Tabelle 4

Tabelle 7Defition von statistischenAusdrücken

Statistischer DefinitionAusdruck

Sensitivität Anzahl korrekt vorher-gesagter schwierigerIntubationen

Anzahl schwierigerIntubationen

Spezifizität Anzahl korrekt vorher-gesagter leichter Intuba-tionen

Anzahl leichter Intuba-tionen

Likelihood ratio Sensitivität

1-Spezifizität

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| Der Anaesthesist 1·9850

A. HolasTCI: Target Controlled Infusion – eine neue Dimension in der totalenintravenösen Anästhesie

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Buchbesprechungen

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J. Radke (Halle)