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Die Schulter International Shoulder Group Dr. med. Eduard Buess Orthopädische Chirurgie Orthopädie & Shoulder Care Klinik Sonnenhof Buristrasse 11 3006 Bern (CH) E-mail: [email protected] www.shoulder-care.ch Dr. med. Pascal Gleyze Orthopädische Chirurgie Albert Schweitzer Hospital, Orthopaedic and Arthroscopic Unit 201 av. d‘Alsace 68000 Colmar (F) E-mail: [email protected] www.athletikum-group.de Dr. med. Anton Sebesta Orthopädische Chirurgie und Traumatologie Hirslanden-Klinik Birshof, Sportklinik Reinacherstrasse 28 4142 Basel-Münchenstein (CH) E-mail: [email protected] www.hirslanden.ch Freiburg Colmar Bern Basel Istanbul Wiesbaden Dr. med. Michael Lehmann Orthopädie und Sportmedizin X-Press Center Freiburg Schnewlinstr. 10 79098 Freiburg Tel. +49 (0)761 – 590 071 70 E-mail: [email protected] www.athletikum-group.de Welfenhof-Zentrum 65189 Wiesbaden Mainzer Str. 98-102 Tel. +49 (0)611 – 40 30 -80/-83 Dr. med. Florian Drumm Orthopädie und Unfallchirurgie X-Press Center Freiburg Schnewlinstr. 10 79098 Freiburg Tel. +49 (0)761 – 590 071 70 E-mail: [email protected] www.athletikum-group.de Welfenhof-Zentrum 65189 Wiesbaden Mainzer Str. 98-102 Tel. +49 (0)611 – 4030 -80/-83 Zürich

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Die SchulterInternational Shoulder Group

Dr. med. Eduard BuessOrthopädische Chirurgie

Orthopädie & Shoulder Care Klinik Sonnenhof

Buristrasse 11

3006 Bern (CH)

E-mail: [email protected]

www.shoulder-care.ch

Dr. med. Pascal GleyzeOrthopädische Chirurgie

Albert Schweitzer Hospital,

Orthopaedic and Arthroscopic Unit

201 av. d‘Alsace

68000 Colmar (F)

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Dr. med. Anton SebestaOrthopädische Chirurgie und Traumatologie

Hirslanden-Klinik Birshof, Sportklinik

Reinacherstrasse 28

4142 Basel-Münchenstein (CH)

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Dr. med. Michael LehmannOrthopädie und Sportmedizin

X-Press Center Freiburg

Schnewlinstr. 10

79098 Freiburg

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Dr. med. Florian DrummOrthopädie und Unfallchirurgie

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Zürich

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InhaltBasics der modernen Schulterchirurgie Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Arthroskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Remodellieren und Reparieren Impingement-Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 …wenn es eng wird in der Schulter

Verletzungen der Rotatorenmanschette. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 …wenn die Schulter sich nicht mehr dreht

Kalk-Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 …wenn Kalkdepots aufreißen

Verletzungen der langen Bicepssehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 …wenn der Biceps rebelliert

Frozen Shoulder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 …wenn die Schulter einfriert

Schulter-Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 …wenn die Schulter auskugelt

Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 …wenn der Knorpel schwindet

Prothese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 …wenn der Knorpel verschwunden ist

Wieder aktiv

Rehabilitation unterstützt die Heilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Anästhesiverfahren Die Allgemeinanästhesie (Narkose). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Die Lokal- bzw. Regionalanästhesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Biographie Dr. med. Michael Lehmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

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Vorwort

Das Schultergelenk ist das komplizierteste Gelenk des menschlichen Körpers. Seine spezielle Konstruktions-weise ermöglicht es, ein Maximum an Mobilität mit einer gerade noch ausreichenden Stabilität zu kombinieren. Allerdings neigt dieses komplizierte Bausystem sowohl zu traumatischen Verletzungen als auch zu degenerati-ven Verschleißerscheinungen. Das Schultergelenk erfuhr in den frühen 90er Jahren angesichts innovativer arth-roskopischer Operationstechniken eine revolutionäre Entwicklung. Durch die Arthroskopie gelang es, früher nicht bekannte Verletzungsmuster zu beobachten, zu klassifizieren und einer mittlerweile minimal-invasiven Behandlung zuzuführen. Im Vergleich zu der als etabliert geltenden Kniearthroskopie stellen die schulterrekonst-ruierenden und –arthroskopischen Eingriffe heute noch eine besondere Herausforderung dar und sind nur weni-gen State-of-the-Art-Zentren professionell vorbehalten. Dr. Michael Lehmann, Gründer der international ausge-richteten Athletikum Group, beschäftigt sich seit 1987 mit Schultererkrankungen und -verletzungen. Das Team der International Shoulder Group blickt auf weit über 20.000 arthroskopische und rekonstruierende Schultereingriffe zurück. Mit Ausnahme komplexer Revisionseingriffe und schulterendoprothetischer Rekonstruktionen lassen sich heute fast alle Schulterprobleme minimal-invasiv, d. h. arthroskopisch durchführen.

Die Qualifikation der behandelnden Schulterspezialisten sowie die technische Ausrüstung müssen selbstverständ-lich internationalen Standards entsprechen. Erst die Res-

pektierung und kostenintensive Realisierung derartiger Standards ist Voraussetzung für gute und verlässliche Ergebnisse sowie für die Vermeidung von Komplika- tionen. Hohe Qualität und ausgezeichnete Ergebnisse sind durch ein wissenschafliches Qualitätsmanagement reproduzierbar. Viel mehr als bei anderen gelenk- chirurgischen Eingriffen muss gerade im Bereich der Schulterchirurgie vor allem der kompetenten physio- therapeutischen Nachbehandlung sowie dem an-spruchsvollen Management von Operation, Physio- therapie und ggf. sportartspezifischem Training durch den behandelnden Spezialisten Rechnung getragen werden. Erst das arrangierte und kontrollierte Miteinan-der garantiert ein optimales Ergebnis.

Basics der modernen Schulterchirurgie

Das komplizierte Zusammenspiel von insgesamt 3 Gelenken und 2 Nebengelenken ist für die perfekte Funktion der Schulter Voraussetzung.

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entstehen, einfach ausgedrückt, dadurch, dass die Atome und Moleküle der einzelnen Gewebe in unterschiedlicher Weise angeregt werden. Diese von Gewebe zu Gewebe unterschiedliche Reaktion wird dann in differenzierten Graustufen der Bilder ausgedrückt. Durch die sehr feine Auflösung wird eine genaue Diagnose über den Zustand der Gewebe möglich. In den von uns eingesetzten mo-dernen Kernspintomographen muss man nicht mehr „in die Röhre geschoben“ werden, was bei vielen Patienten ein Gefühl der Klaustrophobie ausgelöst hat, ganz ab-gesehen von den ebenfalls unangenehmen lauten Be-gleitgeräuschen. Im Rahmen spezieller Fragestellungen ist es zudem möglich, entzündlich veränderte Gewebs-strukturen durch die vorherige intravenöse Gabe eines Kontrastmittels noch deutlicher darzustellen. Die Kern-spintomographie gibt uns nicht nur in der Behandlung des Hochleistungssportlers das letzte Quäntchen Infor-mation und Sicherheit, was nötig ist, um eine konserva-tive oder gar eine operative Behandlung präzise planen zu können.

Eine spezialisierte klinische Untersuchungstechnik sowie die Gesamtheit der bildgebenden Informationen versetzt uns in die Lage, nicht nur das Ausmaß des Schadens und den therapeutischen Aufwand abschätzen zu können, sondern vielmehr auch eine Prognose hinsichtlich der funktionellen Wiederherstellung bis hin zu sportlichen Höchstbelastungen stellen zu können.

Die Ursache schulterspezifischer Beschwerden kann durch eine sorgfältige Untersuchung präzise analysiert werden. Die häufig als Ursache schulterspezifischer Be-schwerden angeführten Probleme der Halswirbelsäule lassen sich eindeutig von schulterspezifischen Ursa-chen differenzieren. Neben einer sorgfältigen Erhebung der Krankengeschichte, welche uns bereits durch die Charakteristik und Lokalisation der Beschwerden den richtigen Weg weist, erfolgt eine Präzisierung der Diag-nosefindung durch eine systematische klinische Unter-suchung mit Spezialtests, unterstützt durch bildgebende Verfahren. Die konventionelle Röntgenuntersuchung hat trotz Entwicklung modernster kernspintomographischer Techniken weiterhin ihren Stellenwert. Die Durchführung radiologischer Spezialaufnahmen ermöglicht es uns, z. B. knöcherne Engpassprobleme nicht nur qualitativ, son-dern auch quantitativ zu beurteilen. Sie kann nicht durch andere moderne Bildgebungsverfahren ersetzt werden, da sie ergänzende Aspekte respektiert. Die bildgeben-de Untersuchung wird ergänzt durch die Ultraschallun-tersuchung beider Schultergelenke. Hierdurch lassen sich nicht nur Seitdifferenzen beurteilen. Insbesondere die Tatsache, dass es sich hier um ein dynamisches Un-tersuchungsverfahren handelt, das die Strukturen der Rotatorenmanschette unter der Bewegung des Armes recht gut analysiert, lässt es zu einem unverzichtbaren Bestandteil der modernen Schulteruntersuchungstech-nik werden. Last but noch least ergänzt die Kernspin-tomographie den Informationstransfer als notwendige Voraussetzung zur Präzisierung der Diagnose und damit zur selektiven und differenzierten Planung einer kon-servativen oder operativen Behandlung des Krankheits- bzw. Verletzungsbildes. Die Kernspintomographie, auch Magnetresonanztomographie (MRI) genannt, beruht auf einer sehr komplizierten Technologie. Die Kernspinbilder

Anatomie

Der enorm große Funktionsradius des gesamten Armes inkl. der die Funktion ausführenden Hand beruht in ers-ter Linie auf der außerordentlichen Mobilität des Schul-tergelenkes. Es besteht aus dem großen Oberarmkopf und der relativ kleinen Gelenkpfanne (Verhältnis 3:1). Das komplizierte Zusammenspiel von insgesamt 3 Ge-lenken und 2 Nebengelenken ist für die perfekte Funkti-on der Schulter Voraussetzung. Die relativ kleine Gelenk-pfanne ist durch einen faserknorpeligen, dem Meniscus ähnlichen Abdichtungsring - dem sogenannten Labrum - vergrößert als auch vertieft. An diesem faserknorpeli-gen Ring setzen die Kapselbandstrukturen an, die in ihrer Gesamtheit als Labrum-Kapsel-Bandkomplex für die sta-tische Stabilität der Schulter sehr wichtig sind. Bei Luxa-tionen der Schulter werden diese Strukturen geschädigt. Neben der statischen Stabilität ist die dynamische Stabi-lität durch die Muskel-Sehnengruppen der sogenannten Rotatorenmanschette sowie die schulterblattstabilisie-renden Muskelgruppen von erheblicher Bedeutung. Das komplizierte Zusammenspiel von Gelenkkapsel, ihren verstärkenden Bandstrukturen sowie den Muskel-Seh-nengruppen als Voraussetzung für die perfekte Funktion der Schulter ist nicht nur im Rahmen von sportlichen Be-lastungsmustern von herausragender Bedeutung.Die sogenannte Rotatorenmanschette, eine aus 5 ver-schiedenen Muskel-Sehnengruppen bestehende Funk-tionseinheit, trennt das eigentliche Schultergelenk von einem Gleitraum (Subacromialraum) ab, der sich unter dem knöchernen Schulterdach befindet. Die Rotatoren-manschette ist vor allem für das Zentrieren des Ober-armkopfes, das seitliche Anheben des Armes sowie für Rotationsbewegungen verantwortlich. Beim Wurf- und Schlagsport koordiniert, beschleunigt und bremst sie die Wurf- bzw. Schlagbewegung ab. Insofern ist die soge-nannte Rotatorenmanschette nicht nur hohen Zug- und

abbremsenden Belastungen, sondern vielmehr auch mechanischen Irritationen unter dem knöchernen Schul-terdach ausgesetzt. Das knöcherne Schulterdach kann im Laufe der Jahre degenerativen Veränderungen und zunehmenden Engpassentwicklungen ausgesetzt sein. Diese knöchernen Veränderungen sind häufig Ursache für Schulterschmerzen des älteren Patienten. Zwischen dem Schulterdach und der Rotatorenman-schette befindet sich ein Schleimbeutel, der das Hinein-gleiten der Rotatorenmanschette unter das knöcherne Schulterdach erleichtern soll. Rotatorenmanschettenris-se, Sehnendegenerationen, knöcherne Veränderungen am Schulterdach, Kalkeinlagerungen in einer oder meh-reren Sehnen der Rotatorenmanschette und die damit verbundene Entzündung des Schleimbeutels sind oft für schmerzhafte Schulterbeschwerden verantwortlich. Wei-tere häufige Erkrankungen der Schulter, die verstärkt bei Patienten ab dem mittleren Lebensalter auftreten, sind die Schultersteife (Frozen Shoulder) und vor allem die häufig unterschätzten und nicht erkannten Erkrankun-gen der langen Bicepssehne. Darüber hinaus kann auch das Schultereckgelenk (Acromioclaviculargelenk) sowohl im Rahmen degenerativer Prozesse als auch traumati-scher Veränderungen für Schulterschmerzen ursächlich sein. Nicht zu vergessen sind Knorpelschädigungen bis hin zu fortgeschrittenen Arthrosen.

Oberarmkopf und Gelenkpfanne linke Schulter Bandapparat und lange Bicepssehne linke Schulter (Ansicht von vorne)

Sehnen und Muskeln der Rotatorenmanschette linke Schulter (seitliche Ansicht)

Präzise Schadensdarstellung im MRI Röntgenspezialaufnahmen in 2 Ebenen (Beurteilung eines mechanischen Engpasses)

Diagnostik

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Operateur und Arthroskopieeinheit

Arthroskopie eines Schultergelenks

Arthroskopie Mit Hilfe einer dünnen beleuchteten Optik (Arthroskop) kann der Gelenkinnenraum vollständig betrachtet wer-den. An die Optik ist eine Mikrovideokamera angeschlos-sen, die das Bild auf einen hochauflösenden Monitor überträgt. Um die Gelenkstrukturen besser betrachten zu können, wird das Gelenk mit einer sterilen Flüssigkeit auf-gefüllt und gespült. Das Arthroskop wird dann über eine kleine Stichöffnung, welche sich auf der Schulterrück-seite befindet, in das Gelenk eingeführt und über eine weitere kleine Öffnung auf der Vorderseite des Gelenkes wird eine Tastsonde eingeführt, mit der die einzelnen Strukturen des Gelenkes überprüft werden können. Auf diese Weise erlangt der Operateur präzise Erkenntnisse über den Zustand und die Qualität der Gewebestruktu-ren. Dabei erfordert die Beurteilung und die Einschät-zung der gefundenen Veränderungen ein hohes Maß an Erfahrung, um Befunde weder über- noch unterzubewer-ten. Da uns die moderne Arthroskopie in kompetenten Schulterzentren nicht als reines diagnostisches Hilfs-mittel dient – die wesentliche Diagnose muss vor dem operativen Eingriff bekannt sein – dient die Arthroskopie heute vielmehr überwiegend therapeutischen Zwecken. Das heißt, wenn krankhafte Zusatzbefunde festgestellt bzw. die im Vorfeld bekannten Verletzungen oder Ver-änderungen objektiviert werden, kann gleich mit der arthroskopischen Operation in der selben Sitzung fort-gefahren werden. Schmerzhafte Schultern, Einschrän-kungen der Schulterbeweglichkeit, Kalkeinlagerungen, Engpassprobleme, Risse der Rotatorenmanschette oder auch Schulterinstabilitäten können mit dieser Operati-onstechnik optimal behandelt werden. Aber auch Arth-rosen des Schultergelenkes lassen sich in einem frühen bzw. noch nicht groß bewegungslimitierten Stadium recht günstig arthroskopisch behandeln. Die Schmerzen nach arthroskopischen Eingriffen sind gering bis kaum vorhanden, das Gelenk kann sehr früh bewegt und belas-tet werden. Narben sind kaum sichtbar. Die meisten Ein-griffe sind kurzstationär durchführbar. Minimal-invasive Verfahren, wie die Arthroskopie, müssen allerdings nicht zwangsläufig atraumatisch sein. Das Ziel, vernachlässig-bar kleine innere Narben zu schaffen, setzt ein Höchst-maß an Kompetenz, Know-how sowie eine modernste instrumentelle Ausstattung voraus. Ansonsten kann es passieren, dass ein vordergründig minimal-invasives Ver-fahren durchaus irreparable Schäden hinterlässt. Dieses gilt es zum Wohle unserer Patienten zu vermeiden. Ob der jüngere Olympiaathlet mit maximalen Ansprüchen an seine sportliche Belastungsfähigkeit oder der ältere bis alte Patient mit der Hoffnung auf eine schmerzfreie Bewegungsfähigkeit seines Armes – alle diese Ansprü-che müssen kein realitätsfremder Wunsch bleiben. Sie lassen sich im Rahmen eines State-of-the-art-Teamwork von Schulterspezialist, Patient, Physiotherapeut und ggf. Trainer realisieren.

Die Arthroskopie dient sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken.

Arthroskopischer Einblick in das Gelenk

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Impingement-Syndrom

Schmerzen im Bereich der Schulter sind ein mittlerweile sehr häufiges und angesichts der heutzutage bis ins hohe Alter ambitionierten Aktivitäten weiter zunehmendes Krankheitsbild. Die Ursache der Beschwerden finden wir meist nicht im Rahmen degenerativer Abnutzungsprozes-se von Oberarmkopf und Gelenkpfanne, d. h. im eigent-lichen Schultergelenk. Wesentlich häufiger sind die um-gebenden Weichteile sowie insbesondere der Gleitraum zwischen Schulterdach und Rotatorenmanschette ursäch-lich für zum Teil quälende nächtliche und bewegungsab-hängige Schmerzen. Es kommt zu einer räumlichen Enge unter dem Schulterdach und zur entzündlichen Verdi-ckung des Schleimbeutels. Wir bezeichnen dieses me-chanisches Konfliktproblem als Engpasssyndrom oder als mechanisches Impingement-Syndrom. Das mechanische Attribut impliziert, dass durchaus auch funktionelle As-pekte von Bedeutung sind und im Rahmen physiothera-peutischer Behandlungen respektiert oder aufgearbeitet werden müssen.

Lang andauernde und intensive Beanspruchungen, wie dauernde Überkopfarbeiten oder Überkopfsportarten (z. B. Tennis) können zur Reizung und Entzündung des Schleimbeutels unter dem Schulterdach führen. Reicht das Platzangebot unter dem Schulterdach nicht aus, so kommt es zu einer Chronifizierung der Schmerzen, die andererseits eine schmerzbedingt verminderte Muskel-zentrierung des Oberarmkopfes zur Folge hat. Es entwi-ckelt sich ein Teufelskreis, in welchem sich die unter dem

Schleimbeutel liegenden Sehnen der Rotatorenman-schette zunächst entzünden und später durch die kons-tant mechanisch irritierenden Veränderungen reißen kön-nen. Ursache dieser mechanischen Konfliktsituation kann einerseits ein bereits genetisch determiniertes verminder-tes Platzangebot sein, das sich im Laufe des Lebens (meist ab dem 40. Lebensjahr) durch knöcherne Anlagerungen weiter reduziert. Andererseits besteht die Möglichkeit, dass es zu einer Volumenvermehrung der Weichteilstruk-turen (Schleimbeutel, Sehnen der Rotatorenmanschette) unter dem knöchernen Schulterdach kommt und damit ebenfalls ein mechanisches Konfliktproblem hervorgeru-fen wird. Ursache für letzteres können mehr oder minder große Kalkeinlagerungen in den Sehnen der Rotatoren-manschette, alte Frakturen des Oberarmkopfes oder vieles mehr sein. Im Rahmen radiologischer Spezialaufnahmen lassen sich 3 verschiedene knöcherne Formen des Schul-terdaches und damit potenzielle Engpassprobleme präzi-se zur Darstellung bringen. Knöcherne Spornformationen am vorderen Schulterdach, die sich im Laufe der Zeit durch Zugbelastungen der dort ansetzenden Bandstruktur ge-bildet haben, werden häufig erst durch Röntgen-Spezial-aufnahmen sichtbar. Eine präzise Transformation des knö-chernen Engpasses in eine ideale Schulterdachform wird durch eine arthroskopische Behandlung möglich. Schmerzen werden vor allem beim seitlichen Hochheben des Armes oder in Überkopfpositionen verspürt. Ein ty-pisches Charakteristikum ist der ausgeprägte nächtliche

Schmerz, welcher am seitlichen Oberarm verspürt wird. Die Einnahme entzündungshemmender Medikamente, Injektionen in den Schleimbeutel und dosierte kranken-gymnastische Behandlungstechniken können in der An-fangsphase unter Umständen eine Linderung erzielen. Bei erheblichen mechanischen Engpässen besteht allerdings die sehr große Chance, dass durch krankengymnastische Techniken das Beschwerdebild noch weiter verstärkt, die Rissgefahr eines möglicherweise schon bestehenden Rotatorenmanschettenrisses vergrößert und durch die Schmerzverstärkung die Gefahr einer Schultereinsteifung (Frozen Shoulder) potenziert wird. Viele Patienten be-richten über wellenförmige Verläufe und verspüren spä-ter eine Kraftreduktion. Letztere kann Folge einer reinen Schmerzhemmung sein, d. h. eine Hemmung der mehr oder minder intakten Sehnen-/Muskelgruppen durch den vordergründigen Schmerz. Andererseits kann der spürba-re Kraftverlust durchaus Spiegelbild des bereits eingetre-tenen Risses einer oder mehrerer Sehnen sein. Patienten besuchen uns häufig erst nach jahrelanger Problematik in einem Spätstadium, in welchem manchmal bereits 2 bis 3 von insgesamt 5 Sehnen der Rotatorenmanschette gerissen sind. Selbst in diesem Stadium haben wir mit modernsten arthroskopischen Techniken immer noch die große Chance, eine zufriedenstellende, d. h. weitestge-hend schmerzfreie und funktionell deutlich verbesserte Situation zu erzielen.

Die Arthroskopie ermöglicht es uns, nicht nur degenerati-ve und entzündliche oder auch traumatische Begleitver-letzungen und –schäden zu beurteilen und gleichzeitig zu korrigieren. Vielmehr ermöglicht sie uns, klassische mechanische Engpassprobleme mit motorisierten Fräsen und schneidenden sowie saugenden messerähnlichen In-strumenten dreidimensional zu korrigieren. Der entzünd-lich veränderte und häufig verklebte Schleimbeutel wird von seinen Verklebungen gelöst und teil- oder ganz ent-fernt. Es bildet sich mit der frühfunktionellen krankengym-nastischen Behandlung ab dem 1. Tag nach der Operation ein gesundes und neues Schleimbeutelregenerat, welches bereits nach wenigen Wochen die natürliche Gleitfunkti-on des Schleimbeutels zwischen zwei Muskel- resp. Seh-nengruppen ermöglicht.

Der zwischen Sehnen und Schulterdach sitzende Schleimbeutel

Engpass-Lokalisation unter dem Schulterdach (seit-liche Ansicht). Die Sehnen der Rotatorenmanschette

Arthroskopische Dekompression.Erweiterung des Schulterdaches auf ein ideales Platzangebot.

Klassifikation der Schulterdachformen. Sie beeinflusst die Erkrankungs-Inzidenz

Remodellieren und Reparieren

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Rekonstruierte Rotatorenmanschette

Fadenankerplatzierung im Knochenbett

Rotatorenmanschettenruptur

Die sogenannte Rotatorenmanschette, eine vom Schul-terblatt zum Oberarmkopf ziehende Sehnen-/Muskel-einheit, besteht funktionell aus 5 Komponenten. Die Rotatorenmanschette ist für die dynamische Stabilisie-rung der Schulter, die Kraftentfaltung für innen- und außendrehende sowie für seitlich abspreizende und an-hebende Bewegungsmuster des Armes verantwortlich.

Degenerativer Sehnenverschleiß ist die häufigste Ursa-che für Schäden der Rotatorenmanschette. Mit zuneh-mendem Alter nehmen diese Schäden zu, oft werden sie bei kleinen Sehnendefekten gar nicht verspürt. Beschwerden werden häufig im Rahmen von Baga-telltraumen ausgelöst. Allerdings können auch Unfälle (Sport- oder Arbeitsunfälle) selbst bei jüngeren Pati-enten zu nicht selten großen Abrissen der Rotatoren-manschette führen. Neben der natürlichen Alterung der per se schlecht durchbluteten bzw. ernährten Seh-nenansatzareale am Oberarmkopfknochen stellt vor allem die konstante mechanische Irritation durch die erwähnten knöchernen Spornbildungen des Schulter-daches eine wesentliche Ursache für Spontanrisse und vor allem Rissvergrößerungen anfänglich kleiner und nicht bemerkter Sehnendefekte dar. Erst die Vergröße-rung eines z. B. Einsehnen- in einen Zweisehnendefekt

potenziellen knöchernen Engpasssituation vermag sie zwar nicht darzustellen. Allerdings kann sie die Defekt-größe, das sog. Retraktionsausmaß, d. h. das Ausmaß des Sehnenzurückziehens sowie ggf. das Ausmaß fettiger Umbauprozesse des zur Sehne gehörenden Muskels (Motor) objektivieren.

Ein konservativer Therapieversuch kann bei Patienten ohne größeren funktionellen Über-Kopf-Anspruch zu-nächst legitim sein. Die physiotherapeutische Behand-lung kann gewisse funktionelle Hypotheken deutlich verbessern. Sollte sich nach 3 Monaten allerdings eine weiterhin unbefriedigende Situation zeigen, so sollte spätestens dann ein operativer Eingriff durchgeführt werden.

Das Ziel der Operation kann unter 2 Aspekten zusam-mengefasst werden: Die Schmerzquellen müssen be-seitigt werden. Verantwortlich sind in erster Linie knö-cherne Spornformationen des vorderen Schulterdachs (mechanisches Impingement). Des Weiteren muss der häufig entzündlich verklebte und verdickte Schleimbeu-tel gelöst und entfernt werden. Als weiterer Schmerz-faktor muss stets die lange Bicepssehne mit ins Kalkül gezogen werden. Der erfahrene Schulterspezialist weiß dieses Problem bereits im Vorfeld präzise abzuschätzen. Bereits die Schmerzbeseitigung führt zu einer deutlich verbesserten Kraftentfaltung der noch intakten Rotato-renmanschettensehnen, welche im Falle eines nicht zu großen Defektes (Ein- bis Zweisehnendefekt) hervorra-gend kompensieren können. Unter biomechanischen Aspekten bedürfen isolierte Supraspinatussehnenrisse keiner unbedingt notwendigen Sehnenrekonstruktion. Unter Umständen mag eine zusätzliche Rekonstruktion jedoch sinnvoll bis notwendig sein.

Der zweite Aspekt ist die Rekonstruktion der abgeris-senen Sehnenstrukturen am knöchernen Ansatz des Oberarmkopfes, was eine normale Kraftübertragung später gewährleistet. Eine Sehnenrekonstruktion ist bei bestimmten Sehnendefektlokalisationen unter Um-ständen zwingend notwendig. Genähte Sehnenstruktu-ren benötigen einen Zeitraum von ca. 6 – 8 Wochen, bis sie in das knöcherne Bett eingeheilt und anschließend wieder belastungsfähig sind. Wenngleich für bestimm-te Bewegungsmuster während dieses Zeitraumes kei-ne übermäßig aktive Funktion gefordert wird, so darf umgekehrt auf die frühfunktionelle Behandlung und Bewegung ab dem 1. Tag nach der Operation nicht verzichtet werden, um Verklebungen und damit Be-wegungseinschränkungen zu vermeiden und eine op-timale Ernährung der Gewebe- und Knorpelstrukturen zu gewährleisten.

Sollten die Sehnen angesichts eines längerfristigen Schadens bereits soweit retrahiert sein, dass sie nicht mehr spannungsfrei in ihrem knöchernen Bett veran-kert werden können, so haben wir durch spezielle arth-roskopische Nahttechniken dennoch die Chance, eine biomechanisch verbesserte Zentrierung des Gelenkes zu erzielen.

Naht des Längsrisses Verankerung der Sehnen am Knochen mit Fadenanker

im Rahmen von bagatelltraumatischen oder auch mak-rotraumatischen Ereignissen führt zu einer plötzlichen Schmerzproblematik und bedarf dann angesichts des konservativ nicht zu beeinflussenden Verlaufes einer zu-meist arthroskopischen Behandlung. Es sollte allerdings nicht verhehlt werden, dass – auch im Hochleistungs-sport – die Kombination arthroskopischer mit minimal-offenen Techniken durchaus segensreicher und für die Funktionswiederherstellung optimaler sein könnte, als die vielleicht rein arthroskopisch durchgeführte Tech-nik mit einem anschließend unbefriedigenden und dem funktionellen/sportlichen Anspruch des Patienten nicht Genüge tragenden Ergebnis. Beide Techniken, die arthroskopische und die minimal-invasiv offene Tech-nik, haben ihren fest etablierten Stellenwert und sollten situationsangepasst, ggf. in Kombination miteinander, eingesetzt werden. Erfahrene Schulterspezialisten ver-stehen es, ihre Eingriffe individuell zu planen und selek-tiv die eine oder andere Technik zum Wohle eines opti-mierten Gesamtergebnisses anzuwenden.

Neben der klinischen, konventionell-radiologischen und sonographischen Untersuchung kommt hier ins-besondere der kernspintomographischen Diagnostik im Vorfeld eine große Bedeutung zu. Das Ausmaß der

Verletzungen der Rotatorenmanschette

Nach dem Nähen des Längsrisses durch direkte Nähte erfolgt die Verankerung im Knochenbett mit Fadenanker

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Zahnpastaartig KreideartigGroßes Kalkdepot

Kalk-Schulter (Tendinosis calcarea)

Diese Erkrankung trifft am häufigsten Patienten im mittleren Lebensalter (> 40 Jahre), wobei durchaus alle Altersstufen betroffen sein können. Frauen sind in der Regel häufiger betroffen. Aus weitgehend ungeklärter Ursache (evtl. Minderdurchblutung der Sehnenansätze) zeigen sich im Ansatzbereich der Rotatorenmanschette (am häufigsten der Supraspinatussehne) Kalkablagerun-gen.

Kleine, regional begrenzte Verkalkungen in Sehnen-ansätzen der Rotatorenmanschette finden wir im Rah-men von Röntgenuntersuchungen und unserer stets beidseitig und damit vergleichenden sonographischen Untersuchung sehr häufig als reinen Zufallsbefund. Ein kleines Kalkdepot muß nicht zwangsläufig mit einem Schmerzphänomen assoziiert sein.

Allerdings können diese Kalkdepots durchaus zu ent-zündlichen Veränderungen in dem sie umgebenden Seh-nenareal Anlass geben. Bereits diese lokale Entzündung führt zu klassischen und gut lokalisierbaren Schmerzen. Handelt es sich um ein sehr großes Kalkdepot oder um Depots in mehreren Sehnengruppen, so erfolgt bereits durch das sehr große Verdrängungsvolumen der Kalkab-lagerung in der Sehne ein erheblicher Dehnungsschmerz. Eine deutliche Schmerzverstärkung tritt dann ein, wenn auch der sich zwischen Schulterdach und Rotatorenman-schette befindliche Schleimbeutel entzündet ist und bei chronifizierten, d.h. häufig langwierigen wellenförmigen Beschwerden verklebt. Im Laufe der Erkrankung kommt es zu schubweisen, wellenförmigen und hochakuten Schmerzattacken, die durch die spontanen Auflösungs-versuche des Kalkdepots bedingt sind. Dramatisiert wird

die Problematik dann, wenn begleitend ein mechani-sches Engpassproblem (mechanisches Impingement) vorliegt, so dass der entzündlich aufgequollene Schleim-beutel und die durch das Kalkdepot bedingte Volumen-vermehrung keine Ausweichmöglichkeit besitzt. Im hochakuten Stadium können ggf. entzündungshemmen-de Injektionen in den Subacromialraum hilfreich sein. In vielen Fällen ist jedoch ein minimal-invasiver arthrosko-pischer Eingriff notwendig, um die häufig langjährige Schmerzproblematik dauerhaft zu beenden. Eine extra-korporale Stoßwellenbehandlung (ESWT) wird meist er-folglos bleiben. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn durch einen chronifizierten Verlauf der entzündlich ver-änderte Schleimbeutel verklebt ist. Eine ESWT kann zwar zu einer Zertrümmerung eines soliden und großen Kalk-depots führen, einen entzündlich verklebten Schleim-beutel, der vorzugsweise für den Schmerz verantwortlich ist, kann sie allerdings nicht lösen. Des Weiteren sind be-gleitende mechanische Engpasssituationen naturgemäß nicht durch eine ESWT korrigierbar. Korrekt angewendet kann die ESWT segensreich sein. Häufig wird sie jedoch aufgrund der erwähnten negativ-prognostischen Fakto-ren fehlschlagen. Eine arthroskopische Entfernung des Kalkdepots ist meist problemlos möglich. Das Kalkdepot ist meist sicht-bar. Ansonsten kann es durch Punktion mit einer dün-nen Kanüle elegant lokalisiert werden. Der hochentzün-dete Schleimbeutel wird entfernt, seine Verklebungen werden gelöst. Es bildet sich sehr schnell ein gesundes Schleimbeutelregenerat. Das Kalkdepot kann eröffnet und entfernt werden. Ein ggf. eingeengter Subacromi-alraum wird zudem präzise erweitert. Der Eingriff kann ebenfalls kurzstationär erfolgen.

Eine arthroskopische Entfernung des Kalkdepots ist meist problemlos möglich.

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Einriss von LBS und Labrumverankerung (SLAP IV)

Frozen Shoulder – Schultersteife

Einsteifungen der Schulter können durch unterschied-lichste, schmerzinduzierende Krankheitsbilder verursacht sein. Die hierdurch bedingte Einsteifung bezeichnet man als sekundäre Frozen Shoulder. In den häufigsten Fäl-len entsteht die Schultersteife jedoch als selbständiges Krankheitsbild (primäre Frozen Shoulder). Als Ursache werden endogene Faktoren wie hormonelle Veränderun-gen (Menopause) oder andere hormonelle Erkrankun-gen (Diabetes, Schilddrüse) diskutiert. Die Erkrankung verläuft in unterschiedlichen Stadien, die unterschiedli-che Symptome haben. Die „Einfrierungsphase“ beginnt meist mit plötzlichen und heftigsten Schmerzen, insbe-sondere nächtlich sowie in Ruhe. Es setzt eine sukzessive, manchmal auch sehr spontane und regelrecht über Nacht bemerkbare Bewegungseinschränkung ein. Nach eini-gen Wochen bis Monaten folgt die „Plateauphase“, die zu keiner weiteren Funktionslimitierung führt. Die Schmer-zen lassen ganz allmählich nach. In der „Auftauphase“, dem 3. Stadium, liegen so gut wie keine Schmerzen mehr vor. Die Schulter gewinnt zunehmend an Funktion. Unter prognostischen Aspekten besteht das Hauptproblem in der nicht kalkulierbaren Krankheitsdauer. Generell wird eine Krankheitsdauer von etwa 1 bis 2 Jahren kalkuliert. Es liegen allerdings wesentlich längere Einzelverläufe mit über 10 Jahren vor. Insofern kann sicherlich nicht bedingungslos an die Geduld des Patienten appelliert werden. Eine differenzierte Behandlung sollte in Abhän-gigkeit vom Ausmaß der Lebensqualitätsminderung ein-geleitet werden. Eine differenzierte Behandlung - sei sie konservativ oder minimal-invasiv unterstützt – lässt sich sehr spezifiziert und mit einer kalkulierbaren Prognose planen.

Sinnvoll ist die sofortige Einleitung muskelentspannen-der Maßnahmen. Die Durchführung einer manuellen Therapie wird in der 1. Phase nur zur Frustration von Pati-ent und Physiotherapeut führen. Während der primären Einfrierungsphase besteht weder physiotherapeutisch noch minimal-invasiv eine Chance, das Krankheitsbild bzw. den Schrumpfungsprozess zu stoppen. Hier ist vor allem eine kompetente analgetische Behandlung sinn-voll, wobei Medikamente der neuesten Generation die häufig dramatische Symptomatik verbessern, jedoch nicht komplett eliminieren können. Eine spezifische Be-handlung, sei sie konservativ oder minimal-invasiv, soll-te erst in der Plateauphase eingeleitet werden. Erst hier kann und wird eine kompetente Behandlung erfolgreich sein. Unter differentialtherapeutischen Aspekten kann frühzeitig die Chance für rein konservative Maßnahmen abgeschätzt werden. Die Durchführung von konventio-nell radiologischen Spezialaufnahmen gewährt uns eine eindeutige Prognose. Sollte ein begleitendes mechani-sches Engpasssyndrom mäßigen bis größeren Ausmaßes vorliegen, so empfiehlt sich frühzeitig die Durchführung einer arthroskopischen Therapie, wobei zum einen der den „Teufelskreis“ unterhaltende Engpass beseitigt wer-

den muss. Zum anderen erfolgt eine Lösung der völlig verklebten Schleimbeutelgleitschicht inklusive einer mikrochirurgischen Erweiterung und Ablösung der Gelenkkapsel vergleichbar mit dem Öffnen eines Reiß-verschlusses. Durch einen derartig atraumatischen und minimal-invasiven Eingriff gelingt es uns, bereits in Nar-kose ohne jegliche Manipulation eine völlig freie Beweg-lichkeit zu erzielen. Dieses Maß an Bewegungsfreiheit nach der Operation, d. h. nach Beenden der muskelent-spannenden Narkose, kann jedoch nicht aufrechterhal-ten werden. Allerdings besteht bereits frühzeitig eine deutlich verbesserte Funktion, so dass die Physiothe-rapie erst jetzt die Möglichkeit und die mechanischen Voraussetzungen hat, um auf einem ganz anderen Ni-veau kompetent arbeiten zu können. Es muß mit einer anschließenden Dauer von etwa 6 Monaten kalkuliert werden, bis eine komplette Funktionsfreiheit gewähr-leistet ist. Allerdings ist bereits wesentlich früher eine komplette Schmerzfreiheit und ein neues Maß an Le-bensqualität gewonnen worden. Schließt hingegen die differentialtherapeutisch entscheidende Röntgenspe-zialserie ein mechanisches Engpassproblem aus, so be-steht die mindestens 80%ige Erfolgschance für eine rein konservative Behandlung. Die konservative Behandlung umfasst eine intensive manuelle Therapie, kombiniert und ergänzt durch eine subacromiale und intraartikuläre Injektionsserie. Letztere dient dem Einbringen von ent-zündungshemmenden Substanzen in die subacromiale Gleitschicht und in das eigentliche Schultergelenk sowie der Aufdehnung dieser Strukturen durch Einbringen ei-nes entsprechenden Flüssigkeitsvolumens (Distensions-behandlung). Es ist eindeutig, dass eine schmerzhafte und hartnäckige Schultersteife in jedem Fall erfolgreich behandelt werden kann. Mit einem Behandlungszeit-raum von etwa 6 Monaten bis zur kompletten funktio-nellen Restitutio sollte stets kalkuliert werden.

Verlauf der langen Bicepssehne, Rotatorenintervall Bicepssehnenankerausriss (SLAP)

Resektat einer hoch entzündlich veränderten LBS (nach Tenodese)

Arthroskop. Bild einer intakten LBSEinriss von LBS und Labrumverankerung (SLAP IV) Resektat einer hoch entzündlich veränderten LBS (nach Tenodese)

Arthroskop. Bild einer intakten LBS

Die lange Bicepssehne ist nicht nur für die Beugung des Armes im Ellenbogen verantwortlich. Sie hilft auch bei der Vorwärtsbewegung des Armes mit. Beim jugendli-chen Sportler dient sie auch der Stabilisierung und Ab-sicherung des Kopfes nach vorne. Man kann sie sehr gut mit einem Hosenträger vergleichen, welcher auch durch-aus übermäßig gedehnt und bei ungünstigen Belastun-gen am Hosenbund, hier am Pfannenrand, abreißen kann. Aufgrund ihres komplizierten Verlaufes kommt es somit häufig zu Entzündungen oder Verletzungen. Traumatisch oder mikrotraumatisch (Überkopfsportarten) bedingte Abrisse der Sehne am Oberrand der Gelenkpfanne (sog. SLAP-Läsionen) können arthroskopisch refixiert werden. Chronische Sehnenentzündungen oder Teileinrisse der Sehne sind sehr häufig für unangenehmste Beschwer-den verantwortlich, welche vom Patienten relativ ge-nau auf den vorderen Schulteraspekt projiziert werden. Entzündliche Verklebungen der langen Bicepssehne bereits im Gelenk oder in ihrer knöchernen Führungs-rinne können endoskopisch oder bedarfsweise auch er-gänzend minimal-offen erfolgreich behandelt werden. Bekannt ist das Phänomen der spontanen Schmerzfrei-heit nach spontanem Riss einer chronisch entzünde-ten und teilrupturierten Bicepssehne (salvage rupture).

Dieses natürliche Phänomen wurde bereits vor einigen Jahren von französischen Schulterspezialisten in der Hinsicht kopiert, als dass eine arthroskopische Durch-trennung der Bicepssehne (Bicepssehnentenotomie) bei bicepssehnenspezifischen Beschwerden vorgenommen wurde. Aber auch eine Naht der Bicepssehne kann aus kosmetischen Gründen erfolgen, um das übermäßige und kosmetisch ggf. störende Absacken des Muskel-bauches zu vermeiden. Ein weiterer Grund für biceps-sehnenspezifische Beschwerden sind Instabilitäten der Sehne im Gelenk oder auch außerhalb des eigentlichen Gelenkes in der knöchernen Führungsrinne. Diese Insta-bilitäten sind stets durch Einrisse oder gar Abrisse der stabilisierenden Sehnen- und Bandstrukturen bedingt. Aber auch diese Gegebenheit stellt für den versierten Schulterspezialisten ein gut lösbares Problem dar. Um die herausragende Bedeutung der langen Bicepssehne für Schmerzphänomene an der Schulter wissen aller-dings nach wie vor nur vergleichsweise wenige schulter-spezialisierte Zentren. Während Kenntnis und Diagnostik bereits eine große Herausforderung darstellen, verlangt die optimale minimal-invasive Rekonstruktion hingegen eine technische Präzisionsarbeit.

Entzündliche Schrumpfung und Verklebung von Gelenkkapsel

Verletzungen der langen Bicepssehne

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Frozen Shoulder – Schultersteife

Einsteifungen der Schulter können durch unterschied-lichste, schmerzinduzierende Krankheitsbilder ver-ursacht sein. Die hierdurch bedingte Einsteifung be-zeichnet man als sekundäre Frozen Shoulder. In den häufigsten Fällen entsteht die Schultersteife jedoch als selbständiges Krankheitsbild (primäre Frozen Shoulder). Als Ursache werden endogene Faktoren wie hormonelle Veränderungen (Menopause) oder andere hormonelle Erkrankungen (Diabetes, Schilddrüse) diskutiert. Die Er-krankung verläuft in unterschiedlichen Stadien, welche durch verschiedenste Symptome gekennzeichnet sind. Die „Einfrierungsphase“ beginnt meist mit plötzlichen und heftigsten Schmerzen, insbesondere nächtlich so-wie in Ruhe. Es setzt eine sukzessive, manchmal auch sehr spontane und regelrecht über Nacht bemerkbare Bewegungseinschränkung ein. Nach einigen Wochen bis Monaten folgt die „Plateauphase“, welcher zu keiner wei-teren Funktionslimitierung führt. Die Schmerzen lassen ganz allmählich nach. In der „Auftauphase“, dem 3. Sta-dium, liegen so gut wie keine Schmerzen mehr vor. Die Schulter gewinnt zunehmend an Funktion. Unter prog-nostischen Aspekten besteht das Hauptproblem in der nicht kalkulierbaren Krankheitsdauer. Generell wird eine Krankheitsdauer von etwa 1 bis 2 Jahren kalkuliert. Es lie-gen allerdings wesentlich längere Einzelverläufe mit über 10 Jahren vor. Insofern kann sicherlich nicht bedingungs-los an die Geduld des Patienten appelliert werden. Eine differenzierte Behandlung sollte in Abhängigkeit vom Ausmaß der Lebensqualitätsminderung eingeleitet wer-den. Eine differenzierte Behandlung - sei sie konservativ oder minimal-invasiv unterstützt – lässt sich sehr spezifi-ziert und mit einer kalkulierbaren Prognose planen.

Sinnvoll ist die sofortige Einleitung muskelentspannen-der Maßnahmen. Die Durchführung einer ansonsten sinnvollen und kompetenten manuellen Therapie wird in der 1. Phase nur zur Frustration von Patient und Physio-therapeut führen. Während der primären Einfrierungs-phase besteht weder physiotherapeutisch noch mini-mal-invasiv jegliche Chance, das Krankheitsbild bzw. den Schrumpfungsprozeß zu stoppen. Hier ist vor allem eine kompetente analgetische Behandlung sinnvoll, wobei Medikamente der neusten Generation die häufig drama-tische Symptomatik verbessern, jedoch nicht komplett eliminieren können. Eine spezifische Behandlung, sei sie konservativ oder minimal-invasiv, sollte erst in der Pla-teauphase eingeleitet werden. Erst hier kann und wird eine kompetente Behandlung erfolgreich sein. Unter differentialtherapeutischen Aspekten kann frühzeitig die Chance für rein konservative Maßnahmen abgeschätzt werden. Die Durchführung von konventionell radiologi-schen Spezialaufnahmen gewährt uns eine eindeutige Prognose. Sollte ein begleitendes mechanisches Eng-passsyndrom mäßigen bis größeren Ausmaßes vorliegen, so empfiehlt sich frühzeitig die Durchführung einer ar-throskopischen Therapie, wobei einerseits der den „Teu-

felskreis“ unterhaltende Engpaß beseitigt werden muß. Andererseits erfolgt eine Lösung der völlig verklebten Schleimbeutelgleitschicht inklusive einer mikrochirurgi-schen Erweiterung und Ablösung der Gelenkkapsel ver-gleichbar mit dem Öffnen eines Reisverschlusses. Durch einen derartig atraumatischen und minimal-invasiven Eingriff gelingt es uns, bereits in Narkose ohne jegliche Manipulation eine völlig freie Beweglichkeit zu erzielen. Dieses Maß an Bewegungsfreiheit nach der Operation, d. h. nach Beenden der muskelentspannenden Narkose, kann jedoch nicht aufrechterhalten werden. Allerdings besteht bereits frühzeitig eine deutlich verbesserte Funk-tion, so dass die Physiotherapie erst jetzt die Möglichkeit und die mechanischen Voraussetzungen hat, um auf ei-nem ganz anderen Niveau kompetent arbeiten zu kön-nen. Es muß mit einer anschließenden Dauer von etwa 6 Monaten kalkuliert werden, bis eine komplette Funkti-onsfreiheit gewährleistet ist. Allerdings ist bereits wesent-lich früher eine komplette Schmerzfreiheit und ein neu-es Maß an Lebensqualität gewonnen worden. Schließt hingegen die differentialtherapeutisch entscheidende Röntgenspezialserie ein mechanisches Engpassproblem aus, so besteht die mindestens 80%ige Erfolgschance für eine rein konservative Behandlung. Die konservative Behandlung umfasst eine intensive manuelle Therapie, kombiniert und ergänzt durch eine subacromiale und intraartikuläre Injektionsserie. Letztere dient dem Ein-bringen von entzündungshemmenden Substanzen in die subacromiale Gleitschicht sowie in das eigentliche Schultergelenk sowie der Aufdehnung dieser Strukturen durch Einbringen eines entsprechenden Flüssigkeitsvo-lumens (Distensionsbehandlung). Resümierend kann konstatiert werden, dass eine schmerzhafte und hartnä-ckige Schultersteife in jedem Fall erfolgreich behandelt werden kann. Mit einem Behandlungszeitraum von etwa 6 Monaten bis zur kompletten funktionellen Restitutio sollte stets kalkuliert werden.

Die „Einfrierungsphase“ beginnt meist mit plötzlichen und heftigsten Schmerzen, insbesondere nächtlich sowie in Ruhe.

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Gelenkkapselanspannung und -verkürzung Rekonstruktion von Kapsel und Labrum Labrumrekonstruktion

Schulter-Instabilität

Das Schultergelenk besitzt nur eine geringe knöcherne Führung. Seine Stabilität verdankt es dem perfekten Zu-sammenspiel von Kapsel-Bandapparat und Muskulatur. Funktionieren diese wichtigen Bausteine nicht optimal, kann es zu einer Schulterinstabilität kommen. Wir un-terscheiden im Wesentlichen die traumatische von der atraumatischen Instabilität. Atraumatische Instabilität bedeutet nicht, dass kein Trauma vorgelegen hat. Viel-mehr sind häufig Bagatelltraumen auf der Basis einer hypermobilen und kapsellaxen Prädisposition Ursache einer typischen Instabilitätsproblematik. Bekannt und imponierend ist vor allem die traumatische Instabilität.Hierbei wurde das erste Luxationsereignis durch einen Unfall (z. B. beim Sport) ausgelöst. Die Schulter musste fremdreponiert werden, ggf. unter medikamentöser Ent-spannung oder im Rahmen einer Narkose im Krankenhaus. Dieser Erstunfall führt zu Schäden an der Gelenkkapsel, den verstärkenden Bandstrukturen und am Faserknor-pelring (Labrum). Letzterer vertieft und vergrößert per se die vergleichsweise sehr kleine und flache Gelenkpfanne. Das Labrum besitzt eine Art Abdichtungsringfunktion. An ihm setzt der häufig separat geschädigte, d. h. über-dehnte oder eingerissene Kapsel-Bandapparat an. Aber auch das Labrum reißt bei der traumatischen Luxation eigentlich stets in Instabilitätsrichtung ab, d. h. bei der im Vordergrund stehenden vorderen Instabilität im Bereich des vorderen Pfannenrandes. Knöcherne und knorpe-lige Schäden an Gelenkpfanne und Oberarmkopf sind ebenfalls häufig zu finden. Die Rezidivwahrscheinlichkeit

ist in erster Linie vom Alter des Patienten zum Erstluxati-onszeitpunkt abhängig. Konkret bedeutet dies, dass bei einem 18-jährigen Patienten eine beinhahe 100%ige Re-zidivquote vorhanden ist, während bei einem 30-jährigen Patienten zum Erstluxationszeitpunkt eine möglicherwei-se noch 85%ige Rezidivwahrscheinlichkeit besteht. Um-gekehrt besteht beim älteren Patienten jedoch auch eine höhere Heilungschance resp. die Chance einer nicht wie-derauftretenden Luxation, so dass hier eine arthroskopi-sche Intervention sicherlich eher zurückhaltend gestellt wird. Zu einer frühzeitigen operativen Rekonstruktion raten wir in erster Linie dann, wenn der dominante Arm (z. B. Wurfarm) betroffen ist, wenn der Patient sportlich ambitioniert ist oder ggf. Risikosportarten ausübt und wenn das junge Alter auf eine hohe Rezidivwahrschein-lichkeit deutet. Der Zeitpunkt einer Operation muß in jedem Fall individuell mit dem Patienten abgesprochen werden. Eine Heilungschance durch ein spezifisches phy-siotherapeutisches Rehabilitationsprogramm oder durch ein eigenständiges Krafttraining besteht bei der trauma-tischen Instabilität leider nicht.Günstiger ist die Gesamtsituation bei den sogenannten atraumatischen Instabilitäten. Es handelt sich hierbei um Patienten, die häufig sehr mobil oder lax sind. Das hat einerseits zur Folge, dass eine Gelenkstruktur wesent-lich verletzungsanfälliger ist bzw. ein wesentlich gerin-ger energetisches Trauma benötigt, um aus der Balan-ce (hier: Instabilität) zu gelangen. Andererseits besteht hier der relative Vorteil, dass durch den verminderten

Gelenkanpressdruck geringere Scher- und Friktionskräf-te auftreten und damit die Schädigung von knorpeliger Gelenkfläche und Labrumstruktur von vergleichsweise geringerem Ausmaß ist. Das physiotherapeutisch instru-ierte Stabilisationstraining hat bei dieser Gruppe eine wesentlich höhere Bedeutung. Gleichwohl kann auch dieses ein vielfach luxiertes Gelenk nicht ausreichend stabilisieren, so dass schlussendlich die arthroskopische Rekonstruktion die Therapie der Wahl darstellt.

Wichtig zu wissen ist, dass bereits im Rahmen des ersten Luxationsereignisses resp. bei jeder weiteren Luxation die Kapsel-Bandstrukturen überdehnt werden. Im Vergleich zu einem Gummiband ist dieser Überdehnungszustand allerdings nicht reversibel. Der Kapsel-Bandapparat bleibt plastisch deformiert und das Gelenkvolumen in-sofern deutlich vergrößert. Diesem Umstand kommt unter biomechanischen Aspekten eine weitaus größere Bedeutung zu als dem eigentlichen Abriss des Labrums, was natürlich auch im Rahmen der Operation respektiert werden muss.

In der Literatur sind bis heute mehr als 100 verschiedene Operationstechniken und Modifikationen beschrieben worden. In unserem Team hat sich die arthroskopische Operation etabliert. Selbst Patienten mit mehr als 20 Luxationen sind durch diese minimal-invasive Technik elegant stabilisierbar. Der Aktionsradius der arthroskopi-schen Operation ist wesentlich größer, als er uns im Rah-men von offenen Stabilisationseingriffen gegeben ist. Al-lerdings setzt die arthroskopische Stabilisationstechnik ein Höchstmaß an Erfahrung und technischer Perfektion voraus. Das Prinzip der Operation ist, die Gelenkkapsel mit den verstärkenden Bandstrukturen auf ein Normal-maß zu kürzen und damit das weit überdehnte und ver-größerte Kapselvolumen zu normalisieren. Der zweite wesentliche Aspekt besteht darin, den abgerissenen Fa-serknorpelring (Labrum) auf dem Pfannenrand anzunä-hen. Sehr häufig ist das Labrum nicht mehr vorhanden, so dass dann ein neues Labrum als Ansatz bzw. Ursprung für den Kapsel-Bandapparat rekonstituiert und remodel-liert werden muss. Ein entscheidender Erfolgsfaktor ist

die dreidimensionale Rekonstruktion der statischen Sta-bilisationsstrukturen. Eine zumeist nur eindimensional erfolgte arthroskopische Rekonstruktion zeigt aus die-sem Grund eine inakzeptabel hohe Rezidivquote von bis zu 40 %. Sie ist von daher nicht geeignet, unserem täg- lichen Anspruch in der Behandlung von Hochleistungs-sportlern und Revisionfällen wie auch „einfachen“ Insta-bilitäten gerecht zu werden. Sehr selten nur wird ein of-fenes Weichteilverfahren notwendig. Dies ist bei uns nur dann der Fall, wenn eine größere knöcherne Pfannenver-letzung vorliegt. Kleinere knöcherne Pfannenabrisse sind heutzutage arthroskopisch rekonstruierbar. Der Vorteil einer arthroskopischen Operationstechnik ist zudem die Beurteilung und Therapie von Begleitschäden an der Ro-tatorenmanschette sowie die Refixierung der nicht selten in Kombination auftretenden Bicepsankerverletzungen. Derartige Verletzungen sind im Rahmen offener Eingriffe schwer analysierbar und noch viel schwerer begleitend zu therapieren. Die Rehabilitation erfolgt ebenfalls frühfunktionell. Der Arm wird allerdings für 3 bis 4 Wochen durch ein be-quemes Schulterkissen geschützt. Dieses dient lediglich dem Zweck, die verkürzte und rekonstruierte Gelenk-kapsel nicht etwa frühzeitig durch das Eigengewicht des ansonsten potenziell hängenden Armes zu überdehnen und zu schädigen. Ein freies Hängen des Armes ist nach 4 Wochen wieder möglich. Bereits 6 Wochen nach der Operation wird mit einer unlimitierten Krankengymnas-tik und Trainingstherapie begonnen. Frühzeitiges Üben im Wasser inklusive Brustschwimmen ist segensreich. Ein Überkopfsportler wird 5 bis 6 Monate nach der Operati-on wieder wettkampfmäßigen Höchstbelastungen aus-gesetzt sein dürfen.

Prinzip der Rekonstruktion von Labrum und Kapsel am Pfannenrand mit Fadenanker

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ren und am Faserknorpelring (Labrum). Letzterer vertieft und vergrößert per se die vergleichsweise sehr kleine und flache Gelenkpfanne. Das Labrum besitzt eine Art Abdichtungsringfunktion. An ihm setzt der häufig sepa-rat geschädigte, d. h. überdehnt oder eingerissene Kap-sel-Bandapparat an. Aber auch das Labrum reißt bei der traumatischen Luxation eigentlich stets in Instabilitäts-richtung, d. h. bei der im Vordergrund stehenden vorde-ren Instabilität im Bereich des vorderen Pfannenrandes ab. Knöcherne und knorpelige Schäden an Gelenkpfan-ne und Oberarmkopf sind ebenfalls häufig zu finden. Die Rezidivwahrscheinlichkeit ist in erster Linie vom Al-ter des Patienten zum Erstluxationszeitpunkt abhängig. Konkret bedeutet dies, dass bei einem 18jährigen Patien-ten eine beinhahe 100%ige Rezidivquote vorhanden ist, während bei einem 30jährigen Patienten zum Erstluxa-tionszeitpunkt eine möglicherweise noch 85%ige Rezi-divwahrscheinlichkeit besteht. Umgekehrt beim älteren Patienten jedoch auch eine höhere Heilungschance resp. die Chance einer nicht wiederauftretenden Luxation, so dass hier eine arthroskopische Intervention sicherlich eher zurückhaltend gestellt wird. Zu einer frühzeitigen operativen Rekonstruktion raten wir in erster Linie dann, wenn der dominante Arm (z. B. Wurfarm) betroffen ist, wenn der Patient sportlich ambitioniert ist oder ggf. Risi-kosportarten ausübt und wenn das junge Alter auf eine hohe Rezidivwahrscheinlichkeit deutet. Der Zeitpunkt einer Operation muß in jedem Fall individuell mit dem Patienten abgesprochen werden. Eine Heilungschance

durch ein spezifisches physiotherapeutisches Rehabili-tationsprogramm oder durch ein eigenständiges Kraft-training besteht bei der traumatischen Instabilität leider nicht.

Seine Stabilität verdankt Das Schultergelenk dem perfekten Zusammenspiel von Kapsel-Bandapparat und Muskulatur.

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Prothese

Die endoprothetische Rekonstruktion arthrotisch verän-derter Schultergelenke hat in den letzten 10 Jahren einen erheblichen Aufschwung erlebt. Während der künstliche Ersatz von Hüft- und Kniegelenken mittlerweile standar-disiert und ausgereift ist, hinkt die technisch wesentlich aufwendigere Schultergelenkendoprothetik noch hin-terher. In ausgewählten Zentren ist es heutzutage jedoch möglich, exzellentes operatives Know-how mit dem im-mensen technischen Fortschritt der modernen Schul-tergelenkendoprothetik zu kombinieren. Eine hervorra-gende therapeutische Chance bietet als Ultima Ratio der endoprothetische Ersatz der zerstörten Gelenkflächen. Ziel des Gelenkflächenersatzes sind Schmerzfreiheit und eine deutliche Verbesserung der meist weitestgehend eingesteiften Schultergelenkfunktion. Nicht unwichtig für ein perfektes funktionelles Ergebnis ist der optimale Zeitpunkt der Operation. Es sollte idealerweise nicht so lange gewartet werden, bis das Schultergelenk vollstän-dig einsteift. Selbstverständlich ist auch dann die Mög-lichkeit gegeben, mit operationstechnischen Finessen eine ausreichende und mehr als zufriedenstellende Funk-tion zu erreichen. Eine gute präoperative Schulterbeweg-lichkeit bedeutet ohne größeren operativen Aufwand postoperativ eine ausgezeichnete Funktion. Nicht weni-ge unserer Patienten sind begeisterte Golfspieler, die ih-ren geliebten Sport aufgeben mussten. Nicht nur unsere eigene Erfahrung, sondern vor allem auch diejenige be-kannter amerikanischer Schulterzentren unterstützt den Wunsch und den Anspruch unserer Patienten, auf den geliebten Golfsport nicht verzichten zu müssen bzw. ihn wieder beginnen zu können. Neben der schmerzhaften Zerstörung des Schultergelenkes durch degenerativen Verschleiß (Arthrose) sind auch die rheumatoide Arthritis, die Oberarmkopfnekrose sowie der Oberarmkopfbruch dankenswerte Indikationen, um mit gutem Erfolg einen Gelenkflächenersatz durchzuführen. Auf die spezifischen Bedürfnisse der jeweiligen Erkrankung ausgerichtet, ste-hen verschiedene Prothesenkomponenten zur Verfü-gung. Der primäre Klinikaufenthalt erfolgt kurzstationär. Es schließt sich idealerweise eine stationäre Rehabilitation in einem therapeutischen Schulterkompetenzzentrum über einen Zeitraum von 3 – 4 Wochen an. Die physio-therapeutische Behandlung wird anschließend ambulant durch ausgewählte Therapeuten fortgesetzt. Die Nachbe-handlung erfolgt auch hier frühfunktionell ab dem 1. Tag nach der Operation ohne wesentliche Ruhigstellung. Ein Training der Gelenkbeweglichkeit erfolgt bereits nach 2 Wochen im Wasser. Neben der physiotherapeutischen Be-handlung schließt sich frühzeitig ein spezielles Training der unterentwickelten Muskelgruppen an. Eine regelmäßige Kontrolle in definierten Zeitabständen mit Kontrollierung des Rehabilitationsverlaufes erfolgt durch uns. Die enge kommunikative Verflechtung von Operateur und nach-behandelnden Physiotherapeuten garantiert ein Höchst-maß an Sicherheit und optimiert das postoperative Ergeb-nis hinsichtlich Funktionsgewinn und Schmerzfreiheit.

Mikrofrakturierung

Abrasionsarthroplastik

Situation nach der Implantation einer Schulterprothese

Röntgenbild bei Schultergelenksarthrose

Situation nach der Implantation einer Schulterprothese

Röntgenbild bei Schultergelenksarthrose

Arthrose

Therapie der Arthrose:Die Arthrose ist gekennzeichnet durch einen vorzeitigen und übermäßigen Abrieb der Knorpelbeläge des Ge-lenkes bis hin zum vollständigen Knorpelverlust. Dieser Knorpelverlust kann im einfachen Fall bereits in einer Röntgenstandaufnahme durch den Verlust des soge-nannten Gelenkspaltes ermittelt werden, besser und ge-nauer noch durch die Kernspintomographie. Die Endsta-dien der Arthroseerkrankung gehen mit einer sichtbaren Verformung des Gelenkes einher, weshalb man auch von einer Arthrosis deformans spricht. Darüber hinaus kommt es durch Verschmälerung des Gelenkspaltes und knöcherne Randbauten zu einer zunehmenden Bewe-gungseinschränkung, die bis zur fast vollständigen Ein-steifung führen kann. Die Arthrose verläuft in Schüben. Während der inakti-ven Phasen ist das Gelenk nicht geschwollen und auch nicht besonders schmerzhaft, wenngleich die Belastbar-keit deutlich herabgesetzt ist. Zusatzverletzungen oder auch Überbeanspruchung können die Arthrose dann sehr schnell in einen aktiven oder entzündeten Zustand bringen, wobei dann Schwellungen und Schmerzen im Vordergrund stehen, manchmal sogar in Ruhe. Neue Ver-fahren der arthroskopischen Chirurgie haben es möglich gemacht, auch Patienten mit derartig zerstörten Gelen-ken wieder Hoffnung zu geben, einen Gelenkflächener-satz zu umgehen oder hinauszuzögern.

Dabei beruht die Behandlung auf zwei Grundprinzipien:

1. Verminderung der Entzündung2. Anregung der Gewebsneubildung

Das erste Ziel wird dadurch erreicht, dass sämtliche stö-renden und die Entzündung unterhaltenden Teile, wie Bicepssehneneinrisse, instabile Knorpelränder und freie Gelenkkörper, aus dem Gelenk entfernt werden. Das zweite Prinzip beruht auf der Erfahrung, dass der Körper zur Bildung von Ersatzgewebe, so zum Beispiel auch Er-satzknorpel, angeregt werden kann.

Um dieses zu erreichen, muss die tote oberflächliche Schicht des von Knorpel bereits entblößten Knochens mit Spezialinstrumenten abgetragen werden, wodurch die Blutversorgung des Knochens wieder freigelegt und das Nachwachsen eines Ersatzknorpels ermöglicht wird. Dieses Verfahren, genannt ACRA (articular cartilage re-growth arthroplasty), ermöglicht es, neue Knorpelbeläge auf den frei liegenden Knochenflächen wachsen zu las-sen. Dabei wird der verloren gegangene Originalknorpel durch einen Faserknorpel ersetzt, der sich im Laufe der Zeit so umwandelt, dass er dem Originalknorpel immer mehr ähnelt. Erfahrungen an mehr als 4.000 Kniearthro-sepatienten in den letzten 20 Jahren haben gezeigt, dass die mit dem ACRA-Verfahren erreichbaren Ergebnisse sehr ermutigend sind.

Aus dem Bereich der Schulterchirurgie liegen uns derar-tige Ergebnisse bislang nur in geringeren Fallzahlen vor. Allerdings scheinen die Chancen möglicherweise über-tragbar zu sein, zumal zwar eine unter Umständen große Belastung der Gelenkflächen vorhanden ist, allerdings nicht vergleichbar mit derjenigen eines Kniegelenkes. Voraussetzung für ein zufriedenstellendes Ergebnis mit Umgehung eines Gelenkflächenersatzes ist allerdings eine noch akzeptable Gelenkbeweglichkeit.

Last but not least findet sowohl die Matrix-basierte wie auch die arthroskopisch applizierbare Knorpelzelltrans-plantation von dreidimensionalen Sphäroiden in ausge-wählten Fällen Anwendung.

Wenngleich die Gelenkerhaltung für uns absolut im Vordergrund steht, so kann dennoch der komplette Ge-lenkflächenersatz das letzte Mittel und ein äußerst se-genreicher Eingriff sein, der eine vollständige Wiederher-stellung der Lebensqualität ermöglicht.

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Selbst nach einer einfachen diagnostischen Arthrosko-pie benötigt das Gelenk einige Tage der relativen Ruhe, um sein inneres Gleichgewicht wiederzufinden. So kann man sich leicht vorstellen, dass nach arthroskopischen Operationen, vor allem wenn eine Geweberegeneration angestrebt wird, sehr viel mehr relative Ruhe und Scho-nung benötigt wird. Während vor noch nicht wenigen Jahren die in den USA z. T. postulierte „aggressive Reha-bilitation“ nach Kreuzbandoperationen eher das Gegen-teil bewirkte und zu einer erheblichen Überreizung des Gewebes und damit zu wesentlich längeren Rehabilitati-onszeiten führte, ist dieses ehemals aggressive Vorgehen einer zwar frühfunktionellen, aber durchdachten und auf Reizminimierung ausgelegten Nachbehandlung gewi-chen. In der ersten Phase nach der Operation sollte eine relative Ruhe eingehalten werden, das Gelenk so wenig wie möglich belastet, allerdings passiv (CPM), aktiv assis-tiert und ggf. aktiv bewegt werden. Die frühfunktionel-le physiotherapeutische Behandlung setzt bereits am 1. postoperativen Tag mit spezifischen Behandlungstech-niken und Bewegungsübungen ein. Nach dem Motto „motion is lotion“ kommt es durch fühzeitiges passives und aktives Bewegen zu einer optimalen Ernährung der Gewebestrukturen. Es minimiert zudem das Risiko unliebsamer Verklebungen und damit Bewegungsein-schränkungen. Unterstützt wird die physiotherapeu-tische Behandlung durch zwei- bis dreimal tägliches Üben auf einer motorisierten Bewegungsschiene (CPM). Detonisierende Maßnahmen zur Minderung des chro-nisch erhöhten Tonus insbesondere der Trapeziusmus-kulatur oder auch anderer verkürzter Muskelgruppen sind zwingend notwendig. Hier hat sich die frühzeitige Applikation von feuchter Wärme (heiße Rolle) bewährt. Kältetherapie ist im Wesentlichen nur während der ers-ten 2 – 3 Tage sinnvoll. Eine kurzfristige Hitzeapplikation fördert vielmehr den Lymphtransport und dient somit der wesentlich effizienteren Abschwellung, als es die frü-her propagierte Kältetherapie bewirken kann. Letztere ist häufig vielmehr kontraproduktiv. Die Dauer der ersten „Entzündungsphase“ hängt nicht nur vom Ausmaß der durchgeführten arthroskopischen Maßnahmen ab, son-dern natürlich auch von den individuell verschiedenen Möglichkeiten der Heilung und Regeneration. Man kann den regenerativen Prozess zwar durch Medikamente und physikalische Therapie unterstützen; man sollte je-doch nicht vergessen, dass der Heilprozeß im wesent-lichen unabhängig abläuft und vor allem nicht gestört werden soll. Aber nicht zu vergessen ist auch eine früh-zeitig anzustrebende Kräftigung und Zentrierung nicht involvierter Muskelgruppen. Das primäre Augenmerk wird auf eine aufrechte Haltung gerichtet, um haltungs-bedingte Weichteilirritationen und damit verbundene Schmerzen (funktionelles Impingement) zu vermeiden.

In der zweiten Phase der Rehabilitation, d. h. wenn die Heilvorgänge schon weitgehend abgeschlossen sind, geht es vor allem darum, das Bewegungsausmaß des Gelenks wiederherzustellen und die die Schulter kont-rollierende Muskulatur wiederaufzubauen. Um dies zu erreichen, sind 3 Faktoren besonders wichtig:

1. Beweglichkeit: Durch manuelle Therapie und spezielle Dehnübungen. Ferner durch eigenständiges Aquatraining.

2. Kraft und Kraftausdauer: Durch ein bereits frühzeitig einsetzendes Therabandprogramm sowie durch Seilzugtraining.

3. Koordination: Durch sportspezifische Belastungsintensitäten.

In der dritten Phase geht es schließlich darum, die erlern-ten Fähigkeiten auf einem höheren Niveau zu integrie-ren und komplexe Bewegungs- und Reaktionsmuster wiedereinzuschleifen, vor allem aber das Vertrauen in die ehemals verletzte Schulter wiederherzustellen. Dabei werden Ängste Schritt für Schritt überwunden und die Rückkehr zum aktiven Sport vorbereitet. Während die-ser Phase ist es besonders wichtig, auch die Trainer und Instruktoren in das Rehabilitationsprogramm einzube-ziehen. So ist es auch wichtig, Zeichen einer Gelenküber-lastung rechtzeitig zu erkennen. Eine sich anbahnende Entzündungsreaktion kündigt sich oft durch unspezi-fische Beschwerden im Ansatzbereich der Rotatoren-manschette an. Die spezifische Trainingsdosierung dem jeweiligen Problem individuell anzupassen erfordert ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen und Erfahrung auf Seiten des Schulterteams. Ganz besonders gilt dies für größere Knorpelschäden, wo oft das objektiv erreichbare Ergebnis mit dem Erwartungshorizont des Patienten in Einklang gebracht werden muss.

In Kooperation und regelmäßiger Kommunikation mit Ihrer Physiotherapie werden Sie von uns so lange beglei-tet, bis eine perfekte, voll belastungsfähige und ggf. zu sportlichen Höchstleistungen prädestinierte Funktion wieder erlangt ist.

Wieder aktivRehabilitation unterstützt die Heilung

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Schulteroperationen gelten gemeinhin als sehr schmerz-hafte Eingriffe. Die Perfektionierung unserer minimal-in-vasiven und damit atraumatischen Operationstechniken sowie Innovationen auf dem Gebiet der Anästhesiever-fahren und der postoperativen Schmerztherapie haben zur Folge, dass die von der Athletikum Group durchge-führten Eingriffe kaum oder vergleichsweise deutlich re-duziert schmerzhaft und somit kurzstationär durchführ-bar sind.

Der Angst vieler Patienten vor der Narkose begegnet unser Team mit einer hohen fachlichen Kompetenz der Fachärzte für Anästhesie sowie der Anästhesieschwes-tern und –pfleger. Alle modernen Narkoseverfahren wer-den durchgeführt.

Die Allgemeinanästhesie (Narkose)Die Narkose bezeichnet den Zustand der Unempfind-lichkeit des ganzen Körpers gegenüber schmerzhaften Eingriffen. Die Allgemeinanästhesie greift am zentralen Nervensystem an, ein tiefschlafähnlicher Zustand ist die Folge. Dabei ist das Bewusstsein des Patienten ausge-schaltet und die Schmerzempfindung unterdrückt. Die Narkose beginnt in der Regel nach Verabreichung eines Beruhigungsmittels und der Infusion eines rasch wirken-den Einschlafmittels. Die Fortführung der Narkose erfolgt durch die Gabe weiterer betäubender Medikamente. Da-mit ist der Zustand der unterdrückten Schmerzempfin-dung während der gesamten Operation aufrecht erhal-ten und garantiert. Um eine genügend lange Anästhesie zu gewähren, ist bei kurzen und unkomplizierten Eingrif-fen oft das Einspritzen des Narkosemittels in die Vene ausreichend.

Die Lokal- bzw. RegionalanästhesieEine optimale Ergänzung zur allgemeinen Narkose ist für viele Operationen die Betäubung der gesamten Schulterregion. Als alleinige Alternative zur Allgemein- anästhesie wird die lokale Betäubung mit einem Scalenusblock nur in Ausnahmefällen durchgeführt. Bei der isolierten Regionalanästhesie (Scalenusblock) bleibt der Patient bei Bewusstsein und ist ansprechbar (im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie), spürt jedoch – wie bei der Narkose – während des gesamten Eingriffs keine Schmerzen. Das betäubende und schmerzstillende Medikament wird beim Scalenusblock entfernt vom Ein-griffsgebiet gespritzt – in der Nähe der Nerven, die die-sen Bereich versorgen. Somit kann das Schmerzempfin-den für viele Stunden – mitunter für die erste Nacht nach der Operation – blockiert werden. Die Kombination aus moderner Allgemeinanästhesie und Scalenusblock hat viele Vorteile. Sie ermöglicht einen flachen, aber gut do-sierten Dämmerschlaf sowie eine Schmerzfreiheit über

viele Stunden. Darüber hinaus wird durch eine Optimie-rung der Blutdrucksenkung (an der Schulter können wir im Gegensatz zu Knie-, Hand-, Ellenbogen- oder Sprung-gelenk nicht in Blutleere oder Blutsperre operieren), die operationstechnischen Voraussetzung für eine bestmög-liche Präparation und Rekonstruktion und damit für ein erstklassiges Ergebnis, geschaffen. Schlussendlich er-möglicht die Kombination aus Allgemeinanästhesie und Scalenusblock eine hervorragende muskuläre Entspan-nung, was für größere offene Schultereingriffe und bei athletischen Patienten von erheblicher Bedeutung und operationstechnische Voraussetzung für ein bestmögli-ches Ergebnis ist.

Anästhesieverfahren

Unser Erfolg ist Resultat einer Kombination aus perfekter operativer Behandlung mit individuellem physiotherapeutischem Behandlungskonzept.

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1981-1987: Studium der Humanmedizin an der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Praktisches Jahr an der Orthopädischen Universitätsklinik/Inselspital Bern (Prof. Ganz); frühzeitige Fokussierung auf Schulterchirurgie (Prof. Ch. Gerber) und Sporttraumatologie

1987: Approbation

1987: Orthopädische Ausbildung in der orthopädischen Universitätsklinik Bern/Schweiz 1988-1990: Unfallchirurgische Ausbildung im St.-Vincenz- und Elisabeth-Hospital, Mainz (Prof. P. Kirschner);

Etablierung der ersten Schulterambulanz im Rhein-Main-Gebiet

1990: Mehrmonatiger Aufenthalt im Shoulder Service der orthopädischen Universitätsklinik San Antonio/Texas, USA (Prof. CA Rockwood, Jr.); später wiederholte Auslandsaufenthalte an renommierten, internationalen Schulterzentren (Vail/Colorado, Pittsburgh, Los Angeles, Van Nuys, Birmingham, Washington).

1990-1993: Weitere schulterspezifische Qualifikation sowie kniespezialisierte Ausbildung im Kantonspital Basel-Bruderholz/Schweiz (Prof. W. Müller)

1993-1997: Schulterspezialisierte Tätigkeit als Oberarzt in der Sportklinik Stuttgart (Prof. P. Habermeyer)

1997: Leitung der neu gegründeten Abteilung für Schulterchirurgie und Sporttraumatologie am Sportmedizinischen Institut Frankfurt a. M.

2000: Zentrum für Schulterchirurgie und Sporttraumatologie Frankfurt a.M./Hofheim

2001-2008: Konsiliarischer Spezialist für schulterchirurgische Probleme in der neu gegründeten Praxisklinik 2000, Freiburg

2004-2006: Gründung der schulterchirurgischen Abteilung und konsiliarische Tätigkeit in der Alphaklinik, München

2008: Gründung der international ausgerichteten Athletikum Group; hier wird zukünftig die interdisziplinäre Kooperation mit diversen Spezialisten im Fokus der internationalen Ausrichtung der Athletikum Group stehen

2009: Gründung der Athletikum Group Freiburg; Gemeinschaftspraxis in Freiburg mit Dr. Florian Drumm im Xpress-Center Freiburg (Privatpraxis); Zweitpraxis und Integration in das MVZ der Sporttraumatologie Freiburg (Kassenpatienten).

2009: Gründung der Athletikum Group Wiesbaden; Praxisgemeinschaft mit Dr. Marco Gassen

SchwerpunkteBis heute hat Herr Dr. Lehmann rund 7.000 Schulteroperationen – mehrheitlich minimal-invasiv – durchgeführt. Total-endoprothetische Rekonstruktionen und Revisionseingriffe nach multiplen Voroperationen ergänzen sein globales Spektrum. Herr Dr. Lehmann hat im Rahmen seiner wissenschaftlichen Arbeit zahlreiche Publikationen verfasst und eine Vielzahl von Vorträgen vor nationalen und internationalen Fachgremien gehalten.

MitgliedschaftenDeutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS)Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie (AGA)Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE)European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA)Arthroscopy Association of North America (AANA)

BiographieDr. med. Michael LehmannFacharzt für Orthopädie/SportmedizinGeboren am 26.04.1962 in Nordenham

1973-1979: Medizinstudium Universität Basel

1980-1982: Innere Medizin an der med.-geriatrischen Klinik Kantonsspital Basel (Prof. Dr. H. B. Stähelin)

1982: Dissertation „Todesfälle und Todesursachen in der Basler Studie“

1982-83: Tropenmedizinischer Kurs in Basel; 1/2 Jahr tätig als IKRK-Delegierter in Zentralamerika (El Salvador)

Chirurgische und orthopädische Ausbildung

1983-84: Allgemeinchirurgie Delémont (Dr. C. Pusterla)

1984-85: Orthopädie und Traumatologie Neuchâtel (Dr. U. Saxer)

1986: Allgemeinchirurgie Bruderholzspital (Prof. Dr. P. Waibel) 1986: Chirurgische Poliklinik Kantonsspital Basel (Prof. Dr. F. Harder)

1987-88: Kinderchirurgie Kinderspital Zürich (Prof. Dr. U. G. Stauffer)

1989: Orthopädie und Traumatologie Neuchâtel (Dr. U. Saxer) als Oberarzt

1990-1992: Assistenzarzt Klinik Balgrist Zürich (Prof. Dr. A. Schreiber)

Okt. 1992: Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie

1993-94: Chef de clinique, Service de Chirurgie & Orthopédie pédiatrique HCUG, Genève (Prof. Dr. C. Le Coultre, PD Dr. A. Kaelin)

1994-1998: Oberarzt / Leitender Arzt, Orthopädische Chirurgie Loretto-Krankenhaus, Freiburg i. Br. (Partner Dr. M. Rütschi)

Feb.-März 1996: Visiting Fellow for Sports Medicine, Pittsburgh U.S.A. (Prof. Fu)

1996-98: Aufenthalte als Gastarzt an Zentren für Schulterchirurgie und Arthroskopie: Dr. Warren, New York; Prof. Kohn, Hannover; Prof. Imhoff, München; Prof. Habermeyer, Heidelberg

1998-2003: Chefarzt Orthopädie/Traumatologie Bezirksspital Tafers (FR)

2000 und 2002: Gastarzt bei Dr. Lafosse, Annecy (F) und Dr. S. Burkhart, San Antonio (U.S.A.)

2004 und 2006: Gastarzt bei Dr. S. Burkhart, San Antonio (TX) und Dr. S. Snyder, Los Angeles (U.S.A.)

2006 und 2007: Internationale Schulterarthroskopiekurse in Cuba (Kursleiter)

SchwerpunkteSchulterchirurgie, Arthroskopie, Rotatorenmanschette

Mitgliedschaften und TätigkeitenSchweiz. Gesellschaft für Orthopädie SGO, Instruktor seit 1996AGA (Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie), Vorstandsmitglied seit 2006AGA-Instruktor (seit 1996)SECEC / ESSE ( Societé Européenne de Chirurgie de l` Epaule et du Coude)International Member of AANA

BiographieDr. med. Eduard BuessFacharzt FMH für Orthopädische ChirurgieGeboren 30.06.1951 in Strengelbach (Schweiz)

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1986-1994: Diplom in Orthopädie/Chirurgie

1991: Auszeichnung für die beste Doktorarbeit (Schulterarthroskopie)

1991: Zusatzausbildungen: UCLA – Prof. Ellman Juli/Aug. 91 – Schulterchirurgie – Century City Hospital – Los Angeles/USA – Reisestipendium

1992-1994: Ruf als Chefarzt an die Universitätskliniken Straßburg

1992: Beginn der (Facharzt-) Ausbildung im Bereich Schulterchirurgie (National French Scientific Research dpt. Straßburg – UPR246)

1993: Zusatzausbildungen: Sport-Klinik – Prof. Habermeyer – Schulterchirurgie – Stuttgart

1994: Universitätsdiplom Sporttraumatologie

Seit 1994: Abteilungsleiter der Orthopädischen und Arthroskopischen Chirurgie der Albert-Schweitzer-Klinik in Colmar, Frankreich; 300 bis 400 Schulteroperationen pro Jahr, die meisten davon arthroskopische Eingriffe

Wissenschaftliche Arbeiten 69 nationale Präsentationen bei Meetings wissenschaftlicher Vereinigungen

53 internationale Präsentationen bei Meetings wissenschaftlicher Vereinigungen

65 Publikationen mit Vortrags-Gremien

Beiträge zur Herausgabe mehrerer Bücher und medizinischer Zeitschriften

Redakteur der französischen Zeitschrift der Orthopädischen Chirurgie (Offizielle Publikation der “French Society of Orthopedic and Traumatology society – SOFCOT“)

Chefredakteur der Zeitschrift “Impact Sport Traumatology“ für obere Extremitäten

Buch-Publikation zur Rotatoren-Manschetten-Pathologie (The Cuff Elsevier 96, 463pp), Co-Autoren: D. Gazielly und T. Thomas

Leitung von vier medizinischen Doktorarbeiten, Leitung dreier nationaler und internationaler Symposien zu Schulteroperationen

43 Live-Operationen bei nationalen und internationalen Meetings in 17 verschiedenen Ländern

Beratender Arzt für Industrieunternehmen

MitgliedschaftenFrench Society of Orthopedie and Traumatologie (S.O.F.C.O.T.)French Arthroscopic Society (S.F.A.)European Society of Shoulder and Elbow Surgery (E.S.S.E.S)International Arthroscopic Association (I.A.A.)Vice President of Upper Limb Comittee of the European Society of Sports and Knee Arthroscopy (E.S.S.K.A.)Epistemologic and philosophic reflexion group in surgerySociety of Epistemology of Science of the Life (SHESVI)French Academy of Surgery

BiographieDr. med. Pascal GleyzeFacharzt für Orthopädische ChirurgieGeboren am 11.10.1959 in Arles (Frankreich)

1987-1994: Studium der Humanmedizin an der Albert–Ludwigs–Universität Freiburg i. Br., Auslandsaufenthalte in Irland und der Schweiz

1994-1996: „Arzt im Praktikum“ und Assistenzarzt, Allg.- und Unfallchirurgie St. Elisabethen Krankenhaus Lörrach (Dr. med. B. Vetter)

1996-2001: Facharztausbildung und Funktionsoberarzt, Klinik für Orthopädie Kreiskrankenhaus Rheinfelden (Prof. Dr. H. R. Henche)

1998: Assistenzarzt Lorenz–Böhler–Krankenhaus Wien/Österreich

2000: Facharztprüfung

Seit 2001: Oberarzt Orthopädische Chirurgie, Loretto–Krankenhaus Freiburg i. Br.

Seit 2004: Leitender Arzt für Schulterchirurgie

Wissenschaftliche AktivitätenPromotion: Universitäts-Frauenklinik Freiburg i. Br. (1996)

PublikationenZum Thema Schulterchirurgie (Arthroskopie 1999; 12:151-154; 2001; 14: 94-102 )

KongresseAGA-Kongress Salzburg 2006, Interlaken 2008Regelmäßige Teilnahme am Shoulder Update Bern Mitorganisator: 1. Freiburger Schultersymposium 2007; 2. Interdisziplinäres Gelenksymposium Freiburg 2008;AGA-Instruktor seit 2007

MitgliedschaftenDeutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie (AGA)Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)

BiographieDr. med. Florian DrummFacharzt für Orthopädie/ UnfallchirurgieGeboren am 26.11.1965 in Kaiserslautern

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1986-1993: Studium der Humanmedizin, Zürich

1994-1995: Chirurgie, Spital Uster

1996-1997: Orthopädie, Kantonsspital Aarau

1998-2000: Orthopädische Universitätsklinik Balgrist, Zürich 2001: Unfallchirurgie, Universitätsspital Zürich 2001: Facharzt FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates

2001: Sportmedizin SGSM

2001-2002: Praxis Dr. med. Papandreou, Pfäffikon 2002-2005: Leitender Arzt Praxisklinik Rennbahn, Muttenz

Seit 2005: Leiter der Hirslanden Sportklinik Birshof, Münchenstein/Basel

Funktionen

Eishockey:

1994-1997: Verbandsarzt Eishockeynationalmannschaft Frauen

2006-2008: Clubarzt EHC Basel (Nat. A)

Seit 2001: Verbandsarzt Eishockeynationalmannschaft Herren, dabei Betreuung u.a. der A-WM Schweden 2002, Finnland 2003, Tschechien 2004, Wien 2005, Moskau 2007, Quebec 2008

2006: Olympia-Arzt Turin

Tennis:

1995-1996: Teamarzt Tennisclub Schützenwiese (Frauen Nat. A)

1998-2000: Turnierarzt Swisscom Challenge, Kloten (Frauen WTA -Turnier)

Weitere Sportarten:

2002: Turnierarzt Mannschafts-Judo-WM, Basel

2003-2004: Ärztliche Betreuung Handballclub RTV Basel (Frauen), Nat. B

BiographieDr. med. Anton SebestaFacharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Sportmedizin, spez. SportmedizinGeboren am 07.12.1966 in Zürich (Schweiz)