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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 49 | 10. Dezember 2010 875

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Die idiopathische SkoliosePer Trobisch, Olaf Suess, Frank Schwab

ZUSAMMENFASSUNGHintergrund: Die Skoliose ist eine dreidimensionale Achs-abweichung der Wirbelsäule. Für die Diagnose maßgebend ist eine Krümmung der Wirbelsäule in der Frontalebene von mindestens 10 Grad. Von der idiopathischen Skoliose spricht man, wenn keine pathognomischen Faktoren iden-tifiziert werden können.

Methoden: Selektive Literaturrecherche und Berücksichti-gung nationaler und internationaler Empfehlungen.

Ergebnisse: Skoliose betrifft ab dem Schulkindesalter vor-wiegend Mädchen. Während die Prävalenz bei Jugendli-chen noch bei etwa 1–2 % liegt, ist bei über 60-jährigen bereits mehr als jeder Zweite betroffen. Das therapeuti-sche Ziel bei Kindern ist es, eine Progredienz zu verhin-dern. Hierzu empfiehlt sich bei Skoliosen ab 20 Grad die Orthesenversorgung und ab 45 Grad eine Operation. Die Therapie bei Erwachsenen ist deutlich individueller. Phy-siotherapie und Orthesenbehandlung spielen hier langfris-tig nur eine untergeordnete Rolle. Bei parallel bestehender Wirbelsäulenimbalance ist die Operation auch bis ins hohe Alter eine vielversprechende Therapieoption.

Schlussfolgerung: Die Skoliose ist eine weitverbreitete Er-krankung. Die frühzeitige Diagnose trägt entscheidend zur Therapiewahl bei.

►Zitierweise Trobisch P, Suess O, Schwab F: Idiopathic scoliosis. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(49): 875–84. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0875

A ls Skoliose bezeichnet man eine dreidimensionale Achsabweichung der Wirbelsäule. Maßgebend ist

die koronale Krümmung der Wirbelsäule in der fronta-len Bildgebung, die für die Diagnosestellung mindes-tens 10 Grad betragen muss (Abbildung 1).

Bei der idiopathischen Skoliose (IS) handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose, die erst gestellt wird, wenn Anamnese sowie klinische und radiologische Un-tersuchungen keine klare Ursache aufdecken können. Auszuschließen sind vor allem kongenitale Skoliosen, die aufgrund einer Fehlformation beziehungsweise Fehlsegmentierung der Wirbelkörper entstehen sowie neuromuskuläre Skoliosen, deren Ursache eine musku-läre Imbalance ist.

Die idiopathische Skoliose wird je nach Alter bei Erstdiagnose in infantile, juvenile und adoleszente Skoliose unterteilt. Zusätzlich spricht man bei Erwach-senen von der adulten Skoliose. Diese kann eine fort-bestehende adoleszente idiopathische Skoliose sein oder de novo, zum Beispiel aufgrund von degenerati-ven Veränderungen, entstanden sein. Im höheren Le-bensalter ist eine Abgrenzung zwischen fortbestehen-der idiopathischer Skoliose mit konsekutiv entstande-ner degenerativen Veränderungen von einer De-novo-Skoliose oft schwierig.

LernzieleDie vorliegende Arbeit soll dem Leser folgende Lernin-halte vermitteln: ● Symptomatik, Diagnostik und Prognose der idio-

pathischen Skoliose● Therapieoptionen bei idiopathischer Skoliose Die Arbeit beruht auf der Auswertung nationaler und

internationaler Empfehlungen sowie auf einer selekti-ven Literaturrecherche.

Epidemiologie, Ätiologie und PathogeneseWährend die idiopathische Skoliose im Säuglings- und Kleinkindalter extrem selten ist, findet sich bei Schul-

Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie, Shriners Hospital for Children, Philadelphia, USA: Dr. med. Trobisch

Neurochirurgische Klinik, Charité – Universitätsmedizin Berlin, CBF, Berlin: PD Dr. med. Suess

Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie, New York University – Hospital for Joint Diseases, New York, USA: Schwab MD

DefinitionAls Skoliose bezeichnet man eine dreidimen-sionale Achsabweichung der Wirbelsäule.

3Punkte

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kindern bis zum 16. Lebensjahr bereits eine Prävalenz von 1–2 % (1). Voraussichtlich auch unter dem Einfluss degenerativer Veränderungen steigt die Prävalenz auf über 8 % bei Erwachsenen jenseits des 25. Lebensjah-res und beträgt bis zu 68 % bei 60- bis 90-Jährigen (2, 3).

Die Ätiologie ist bis heute unbekannt. Eine multifak-torielle Ursache wird angenommen. Die steigende Inzi-denz mit höhergradigem Verwandtschaftsgrad und bis zu 70 % bei eineiigen Zwillingen spricht für einen here-ditären Einfluss.

Wie sich die Anzahl der erkrankten Patienten auf die beiden Geschlechter verteilt, lässt sich nicht klar beant-worten. Die Häufigkeit variiert in den unterschiedli-chen Altersgruppen und den einzelnen Schweregraden der Skoliose. Während bei der infantilen Skoliose die Geschlechterverteilung noch ausgeglichen ist, steigt das Verhältnis zu Gunsten der Mädchen mit dem Alter und beträgt nach dem 10. Lebensjahr bereits 6 : 1. Eine

ähnliche Entwicklung besteht in Relation zum Kurven-ausmaß. Bei leicht ausgeprägten Skoliosen sind Jungen etwas häufiger betroffen, Mädchen dominieren jedoch bereits bei Skoliosen > 20 Grad mit 5 :1 und bei Skolio-sen > 30 Grad mit 10 : 1.

PrognoseDie Prognose einer Skoliose korreliert mit dem Alter beziehungsweise dem knöchernen Wachstumsstatus so-wie der Ausprägung der Skoliose.

Infantile Skoliosen korrigieren sich in etwa 80 Pro-zent spontan und bedürfen keiner Therapie. Die ver-bleibenden, progredienten Skoliosen bedürfen jedoch häufig einer langwierigen komplexen Therapie. Bleibt die progrediente infantile Skoliose unbehandelt, stellt sie aufgrund der Lungenrestriktion eine der wenigen potenziell letal verlaufenden orthopädischen Erkran-kungen dar. Mehta beschrieb den sogenannten Rippen-Wirbelkörper-Winkel (RWW). Dieser wird am Apex ei-

PrävalenzBei Schulkindern beträgt die Prävalenz 1 bis 2 Prozent und steigt auf über 8 Prozent bei Erwachsenen jenseits des 25. Lebensjahres.

PrognoseInfantile Skoliosen korrigieren sich in etwa 80 Prozent spontan und bedürfen keiner Therapie. Die verbleibenden, progredienten Skoliosen bedürfen jedoch häufig einer langwierigen komplexen Therapie.

Abbildung 1: Röntgenaufnahme eines 14-jährigen Mädchens mit einer 90-Grad-Skoliose, die durch eine dorsale Operation mit Versteifung nahezu vollständig korri-

giert werden konnte. a) PA Strahlengang präoperativ mit Zeichnung des Cobb-Winkels, b) seitlicher Strahlengang präoperativ, c) posterior/anterior Strahlengang post-

operativ mit Zeichnung des Cobb-Winkels unter Zuhilfenahme von Hilfsloten, d) seitlicher Strahlengang postoperativ.

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ner Kurve zwischen Wirbelkörper und Rippe gemes-sen. In ihrer Studie an 138 Patienten beobachtet Mehta eine spontane Besserung in 80 Prozent der Patienten sofern die Rippen-Wirbelkörper-Winkel-Differenz kleiner als 20 Grad war und eine Progredienz in 80 Pro-zent der Patienten sofern die Rippen-Wirbelkörper-Winkel-Differenz größer als 20 Grad war (4).

Einen deutlich benigneren Verlauf haben adoleszen-te Skoliosen. Im Jugendalter besteht bei Skoliosen mit einem Cobb-Winkel bis 20 Grad eine etwa 10- bis 20-prozentige Wahrscheinlichkeit der Progredienz. Mit steigender Ausprägung der Skoliose steigt auch bei Ju-gendlichen die Wahrscheinlichkeit der Progredienz und kann bei Skoliosen > 20 Grad, in Kombination mit ei-nem unreifen Knochenstatus, 70 Prozent und mehr be-tragen (5).

Unterschiedliche klinische Parameter erlauben eine Beurteilung des Wirbelsäulenwachstums. Von diesen ist das Einsetzen der Menarche der am häufigsten ver-wendete Leitpunkt. Als Faustregel gilt, dass der puber-täre Wachstumsschub mit Einsetzen der Menarche in der Regel bereits abgelaufen ist, und dass das Wirbel-säulenwachstum etwa zwei Jahre nach Einsetzen der Menarche beendet ist.

Radiographisch lässt sich die knöcherne Reife unter anderem am Beckenkamm, der Y-Fuge sowie den Ver-knöcherungszonen der Hand abschätzen (eAbbil-dung 1). Die Verknöcherung der Beckenkammapophy-se wird in Risser-Stadien eingeteilt. Der Beckenkamm wird dazu im Röntgenbild geviertelt und entsprechend der von lateral nach medial fortschreitenden Verknö-cherung der Beckenkammapophyse nummeriert. Das Viertel, in dem sich der am medialsten gelegene Teil der Apophyse befindet, gibt das Risser-Stadium an. Ei-ne noch nicht sichtbare Apophyse besteht im Stadium 0 und eine komplett mit dem Knochen verwachsene Apo-physe im Stadium 5. Auf ein noch nicht abgeschlosse-nes Knochenwachstum weisen die Stadien 0–2 hin. Der pubertäre Wachstumsschub erfolgt in der Regel im Ris-ser-Stadium 0 kurz vor Schluss der Y-Fuge. Etwas komplizierter, jedoch mit einer genaueren Abschätzung der Wachstumsgeschwindigkeit, ist die Beurteilung der Epiphysenverknöcherung an der Hand, die von distal nach proximal abläuft (e1).

Als Faustregel können bei ausgewachsenen Patien-ten Skoliosen < 30 Grad als stabil betrachtet werden wohingegen bei einer Ausprägung von > 50 Grad mit einer Progredienz von einem Grad pro Jahr gerechnet werden muss (6). Letztendlich sind viele bisher unbe-

kannte Faktoren beteiligt, so dass das individuelle Ver-halten einer Skoliose nicht vorhersagbar ist.

Im mittleren Lebensalter zeigt sich bei Patienten mit idiopathischer Skoliose sowohl bei konservativ wie auch operativ behandelten Patienten eine erhöhte Inzidenz von Bandscheibendegenerationen und mil-den Rückenschmerzen, ohne, dass sich diese wesent-lich auf die Lebensqualität auswirken, die durch die Kombination diverser Bereiche des Lebens, beispiels-weise Schmerz, Funktion und mentale Gesundheit de-finiert ist (e2, e3, 7).

In Hinblick auf Sexualität und Schwangerschaft sind keine Beeinträchtigungen der Lebensqualität durch die Skoliose zu erwarten (8).

Die Auswirkung der Skoliose auf Morbidität und Mortalität im hohen Alter ist nicht hinreichend unter-sucht. Entgegen früherer Meinungen, die auf Studien mit heterogenen Patientengruppen beruhen, geht man heute nicht mehr davon aus, dass Patienten mit unbe-handelten adoleszenten idiopathischen Skoliose im ho-hen Alter zwangsläufig auf einen Rollstuhl angewiesen sind oder an kardiopulmonalem Versagen sterben (9).

KlassifikationDie Skoliose wird nach Alter bei der Diagnose einge-teilt. Entsprechend der Theorie von drei Wachstums-schüben, die die Hochrisikophasen für eine Skoliose-verschlechterung darstellen, erfolgt die Einteilung in eine:● infantile (unter 3 Jahre)● juvenile (3 bis 9 Jahre) ● adoleszente Skoliose (10 bis 18 Jahre). In der juvenilen Phase herrscht jedoch, nach neueren

Erkenntnissen, eher ein gleichmäßiges Längenwachs-tum als ein schubweises (10).

Entsprechend werden Skoliosen mittlerweile auch in Early- und Late-onset-Skoliosen mit einer Grenze nach dem 5. Lebensjahr eingeteilt (10). Von der adulten Sko-liose spricht man bei Patienten ab 18 Jahren.

Weitere Einteilungsmechanismen haben sich hin-sichtlich Höhe der Hauptkrümmung (thorakal, thorako-lumbal, lumbal) sowie Konvexität der Hauptkrümmung (rechts-konvex, links-konvex) etabliert.

Unter den akademischen Einteilungen sind die Klas-sifikationen nach King sowie nach Lenke die populärs-ten. Beide Autoren empfehlen eine Einteilung der ado-leszenten idiopathischen Skoliose entsprechend des Kurvenmusters in fünf beziehungsweise sechs Haupt-typen (11, 12).

Adoleszente SkoliosenAdoleszente Skoliosen haben einen deutlich beni-gneren Verlauf. Im Jugendalter besteht bei Skolio-sen mit einem Cobb-Winkel bis 20 Grad eine circa 10- bis 20-prozentige Wahrscheinlichkeit der Pro-gredienz.

KlassifikationDie Skoliose wird nach Alter bei Diagnosestellung eingeteilt in eine: • infantile (unter 3 Jahre) • juvenile (3 bis 9 Jahre) und • adoleszente Skoliose (10 bis 18 Jahre)


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Symptomatik/KlinikDie idiopathische Skoliose bei Kindern und Jugendli-chen verursacht selten Schmerzen und wird häufig durch ihren Rippenbuckel beziehungsweise Lenden-wulst oder durch Schulter-, Brust-, beziehungsweise Beckenasymmetrie entdeckt (Abbildung 2). Diese Asymmetrie kann vor allem bei Jugendlichen zu psy-chosozialen Symptomen führen wie mangelndem Selbstbewusstsein, vermehrter Neigung zu depressiven Phasen, suizidalen Gedanken und erhöhtem Alkohol-konsum (e4, 13).

Bei Erwachsenen variieren die Beschwerden je nach Lage der Hauptkrümmung. Während sich lumbale Sko-liosen aufgrund degenerativer Veränderungen oft durch Rückenschmerzen bemerkbar machen, äußern sich tho-

rakale Skoliosen vor allem bei einer Ausprägung von 80 Grad und mehr häufiger durch respiratorische Ein-schränkungen. Bestehen zusätzlich unphysiologische Abweichungen des sagittalen Profils, werden oft Na-ckenschmerzen sowie Verkürzungen der ischiukruralen Muskulatur als Folge der Kompensierung beobachtet.

DiagnostikDie allgemeine Anamnese umfasst Fragen zur Abklä-rung möglicher Begleiterkrankungen, wie zum Beispiel Herzfehler oder urologischer Beschwerden, und kann zur Identifizierung nicht idiopathischer Ursachen füh-ren. Pathologische urogenitale Befunde, wie zum Bei-spiel Hufeisenniere, werden bei circa 25 Prozent und kardiologische bei etwa 10 Prozent der Patienten mit einer kongenitalen Skoliose diagnostiziert. Die Famili-enanamnese gibt Hinweise auf eine mögliche Prädispo-sition. Schmerzen und psychische Belastung werden durch die spezielle Anamnese erfasst. Zu dieser zählt auch die Frage nach dem Beginn der Menarche und der Wachstumsgeschwindigkeit sowie nach einem mögli-chen Wachstumsschub.

Bei Patienten im höheren Alter, die sich oft mit symptomatischen Skoliosen vorstellen, ist eine genaue Differenzierung der Schmerzen unabdingbar. Eine Sko-liose darf nicht für einen unspezifischen Rücken-schmerz verantwortlich gemacht werden, der eine Le-benszeitinzidenz von über 70 % in der Normalbevölke-rung hat. In das Bein ausstrahlende Schmerzen können zusätzlich auf eine spinale Nervenwurzelkompression hinweisen.

Zur Inspektion gehört die Beurteilung des Schulter-standes sowie der Brust- und Taillensymmetrie. Ein Beckenschiefstand bei durchgedrückten Knien und flach aufliegenden Fußsohlen weist auf eine Beinlän-gendifferenz hin. Das seitliche Profil sollte dreibogig mit Hals- und Lendenlordose sowie Brustkyphose sein. Bei durchgestreckten Beinen ist der Kopf in beiden Ebenen über dem Becken zentriert. Eine übermäßige fokale Behaarung im Lendenwirbelsäulenbereich fin-det sich häufig bei Bogenschlussstörungen und kann wie auch Hautpigmentierungsstörungen zum Beispiel in Form von Café-au-lait-Spots, die bei der Neurofibro-matose auftreten, auf eine neurologische Ursache hin-weisen.

Beim Adams-Vorbeugetest verstärkt sich ein eventu-ell vorhandener Rippenbuckel oder Lendenwulst auf der konvexen Seite der Krümmung (Abbildung 2). Eine Lendenstrecksteife kann auf eine Spondylolyse oder

SymptomatikDie idiopathische Skoliose verursacht selten Schmerzen und wird häufig durch ihren Rippen-buckel beziehungsweise Lendenwulst oder durch Schulter-, Brust-, beziehungsweise Beckenasym-metrie entdeckt.

AnamneseDie Familienanamnese gibt Hinweise auf eine mögliche Prädisposition. Pathologische urogenita-le Befunde werden bei circa 25 % und kardiologi-sche bei etwa 10 % der Patienten mit einer kon-genitalen Skoliose diagnostiziert.

Abbildung 2: Adams Vorbeugetest. 15-jähriges Mädchen mit einer rechts-konvexen adoles-

zenten idiopathischen Thorakalskoliose. a) Im Stand ist eine leichte Taillenasymmetrie sowie

ein leichter Schulterschiefstand erkennbar. b) beugt sich das Mädchen vor, zeigt sich die Ro-

tation der Wirbelsäule und wird als Rippenbuckel auf der rechten Seite sichtbar.

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seltener auf eine Diszitis hinweisen. Die grobe neurolo-gische Untersuchung umfasst die Überprüfung der Re-flexe, einschließlich der Bauchhautreflexe sowie der Kennmuskeln und Dermatome der Lendenwirbelsäule.

Die Diagnose der Skoliose wird am Röntgenbild ge-stellt. Zur genauen Beurteilung ist eine Ganzwirbelsäu-len-Röntgenaufnahme im aufrechten Stand notwendig. Idealerweise sind zusätzlich die Beckenkämme zur Be-stimmung des knöchernen Wachstumsstatus sowie die Schlüsselbeine zur Bestimmung des Schulterstandes abgebildet. Das Ausmaß der Skoliose wird mit Hilfe des Cobb-Winkels angegeben. Zur Errechnung werden die beiden am weitesten von der Horizontalen gekipp-ten Wirbelkörper bestimmt, die so genannten Endwir-bel (Abbildung 1). Ein Cobb-Winkel von mehr als 10 Grad gilt als pathologisch. Die Diagnose wird jedoch erst gestellt, wenn zusätzlich eine Rotationsabwei-chung besteht. Dieses lässt sich an einer Projektion der Pedikel oder der Dornfortsätze im posterio-anterioren Röntgen in Richtung Konkavität der Krümmung erken-nen. Cobb-Winkel von mehr als 10 Grad ohne parallel bestehende Rotationsabweichung finden sich zum Bei-spiel bei schmerzbedingten temporären Fehlhaltungen. Die seitliche Röntgenaufnahme vermittelt Informatio-nen über das sagittale Profil. Die Abbildung des Be-ckens und der Hüftgelenke auf der seitlichen Röntgen-aufnahme ermöglicht die Bestimmung der Wirbelsäu-len-Becken-Relation. Das Becken besitzt bei sagittalen Wirbelsäulendeformitäten die Möglichkeit der kom-pensatorischen Rotation um die Oberschenkelköpfe, wodurch es zu einem Wiederaufrichten der Wirbelsäule kommt. Da jedoch weiterhin eine globale Imbalance besteht, wird die unphysiologische kompensatorische Kraft jedoch lediglich an die Beine weitergegeben.

Eine MRT empfiehlt sich aufgrund der erhöhten In-zidenz spinaler Pathologien bei Jungen, bei Mädchen mit unkonventionellen Kurventypen (links-konvex-thorakal), bei symptomatischen Skoliosen sowie bei ei-ner positiven neurologischen Untersuchung. Die Mag-netresonanztomographie gibt Aufschluss über poten-zielle Knochentumoren oder intraspinale Pathologien.

Therapie der infantilen und juvenilen SkolioseAufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der auf re-trospektive Fall-Kontroll-Studien limitierten Studienla-ge gibt es keinen klaren Behandlungsalgorithmus für infantile Skoliosen. An der Klinik des Erstautors wer-den infantile Skoliosen mit einem Cobb-Winkel > 35 Grad sowie einer RWW-Differenz > 20 Grad behan-

delt, wobei die Rumpfgipsbehandlung im Vergleich zur Korsett-Therapie leicht überlegen scheint (e5). Thera-pieresistente Skoliosen bedürfen unter Umständen ei-ner operativen Therapie. Da die Alveolenbildung erst mit etwa acht Jahren abgeschlossen und potenziell durch ein vermindertes Thoraxvolumen eingeschränkt ist, empfehlen sich wachstumslenkende Instrumentatio-nen (Abbildung 3). Spät auftretende juvenile Skoliosen können entsprechend der Empfehlungen bei adoleszen-ter Skoliose behandelt werden.

Therapie der adoleszenten SkolioseSkoliosen, die weniger als 20 Grad betragen, werden in 4- bis 6-monatigen Intervallen klinisch und bei Ver-dacht auf Zunahme radiologisch kontrolliert. Neben dem Skoliometer, das eine Form der Wasserwaage dar-stellt und die Ausprägung des Rippenbuckels bezie-hungsweise Lendenwulstes erfasst, wird auch die Ras-tersterographie häufig angewendet, bei der die Rücken-form mittels reflektierender Lichtstrahlen erfasst wird.

Wahlweise kann bereits bei geringgradigen Skolio-sen mit Physiotherapie begonnen werden. Die popu-lärste Form der skoliosespezifischen Physiotherapie ist derzeit die Schroth-Therapie. Sie wurde vor knapp 100 Jahren von Katharina Schroth initiiert. Nachdem ihre Tochter Christa die Methode weiterentwickelt hatte, wurde sie in modifizierter Form durch ihren Enkel, ei-nen praktizierenden Orthopäden, auch in der akademi-schen Welt populär. Er beschreibt unter anderem eine im Vergleich zu unbehandelten Patienten bis zu 2,9-fach verringerte Inzidenz der Kurvenprogredienz nach mehrwöchiger stationärer Schroth-Therapie (14). Unabhängige, kontrollierte Langzeitstudien, die seine Beobachtungen bestätigen können, gibt es bisher je-doch nicht.

Für Skoliosen zwischen 30 und 45 Grad vor Ab-schluss des Knochenwachstums sowie für Skoliosen zwischen 20 und 30 Grad, bei denen zwischen zwei konsekutiven Arztbesuchen mit 4- bis 6-monatigem In-tervall eine Progredienz von > 5 Grad zu verzeichnen ist, wird die Versorgung mittels Korsett empfohlen. Wünschenswert ist eine mindestens 50-prozentige Auf-richtung im Korsett. Die Kontrolle der Korrektur er-folgt nach mehrwöchiger Eingewöhnungszeit durch ei-ne Röntgenaufnahme im Korsett. Eine Vielzahl unter-schiedlicher Orthesen ist derzeit erhältlich. In der Regel werden thorakolumbosakrale Orthesen verwendet. Während in den USA vorgefertigte Korsette wie zum Beispiel die Boston-Orthese üblich sind, die durch spe-

DiagnoseDie Diagnose der Skoliose wird am Röntgenbild gestellt. Das Ausmaß der Skoliose wird mit Hilfe des Cobb-Winkels angegeben.

Therapie der infantilen SkolioseAufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der auf retrospektive Fall-Kontroll-Studien limitierten Studienlage gibt es keinen klaren Behandlungsal-gorithmus für infantile Skoliosen.


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zielle Pelotten dem jeweiligen Patienten angepasst wer-den, sind in Europa maßgefertigte Orthesen wie zum Beispiel das Chenau-Korsett häufig. Beide Korsettty-pen bewirken eine passive Druckkorrektur. Das Mil-waukee-Korsett, das durch eine Halsstütze eine aktive Korrektur bewirkte, wird aufgrund der stark immobili-sierenden Form nur noch selten verwendet. Die Effekti-vität der Orthesenbehandlung wird weiterhin kontro-vers diskutiert. Zum einen sind keine Studien mit der Evidenzstufe I vorhanden, zum anderen besteht eine enor-me Heterogenität hinsichtlich der Einschlusskriterien, weshalb womöglich die Autoren eines systematischen Reviews aus dem Jahr 2007 keinen Vorteil der Orthe-senbehandlung gegenüber reiner Beobachtung sahen (15). Die Scoliosis Research Society hat vor wenigen Jahren eine offizielle Empfehlung vorgelegt. Diese lis-tet die Einschlusskriterien auf, die in Studien über die Wirksamkeit der Skoliosebehandlung mit Korsett be-rücksichtigt werden sollen. Diese Kriterien können ebenso als klinischer Leitfaden adaptiert werden, weil solche Patienten betroffen sind, die am ehesten von ei-ner Korsett-Therapie profitieren würden. Dieses sind

unter anderem Patienten, mit adoleszenter idiopathi-scher Skoliose, die sich im Risser Stadium 0–2 befin-den und eine Kurvenausprägung zwischen 25 und 40 Grad aufweisen (16). Katz et al. publizierten kürzlich die erste prospektive, verblindete und randomisierte Orthesenstudie (17). Alle Patienten erhielten eine Orthesenbehandlung, wurden jedoch entsprechend der Tragezeit randomisiert. Die Autoren beobachteten eine lineare Verminderung der Kurvenprogredienz sowie der Operationsnotwendigkeit mit steigender Tragedau-er. Während mehr als zwei von drei Kindern ohne Kor-sett eine Verschlechterung der Skoliose erfuhren, waren es bei konsequentem Tragen eines Korsetts weniger als 1 von 5. Unbequemlichkeit sowie geringe Aussicht auf Erfolg bei rigiden Skoliosen beeinflusst die Complian-ce dabei mehr als Scham (e6).

Als Alternative zur Orthesenbehandlung bei Patien-ten, die sich gegen diese Art der Therapie entscheiden, propagieren Betz et al. die konvexseitige Wirbelsäulen-klammerung zur unilateralen Wachstumshinderung (Abbildung 4). Sie kann minimalinvasiv durchgeführt werden und erlaubt eine Nachbehandlung ohne Orthe-

Therapie der adoleszenten SkolioseSkoliosen, die weniger als 20 Grad betragen, wer-den in 4- bis 6-monatigen Intervallen klinisch und bei Verdacht auf Zunahme radiologisch kontrol-liert.

Von der Korsett-Therapie profitieren Patienten:• mit adoleszenter idiopathischer Skoliose• sich im Risser-Stadium 0 bis 2 befinden • eine Kurvenausprägung zwischen 25 und 40

Grad aufweisen

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Abbildung 3: Röntgenaufnahme eines dreijährigen Jungen mit infantiler 90-Grad-Skoliose. Durch Implantation und Distraktion eines Vertical

Expandable Prostethic Titanium Rib (VEPTR) konnte die Skoliose auf 55 Grad reduziert werden. Der VEPTR wird nun manuell in etwa 6-mona-

tigen Abständen nachdistrahiert.


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se. Potenzielle Kandidaten sind Patienten im Risser-Stadium 0 bis 1 mit einer thorakalen Skoliose < 35 Grad beziehungsweise einer lumbalen Skoliose < 45 Grad. Die kürzlich publizierten 3-Jahres-Ergebnisse zeigen im Vergleich zu klassischen Studien mit Orthe-sen eine leichte Überlegenheit hinsichtlich der Verhin-derung der Kurvenprogredienz sowie die Möglichkeit einer Skoliosekorrektur, die durch eine Therapie mit Hilfe eines Korsetts nicht gegeben ist (18). Langzeiter-gebnisse und randomisierte Studien stehen jedoch noch aus.

Eine operative Korrektur mit Versteifung des betrof-fenen Wirbelsäulenabschnittes wird bei adolesezenten Skoliosen > 45 Grad in Betracht gezogen, da bei sol-chen Patienten im Verlauf ihres Lebens von einer Pro-gredienz der Skoliose auszugehen ist. Der Übergang zwischen kosmetischer und protektiver Operationsindi-kation ist hierbei fließend, da viele Patienten mit Sko-liosen von knapp > 45 Grad im Alter voraussichtlich keine respiratorischen Einschränkungen hinnehmen müssen, die erst jenseits der 80 Grad erwartet werden. Die Operation kann je nach Kurventyp und Präferenz des Chirurgen von ventral oder dorsal beziehungsweise kombiniert erfolgen. Aktuelle dorsale Systeme werden als dritte Generation der Wirbelsäuleninstrumentatio-nen bezeichnet. Langzeitergebnisse bestehen lediglich für die Instrumentation der ersten Generation, dem so-genannten Harringtonstab. Dabei handelte es sich um einen Distraktionsstab, der auf der konkaven Kurven-seite angebracht wurde. Die Korrektur erfolgte durch Distraktion. Nachteil war die parallel stattfindende und ungewollte Abflachung des sagittalen Profils. Bei der zweiten Generation handelte es sich um die segmenta-len Haken-Stabsysteme. Diese erlaubten durch seg-mentale Verankerung (in jedem Wirbelkörper) sowie einen formbaren Stab eine zweidimensionale Skoliose-korrektur. Mitte der 90er-Jahre wurden die Schrauben-Stabsystem populär. Die Pedikelschrauben, deren Spit-ze im anterioren Wirbelkörper endet, erlauben nun zu-sätzlich eine Derotation und somit eine dreidimensio-nale Korrektur (Abbildung 1). Die dorsalen Systeme konkurrieren mit den seltener angewandten anterioren Systemen, die in der Regel Weiterentwicklungen der durch Prof. Zielke entwickelten ventralen Derotations-spondylodese sind.

Moderne Instrumentationssysteme erlauben eine et-wa 60- bis 80-prozentige Korrektur sowie sofortige Mobilisation ohne postoperative Korsettbehandlung (e7–e9). Neurologische Komplikationen treten je nach

Schwere des Eingriffs in 0,2 bis 1,8 % der Patienten auf, von denen die Mehrzahl jedoch nur temporär sind (19). Wichtige Faktoren, die die Komplikationsrate re-duzieren, sind: ● intraoperatives Neuromonitoring ● anästhesiologische Steuerung des intraoperativen

Blutdrucks ● intra- und postoperative Einstellung von Hämato-

krit und Hämoglobin, gegebenenfalls durch Fremd- oder Eigenbluttransfusion beziehungsweise Eigenblut-wäsche.

Eine adäquate postoperative Analgesie und Physio-therapie hilft bei der Vermeidung von Schmerz, Ileus und Thrombose. Ein stationärer Aufenthalt beträgt in

Alternative zur OrthesenbehandlungDie konvexseitige Wirbelsäulenklammerung zur unilateralen Wachstumshinderung ist eine Alter-native zur Orthesenbehandlung.

Von der konvexseitigen Wirbelsäulenklamme-rung profitieren Patienten• im Risser-Stadium 0 bis 1• mit thorakalen Skoliosen < 35 Grad• mit lumbalen Skoliosen < 45 Grad

Abbildung 4: Röntgenaufnahme eines 8-jährigen Mädchens. a) mit lumbaler 45-Grad-Sko-

liose; b) die Skoliose konnte durch Klammerung nicht nur stabilisiert sondern auch nahezu

vollständig korrigiert werden. Die Patientin hatte aufgrund des jungen Alters eine nahezu

100-prozentige Wahrscheinlichkeit einer Kurvenverschlechterung.

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erfahrenen Kliniken in der Regel zwischen zwei bis drei Wochen (e10). Retrospektiv erhobene Langzeiter-gebnisse weisen darauf hin, dass die Progredienz einer Skoliose durch die Operation im Vergleich zur Orthe-senbehandlung signifikant verringert werden konnte. Sowohl konservativ wie auch operativ behandelte Pa-tienten haben jedoch im Vergleich zur Normalbevölke-rung eine signifikant erhöhte Inzidenz für Bandschei-bendegenerationen, wobei kein Unterschied zwischen den beiden Skoliosegruppen beobachtet wird (20). Langzeitergebnisse hinsichtlich Komplikationen sind vor allem für moderne Instrumentationen nicht vorhan-den. Mittelfristige Ergebnisse weisen auf eine Revisi-onsrate von knapp 4 Prozent nach durchschnittlich 5,7 Jahren hin. Von diesen 4 Prozent erfolgen 43 Prozent aufgrund von Pseudoarthrosen oder Anschlusskyphose, gefolgt von 34 Prozent aufgrund von Infektionen sowie 15 Prozent aufgrund einer schmerzhaften Instrumenta-tion (21).

Therapie der adulten SkolioseIm Gegensatz zum Therapieziel bei der adoleszenten Skoliose, das Verhindern einer Progredienz, ist die The-rapie bei Patienten mit adulter Skoliose von der sym -ptomatischen Ausprägung abhängig. Die Ursache der adulten Skoliose, idiopathisch oder de novo, ist für die Operationsindikation sowie den Therapieerfolg irrele-vant (e11).

Eine symptomlose Skoliose im höheren Alter bedarf keiner weiteren Therapie. Sind jedoch Rücken- oder ra-dikuläre Schmerzen beziehungsweise Funktionsein-schränkungen auf die Skoliose zurückzuführen, sollten gezielte therapeutische Maßnahmen ergriffen werden.

Für konservative Therapiemaßnahmen besteht keine hohe Evidenz. Medikamentöse Analgesie, Injektionen, Physiotherapie und Orthesen können bei den meisten Patienten einen temporären Erfolg erzielen, führen je-doch langfristig auch bei gezielter Indikationsstellung nur bei circa einem Viertel der Patienten zu einer Ver-besserung der Lebensqualität (22, 23, e12).

Die operative Therapie der Skoliose im hohen Alter galt lange Zeit aufgrund der Komplexität sowie hohen Morbidität des Eingriffs als obsolet. Mit steigender operativer Erfahrung sowie modernen Instrumentatio-nen hat sich diese Einstellung jedoch deutlich gewan-delt. Heute können Patienten auch im hohen Alter trotz hoher perioperativer Komplikationsrate im Gegensatz zu Patienten, die konservativ behandelt werden, eine signifikante Steigerung der Lebensqualität erwarten

(22, 24). Dieses gilt sowohl für kleinere wie auch grö-ßere Komplikationen, die sich bei jeweils circa 18 Pro-zent der Patienten beobachten lassen (22).

Im Gegensatz zu der adoleszenten Skoliose ist das Operationsziel bei Erwachsenen nicht zwangsläufig ei-ne operative Korrektur beziehungsweise Versteifung der Skoliose, sondern ist deutlich komplexer.

Es ist abhängig: ● von der Art und Ausprägung der Deformität ● vom Beschwerdebild ● sowie von den Komorbiditäten des Patienten. Während bei lokalen Nerveneinengungen in gewis-

sen Fällen mikrochirurgische Eingriffe ausreichen kön-nen, sind vor allem bei parallel bestehenden sagittalen Deformitäten in vielen Fällen komplexe Rekonstruktio-nen indiziert (eAbbildung 2). In jedem Fall muss die Wirbelsäule als Ganzes, unter Einbeziehung der Wir-belsäulen-Becken-Relation, betrachtet werden.

PräventionDie Entstehung einer Skoliose lässt sich nicht verhin-dern. Somit liegt das Augenmerk auf dem frühzeitigen Erkennen, um eine zeitnahe Therapie einleiten zu kön-nen. Die Rolle einer Screening-Untersuchung mit Vor-beugetest ist bei geringem prädiktiven Wert jedoch um-stritten (25).

Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten eingereicht: 1. 7. 2010, revidierte Fassung angenommen: 27. 9. 2010

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Therapie der adulten SkolioseDie Therapie ist bei Erwachsenen von der symptomatischen Ausprägung abhängig.

PräventionDie Skoliose lässt sich nicht verhindern. Die Prävention beschränkt sich auf das frühzeitige Erkennen und eine zeitnahe Therapie.


M E D I Z I N

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Per Trobisch Shriners Hospital for Children 3551 N Broad Street Philadelphia, PA 19140 United States E-Mail: [email protected]

SUMMARY

Idiopathic Scoliosis

Background: Scoliosis is a three-dimensional deviation of the spinal axis. The main diagnostic criterion is spinal curvature exceeding 10° on a plain anteroposterior x-ray image. Scoliosis is called idiopathic when no other underlying disease can be identified.

Methods: Selective literature review and recommendations of the rele-vant medical societies in Germany and abroad.

Results: Scoliosis in children of school age and above primarily occurs in girls. Its prevalence is 1%-2% among adolescents, but more than 50% among persons over age 60. The therapeutic goal in children is to prevent progression. In children, scoliosis of 20° or more should be treated with a brace, and scoliosis of 45° or more with surgery. The treatment of adults with scoliosis is determined on an individual basis, with physiotherapy and braces playing a relatively minor role. Adults (even elderly adults) who have scoliosis and sagittal imbalance may be best served by surgical treatment.

Conclusion: Scoliosis is common. Early diagnosis makes a major diffe-rence in the choice of treatment.

Zitierweise Trobisch P, Suess O, Schwab F: Idiopathic Scoliosis. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(49): 875–84. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0875

@ Mit „e“ gekennzeichnete Literatur: www.aerzteblatt.de/lit4910

The English version of this article is available online: www.aerzteblatt-international.de

eAbbildung unter: www.aerzteblatt.de/10875

Weitere Informationen zu cme

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbil-dungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.

Wichtiger HinweisDie Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Inter-net möglich: cme.aerzteblatt.de Einsendeschluss ist der 21. 1. 2011.Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 5/2011 an dieser Stelle veröffentlicht. Die cme-Einheit „Gliome des Erwachsenenalters“ (Heft 45/2010) kann noch bis zum 24. 12. 2010 bearbeitet werden.Für Heft 1–2/2011 ist das Thema „Neugeborenen-Screening“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 41/2010: Schulte-Körne G: Diagnostik und Therapie der Lese-Rechtschreib-Störung. Lösungen: 1c, 2e, 3c, 4c, 5a, 6b, 7e, 8a, 9d, 10b


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Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1Wie wird eine Skoliose definiert?a) Als eine Wirbelkörperanomalieb) Als autosomal-dominant vererbte Osteoporosec) Als eine dreidimensionale Achsabweichung der Wirbelsäuled) Als Folge eines Beckenschiefstandese) Als Komorbidität einer Spina bifida

Frage Nr. 2Wie hoch ist die Prävalenz einer idiopathischen Skoliose bei einem 15-jährigen Jugendlichen? a) < 0,1 %b) 0,1 % bis 1 %c) 1,1 % bis 5 %d) 5,1 % bis 10 %e) > 10 %

Frage Nr. 3Welche Faustregel gilt in Hinblick auf die Wahrscheinlichkeit der Progredienz einer Skoliose? a) Bei nicht ausgewachsenen Jugendlichen mit einer Skoliose von 20 Grad

besteht eine etwa 50-prozentige Wahrscheinlichkeit der Progredienz.b) Skoliosen mit weniger als 30 Grad können bei ausgewachsenen Pa-

tienten als stabil betrachtet werden.c) Adulte Skoliosen mit einer Ausprägung von 30 Grad müssen mit einer

Progredienz von ca. 1 Grad pro Jahr rechnen.d) Adulte Skoliosen mit einer Ausprägung von 50 Grad müssen mit einer

Progredienz von etwa 3 Grad pro Jahr rechnen.e) Bei jugendlichen Patienten besteht eine männliche Dominanz von etwa

6 : 1.

Frage Nr. 4 Wie wird eine adoleszente Skoliose definiert?a) Eine adoleszente Skoliose beschreibt Skoliosen bei Kindern ab dem

4. Lebensjahr.b) Eine adoleszente Skoliose beschreibt Skoliosen bei Kindern ab dem

6. Lebensjahr.c) Eine adoleszente Skoliose beschreibt Skoliosen bei Kindern und

Jugendlichen ab dem 8. Lebensjahr.d) Eine adoleszente Skoliose beschreibt Skoliosen bei Jugendlichen ab

dem 10. Lebensjahr.e) Eine adoleszente Skoliose beschreibt Skoliosen, die nach dem

18. Lebensjahr entstanden sind.

Frage Nr. 5 Ein 11-jähriges Mädchen leidet an einer idiopathischen 15-Grad-Skoliose. In welchem zeitlichen Abstand sollte das Kind klinisch kontrolliert werden?a) in 2-monatigen Abständen b) in 4- bis 6-monatigen Abständen c) in 8- bis 10-monatigen Abständen d) in 12- bis 18-monatigen Abständen e) in 18- bis 24-monatigen Abständen

Frage Nr. 6Wie ist die langfristige Prognose einer 21-jährigen Frau mit ei-ner idiopathischen 60-Grad-Skoliose in Hinblick auf ihre Le-bensqualität?a) Sie wird ohne Operation mit mehr als 50-prozentiger Wahr-

scheinlichkeit mit 70 Jahren auf einen Rollstuhl angewiesen sein.b) Sie wird ohne Operation mit mehr als 50-prozentiger Wahr-

scheinlichkeit mit 70 Jahren an einer Cor Pulmonale sterben.c) Sie wird nach einer Operation mit mehr als 50-prozentiger Wahr-

scheinlichkeit nicht auf natürliche Weise Kinder bekommen kön-nen.

d) Sie wird ohne Operation mit weniger als 50-prozentiger Wahr-scheinlichkeit auf natürliche Weise Kinder bekommen.

e) Sie wird ohne Operation im Alter von 40 Jahren ein nahezu un-eingeschränktes Dasein haben wie gleichaltrige Frauen ohne Skoliose.

Frage Nr. 7Was ist die populärste Form der skoliosespezifischen Physio-therapie?a) die Schroth-Therapieb) die kranio-sakral-Therapiec) Spiraldynamikd) die propriozeptive neuromuskuläre Fazilitations-Therapiee) die Meridiantherapie

Frage Nr. 8Wie wird das Risser-Zeichen bestimmt?a) Nach Ausgleich einer möglichen Beinlängendifferenzb) Beim vornübergeneigten Patientenc) Am posterio-anterioren bzw. anterio-posterioren Röntgenbildd) Am seitlichen Röntgenbilde) In Relation zur ersten Menstruation

Frage Nr. 9 Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer neurologischen Kom-plikation durch eine operative Therapie bei einem 16-jährigen Patienten mit adoleszenter idiopathischer Skoliose?a) < 0,1 %b) 0,1 % bis 2 % c) 2 % bis 4 %d) 4 % bis 6 %e) > 6 %

Frage Nr. 10 Was lässt sich hinsichtlich der Prävention einer Skoliose sa-gen?a) Schwimmen beugt der Entstehung einer Skoliose vorb) Schwimmen reduziert die Ausprägung einer Skoliosec) Radfahren mit tiefem Sattel führt zur Verbesserung einer Skoliose.d) Die Entstehung einer Skoliose lässt sich nicht verhindern.e) Ein Schul-Screening mit Vorbeugetest hat einen hohen

prädiktiven Wert.

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3Punkte

cmeTeilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme

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eAbbildung 1: Röntgenaufnahmen a): Risser-Stadien, b): unverknöcherte Y-Fuge, c): Verknöcherungsfugen der Hand.

a b c

eAbbildung 2: Röntgenaufnahme einer 78-jährigen Patientin mit progredienter Skoliose, die wahrscheinlich eine Mischform aus einer initial adoleszenten idopathischen sowie einer später folgenden de-generativen Skoliose ist. Bei der Patientin wur-de wenige Jahre zuvor eine operative Verstei-fung der Halswirbelsäule aufgrund von Ver-schleißerscheinungen vorgenommen, was auf die allgemeine Tendenz der Patientin zur Dege-neration hinweist. In der Lendenwirbelsäule hat schließlich die konsekutive zunehmende Spi-nalnervenkompression trotz Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen zu imobilisierenden Schmerzen geführt. Eine reine Nervendekom-pression hätte voraussichtlich bei fortbestehen-der Progredienz der Skoliose nur zu kurzzeiti-gem Erfolg geführt. Stattdessen wurde zusätz-lich zur lumbalen Spinalkanal- und Nervende-kompression eine langstreckige Versteifung der Wirbelsäule durchgeführt, was trotz des hohen Alters zu einer deutlichen Steigerung der Le-bensqualität führte. a+b = präoperativ; c+d = postoperativ

die idiopathische skoliose - cdn.aerzteblatt.de file876 deutsches Ärzteblatt | jg. 107 | heft 49 |...

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