die ct-gesteuerte schmerztherapie der wirbelsäule als multimodale behandlungsstrategie: ist eine...
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Die CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie: Ist eine
Operation immer alternativlos?
Dr. med. H.-H. Capelle | Dr. med. Dr. h.c. S. Babacan | Dr. med. S. Henne Dr. med. T. Riegel | Dr. med. J. Rohlfs | Dr. med. Dr. h.c. V. Urban
Gemeinschaftspraxis für NeurochirurgieÜberörtliche Berufsausübungsgemeinschaft
Seligenstadt - Langen - Darmstadt
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Einleitung
• die periradikuläre Therapie (PRT), die Facettengelenkinfiltration und die Iliosakralgelenksblockade (ISG) dienen in der Schmerzausschaltung bei chronischen Rücken-, Nacken- oder Nervenschmerzen
• bei der CT - gesteuerten Schmerztherapie wird CT navigiert eine Kanüle an den vermeintlichen Ort der Schmerzentstehung herangeführt und die Medikament direkt an dieser Stelle injiziert
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
• durch die hohe Präzision der Injektion, werden die Ergebnisse der nichtoperativen Schmerztherapie mit diesem Verfahren deutlich verbessert
• die präzise Applikation der Medikamente erlaubt eine diagnostische Lokalisation und damit die Möglichkeit der topographischen Diagnostik
• insbesondere können Patienten erfolgreich behandelt werden, die mit klassisch konservativen Methoden keine Besserung ihrer Schmerzsymptomatik erfuhren
• steigende Bedeutung der CT-gesteuerten Schmerztherapie bei der ambulanten Behandlung
Erfahrungen aus einem großen Patientenkollektiv
Alternative Behandlung vor/anstelle einer Operation ?
Einleitung
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
CT-gesteuert, 3-4 Infiltrationen, Zeitraum 3-4 Wochen
Outcome: Visual analogue scale
Kontrolle nach 2 Infiltrationen (VAS)
Lokalanästhetikum und Glucocorticoid
Physiotherapie
ev. Thermodenervation bei positivem Ergebnis
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
1. CT-gesteuerte Infiltration
2. CT-gesteuerte Infiltration
3. CT-gesteuerte Infiltration
Anamnese/Schmerzlokalisation/Bildgebung
1. Kontrollgespräch
2. Kontrollgespräch
Abschlussgespräch
ev. erneute Infiltration Thermodenervation/Operation
Thermodenervation/Operation
Operation ?Abbruch/Operation ? Operation ?
timeline
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
Wann CT-gesteuerte Schmerztherapie ?
I
cervicales/lumbales Facettensyndrom
II
PRT zur Lokalisation bei
mehrsegmentaler Degeneration (HWS/LWS)
III
Bandscheibenvorfall (cervical/lumbal) ohne Paresen
IV
Spondylolisthesis mit Facettenschmerz
Überschneidung der einzelnen Patientengruppen
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
Fallbeispiel
extra-/intraforaminaler Vorfall LWK 4/5
keine Parese, PSR leicht abgeschwächt
VAS 6
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
Fallbeispiel
Spondylolisthesis Meyerding Grad I
mehrfache Knieoperationen (7x bds.)
Adipositas permagna
VAS 7
chronische Lumbagobeschwerden
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
Fallbeispiel
cervicale Schmerzen
Brachialgien einseitig, Dermatom nicht eindeutig zuordbar
Keine Paresen
MRT der HWS: mehrsegmentale Veränderungen/Foramenstenosen
topographische Diagnostik
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Ergebnisse - Patienten
Erfahrungen in der Behandlung von 2132 Patienten, die bei unterschiedlichen Indikationen von 2009 bis 2013 eine CT-gesteuerte Schmerztherapie mit seriellen Infiltrationen erhalten haben
330 Patienten erhielten in diesem Zeitraum im zeitlichen Abstand mehrfach eine CT-gesteuerte Schmerztherapie
585 Patienten erhielten aufgrund cervicaler Beschwerden die Therapie, 57 Patienten bei Beschwerden, die der Brustwirbelsäule zugeordnet wurden
1094 Patienten erhielten bei klinisch cervicalen/lumbalen Facettensyndrom die CT-gesteuerte Schmerztherapie
268 Patienten erhielten bei klinischem Verdacht auf eine ISG Syndrom eine Blockade des ISG
eine PRT zur topographischen Lokalisation der Schmerzursache wurde bei 440 Patienten durchgeführt
210 Patienten erhielten eine Schmerztherapie bei bestehenden Rückenschmerzen aufgrund einer Spondylolisthesis
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Ergebnisse
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
585
57
204
440
210
870
330
HWSBWSISGPRTsSpondylolisthesen voroperiert HWS/LWSmehrfache Behandlungen
10961036
Gesamtkollektiv, n=2132
m
w
HWS BWS ISG PRT Sp. OP mehrfach
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Ergebnisse I
allgemein ...
• insgesamt traten Nebenwirkungen sehr selten auf meist in Form von Glucocorticoidüberempfindlichkeiten
• Infektion oder Blutung wurde in keinem Fall beobachtet
• die Prozedur wird von den Patienten meist als wenig schmerzhaft empfunden
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
• bei ca. 75% der Patienten mit cervicalen/lumbalen Facettenschmerz führte die Behandlung zu einer moderaten bis guten Besserung der Beschwerden (cervical < lumbal)
• VAS: prä 7, sechs Wochen 3, drei Monate 4
• bei diesen Patienten anhaltender Effekt der Infiltrationen im Bereich von einigen Monaten
• bei ca. 69% Thermodenervation im Verlauf
• bei klinisch eindeutigem ISG Syndrom, erbrachte die Infiltration in ca. 85% eine Besserung der Beschwerden
Ergebnisse II
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Ergebnisse III
• Besserung der Lumboischialgien bei cervicalen/lumbalen Bandscheibenvorfällen in ca. 70% der betreffenden Patienten
• Abbruch wegen starker Schmerzen oder bei Persistenz auch nach Intervall dann operative Behandlung
• bei 526 Patienten (cervical und lumbal) erfolgte nach topographischer Lokalisation und entsprechender Indikation bzw. Abbruch/Persistenz eine Operation in Höhe des identifizierten Segmentes
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Ergebnisse IV
• bei ca. 80% der Patienten mit einer Spondylolisthesis und Rückenschmerzen/Beinschmerzen, konnte die Spondylodese zunächst vermieden werden
• im Verlauf bei wieder zunehmenden Beschwerden zunächst Thermodenervation
• es erfolgte bei 75% dieser Patienten im Verlauf eine Thermodenervation
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Diskussion
die CT-gesteuerte Schmerztherapie ist ein microinvasives, sehr risikoarmes Verfahren zur Behandlung von Schmerzen unterschiedlicher Ursache und Lokalisation an der Wirbelsäule
die Methode stellt eine sinnvolle Therapieoption vor oder anstelle einer möglichen Operation dar
die CT gesteuerte Schmerztherapie dient bei multisegmentalen Degenerationen der topographischen Diagnostik
die Methode hilft, Operationen an der Wirbelsäule zu vermeiden oder zumindest in ihrer Ausdehnung zu focusieren
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
... was noch offen bleibt
Auswertung der Patienten mit einer Spondylolisthesis, Verlauf, OP etc.
Korrelation des Grades der degenerativen Bandscheibenveränderungen/Facettengelenksveränderungen mit dem Effekt der Therapie ?
Sollte einer Spondylodese immer eine CT-gesteuerte Schmerztherapie/Thermodenervation vorausgehen ?