Die Bedeutung der Speichelgangsendoskopie zur Diagnostik und Therapie der Sialolithiasis

der Glandula submandibularis

der Medizinischen Fakultät / der Hals-Nasen-Ohrenklinik, Kopf- und Halschirurgie

der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med.

vorgelegt von Barbara König

aus Gunzenhausen

Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h. c. J. Schüttler Gutachter: Prof. Dr. J. Zenk Gutachter: Prof. Dr. H. Iro Tag der mündlichen Prüfung: 10. Dezember 2013

In Dankbarkeit meinen Eltern gewidmet.

Die Datenerhebung für diese Dissertation erfolgte in einer Arbeitsgruppe mit

Konz, die eine vergleichbare Publikation mit den entsprechenden Daten für

Sialolithiasispatienten der Glandula parotis erstellte.

Ergebnisse beider Arbeiten mündeten in eine gemeinsamen Publikation der

Arbeitsgruppe.

Inhaltsverzeichnis

I. Zusammenfassung …………………..……………..………………………. 1

1. Ziele .…………………...…………….…………………………………….. 1

2. Methoden ..………………….……………………………………………... 1

3. Ergebnisse ..……………………………………………………………….. 2

4. Schlussfolgerungen ..………………………………………………….…. 2

II. Abstract ..........………………………………………………………………… 3

1. Objective …………………………………………………………………... 3

2. Methods ………………………………………………………………….... 3

3. Results …………………………………………………………………...… 4

4. Conclusion ………………………………………………………………... 4

III. Einleitung ..………………………………………………………………….... 5

1. Anatomie der Glandula submandibularis...…………………………….. 5

2. Sialolithiasis …..…………………………………………………………... 7

2.1 Allgemeines .…………………………………………………….….… 7

2.2 Pathogenese und Symptomatik ..………………………….……….. 9

2.3 Diagnostik und Differentialdiagnostik ……………………….…….. 14

2.4 Therapieoptionen ……………………………………………………. 17

IV. Material und Methoden ……………………………………………………. 18

1. Patientenkollektiv und epidemiologische Daten ……………………... 18

2. Diagnostik ………………………………………………………………... 18

3. Therapie …………………………………………………………………... 21

3.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie..…….……….……..... 21

3.2 Transoral chirurgische Steinentfernung ………………………...… 25

3.3 Extrakorporale Stoßewellenlithotripsie…………………….........… 27

3.4 Drüsenexstirpation ……………………………………………...….. 28

4. Algorithmus für die Behandlung von Speicheldrüsensteinen

der Glandula submandibularis an der Hals-Nasen-Ohren-Klinik

Erlangen …………………………………...……………………………… 29

5. Auswertung der Therapieergebnisse …………….…………………… 31

V. Ergebnisse ………………………………………….………………………. 33

1. Genauere Definition des Patientenkollektivs ……….………………... 33

2. Beschwerdeart und –dauer ……………………………………………. 34

3. Steindaten …………………………………………….…………………. 34

4. Therapieergebnisse …………………………………….……………..... 39

4.1 Ergebnisse bei Therapie mit Endoskop ………………………..… 39

4.1.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als

Einzeltherapie ….………………………………………............ 39

4.1.2 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als Teil einer

Kombination minimal-invasiver Therapieverfahren ...…..….. 41

4.2 Drüsenexstirpationen und drüsenerhaltende Therapieverfahren

ohne interventionelle Speichelgangsendoskopie…………..……. 43

VI. Diskussion …………………………………………………….…………..… 46

1. Epidemiologie – Anamnesedaten und Steineigenschaften ……….... 46

1.1 Geschlecht, Alter, Dauer und Art der Beschwerden ……….……. 46

1.2 Speichelsteinanzahl, -lokalisation und –größe …………………… 47

2. Die Bedeutung der Speichelgangsendoskopie in der Diagnostik der

Sialolithiasis .……………………………………………………………... 48

3. Die verschiedenen Therapieoptionen der Sialolithiasis der Glandula

submandibularis……………………………………………………... .…. 49

3.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als Bestandteil der

drüsenerhaltenden Therapie ..……………………..……………..... 50

3.2 Drüsenexstirpationen und drüsenerhaltende Therapieverfahren

ohne interventionelle Speichelgangsendoskopie...………….….. 51

3.3 Die Bedeutung der Speichelgangsendoskopie in der Therapie der

Sialolithiasis der Glandula submandibularis ……………………... 53

4. Vergleich der Therapieergebnisse von Steinen der Glandula

submandibularis mit Steinen der Glandula parotis…………….……… 54

5. Fazit ……………………………………………………………………….. 59

VII. Literaturverzeichnis ………..……………………………………………….. 61

VIII. Abkürzungsverzeichnis ………………………….……………..………….. 67

IX. Anhang ………………………………………………………………………. 68

X. Danksagung ……………………………………………………………...…. 70

XI. Lebenslauf …………………………………………………………………... 71

1

I. Zusammenfassung

1. Ziele

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, verschiedene Daten eines Kollektivs von

873 Patienten der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie des

Universitätsklinikums Erlangen, die sich mit dem Verdacht einer Sialolithiasis

der Glandula submandibularis (GSM) vorstellten, auszuwerten, um den

Stellenwert der Speichelgangsendoskopie (SGE) für Diagnostik und Therapie

der Sialolithiasis herauszuarbeiten.

2. Methoden

In die retrospektive Datenanalyse wurden alle Patienten eingeschlossen, die

sich zwischen dem 01. 01. 2003 und dem 30. 06. 2009 im Speicheldrüsen-

zentrum Erlangen erstmalig vorstellten. Diagnostiziert wurde die Sialolithiasis

der GSM per Ultraschall. Unklare Fälle wurden endoskopisch nachuntersucht

und je nach Ergebnis in die Studie ein- bzw. aus ihr ausgeschlossen. Das

Behandlungskonzept erfolgte nach einem festen Algorithmus. In Abhängig-

keit von Lokalisation und Größe der Steine wurden die Patienten mit

verschiedenen drüsenerhaltenden Verfahren behandelt: Sialendoskopie,

transorale Gangschlitzung, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

oder einer Kombination dieser Verfahren. Eine Drüsenexstirpation wurde als

Ultima Ratio durchgeführt. Eine erfolgreiche Therapie der Sialolithiasis der

GSM wurde definiert durch Stein- und/oder Symptomfreiheit. Zur Evaluation

der Langzeittherapieergebnisse wurden alle Patienten sowohl direkt

postoperativ nachuntersucht als auch im Mittel 158 Wochen nach

Therapieende persönlich kontaktiert und befragt.

2

3. Ergebnisse

Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen war ausgewogen (1,1 : 1); das

Alter des untersuchten Kollektivs betrug durchschnittlich 43,4 Jahre. Bei den

812 tatsächlich von einer Sialolithiasis betroffenen Patienten wurden

insgesamt 1098 Sialolithen sonographisch diagnostiziert. Bei 53,7 % der

Patienten lagen die Konkremente auf der linken, bei 46,3 % der Patienten auf

der rechten Körperseite. Von den Sialolithen waren 9,1 % im intra-

parenchymalen Gangsystem lokalisiert, 51,7 % im Hilusbereich und 38,5 %

im distalen Ausführungsgang. Im Mittel betrug der Durchmesser der

Speicheldrüsensteine 8,9 mm.

Nach Sicherung der Diagnose wurden 736 der 812 Speichelsteinpatienten

weiterbehandelt. Bei der Gruppe der endoskopisch therapierten Patienten

konnte in 94,5 % der Fälle direkt postoperativ ein Therapieerfolg, bei 81,8 %

die gewünschte Steinfreiheit festgestellt werden. Bei der zahlenmäßig

deutlich größeren Gruppe der nicht endoskopisch therapierten Patienten

(n = 681) wurde in 95,2 % der Fälle ein direkt postoperativer Therapieerfolg

erzielt. Die Steinfreiheit betrug dabei 84,9 %. Die Therapieerfolge bestätigten

sich auch langfristig im Follow-up mit 93,2 % bzw. 89,7 % dauerhaft

beschwerdefreien Patienten.

4. Schlussfolgerungen

Die Endoskopie ist ein hilfreiches Verfahren, um die diagnostische Lücke

beim Nachweis von Speicheldrüsensteinen zu schließen. Auch in der

Therapie führt ihre Anwendung zu sehr guten Ergebnissen. Da der Einsatz

der interventionellen SGE jedoch auf bestimmte Steingrößen und

-lokalisationen begrenzt ist, spielt die Kombination verschiedener anderer

minimal-invasiver Therapieverfahren in der Behandlung der Sialolithiasis der

GSM eine wichtige Rolle. Es hat sich bewährt, Patienten, die unter einem

Speicheldrüsenstein leiden, nach einem bestimmten Algorithmus zu

therapieren, in dem für jede Steinlokalisation und -größe die passende

Therapieoption festgelegt ist.

3

II. Abstract

1. Objective

The aim of this study was to analyse various data of a collective of 873

patients of the Department of Otolaryngology – Head and Neck Surgery,

University of Erlangen-Nuremberg, with suspected sialolithiasis of the

submandibular gland in order to carve out the significance of sialendoscopy

for diagnosis and therapy of sialolithiasis.

2. Methods

Included in the retrospective data analysis were all patients who introduced

themselves for the first time at the department in Erlangen from the 1st of

January 2003 to the 30th of June 2009. For diagnosis of sialolithiasis of the

submandibular gland an ultrasound scan was used. Uncertain cases

underwent salivary gland endoscopy additionally to include them in the study

or to exclude them. For therapy a certain algorithm was used. Depending on

localization and size of the stones the patients were treated with different

gland preserving techniques: Sialendoscopy, transoral stone removal,

extracorporeal shockwave lithotripsy or a combination of these methods.

Submandibular gland removal was the Ultima Ratio. Treatment was

considered successful if the patient was free of stones and/or symptoms. To

evaluate the long-term success rates all patients were examined directly after

therapy as well as in average 158 weeks after the end of therapy by personal

contact and interview.

4

3. Results

The ratio of men and women was equal (1,1 : 1); the age of the examined

collective was 43,4 years in average. In the 812 patients with confirmed

sialolithiasis 1098 sialoliths were diagnosed in total by sonography. 53,7 % of

the patients had their concrements on the left side of the body, 46,3 % on the

right side. 9,1 % of the sialoliths were located in the intraglandular duct

system, 51,7 % in the hilum and 38,5 % in the distal duct. The mean

diameter of the submandibular stones was 8,9 mm.

After confirmation of the diagnosis 736 of the 812 patients with sialoliths

underwent further treatment. In the group of patients treated by the

endoscope a short-term success could be found in 94,5 % of the cases,

81,8 % were free of stones. In the by far biggest group of patients who were

not treated with the endoscope (n = 681), a short-term success could be

achieved in 95,2 % of the cases. Free of stones were 84,9 %. The successful

therapy rates were confirmed in the follow-up with 93,2 % respectively

89,7 % permanently symptom free patients.

4. Conclusion

Endoscopy is a helpful method to fill the diagnostic gap in detecting sialoliths.

Also in therapy its use leads to excellent results. With the application of

interventional sialendoscopy being restricted to certain stone sizes and

localizations, the combination of different other minimally-invasive therapy

methods plays an important role in the management of sialolithiasis of the

submandibular gland. It has proved of value to treat patients suffering from

sialolithiasis according to a certain algorithm, in which the most suitable

therapy option for each stone localization and size is defined.

5

III. Einleitung

1. Anatomie der Glandula submandibularis

Abb. 1: Anatomie der GSM 25

Die GSM ist eine gemischt seromuköse Drüse, die auf dem M. hyoglossus

zwischen vorderem und hinterem Anteil des M. digastricus liegt. Ihr 5 bis

6 cm langer Ausführungsgang (Wharton-Gang) zieht um den Hinterrand des

M. mylohyoideus („Gangknie“), überkreuzt den N. lingualis im dorsalen

Mundbodendrittel, verläuft weiter im Mundboden und mündet schließlich

gemeinsam mit dem Gang der Gl. sublingualis auf der Caruncula sublingualis

hinter den unteren Incisivi. (Abb. 2)

6

Der Durchmesser des Wharton-Ganges reicht von 0,5 mm bis 1,5 mm, die

engste Stelle ist das Ostium. 69,86 (Abb. 1, Abb. 3)

Abb. 2: Mündung des Wharton-Ganges

Abb. 3: GSM und Gl. Sublingualis 25

7

Die GSM wird sowohl vegetativ als auch sensibel innerviert. Aus dem

Ganglion cervicale sup. entspringen die sympathischen Nervenfasern. Die

parasympathische Innervation beginnt im Nucleus salivatorius sup., verläuft

über den N. petrosus major zum N. lingualis und wird im Ganglion

submandibulare auf die postganglionären Fasern verschaltet, welche zur

Unterkieferspeicheldrüse ziehen. Die sensible Innervation erfolgt komplett

durch den N. lingualis. 74

2. Sialolithiasis

2.1 Allgemeines

Die Sialolithiasis ist eine mögliche Ursache von Entzündungen der

menschlichen Speicheldrüsen. Mit etwa 50 % zählt sie sogar zu den

Hauptgründen entzündlicher Veränderungen der großen Kopfspeichel-

drüsen. 6,10 Laut Harrison wird ein Sialolith definiert als makroskopisch

sichtbares, verkalktes Konkrement einer Speicheldrüse bzw. deren Aus-

führungsgangs. 16 (Abb. 4)

Abb. 4: 3 cm großer Sialolith

8

Studien haben ergeben, dass - bezogen auf die Gesamtbevölkerung - die

Sialolithiasis mit einer Inzidenz von 0,115 % auftritt. 8,16 Dabei werden jähr-

lich jedoch lediglich 30 bis 60 pro einer Million Einwohner symptomatisch und

somit behandlungsbedürftig. 12 Aus verschiedenen Untersuchungen und

Studien geht hervor, dass von den menschlichen Speicheldrüsen die GSM

mit einem Anteil von 80 % bis 90 % am häufigsten von einer Sialolithiasis

betroffen ist, an zweiter Stelle steht die Glandula parotis (GP) mit 5 % bis

20 %. 7,10,40,79,81 In den kleineren Speicheldrüsen treten Speicheldrüsensteine

nur sehr selten auf. 6 Die unterschiedliche Zusammensetzung des Speichels

der großen Kopfspeicheldrüsen mit einem vergleichsweise zähflüssigen

Sekret der GSM mit größeren Anteilen an Kalzium und Phosphat ist einer der

Gründe für den deutlich häufigeren Steinbefall der Unterkieferspeicheldrüse

im Vergleich zur Ohrspeicheldrüse. Einen weiteren Grund stellt der unter-

schiedliche Verlauf der Ausführungsgänge dar. Der Wharton-Gang (GSM)

steigt stärker an als der Stenon-Gang (GP) und weist mit seinem „Gangknie“

einen deutlichen Knick auf. Dies alles steigert das Risiko von Konkrement-

bildung und -anlagerung. 37 (Abb. 5)

Abb. 5: 4 mm großer Sialolith

9

2.2 Pathogenese und Symptomatik

Die Entstehung von Sialolithen ist nach wie vor nicht eindeutig erforscht.

Verschiedene Hypothesen wurden aufgestellt, 2 in denen größtenteils Einig-

keit über die Bedeutung verschiedener lokaler Faktoren für die Pathogenese

der Sialolithiasis herrscht: 34,65,67

- Die Bildung von Speicheldrüsensteinen wird dadurch gefördert, dass

sich Speichel aufstaut und nur erschwert abfließen kann. Dies

geschieht bevorzugt an speziellen anatomischen Stellen, z. B.

Abknickungen des Ausführungsganges wie dem „Gangknie“ des

Wharton-Ganges, außerdem an Engpässen oder abnormen Varianten

des Gangverlaufs.

- Der Kern eines Sialolithen, um den sich zwiebelschalenartig

Kalziumverbindungen anlagern, kann aus den unterschiedlichsten

Materialien bestehen. In Frage kommen Zellzerfallsprodukte, abge-

schilferte Epithelien oder Fremdkörper, die von der Mundhöhle aus in

den jeweiligen Ausführungsgang eindringen. Dazu gehören Speise-

reste, Haare, Fingernägel, abgebrochene Zahnbürstenborsten und

vieles mehr. 4,46

- Infektionen mit Bakterien oder Pilzen können außerdem der Ursprung

einer Sialolithiasis sein. 4,46 Entzündliche Reaktionen führen zu

Elektrolytverschiebungen sowie Gangspasmen und somit zum Aufstau

von Sekret. Auch Proteine verändern sich im entzündeten Milieu.

Muzin schützt normalerweise die Schleimhaut, andere statherin- und

prolinreiche Proteine verhindern die Kristallisation von Kalzium-

phosphaten. 17,18 Verlieren diese Proteine ihre Funktion, so begünstigt

das eine Steinbildung. 13,73

Allgemein werden zwei unterschiedliche Ausgangspunkte der Konkrement-

bildung für wahrscheinlich erachtet. Einerseits kann der Ursprung für einen

Sialolithen ein anorganischer Kern sein, der im Laufe der Zeit schichtweise

von organischen Substanzen umhüllt wird. Andererseits ist es auch möglich,

dass der Kern zunächst aus organischem Material besteht, welches sich

10

allmählich auflockert und so nachträglich die Einwanderung von anor-

ganischer Substanz zulässt. 15,20,63,70,71 Mineralogische Untersuchungen

gaben Hinweise auf einen proportionalen Zusammenhang zwischen der

Größe eines Sialolithen und der Zunahme des nicht organischen Materials,

was die zweite Theorie stützen würde. 20,65

Eine Hypothese von Harrison besagt zudem, dass Sialomikrolithen – nur

mikroskopisch sichtbare Konkremente – Ausgangspunkt der Sialolithiasis

sind. Sekretorische Inaktivität begünstigt die Entstehung der Sialomikrolithen.

Keime steigen im Gangsystem auf und vermehren sich an den durch die

mikroskopisch kleinen Konkremente verengten Stellen; es kommt zur

Entzündung mit Exsudatbildung. Umgebendes Gewebe wird verdrängt und

atrophiert, die Obstruktion des Speicheldrüsenganges nimmt zu. Die dadurch

noch verstärkte Stagnation des Flusses des kalziumreichen Sekrets führt

schließlich zur Entstehung von Sialolithen, die im Gegensatz zu den

mikroskopischen Vorläufern mit dem bloßen Auge sichtbar sind. Ein Sialolith

kann zeitlebens asymptomatisch bleiben, aber auch zu einem Fortschreiten

der Entzündung bis hin zur Fibrose der Speicheldrüse führen. 16,54

Kommt es im Verlauf einer Sialolithiasis zu Beschwerden, so geschieht dies

meist nahrungsabhängig. Beim Kauen wird die Speichelproduktion

natürlicherweise erhöht. Ist der Ausführungsgang mit Konkrement verlegt, so

staut sich der Speichel auf und kann nur erschwert abfließen. Dies führt bei

der Hälfte der bekannten Steinträger zu Schmerzen und einer Schwellung

der betroffenen Drüse. Nur unter einer Schwellung leiden 46 % der

Patienten, allein unter Schmerzen 3,3 %. Die verbleibenden 0,7 % der

bekannten Steinträger bleiben asymptomatisch und werden nur zufällig

diagnostiziert. 1 (Abb. 6)

11

Abb. 6: Patient mit postprandialer Schwellung der GSM

Schmerzen und Schwellungen treten hauptsächlich in der Akutphase auf und

können je nach Speichelproduktion wieder komplett verschwinden oder einen

rezidivierenden Verlauf nehmen. Bei einer chronischen Sialolithiasis können

die Beschwerden durchgehend vorhanden und von einer Entzündungs-

reaktion begleitet sein. Dabei kann sich aus der Öffnung des Speichelganges

eitriges Sekret entleeren; Hautrötungen und Geschmacksstörungen sind

ebenfalls nicht selten. 37 Komplikationen wie Fisteln, Abszesse oder Phleg-

monen dagegen sind eine Rarität. 22,65

12

Abb. 7: Multiple Sialolithen

Abb. 8: Multiple Sialolithen

13

Betrachtet man die unterschiedlichen Speicheldrüsensteine mit dem bloßen

Auge, so kann man zahlreiche Unterschiede erkennen (Abb. 7, Abb. 8): Die

Farben der Konkremente können sehr dezent und hell sein. Sie können aber

auch eine so dunkle Färbung annehmen, dass sie fast schwarz erscheinen.

Des Weiteren variiert die Form der Sialolithen. Sie kann rund oder

langgestreckt sein, aber auch jede Zwischenstufe annehmen. Die Struktur

der Oberflächen umfasst von glatt über unregelmäßig rau bis zu kantig

sämtliche Abstufungen. Außerdem sind die Größen der einzelnen

Konkremente individuell sehr verschieden. Oft sind Speicheldrüsensteine nur

wenige Millimeter groß, die Durchschnittsgröße beträgt insgesamt weniger

als einen Zentimeter. In der Literatur werden jedoch vereinzelt auch Riesen-

konkremente mit einer Größe von bis zu 6,5 cm beschrieben. 36 14,65,67,77

(Abb. 9, Abb. 10)

Abb. 9: Sialolithen unterschiedlicher Größe

14

Auch die Konsistenz ist nicht immer dieselbe. Wie bereits beschrieben,

setzen sich Sialolithen aus organischen und anorganischen Bestandteilen

zusammen. Die organischen Substanzen sind hauptsächlich Glykoproteine,

Mukopolysaccharide, Lipide und Zelltrümmer. Zu den anorganischen

Substanzen zählen Brushit, Dahllit, Apatit, Whitlockit, Hydoxylapatit und

Weddellit. Bei Steinen der GSM fällt auf, dass der anorganische Anteil mit im

Mittel 82 % den organischen deutlich überwiegt. 2,20,44,65,77

Abb. 10: Sialolithen verschiedener Größe und Konsistenz 25

2.3 Diagnostik und Differentialdiagnostik

In der Diagnostik der Sialolithiasis erfolgt grundsätzlich zuerst eine

Anamneseerhebung, eine bimanuell durchgeführte Palpation des Drüsenaus-

führungsganges und dessen Sondierung. Im Anschluss daran wird routine-

mäßig eine Bildgebung durchgeführt.

Als Verfahren der ersten Wahl gilt die B-Bild-Sonographie. Sie ist nicht-

invasiv und kann Konkremente ab einer Größe von 1,5 mm mit einer Sensiti-

vität von 95 % bis 99,5 % darstellen. (Abb. 11)

15

Abb. 11: Hilusstein der linken GSM

Andere Möglichkeiten der Bildgebung sind Sialographie (Abb. 12),

Szintigraphie, CT und MRT. Diese Verfahren werden allerdings nur in

begründeten Ausnahmefällen durchgeführt, da sie mit höheren Kosten,

größerem technischen und zeitlichen Aufwand und stärkeren Belastungen für

den Patienten – wie Strahlenbelastung und Kontrastmittelgaben – verbunden

sind.

Abb. 12: MR-Sialographie

DW =

Wharton-Gang

MM =

Musculus

mylohyoideus

Z = Zunge

+ D =

Durchmesser

16

Eine weitere diagnostische Option stellt die SGE dar. Sie hat sich in der

Diagnostik der Sialolithiasis neben der Ultraschalluntersuchung fest

etabliert, 22,44,65 denn mit ihrer Hilfe kann die diagnostische Lücke zwischen

B-Bild-Sonographie und den übrigen radiologischen Verfahren geschlossen

werden. Es können endoskopisch Konkremente dargestellt werden, die in

keinem der anderen bildgebenden Verfahren sichtbar wurden. 53 (Abb. 13)

Abb. 13: Erlanger Endoskopieset der Firma Storz 25

Differentialdiagnosen zur Sialolithiasis sind zahlreich. Die wichtigsten sind die

Mundbodenphlegmone, die infektiöse Sialadenitis und der Parotisinfarkt in

der Akutphase, außerdem verkalkte Lymphknoten, narbige Stenosen, sowie

benigne und maligne Tumore in der chronischen Phase. 65,74

17

2.4 Therapieoptionen

Speicheldrüsen können sich nach einer durchgemachten Sialolithiasis wieder

vollständig erholen und ihre ursprüngliche Aufgabe ohne Einschränkung

erfüllen. Deshalb stehen in der Behandlung des Speichelsteinleidens

heutzutage drüsenerhaltende Therapieverfahren an erster Stelle, die

allesamt eine komplette Wiederherstellung der Drüsenfunktion nach

Steinentfernung ermöglichen. Eine Drüsenexstirpation wird nur noch als

Ultima Ratio durchgeführt. Zu den drüsenerhaltenden Verfahren zählen die

Steinfragmentation mittels Lithotripsie, verschiedene chirurgische Techniken

der transoralen Steinentfernung sowie seit dem Ende des letzten

Jahrhunderts auch die interventionelle SGE. Diese unterschiedlichen

Methoden werden sowohl einzeln als auch in Kombination angewendet und

haben neben dem Funktionserhalt auch immer zum Ziel, vorhandene

Beschwerden zu mindern bzw. zu beseitigen. In einer großen retrospektiven

Datenanalyse verschiedener Zentren konnten Iro et al. zeigen, dass eine

operative Entfernung der Drüse nur noch bei weniger als 5 % der Patienten

notwendig ist. 23

Die hier vorliegenden Untersuchungsergebnisse wurden anhand eines

Patientenkollektivs von insgesamt 873 Patienten erhoben, die sich im

Zeitraum zwischen dem 1. Januar 2003 und dem 30. Juni 2009 in der Hals-

Nasen-Ohrenklinik, Kopf- und Halschirurgie des Universitätsklinikums

Erlangen, mit dem Verdacht auf eine Sialolithiasis der GSM vorstellten. Ziel

dieser Arbeit war es, die Bedeutung der SGE für Diagnostik und Therapie der

Sialolithiasis unter Anwendung eines bestimmten Behandlungsalgorithmus

zu untersuchen.

18

IV. Material und Methoden

1. Patientenkollektiv und epidemiologische Daten

Im Erfassungszeitraum vom 01. 01. 2003 bis zum 30. 06. 2009 wurden

insgesamt 873 Patienten dokumentiert, die sich wegen des Verdachts auf ein

Speichelsteinleiden der GSM in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und

Halschirurgie des Universitätsklinikums Erlangen vorstellten.

Analysiert wurde das Patientenkollektiv hinsichtlich der Geschlechts- und

Altersverteilung, der anamnestischen Symptome, der Steineigenschaften und

der individuellen Therapieverläufe. Der Stichtag zur Altersfestlegung war der

Zeitpunkt der Erstvorstellung in der Klinik. Die Beschwerdedauer umfasste

den Zeitraum vom Auftreten der ersten Symptome bis zur Vorstellung in der

Klinik.

2. Diagnostik

Im Rahmen der Diagnoseerhebung folgte einer vollständigen klinischen

Untersuchung mit Palpation der Speicheldrüsen immer eine Ultraschall-

untersuchung mit einer 7,5 MHz Linearsonde (Sonoline Elegra AS 2000 oder

Acuson Antares (Siemens Medical Solution, Malvern, Pennsylvania)).

(Abb. 14)

19

Abb. 14: Sonographiegerät der Firma Siemens

Wurde die Diagnose einer Sialolithiasis gestellt, so konnte in derselben

Untersuchung sowohl die Lage, als auch der maximale Steindurchmesser

auf Zehntelmillimeter genau bestimmt werden. Bei mehreren Sialolithen

wurde immer der jeweils größte Stein ausgemessen. Die Lokalisation der

Konkremente wurde anhand der anatomischen Gegebenheiten in drei

Gruppen eingeteilt:

- intraparenchymaler oder proximaler Bereich des Ausführungs-

gangsystems („Parenchym“)

- Drüsenhilus („Hilus“)

- distaler Ausführungsgang bis zum Ostium („distaler Gang“)

20

Zur Überprüfung der Ergebnisse der Ultraschalluntersuchungen und zur

exakteren Lokalisationsdiagnostik bzw. bei weiterhin unklarem Befund

schloss sich immer eine diagnostische SGE an (Sialendoskope Typ Erlangen

0,8 mm, 1,1 mm, 1,6 mm, Firma Storz, Tuttlingen, Deutschland).

(Abb. 15, Abb. 16)

Abb. 15: Diagnostisches Endoskop Abb. 16: Spitze des diagnostischen

mit Durchmesser 0,8 mm 25 Endoskops 25

Mit Hilfe des im Endoskop integrierten optischen Systems konnte das

Gangsystem der jeweiligen Drüse direkt eingesehen und auf einem

Bildschirm vergrößert gezeigt werden. Durch diese verbesserte Darstellung

musste die sonographisch gestellte Verdachtsdiagnose einer Sialolithiasis

bei 61 (7,0 %) von 873 Patienten zurückgenommen werden. Den noch

folgenden Betrachtungen wurde nunmehr ein Gesamtkollektiv von 812

Patienten zugrunde gelegt. (792 Patienten mit nur einer betroffenen Drüse

und zehn Patienten mit beidseitigem Drüsenbefall, die in der folgenden

Auswertung wie jeweils zwei Patienten gezählt wurden.)

Ergänzende Bildgebungen waren nur in Ausnahmefällen nötig.

Optik Lichtleiter

Spülkanal

21

3. Therapie

Verursachte ein Sialolith der GSM keine Beschwerden, so wurde erst

versucht, durch konservative Therapiemaßnahmen einen Steinabgang

auszulösen. Dies geschah unter Anwendung von Sialagoga, Drüsen-

massage, Antibiotika und Antiinflammativa.

Symptomatische Speichelsteinträger wurden direkt einem minimal-invasiven

Eingriff zugeführt (endoskopische oder transoral chirurgische Stein-

entfernung, Lithotripsie oder Kombinationen dieser Therapiemethoden). Die

jeweils passende Therapieform ergab sich aus den diagnostisch erhobenen

Befunden.

3.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie

Für die interventionelle SGE wurden – wie auch für die Diagnosestellung –

semirigide Endoskope der Firma Karl Storz verwendet, die neben einem

Spülkanal auch einen Arbeitskanal (Durchmesser 0,25 mm, 0,4 mm oder

0,8 mm) besitzen. (Abb. 17, Abb. 18)

Abb. 17: Therapeutisches Endoskop Abb. 18: Spitze des therapeutischen

mit Durchmesser 1,1 mm 25 Endoskops mit Spül- und

Arbeitskanal 25

Arbeitskanal

Spülkanal Optik

Lichtleiter

22

Über diesen können verschiedene Instrumente (Dormiakörbchen, Ballon-

katheter, Bohrer, Zängchen etc.) eingeführt werden. (Abb. 19)

Abb. 19: Instrument im Arbeitskanal 25

Zur Durchführung einer Endoskopie erfolgte in der Regel eine Lokal-

anästhesie mit anschließender Erweiterung des Ostiums mit Hilfe eines

Dilatators. (Abb. 20)

Abb. 20: Dilatator 25

23

Unter ständiger Spülung schob man das Endoskop in den Speicheldrüsen-

gang vor, bis das Konkrement sichtbar wurde. Die Entfernung des Sialolithen

erfolgte dann entweder primär mittels eines Dormiakörbchens oder sekundär

nach Mobilisation mit Miniaturbohrern oder Zängchen. 30

(Abb. 21, Abb. 22, Abb. 23, Abb. 24)

Abb. 21: Miniaturbohrer mit Durchmesser 0,38 mm 25

Abb. 22: Zängchen mit Durchmesser 0,78 mm 25

24

Abb. 23: Dormiakörbchen mit Durchmesser 0,38-0,78 mm 25

Abb. 24: Dormiakörbchen mit Sialolith 25

25

3.2 Transoral chirurgische Steinentfernung

Die Schlitzung des Wharton-Ganges erfolgte mit einer Technik, bei welcher

der Operateur den Speicheldrüsenausführungsgang in seinem gesamten

Verlauf vom Mundboden bis zum Steinbett eröffnete und darstellte. Dabei

konnte auch der N. lingualis, der den Gang im dorsalen Mundbodendrittel

unterkreuzt, regelmäßig dargestellt und geschont werden. Der Eingriff

erfolgte meist in Lokalanästhesie. Vom bougierten Ostium her wurde der

Gang in Längsrichtung mit einer spitzen Schere sondiert und bis über das

Konkrement eröffnet. Der somit freiliegende Sialolith konnte nun entfernt

werden. Anschließend erfolgte die Marsupialisation des Gangepithels bzw.

des eröffneten Parenchyms an den Mundboden. 82,84

(Abb. 25, Abb. 26, Abb. 27)

Abb. 25: Schematische Darstellung der transoral chirurgischen

Steinentfernung

26

Abb. 26: Transoral chirurgische Steinentfernung

Abb. 27: Marsupialisation des Gangepithels an den Mundboden

Sialolith im eröffneten

Wharton-Gang

27

3.3 Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie

Als Kontraindikation für die ESWL gelten akut entzündete Drüsen oder

Gerinnungsstörungen. Die Behandlung wurde mit einem eigens für die

Speichelsteinlithotripsie entwickelten Gerät durchgeführt (Minilith; Storz

Medical, Tägerwilen, Schweiz). Die elektromagnetischen Stoßwellen wurden

unter sonographischer Kontrolle von außen auf das Konkrement appliziert,

um dieses zu zertrümmern und somit einen Steinabgang zu ermöglichen. Die

Intensität der zugeführten Stoßwellen war variabel; man startete mit niedriger

Intensität und steigerte diese im Verlauf der Behandlung. Nach maximal

3000 Einzelpulsen wurde eine Sitzung beendet, konnte aber mit einem

Abstand von mindestens acht Wochen mehrmals wiederholt werden.

Schwellungen oder leichte Einblutungen gelten als Nebenwirkungen des

Eingriffes. Den Abgang der Steintrümmer unterstützte man gegebenenfalls

durch verschiedene Maßnahmen wie Induktion des Speichelflusses durch

Sialagoga und Drüsenmassage, Bougierung des Ostiums und Extraktion von

Fragmenten mit dem Dormiakörbchen. In Abhängigkeit vom posttherapeu-

tischen Befund bezüglich Mobilität und Lokalisation der Restkonkremente

wurde die ESWL mit einer SGE kombiniert. 22 (Abb. 28)

Abb. 28: Steinfragmente nach ESWL 25

28

3.4 Drüsenexstirpation

Zur operativen Entfernung der Speicheldrüse war entweder eine

Lokalanästhesie oder eine Vollnarkose notwendig. Generell ist es bei dieser

Art der Operation wichtig, die benachbarten Nerven (Ramus marginalis des

N. facialis, N. hypoglossus und N. lingualis) zu schonen. Deshalb muss man

darauf achten, weit genug unterhalb des Unterkiefers – mindestens zwei

Fingerbreiten – zu inzidieren. Der Operateur stellte zunächst die Verläufe von

A. und V. facialis dar und präparierte dann stumpf und mit ausreichendem

Sicherheitsabstand zu den Gefäßen. Nach zweifacher Unterbindung durch-

trennte er Arterie und Vene, ebenso den Drüsenausführungsgang. Dann

konnte der Drüsenkörper der GSM aus seiner Loge herausgelöst und

schließlich entfernt werden. Zum Schluss erfolgte die Einlage einer Drainage,

bevor der Operateur die Wunde vernähte. 67

29

4. Algorithmus für die Behandlung von Speicheldrüsen-

steinen der Glandula submandibularis an der Hals-Nasen-

Ohren-Klinik Erlangen

Als Speicheldrüsenzentrum hat die Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und

Halschirurgie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, im

Verlauf der Jahre ein standardisiertes Behandlungskonzept eingeführt, nach

dem die Patienten therapiert wurden.

Generell galt für Submandibulariskonkremente, dass bei symptomlosen

Speichelsteinleiden eine konservative Therapie ausreichte.

Das therapeutische Vorgehen bei symptomverursachenenden Steinen wurde

von deren Größe, Mobilität und Lokalisation abhängig gemacht:

Im distalen Gang gelegene Steine entfernte man entweder mit dem

Endoskop oder transoral chirurgisch. Dabei wurden kleine Konkremente von

3-5 mm Größe möglichst rein endoskopisch entfernt, wenn sie nicht zu fest in

das umgebende Gewebe impaktiert und gut zu mobilisieren waren. Bei nicht

mobilen Steinen des Wharton-Ganges bis zum Hilusbereich wurden die

Konkremente unabhängig von der Größe chirurgisch durch eine transorale

Steinentfernung extrahiert. 29,44,55

Steine im Hilus konnten ebenfalls endoskopisch – mit oder ohne vorherige

Fragmentation bzw. Mobilisation – oder durch transorale Steinentfernung

extrahiert werden. Zusätzlich wurde bei Steinen, die weder tastbar noch

endoskopisch darstellbar waren, die ESWL zur Steinzertrümmerung

angewendet. Dies traf vor allem für intraparenchymal gelegene Konkremente

zu, die eine Größe von 12 mm nicht überschritten. 81

Für intraparenchymal gelegene Steine kam neben den bisher genannten

Therapieoptionen noch die Entfernung der kompletten Speicheldrüse in

Frage. Eine Drüsenexstirpation galt als Ultima Ratio bei Therapieresistenz

und Persistenz der Symptome und wurde normalerweise nach mindestens

drei erfolglosen Lithotripsien, bei einem Steindurchmesser von mehr als

10 mm oder bei multiplen Konkrementen vorgenommen. 29 (Abb. 29)

30

Abb. 29: Algorithmus für die Behandlung von symptomatischen Speicheldrüsensteinen der GSM an der HNO-Klinik Erlangen 2

Sialolithiasis der GSM

Distaler Gang Hilus Parenchym

impaktiert mobil impaktiert mobil impaktiert mobil

Interventionelle

SGE

Transoral

chirurgische

Steinentfernung

Querdurch-

messer

≤ 5 mm

Querdurchmesser

> 5 mm

sichtbar palpabel nicht

palpabel

Transoral

chirurgische

Stein-

entfernung

Interventionelle

SGE

Interven-

tionelle

SGE

palpabel

nicht

palpabel

Interven-

tionelle

SGE

sichtbar nicht

sichtbar

Transoral

chirurgische

Stein-

entfernung

ESWL

Transoral

chirurgische

Stein-

entfernung

ESWL

Drüsenexstirpation

31

5. Auswertung der Therapieergebnisse

Im Rahmen dieser Arbeit wurde das gesamte Patientenkollektiv, basierend

auf der Aktendokumentation, hinsichtlich der Bedeutung der Sialendoskopie

als alleinige oder flankierende Maßnahme in der Therapie der Sialolithiasis

ausgewertet. Auch Häufigkeit und Ergebnisse der transoral chirurgischen

Steinentfernung und der Lithotripsie wurden dokumentiert. Darüber hinaus

wurden die jeweiligen Steingrößen und -lokalisationen untersucht. Eine

erfolgreiche Therapie wurde definiert durch Stein- und/oder Symptomfreiheit.

Bei Letzterem konnten in der Ultraschallkontrolle noch kleine Steinfragmente

sichtbar sein. (Tab. 1)

Betrachtet wurden sowohl das Therapieergebnis bis zu drei Monate nach

Therapie als auch im Langzeitverlauf. Hierfür wurden nochmals alle

Patienten, die erreicht werden konnten, telefonisch bzw. schriftlich interviewt

(„Follow-up“).

Für das Interview wurde ein standardisierter Fragebogen verwendet. Es

wurden sowohl aktuelle als auch nach Therapieende aufgetretene Symptome

(Schmerzen oder Schwellung) bzw. Rezidivsteine erfragt, außerdem wurden

die Patienten nach erneuten HNO-Arztbesuchen gefragt. Bei Beschwerden,

Steinrezidiven oder Interesse an einer Nachkontrolle konnten sich die

Patienten erneut in der HNO-Klinik Erlangen vorstellen. (Anhang)

Patienten, deren Therapieerfolg anhand der Akte nicht ausgewertet werden

konnte, wurden als „lost cases“ definiert.

32

Therapieerfolg „steinfrei“ Es wurden sonographisch keine

Restkonkremente festgestellt,

Patient war ohne Symptome

„beschwerdefrei“ Konkremente oder Steinteile konnten

noch sonographisch dargestellt

werden, Patient war ohne Symptome

Kein

Therapieerfolg

„nicht

beschwerdefrei“

Konkremente oder Steinteile konnten

noch sonographisch dargestellt

werden, Patient hatte noch

Symptome

Keine

Therapiedaten

„lost case“ Therapieerfolg konnte anhand der

Akte nicht ausgewertet werden

Tab. 1: Einteilung der Therapieergebnisse

33

V. Ergebnisse

1. Genauere Definition des Patientenkollektivs

Von den 812 Patienten mit Sialolithiasis waren 53,2 % (432/812) Männer und

46,8 % (380/812) Frauen. Das Durchschnittsalter der Patienten bei

Erstvorstellung betrug 43,4 Jahre (6-89 Jahre), das der Männer 42,5 Jahre

(9-80 Jahre), das der Frauen 44,3 Jahre (6-89 Jahre).

Abb. 30: Altersverteilung der Männer und Frauen

Die Altersverteilung des Patientenkollektivs stellte sich folgendermaßen dar:

Dem kontinuierlichen Anstieg in den jüngeren Altersgruppen folgte ein

Maximum zwischen dem 35. und dem 50. Lebensjahr. Die höheren Alters-

gruppen waren dann im Patientenkollektiv wieder seltener vertreten. Die

Altersverteilung nach Geschlechtern getrennt folgte weitgehend der Gesamt-

altersverteilung. (Abb. 30)

0

10

20

30

40

50

60

70

0-5 6-10

11-15

16-20

21-25

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50

51-55

56-60

61-65

66-70

71-75

76-80

81-85

86-90

Pati

en

ten

an

zah

l

Patientenalter

Altersverteilung der Männer und Frauen

m

w

34

2. Beschwerdeart und -dauer

Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in der Klinik gaben die Patienten im

Durchschnitt an, seit 102 Wochen (1 Tag bis 30 Jahre) unter Beschwerden

zu leiden. Bei 3,7 % (30/812) der Patienten äußerten sich diese nur in

Schmerzen, bei 49,4 % (401/812) nur in einer Schwellung und bei 38,7 %

(314/812) in Schmerzen und Schwellung der GSM. 3,4 % (28/812) der

Patienten gaben an, unter keinen Beschwerden zu leiden. Bei 39 Patienten

ließ sich die Art der Beschwerden aus den Akten nicht mehr ermitteln.

(Tab. 2)

Beschwerdeart Anzahl % der Gesamtzahl

Schmerzen 30 3,7

Schwellung 401 49,4

Schmerzen & Schwellung 314 38,7

Keine Beschwerden 28 3,4

Unbekannt 39 4,8

Gesamt 812 100

Tab. 2: Beschwerdeart des Gesamtkollektivs

3. Steindaten

Bei den 812 Patienten wurden sonographisch insgesamt 1098 Sialolithen

diagnostiziert. 78,8 % der Patienten (640/812) wiesen lediglich ein

Konkrement auf, 13,9 % (113/812) zwei, 4,3 % (35/812) drei und 2,6 % der

Patienten (21/812) vier Konkremente oder mehr (Maximum 10). Dabei war

bei 24,3 % der Männer (105/432) und 16,8 % der Frauen (64/380) mehr als

ein Stein in der GSM bzw. im abführenden Gangsystem lokalisiert. Bei drei

Frauen konnte die genaue Steinanzahl nicht ermittelt werden. (Tab. 3)

35

* drei weibliche Patienten mit unbekannter Steinzahl

Tab. 3: Anzahl der Sialolithen

Steinzahl→

Patientenzahl ↓

1 2 3 4 5 6 9 10

Männer

n = 432

327/432

75,7 %

70/432

16,2 %

17/432

3,9 %

3/432

0,7 %

7/432

1,6 %

5/432

1,2 %

1/432

0,2 %

2/432

0,5 %

Frauen

n = 380 *

313/380

82,4 %

43/380

11,3 %

18/380

4,7 %

0/380

0 %

1/380

0,3 %

1/380

0,3 %

0/380

0 %

1/380

0,3 %

Gesamt

n = 812 *

640/812

78,8 %

113/812

13,9 %

35/812

4,3 %

3/812

0,4 %

8/812

1,0 %

6/812

0,7 %

1/812

0,1 %

3/812

0,4 %

36

53,7 % aller Sialolithen (590/1098) waren auf der linken Körperseite

lokalisiert, 46,3 % (508/1098) auf der rechten.

Bezüglich der Steinposition innerhalb des Drüsensystems konnte festgestellt

werden, dass sich 38,5 % der Konkremente (313/812) im distalen Gang

befanden, 51,7 % (420/812) im Hilus und 9,1 % (74/812) im Parenchym.

(Abb. 31)

Abb. 31: Häufigkeitsverteilung der verschiedenen Steinlokalisationen

Mit einem Durchmesser von 9,2 mm waren die im Hilus lokalisierten Steine

im Durchschnitt am größten, gefolgt von den intraparenchymalen Sialolithen

(im Mittel 9,0 mm). Die Steine im distalen Gang waren mit durchschnittlich

8,4 mm am kleinsten. (Tab. 4)

Distaler Gang 39 %

Hilus 52 %

Parenchym 9 %

37

Lokalisation Distaler

Gang

Hilus Parenchym Unbekannt

Drüsenzahl

313/812

38,5 %

420/812

51,7 %

74/812

9,1 %

5/812

0,6 %

Steingröße im

Durchschnitt

8,4 mm 9,2 mm 9,0 mm 4,2 mm

Tab. 4: Lokalisation der Speichelsteine und Steingröße im Durchschnitt

Im gesamten Patientenkollektiv ergab sich eine durchschnittliche Steingröße

von 8,9 mm (1-35 mm). Im Mittel waren die Sialolithen der männlichen

Patienten 9,6 mm (2-35 mm), die der Frauen 8,1 mm (1-31 mm) groß.

Insgesamt betrachtet war der Großteil aller Steine (69,6 %) kleiner als

10 mm. Lediglich 8,0 % der Sialolithen waren größer als 15 mm, wobei diese

Größe bei den Männern mit 9,7 % (42/432) öfter vertreten war als bei den

Frauen mit 6,1 % (23/380). Das weibliche Geschlecht war nur in der Gruppe

der kleinsten Steingröße (0-5 mm) häufiger vertreten als die Männer.

(Abb. 32, Tab. 5)

38

Abb. 32: Verteilung der Steingrößen

Steingröße 0-5 mm 6-10 mm 11-15 mm > 15 mm Nicht

erfasst

Männer 79/432

18,3 %

203/432

47,0 %

101/432

23,4 %

42/432

9,7 %

7/432

1,6 %

Frauen 111/380

29,2 %

172/380

45,3 %

60/380

15,8 %

23/380

6,1 %

14/380

3,7 %

Gesamt 190/812

23,4 %

375/812

46,2 %

161/812

19,8 %

65/812

8,0 %

21/812

2,6 %

Tab. 5: Einteilung der Steine nach der Größe

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0-5 6-10 11-15 >15 nicht erfasst

Ste

inan

zah

l in

%

Steingröße in mm

Steingrößenverteilung

Männer

Frauen

Gesamt

39

4. Therapieergebnisse

Von den insgesamt 812 Speichelsteinpatienten wurden 736 mittels minimal-

invasiver Verfahren therapeutisch versorgt. Die übrigen 76 (9,4 %) Patienten

lehnten entweder jegliche Art der Therapie ab oder wurden rein konservativ

behandelt bzw. ließen sich an anderen Kliniken weiterbehandeln.

4.1 Ergebnisse bei Therapie mit Endoskop

4.1.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als Einzeltherapie

Der Anteil der Patienten, die eine Endoskopie als Einzeltherapie erhielten, an

allen therapierten Patienten betrug 4,8 % (35/736), davon waren 68,6 %

(24/35) Frauen mit einem Altersdurchschnitt von 37,2 Jahren, 31,4 % (11/35)

Männer mit einem Altersdurchschnitt von 50,2 Jahren. Das mittlere Gesamt-

alter betrug 41,3 Jahre.

Bei 80,0 % (28/35) der Patienten war lediglich ein Konkrement von

durchschnittlich 4,9 mm Größe vorhanden. Bei den restlichen 20,0 % (7/35)

traten mehrere Sialolithen auf mit einem mittleren Durchmesser von 5,1 mm.

Die Durchschnittsgröße aller Konkremente betrug in dieser Gruppe 4,9 mm

(1-12 mm).

Lediglich ein Speicheldrüsenstein (Durchmesser 7,0 mm) befand sich im

Parenchym, 28,6 % (10/35) im Hilus (mittlerer Durchmesser 5,0 mm) und

68,6 % (24/35) im distalen Gang (mittlerer Durchmesser 4,8 mm).

Im direkten postoperativen Verlauf konnte bei 91,4 % (32/35) der Patienten

ein Therapieerfolg festgestellt werden. 82,9 % (29/35) waren steinfrei

(mittlerer Steindurchmesser 4,9 mm), 8,6 % (3/35) beschwerdefrei (mittlerer

Steindurchmesser 5,7 mm) mit fraglichen kleinen Restkonkrementen im

proximalen Gangsystem und 2,9 % (1/35) hatten noch Schmerzen und eine

Schwellung (Steindurchmesser 1,0 mm). Bei zwei Patienten war das

Therapieergebnis nicht zu ermitteln. (Tab. 6)

40

Bezüglich der Steinlokalisation ließ sich feststellen, dass der eine Patient, bei

dem der intraparenchymale Bereich des Ausführungsganges betroffen war,

beschwerdefrei war. Die Patienten mit Steinen im Hilus waren zu 80,0 %

(8/10) steinfrei und zu 20,0 % (2/10) beschwerdefrei. 87,5 % (21/24) der

Patienten mit Konkrementen im distalen Gang waren steinfrei, 4,2 % (1/24)

hatten keine Beschwerden mehr. (Tab. 7)

In der Langzeituntersuchung, die im Mittel 137 (13-318) Wochen nach dem

Eingriff erfolgte, konnten 28 von 35 Patienten erreicht werden. Stein- oder

beschwerdefrei blieben von diesen 92,9 % (26/28) und galten somit als

erfolgreich behandelt. Zwei der Befragten (7,1 %) gaben erneut Beschwer-

den an. Ein Steinrezidiv trat bei einem Patienten (3,4 %) auf.

Ergebnisse

steinfrei beschwerdefrei nicht

beschwerdefrei

Patienten

(n = 35)

29

(82,9 %)

3

(8,6 %)

1

(2,9 %)

Steingröße im

Durchschnitt

4,9 mm 5,7 mm 1,0 mm

Tab. 6: Therapieergebnisse der Gruppe „Interventionelle SGE als

Einzeltherapie“

41

Lokalisation

Ergebnisse

Parenchym

Hilus Distaler Gang

Steinfrei

n = 29

mittlere Größe

0/1

(0 %)

8/10

(80,0 %)

21/24

(87,5 %)

- 5,0 mm 4,8 mm

Beschwerdefrei

n = 3

mittlere Größe

1/1

(100 %)

2/10

(20,0 %)

0/24

(0 %)

7,0 mm 5,0 mm -

Nicht beschwerdefrei

n = 1

mittlere Größe

0/1

(0 %)

0/10

(0 %)

1/24

(4,2 %)

- - 1,0 mm

Tab. 7: Lokalisationsabhängige Therapieergebnisse der Gruppe

„Interventionelle SGE als Einzeltherapie“

4.1.2 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als Teil einer Kombi-

nation minimal-invasiver Therapieverfahren

Bei allen Patienten dieser Gruppe – 2,7 % (20/736) der therapierten

Patienten – wurde die SGE mit der transoralen Steinentfernung und/oder der

ESWL kombiniert. Das Geschlechterverhältnis war ausgeglichen, 50,0 %

(10/20) waren Frauen und 50,0 % (10/20) Männer. Im Mittel waren die

Frauen in dieser Gruppe 48,0 Jahre alt, die Männer 41,2 Jahre. Insgesamt

ergab sich daraus ein Gesamtdurchschnittsalter von 44,6 Jahren.

Ein singulärer Stein von durchschnittlich 6,8 mm Größe trat bei 70,0 %

(14/20) der Patienten auf, bei 30,0 % (6/20) wurden mehrere Sialolithen

entdeckt mit einem mittleren Durchmesser von 8,5 mm. Die Speichelsteine

waren also im Mittel 7,3 mm (2-16 mm) groß.

Hinsichtlich der Lage befanden sich bei 20,0 % (4/20) der Patienten die

Konkremente im Bereich des Parenchyms (Durchschnittsgröße 9,0 mm), bei

60,0 % (12/20) der Patienten im Hilus (Durchschnittsgröße 7,6 mm), bei

15,0 % (3/20) befanden sich die Sialolithen im distalen Wharton-Gang

42

(Durchschnittsgröße 5,3 mm) und bei einem Patienten war die

Steinlokalisation unbekannt.

Es zeigte sich in der direkten posttherapeutischen Nachkontrolle bei allen

Patienten ein Therapieerfolg. 80,0 % (16/20) der Patienten waren steinfrei

(mittlerer Steindurchmesser 6,9 mm) und 20,0 % (4/20) beschwerdefrei

(mittlerer Steindurchmesser 9,0 mm). (Tab. 8)

Wertet man die Therapieergebnisse nach der Lage der Sialolithen aus, so

ergibt sich, dass die Patienten mit proximaler Steinlokalisation zu 50,0 %

(2/4) steinfrei und zu 50,0 % (2/4) beschwerdefrei waren. Patienten mit

Konkrementen im Hilus waren zu 83,3 % (10/12) steinfrei und zu 16,7 %

(2/12) beschwerdefrei. Die Patienten mit Steinen im distalen Gang waren zu

100 % (3/3) steinfrei. (Tab. 9)

In der Langzeitbefragung nach durchschnittlich 143 (23-327) Wochen

machten 16 der 20 Patienten weitere Angaben. Von diesen blieben langfristig

93,8 % (15/16) stein- oder beschwerdefrei, lediglich ein Patient blieb das

nicht. Ein Rezidivstein trat bei 12,5 % (2/16) der Befragten auf.

Ergebnisse

steinfrei beschwerdefrei nicht

beschwerdefrei

Patienten

(n = 20)

16

(80,0 %)

4

(20,0 %)

0

Steingröße im

Durchschnitt

6,9 mm 9,0 mm -

Tab. 8: Therapieergebnisse der Gruppe „Interventionelle SGE als Teil einer

Kombination minimal-invasiver Therapieverfahren“

43

Lokalisation

Ergebnisse

Parenchym

Hilus Distaler Gang

Steinfrei

n = 16 *

mittlere Größe

2/4

(50,0 %)

10/12

(83,3 %)

3/3

(100 %)

8,5 mm 7,4 mm 5,3 mm

Beschwerdefrei

n = 4

mittlere Größe

2/4

(50,0 %)

2/12

(16,7 %)

0/3

(0 %)

9,5 mm 8,5 mm -

* ein steinfreier Patient mit unbekannter Lokalisation

Tab. 9: Lokalisationsabhängige Therapieergebnisse der Gruppe

„Interventionelle SGE als Teil einer Kombination minimal-invasiver

Therapieverfahren“

4.2 Drüsenexstirpationen und drüsenerhaltende Therapieverfahren

ohne interventionelle Speichelgangsendoskopie

Bei 92,5 % (681/736) aller therapierten Patienten wurde das Steinleiden

ohne Zuhilfenahme des Endoskops – also nur mittels transoraler

Steinentfernung und/oder ESWL – therapiert, wobei bei nahezu allen

Patienten dieser Gruppe eine transoral chirurgische Steinentfernung

durchgeführt wurde. Der Frauenanteil dieser Patientengruppe betrug 45,8 %

(312/681), der Männeranteil 54,2 % (369/681). Das Durchschnittsalter der

Frauen lag hier bei 44,2 Jahren, das der Männer bei 42,2 Jahren. Insgesamt

ergab sich ein Altersdurchschnitt von 43,1 Jahren.

Mit 79,0 % (538/681) wies die Mehrheit der Patienten lediglich ein

Konkrement mit einem mittleren Durchmesser von 8,9 mm auf. Die restlichen

20,7 % (141/681) hatten mehr als einen Stein mit einem mittleren

Durchmesser von 9,6 mm. Bei zwei Patienten war die genaue Steinzahl nicht

zu ermitteln. Es ergab sich insgesamt eine mittlere Steingröße von 9,1 mm

(2-32 mm).

In dieser Gruppe lagen mit 53,2 % (362/681) die meisten Sialolithen im

Hilusbereich (mittlere Größe 9,5 mm). 37,9 % (258/681) waren im distalen

44

Wharton-Gang (mittlere Größe 8,5 mm) lokalisiert und 8,5 % (58/681) im

proximalen Gangsystem (mittlere Größe 9,3 mm). Bei drei Patienten war die

genaue Lokalisation der Konkremente nicht zu ermitteln.

Im direkten posttherapeutischen Verlauf konnte bei 95,2 % (648/681) der

Patienten eine erfolgreiche Therapie festgestellt werden. 84,9 % (578/681)

der Patienten waren steinfrei (mittlerer Steindurchmesser 9,0 mm) und

10,3 % (70/681) beschwerdefrei (mittlerer Steindurchmesser 9,8 mm).

Weiterhin unter Beschwerden litten 2,1 % (14/681) der Patienten (mittlerer

Steindurchmesser 7,1 mm). Bei 19 Patienten wurden in den Akten keine

Angaben zum Therapieerfolg gefunden. (Tab. 10)

Der Therapieerfolg in Abhängigkeit von der Lokalisation des Sialolithen

stellte sich folgendermaßen dar: Von den Patienten mit Steinen im

Parenchym waren 62,1 % (36/58) steinfrei, 24,1 % (14/58) beschwerdefrei

und 1,7 % (1/58) nicht beschwerdefrei. Patienten mit Steinen im Hilusbereich

waren zu 81,5 % (295/362) steinfrei, zu 13,3 % (48/362) beschwerdefrei und

bei 2,8 % (10/362) waren noch Beschwerden vorhanden. 94,6 % (244/258)

der Patienten mit Steinen im distalen Gang waren nach Therapie steinfrei,

3,1 % (8/258) beschwerdefrei und 1,2 % (3/258) nicht beschwerdefrei.

(Tab. 11)

Von 592 Patienten wurden im Mittel 159 (12-348) Wochen nach

Therapieende Aussagen über den langfristigen Verlauf gemacht

(Langzeitergebnisse). Von den Befragten gaben 89,7 % (530/592) an,

dauerhaft frei von Beschwerden zu sein. Bei 10,3 % (61/592) der Patienten

waren erneut Beschwerden aufgetreten und bei 10,7 % (63/592) der

Befragten war ein Rezidivstein festgestellt worden.

Im weiteren Verlauf wurde lediglich bei 3,9 % (29/736) der therapierten

Patienten eine Submandibulektomie durchgeführt.

45

Ergebnisse

steinfrei beschwerdefrei nicht

beschwerdefrei

Patienten

(n = 681)

578

(84,9 %)

70

(10,3 %)

14

(2,1 %)

Steingröße im

Durchschnitt

9,0 mm 9,8 mm 7,1 mm

Tab. 10: Therapieergebnisse der Gruppe „Drüsenexstirpationen und

drüsenerhaltende Therapieverfahren ohne interventionelle SGE“

Lokalisation

Ergebnisse

Parenchym

Hilus Distaler Gang

Steinfrei

n = 578 *

mittlere Größe

36/58

(62,1 %)

295/362

(81,5 %)

244/258

(94,6 %)

9,7 mm 9,5 mm 8,4 mm

Beschwerdefrei

n = 70

mittlere Größe

14/58

(24,1 %)

48/362

(13,3 %)

8/258

(3,1 %)

8,1 mm 10,1 mm 11,0 mm

Nicht beschwerdefrei

n = 14

mittlere Größe

1/58

(1,7 %)

10/362

(2,8 %)

3/258

(1,2 %)

8,0 mm 6,9 mm 7,7 mm

* drei steinfreie Patienten mit unbekannter Lokalisation

Tab. 11: Lokalisationsabhängige Therapieergebnisse der Gruppe

„Drüsenexstirpationen und drüsenerhaltende Therapieverfahren ohne

interventionelle SGE“

Zusammengefasst konnten im Langzeitverlauf 636 Patienten mit therapierter

Sialolithiasis der GSM nachverfolgt werden, davon waren 89,8 % dauerhaft

stein- oder beschwerdefrei.

46

VI. Diskussion

1. Epidemiologie – Anamnesedaten und Steineigenschaften

1.1 Geschlecht, Alter, Dauer und Art der Beschwerden

Einige Autoren beschreiben ein Geschlechterverhältnis von männlichen zu

weiblichen Speichelsteinträgern von etwa 2 : 1. 63,71,78 Nur in wenigen

Studien ist der Anteil an Männern noch größer. 35,76 Oft findet sich in der

Literatur aber auch eine ausgewogene Geschlechterverteilung mit nahezu

gleicher Anzahl männlicher und weiblicher Betroffener. 1,5,23,28,31,34,57,67,84

Mit 53,2 % männlichen und 46,8 % weiblichen Patienten sind bei unserer

Untersuchung auch nur geringfügig mehr Männer betroffen, was die These

einer vom Geschlecht unabhängig auftretenden Erkrankung stützt. 65

Das Durchschnittsalter des Gesamtkollektivs bei Erstvorstellung lag bei

43,4 Jahren (6-89 Jahre). Die Altersverteilung zeigte einen kontinuierlichen

Anstieg in den jüngeren Altersgruppen, worauf ein Maximum zwischen dem

35. und dem 50. Lebensjahr folgte. Die älteren Patientengruppen waren dann

wieder seltener vertreten. Unterschiede bezüglich des Geschlechts konnten

– wie auch in der Literatur – nicht festgestellt werden. Allgemein kann die

Sialolithiasis wohl in jedem Alter auftreten; sie ist jedoch vorwiegend eine

Erkrankung des Erwachsenenalters mit Präferenz im 3. bis 5. Lebensjahr-

zehnt. 5,21,34,35,48,53,57,63,65,67,78,81,84 Nur 3,7 % unserer Patienten waren noch

nicht volljährig, darunter zwei Kinder jünger als zehn Jahre. Der jüngste in

der Literatur beschriebene Speichelsteinpatient war ein zweijähriges

Mädchen. 75 Der Anteil an Kindern am Gesamtkollektiv ist auch in anderen

Studien ähnlich niedrig. 34,83

Iro et al. fanden in ihrer länderübergreifenden Studie eine durchschnittliche

Beschwerdedauer bei Steinen der GSM von knapp zweieinhalb Jahren. 23

Die mittlere Beschwerdedauer der Patienten in unserem Kollektiv betrug mit

102 Wochen ca. zwei Jahre. Dabei variierte sie sehr stark, mit Angaben von

einem Tag bis hin zu 30 Jahren. Dieselbe Variationsbreite findet sich bei

47

Antoniadis 1 und Kydles 34, andere Autoren kommen zu ähnlichen Resul-

taten. 31,67 Zurückgeführt werden kann diese große Schwankungsbreite auf

unterschiedlich stark ausgeprägte Symptomatik und Missdeutung der

Beschwerdeursache. 38

Symptomatisch wurden die Sialolithen in unserem Kollektiv bei 38,7 % durch

Schmerzen mit gleichzeitiger Schwellung, bei 49,4 % durch eine alleinige

Schwellung der Drüse und bei 3,7 % nur durch Schmerzen. Die verblei-

benden Patienten hatten keine Beschwerden (3,4 %) oder machten keine

genauen Angaben. Diese Beschwerdeverteilung entspricht weitgehend den

Angaben in der Literatur. 1,34,40,65

1.2 Speichelsteinanzahl, -lokalisation und -größe

Mit 78,8 % trat bei der Mehrheit der Patienten ein Einzelkonkrement auf, was

auch in der Literatur am häufigsten beschrieben wird. 1,31,34,40,63,84 Zwei

Konkremente waren mit 13,9 % schon deutlich seltener, drei Steine mit 4,3 %

und vier oder mehr Sialolithen mit 2,6 % waren eher die Ausnahme. Frauen

hatten mit 16,8 % weniger oft multiple Konkremente als Männer mit 24,3 %.

Da die Steine oft nur im Ultraschall dargestellt wurden, entsprechen diese

Zahlen selbstverständlich nicht hundertprozentig der Wirklichkeit.

Hinsichtlich der Körperseite war in unserer Studie die rechte Seite mit 53,7 %

etwas häufiger betroffen als die linke mit 46,3 %. Ähnliche Tendenzen findet

man bei Lustmann und Kydles. 34,40 Andere Autoren gehen sogar von noch

höheren Zahlen für die rechte Seite aus. 19,31,58 Bei Rauch, McGurk und

Levy sind beide Körperseiten nahezu gleich oft betroffen, 38,48,64 wohin-

gegen Seldin und Pizzirani ein häufigeres Auftreten von Speicheldrüsen-

steinen links feststellen. 62,72 Beide Körperseiten gleichzeitig sind nur sehr

selten betroffen; in der Literatur findet man Angaben von etwa einem

Prozent. 34,40,48,62,64,65 Diesen Wert spiegelt auch unsere Untersuchung mit

zehn beidseits betroffenen Patienten wider.

Speicheldrüsenkonkremente sind im Regelfall im Gangsystem lokalisiert.

Hierbei überwiegt die extraglanduläre Lokalisation deutlich. 9,63 Laut Literatur

48

werden nur 9 % der Konkremente intraparenchymal gefunden. Demgegen-

über liegen 57 % der Steine im Hilusbereich und weitere 34 % im distalen

Wharton-Gang. 29,64 Die Zahlen unserer Untersuchung sind ähnlich mit 9,1 %

der Sialolithen im Parenchym, 51,7 % im Hilus und 38,5 % im distalen Gang.

Bei anderen Autoren beträgt der mittlere Durchmesser für Steine der GSM

zwischen 6 mm und 8,5 mm, wobei die einzelnen Steingrößen von 1 mm bis

zu 36 mm reichen. 6,10,23,48,57,64,65,84 Unsere Untersuchung ergab eine durch-

schnittliche Konkrementgröße von 8,9 mm. Sialolithen männlicher Patienten

waren dabei mit 9,6 mm im Mittel größer als die der weiblichen Patienten mit

8,1 mm. Die Variationsbreite von 1 mm bis 35 mm deckt sich sehr genau mit

den Werten in der Literatur. Als Rarität wird von Maskow ein 52 mm langer

Sialolith beschrieben. 47

2. Die Bedeutung der Speichelgangsendoskopie in der

Diagnostik der Sialolithiasis

Die ersten diagnostischen Endoskopien von Speicheldrüsenausführungs-

gängen führten Königsberger 1990 32 und Katz 1991 26 durch. Ihre Endo-

skope damals waren flexibel und dadurch wenig traumatisch, die Bildqualität

ließ jedoch zu wünschen übrig. 30 Die daraufhin verwendeten starren

Endoskope lieferten eine bessere Visualisierung des Gangsystems, dafür

war jedoch die Gefahr akzidenteller Verletzungen umso größer. 30,43,52 In

den 90er-Jahren wurden verschiedenste Modelle von Sialendoskopen

entwickelt, die ab dem Jahr 2000 im kommerziellen Handel erhältlich

waren. 3 Aktueller Standard sind semirigide Endoskope, die auch in unserer

Studie verwendet wurden. In ihnen sind die Vorteile der guten Bildqualität

und der geringen Traumatisierung der unterschiedlichen Vorgängermodelle

kombiniert. 30,39,52,55 Weitere Vorteile der diagnostischen Endoskopie neben

der direkten Darstellung des Gangsystems und der geringen Komplika-

tionsrate sind der mit 15-60 Minuten verhältnismäßig geringe Zeitaufwand

und die Möglichkeit, die Untersuchung in Lokalanästhesie durchzuführen. 51

Die Akzeptanz des Verfahrens ist daher bei den Patienten sehr hoch. 28,88

49

Auch wenn der personelle und instrumentelle Aufwand nicht ganz

unerheblich ist, 30 so ist die Endoskopie doch in der Diagnostik von

Speicheldrüsensteinen nicht mehr wegzudenken. Gemeinsam mit der

klinischen Untersuchung und der Sonographie ermöglicht sie eine sichere

Diagnose obstruktiver Speicheldrüsenerkrankungen 3 und kann in unklaren

Fällen durch den direkten Einblick in den Ausführungsgang klären, ob ein

Konkrement vorliegt oder nicht. 24,51 In unserer Studie konnte bei 7,0 % der

ursprünglich 873 Patienten die sonographische Verdachtsdiagnose eines

Speicheldrüsensteines in der Endoskopie nicht bestätigt werden. Diese

Patienten wurden einer anderen Therapie zugeführt. Liegt allerdings

tatsächlich ein Stein vor, so erlaubt es die Sialendoskopie, das Konkrement

noch in derselben Sitzung zu entfernen. 24,28,30,52

Auch wenn die Sialolithen nicht direkt extrahiert werden können, so dient die

Endoskopie in jedem Fall als Entscheidungshilfe für das bestmögliche

Therapieverfahren. Außerdem ist es denkbar, durch Plaqueentfernung und

Spülung des Ganges einer Steinentstehung prophylaktisch entgegenzu-

wirken. 30

3. Die verschiedenen Therapieoptionen der Sialolithiasis der

Glandula submandibularis

Von den ursprünglich 812 Speichelsteinpatienten unterzogen sich 736 einer

minimal-invasiven Therapie. Die übrigen 76 Patienten schieden vorher aus,

indem sie sich lediglich konservativ behandeln ließen oder therapeutische

Hilfe nicht an der HNO-Klinik Erlangen, sondern an anderen Zentren in

Anspruch nahmen. Konkremente können auch spontan bzw. unter Zuhilfe-

nahme von Sialagoga abgehen. In der Studie von Kolar geschah dies bei

2,9 % des Gesamtkollektivs. 31 Sadri gibt an, dass mehr als ein Viertel der

rein konservativ Therapierten steinfrei wurde. 67 Eine Erklärung für das

völlige Ablehnen einer Behandlung ist der unterschiedlich ausgeprägte

Leidensdruck, der auch schon in der variablen Beschwerdedauer von einem

Tag bis 30 Jahren deutlich wurde.

50

3.1 Interventionelle Speichelgangsendoskopie als Bestandteil der

drüsenerhaltenden Therapie

Insgesamt wurden 55 der 736 therapierten Speichelsteinpatienten mit Hilfe

des Endoskops behandelt, was einem Anteil von 7,5 % entspricht. Dabei

wurden noch zwei Gruppen unterschieden: 35 Patienten wurden mit dem

Endoskop allein behandelt, 20 Patienten erhielten eine Kombinationstherapie

aus Endoskopie und weiteren minimal-invasiven Therapieverfahren.

Vergleicht man diese zwei Gruppen hinsichtlich der Lokalisation der

Sialolithen, so fällt auf, dass die Steine der Patienten der ersten (rein

endoskopisch therapierten) Gruppe eher distal gelegen waren: 68,6 % im

distalen Gang, 28,6 % im Hilus und nur 2,9 % im Parenchym. Steine der

Patienten der zweiten (kombiniert endoskopisch und minimal-invasiv

therapierten) Gruppe waren zu 15,0 % Prozent distal, zu 60,0 % hilär, zu

20,0 % intraparenchymal und damit insgesamt weiter proximal lokalisiert.

Auffällig ist auch die unterschiedliche mittlere Steingröße. Sialolithen der

ersten Gruppe waren durchschnittlich 4,9 mm groß, die der zweiten Gruppe

waren mit 7,3 mm deutlich größer. Iro beschreibt in seinen Behandlungs-

strategien für Steine der GSM, dass Sialolithen kleiner als 5 mm und distal

gelegen möglichst mit dem Endoskop zu entfernen sind. Sind die

Konkremente größer oder weiter vom Ostium entfernt lokalisiert, so müssen

sie häufiger erst fragmentiert werden, z. B. durch ESWL, bevor eine

Steinentfernung mittels Endoskop möglich wird. Bei intraparenchymal

gelegenen Konkrementen ist die interventionelle SGE meist nicht Mittel der

ersten Wahl. 24

In der Literatur findet man Erfolgsraten für die endoskopische Stein-

entfernung von knapp 70 % bis über 90 %. Dabei wird oft nicht unterschie-

den, ob der Erfolg rein endoskopisch oder mit zusätzlicher Hilfe anderer

minimal-invasiver Verfahren erlangt wurde. Auch die Zeitspanne vom

Ereignis der Therapie bis zur Evaluation des Erfolges war nicht immer gleich

lang. 23,30,42,55,56,60,79,88 Anhand unserer Untersuchung konnte gezeigt wer-

den, dass die Ergebnisse ähnlich ausfielen, ob nun die interventionelle SGE

51

durch andere minimal-invasive Verfahren unterstützt wurde oder nicht.

In beiden Fällen konnten ca. 80 % der Sialolithen komplett entfernt werden.

Nur ein Patient war nach der endoskopischen Behandlung nicht

beschwerdefrei. Auch im Verlauf traten nur bei insgesamt drei Patienten

wieder Beschwerden auf und es konnte in drei Fällen ein Steinrezidiv

nachgewiesen werden. Im Follow-up nach durchschnittlich 139 Wochen

wurde ein langfristiger Therapieerfolg von 92,9 % bzw. 93,8 % dauerhaft

beschwerdefreier Patienten festgestellt.

3.2 Drüsenexstirpationen und drüsenerhaltende Therapieverfahren

ohne interventionelle Speichelgangsendoskopie

Mit 92,5 % wurde die Mehrheit der Patienten (n = 736) ohne therapeutischen

Einsatz des Endoskops behandelt.

Im direkten Vergleich dieser Patientengruppe mit den endoskopisch

Therapierten lassen sich bezüglich der Lokalisation des Sialolithen leichte

Unterschiede feststellen. Mit 8,5 % sind bei beiden Gruppen etwa gleich viele

Konkremente intraparenchymal gelegen. Im Hilus finden sich mit 53,2 %

insgesamt mehr, dafür im distalen Gang mit 37,9 % weniger Steine als in der

Endoskopiegruppe (40,0 % bzw. 49,1 %). Deutlich zeigt sich der Unterschied

der beiden Gruppen auch in der Größe der Konkremente. Der Mittelwert von

9,1 mm bei den ohne Endoskop Behandelten übertrifft den mittleren

Durchmesser der Endoskopierten um annähernd 3 mm. Wie schon beim

Vergleich der beiden interventionell endoskopisch therapierten Gruppen zeigt

sich darin wieder, dass proximal gelegene und große Sialolithen mit nicht-

endoskopischen Verfahren besser therapiert werden können. 24

Gerade bei intraparenchymalen, nicht palpablen Steinen, einer Konkrement-

größe von über 10 mm oder nach dem Scheitern verschiedener minimal-

invasiver Verfahren, wird als Ultima Ratio die Drüsenexstirpation herange-

zogen. Wegen der Verletzungsgefahr des Ramus marginalis des N. facialis

und des Geschmacksnerven, möglichen Gefühlsstörungen der Haut, Wund-

infektionen, übermäßiger Narbenbildung und anderen möglichen Kom-

52

plikationen 7 sollte dieses operative Verfahren nur noch in Einzelfällen

angewendet werden. Der Erhalt der Speicheldrüse und ihrer Funktion sollte

zunächst immer oberstes Therapieziel sein. 84 Die Meinung, dass die

Speicheldrüse durch die chronische Obstruktion durch Konkremente

irreversibel geschädigt würde, gilt als überholt. Verschiedene Studien deuten

darauf hin, dass sich die Funktion der Drüse nach Steinentfernung

weitgehend erholt. 23,41,59,66,78,80

In dieser Studie wurden insgesamt 29 der 736 behandelten Unterkiefer-

speicheldrüsen operativ entfernt, was einem Anteil von 3,9 % entspricht. Bei

Iro et al. erfolgte in 2,8 % der Fälle eine Drüsenexstirpation 23, bei Kolar

waren es 4,2 % 31 und bei Sadri 5,7 %. 67

Die Ergebnisse der Therapien ohne Endoskop waren denen mit Endoskop

zumindest kurz nach den Eingriffen sehr ähnlich. Steinfrei waren 84,9 %,

beschwerdefrei 10,3 %, was einem Erfolg von 95,2 % entspricht. Nur 2,1 %

der Patienten hatten noch Beschwerden. Auf lange Sicht allerdings traten bei

10,3 % der nicht endoskopisch Therapierten wieder Schmerzen und/oder

eine Schwellung auf, bei 10,7 % konnte erneut ein Stein diagnostiziert

werden. Im Gegensatz dazu traten in der Gruppe der Endoskopierten nur bei

5,5 % der Patienten erneut Beschwerden auf und auch ein Rezidivstein war

nur bei 5,5 % der Befragten zu finden. Somit waren im Follow-up nach

durchschnittlich 159 Wochen weniger als 90 % der ohne Endoskop

therapierten Patienten symptomfrei, in der Endoskopiegruppe waren es

deutlich über 90 %. Allerdings muss man diese Zahlen differenziert

betrachten. Mit 681 Patienten war die Therapiegruppe ohne Endoskop um

mehr als das Zehnfache größer als die Therapiegruppe mit Endoskop.

Vergleicht man die Erfolgsraten in der Literatur für verschiedene minimal-

invasive Therapieverfahren, so lässt sich Folgendes feststellen: Die

Speichelsteinbehandlung mit alleiniger ESWL resultiert nur bei 29 % bis

47 % der Betroffenen in einer kompletten Steinfreiheit, bei 27 % bis 71 % in

einer Beschwerdefreiheit, bei 10 % bis 32 % der Patienten persistieren die

Beschwerden. 5,10,11,31,67,68,81 Bessere Ergebnisse für Steine der GSM er-

reicht man mittels transoral chirurgischer Steinentfernung. Durch sie kann

53

eine Steinfreiheit bei 87 % bis 98 % der Erkrankten erreicht werden, eine

Beschwerdefreiheit von 3 % bis 12 % und nur 1 % bis 8 % haben noch

Beschwerden. 31,50,61,66,67,84,87 In der großen Studie von Iro et al. wurden

verschiedene minimal-invasive Verfahren – ähnlich unserer Studie –

kombiniert. Die Ergebnisse beider Untersuchungen sind vergleichbar.

Iro konnte eine Steinfreiheit in 80,5 % der Fälle und eine Beschwerdefreiheit

bei 16,7 % der Patienten feststellen, lediglich 2,9 % der Betroffenen waren

nicht frei von Beschwerden. 23

3.3 Die Bedeutung der Speichelgangsendoskopie in der Therapie der

Sialolithiasis der Glandula submandibularis

Über die letzten Jahre hinweg hat die interventionelle SGE in der Behand-

lung der Sialolithiasis einen hohen Stellenwert erlangt. Mit ihrer Hilfe konnte

die Rate der Exstirpationen der GSM auf deutlich unter 5 % reduziert

werden. 24 Die bereits erwähnten Erfolgsraten von 70 % bis über 90 %

verdeutlichen die Wertigkeit der SGE. Ihre Indikationen sind vielfältig. 54

Bezogen auf die Therapie der Sialolithiasis kommt die interventionelle SGE

zum Einsatz bei Konkrementen bis 5 mm Größe, die mobil sind und im

Hauptausführungsgang bzw. Gängen 1. und 2. Ordnung liegen. Auch

größere, impaktierte oder weiter proximal gelegene Sialolithen können

endoskopisch entfernt werden, allerdings sollten sie vorher mit anderen

Verfahren fragmentiert bzw. gelockert werden. Die Erfolgsraten sind

dementsprechend niedriger. 24 Neben den sehr guten Ergebnissen spricht

auch die geringe Rate an Komplikationen für den Einsatz der

interventionellen SGE. In 1 % bis 12 % der Fälle kommt es zu Blutungen,

Perforationen, Stenosen, vorübergehenden Nervenstörungen und

Infektionen. 3,45 Einzige Kontraindikation für den Eingriff ist die akute

Entzündung der Drüse. 54,55

Doch trotz aller offensichtlicher Vorteile der Sialendoskopie zeigte sich in

großen Studien mehrfach, dass der bestmögliche Therapieerfolg erst durch

individuelle Kombination der zur Verfügung stehenden Verfahren erreicht

54

wird. 23,24,27,30,49 So war auch in unserer Untersuchung mit über 80 % der

Großteil der Patienten nicht endoskopisch, sondern mit einer Kombination

verschiedener minimal-invasiver Therapieverfahren – v. a. der transoral

chirurgischen Steinentfernung – mit sehr gutem Erfolg behandelt worden.

Basierend auf klinischen Untersuchungen sind im Lauf der Zeit an den

großen Speicheldrüsenzentren verschiedene Therapieprotokolle entstan-

den, 54 in denen sich die Sialendoskopie neben den anderen minimal-

invasiven Verfahren fest etabliert hat. Wichtig bei der Wahl des geeigneten

Therapieverfahrens ist, dass die Behandlung schnell und effizient erfolgen

kann.

4. Vergleich der Therapieergebnisse von Steinen der

Glandula submandibularis mit Steinen der Glandula parotis

Parallel zu dieser Dissertation wurden von Konz im Rahmen ihrer

Doktorarbeit über denselben Zeitraum entsprechende Daten von insgesamt

221 Patienten mit Sialolithiasis der GP erhoben. 33 Ergebnisse beider

Arbeiten stellt Zenk et al. in seiner Publikation zur Bedeutung der SGE vor. 85

Beim Vergleich der therapeutischen Interventionen und der Therapie-

ergebnisse der beiden Dissertationen werden Gemeinsamkeiten und

Unterschiede deutlich: 33,85

Mit im Langzeitverlauf 89,8 % (GSM) bzw. 86,0 % (GP) dauerhaft beschwer-

defreien Patienten konnten in beiden Studien sehr gute Erfolge erzielt

werden. Diese zeigen sich auch im Vergleich der einzelnen Therapie-

gruppen:

Von den nur mit dem Endoskop Behandelten waren jeweils direkt nach der

Intervention und auch im Langzeitverlauf über 90 % frei von Beschwerden

(GSM: 91,4 % bzw. 92,9 %, GP: 97,8 % bzw. 97,5 %). Es fällt auf, dass der

Anteil von rein endoskopisch behandelten Patienten mit 4,8 % der

Therapierten in der Submandibularisstudie wesentlich kleiner war als der

Anteil von 21,8 % der an der Parotis behandelten Patienten. Dieser Trend

setzte sich in den Gruppen der Patienten fort, bei denen die endoskopische

55

Behandlung mit anderen drüsenerhaltenden Therapieformen kombiniert

wurde. Dies geschah in der Submandibularisstudie bei 2,7 % der

behandelten Patienten, in der Parotisstudie dagegen bei 25,7 %. Auch für

diese Patientengruppen lagen die Zahlen für eine erfolgreiche Therapie über

90 % (GSM: 100 %, GP: 92,3 %) und fielen im Langzeitverlauf ebenfalls nur

geringfügig schlechter aus (GSM: 93,8 %, GP: 89,4 %). Die Steingrößen der

kombiniert endoskopisch behandelten Patienten waren mit durchschnittlich

7,3 mm (GSM) bzw. 6,8 mm (GP) größer als die Durchmesser der allein

endoskopisch therapierten Gruppen mit 4,9 mm (GSM) bzw. 4,2 mm (GP).

Die Durchschnittsgrößen der rein endoskopisch geborgenen Steine waren in

beiden Studien kleiner als der mittlere Gesamtsteindurchmesser aller

therapierten Patienten (8,6 mm bzw. 7,0 mm) und auch kleiner als für jede

andere Therapiegruppe. Submandibulariskonkremente waren in allen

Gruppen und auch insgesamt größer als die entsprechenden Parotissteine.

Bei den ohne Endoskop behandelten Patienten fiel die Erfolgsrate für

Patienten mit Konkrementen der GSM mit 95,2 % nach Therapie und 89,8 %

im Langzeitverlauf besser aus als für Patienten mit Parotiskonkrementen

(Erfolgsrate 73,1 % bzw. 79,1 %). Die vorherrschende Therapie für Subman-

dibularispatienten war hier die transorale Steinentfernung, die für Parotis-

patienten die ESWL.

Bei genauerer Betrachtung der einzelnen Therapiegruppen erkennt man,

dass die transorale Steinentfernung bei Patienten mit Konkrementen der

GSM mit 92,5 % der 736 therapierten Patienten die weitaus größte Gruppe

darstellte, wohingegen dieses Verfahren für Patienten mit Steinen der GP

kaum eine Rolle spielte. Eine Erklärung hierfür ist der Grundsatz, Patienten

schnell, sicher und effizient zu behandeln. Steine der GSM sitzen häufig im

distalen Gangsystem bis zum Hilus (bei uns in über 90 % der Fälle). Diese

Lokalisationen sind der transoralen Steinentfernung ideal zugänglich und der

Eingriff kann zügig in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Auch wenn die

Konkremente fest impaktiert sind, können sie bei dieser chirurgischen

Intervention unabhängig von ihrer Größe problemlos entfernt werden. Im

Gegensatz dazu besteht bei Steinen der GP das Risiko von Gangstenosen

nach erfolgter Schlitzung des Stenon-Gangs.

56

Die Anwendung der interventionellen SGE fand sich dagegen häufiger bei

Patienten mit Sialolithiasis der GP. Ob in Kombination mit anderen minimal-

invasiven Therapieverfahren oder nicht, bei Steinen der GSM wurde die

interventionelle SGE bei 7,5 % der Therapien durchgeführt, bei Steinen der

GP aber bei 47,5 %. Es wurde schon in früheren Studien festgestellt, dass

Steine der GSM fester im umgebenden Gewebe impaktiert und dadurch

schwieriger zu mobilisieren sind als Parotissteine. Außerdem gibt es

Unterschiede in der Anatomie der Ausführungsgänge und in der Speichel-

zusammensetzung. 81,85 Wenn es nicht möglich war, die Submandibularis-

konkremente innerhalb weniger Minuten endoskopisch zu lösen und zu

entfernen, so wurde aus oben genannten Zeit- und Effizienzgründen die

transorale Steinentfernung bevorzugt angewendet. Bei Parotissteinen hinge-

gen wurde mehr Aufwand betrieben, diese zu mobilisieren und zu fragmen-

tieren, und so auch ohne die Möglichkeit der transoral chirurgischen Stein-

entfernung einen Abgang der Konkremente zu bewirken. Beiden Speichel-

drüsen gemeinsam war, dass die interventionelle SGE alleine nur bei wenig

impaktierten Steinen mit sehr kleinem mittleren Durchmesser (GSM: 4,9 mm,

GP: 4,2 mm) erfolgreich angewendet werden konnte. Durch dieses Ergebnis

werden die bekannten Algorithmen bestätigt, die besagen, dass Grenzwerte

für eine alleinige endoskopische Therapie Steingrößen von 3-5 mm

sind. 29,44,55 Günstig sind außerdem eine distale Lage der Konkremente und

eine lange und dünne Steinform.

Die Therapieoption, welche für Steine der GSM die geringste Rolle spielte, ist

die ESWL. In unserer Studie wurde sie lediglich bei einem sehr geringen

Anteil des Patientenkollektivs in Kombination mit anderen minimal-invasiven

Therapieverfahren angewendet. In der Therapie von Parotiskonkrementen

spielte die ESWL als Einzeltherapie dagegen bei 52,4 % der Patienten eine

Rolle. Die Langzeiterfolgsrate von 79,1 % war zwar geringer als die für

andere Therapiemodalitäten, dies liegt aber wohl daran, dass die ESWL vor

allem bei schwierig zu therapierenden Steinen (größer und weiter proximal

gelegen) Anwendung findet. In Kombination mit der interventionellen SGE

ließ sich die Erfolgsquote auf 89,4 % steigern, was nahelegt, dass es sinnvoll

57

ist, die verschiedenen minimal-invasiven Behandlungsverfahren für eine

erfolgreiche Therapie der Sialolithiasis zu kombinieren.

Die Drüsenexstirpation als Ultima Ratio wurde in beiden Patientenkollektiven

nur in 3,9 % der Fälle angewendet. Dies zeigt, dass es sowohl für die GSM

als auch für die GP geeignete drüsenerhaltende Therapieverfahren gibt, bei

deren richtiger Anwendung und sinnvoller Kombination eine Drüsen-

entfernung mit wesentlich höheren Komplikationsraten nahezu nicht mehr

nötig ist. (Tab. 12)

58

Tab. 12: Vergleich der Therapieergebnisse der GSM mit den

Therapieergebnissen der GP 33

GSM

GP

SGE als Einzeltherapie

4,8 % (35/736)

21,8 % (45/206)

- durchschnittliche Steingröße - direkter Therapieerfolg

- Therapieerfolg des Follow-up

4,9 mm 4,2 mm

91,4 % (32/35) 97,8 % (44/45)

92,9 % (26/28) 97,5 % (39/40)

SGE als Teil einer

Kombinationstherapie

2,7 %

(20/736)

25,7 %

(53/206)

- durchschnittliche Steingröße - direkter Therapieerfolg

- Therapieerfolg des Follow-up

7,3 mm 6,8 mm

100 % (20/20) 92,3 % (49/53)

93,8 % (15/16) 89,4 % (42/47)

Kombinationstherapie ohne SGE

92,5 % (681/736)

52,4 % (108/206)

- durchschnittliche Steingröße - direkter Therapieerfolg

- Therapieerfolg des Follow-up

9,1 mm 8,2 mm

95,2 % (648/681) 73,1 % (79/108)

89,7 % (530/592) 79,1 % (72/91)

Gesamt

100 % (n = 736)

100 % (n = 206)

- durchschnittliche Steingröße - direkter Therapieerfolg

- Therapieerfolg des Follow-up

8,6 mm 7,0 mm

95,1 % (700/736) 83,5 % (172/206)

89,8 % (571/636) 86,0 % (153/178)

Drüsenexstirpation

3,9 % (29/736)

3,9 % (8/206)

59

5. Fazit

Betrachtet man die Ergebnisse dieser Studie, so fällt auf, dass die

Endoskopie alleine (4,8 %) oder in Kombination mit anderen drüsen-

erhaltenden Therapieverfahren (2,7 %) nur in einem sehr geringen Anteil der

Fälle therapeutisch angewendet werden konnte. Die Begründung hierfür liegt

in der Größe der Konkremente und darin, dass sie bei Diagnosestellung

oftmals nicht mehr mobilisierbar waren. Trotzdem hat die Sialendoskopie

neben der transoralen Steinentfernung und der ESWL heutzutage ihren

festen Stellenwert in der Therapie der Sialolithiasis. Unsere Erfolgsraten von

über 90 % stein- und/oder beschwerdefreien Patienten untermauern dies.

Noch wichtiger allerdings ist der Einsatz der Endoskopie in der Diagnostik

von Speicheldrüsenkonkrementen. Die Lage und Mobilität der Steine kann

durch den direkten Einblick in das Gangsystem exakt bestimmt werden. Fest

sitzende Konkremente können in derselben Sitzung mobilisiert und zum Teil

auch entfernt werden. Das weitere therapeutische Vorgehen basiert auf den

Befunden der diagnostischen Endoskopie, sie ist damit Grundvoraussetzung

für eine sinnvolle Therapieplanung.

Die obersten Therapieziele sind der Erhalt der Speicheldrüse und ihrer

Funktion bzw. deren Wiederherstellung und eine sichere, schnelle und

effiziente Behandlung. Wichtig ist, dass jeder Patient, der an einer

Sialolithiasis erkrankt ist, ein individuelles Behandlungskonzept erhalten

sollte. Dieses kann durch die bekannten Behandlungsalgorithmen je nach

Steineigenschaften und persönlichen Voraussetzungen des Patienten erstellt

werden. Unsere hohen Erfolgs- und geringen Komplikationsraten bestätigen

den angewendeten Algorithmus. Auch Steinrezidive sind selten und gut

behandelbar. (Abb. 33)

60

Abb. 33: Algorithmus für die Behandlung von symptomatischen Speicheldrüsensteinen der GSM an der HNO-Klinik Erlangen 2

Sialolithiasis der GSM

Distaler Gang Hilus Parenchym

impaktiert mobil impaktiert mobil impaktiert mobil

Interventionelle

SGE

Transoral

chirurgische

Steinentfernung

Querdurch-

messer

≤ 5 mm

Querdurchmesser

> 5 mm

sichtbar palpabel nicht

palpabel

Transoral

chirurgische

Stein-

entfernung

Interventionelle

SGE

Interven-

tionelle

SGE

palpabel

nicht

palpabel

Interven-

tionelle

SGE

sichtbar nicht

sichtbar

Transoral

chirurgische

Stein-

entfernung

ESWL

Transoral

chirurgische

Stein-

entfernung

ESWL

Drüsenexstirpation

61

VII. Literaturverzeichnis

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67

VIII. Abkürzungsverzeichnis

A. Arteria

Abb. Abbildung

bzw. Beziehungsweise

ca. circa

cm Zentimeter

CT Computertomographie

ESWL Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie

et al. und andere

etc. et cetera

Gl. Glandula

GP Glandula parotis

GSM Glandula submandibularis

HNO Hals-Nasen-Ohren

M. Musculus

MHz Megahertz

mm Millimeter

MRT Magnetresonanztomographie

N. Nervus

SGE Speichelgangsendoskopie

sup. superior

Tab. Tabelle

V. Vena

v. a. vor allem

vs. versus

z. B. zum Beispiel

68

Universitätsklinikum Erlangen

Anstalt des öffentlichen Rechts

Aufsichtsrat (Vorsitzender):

Staatsminister Dr. W. Heubisch

Telefon: +49 9131 85-0

www.uk-erlangen.de

Hals-Nasen-Ohren-Klinik

www.hno-klinik.uk-erlangen.de

Direktion und Privatsprechstunde

Telefon: 09131 85-33141

Fax: 09131 85-36857

Notfälle jederzeit

Telefon: 09131 85-33156

Allgemeine und Spezial-Sprechstunden nach

Anmeldung Tel.: 09131 85-32752

Allergien (Montag, Dienstag)

Plastische Gesichtschirurgie (Donnerstag)

Tumoren (Mittwoch)

Kinder (Donnerstag)

IX. Anhang

HNO-Klinik Waldstraße 1 91054 Erlangen

Hals-Nasen-Ohren-Klinik

Kopf- und Halschirurgie Direktor: Prof. Dr. med. Heinrich Iro

Patientenname Anschrift

Telefon: 09131 85-33156

Fax: 09131 85-33833

www.hno-klinik.uk-erlangen.de

Waldstraße 1, 91054 Erlangen

Öffentliche Verkehrsmittel:

Buslinie 293, Haltestelle Krankenhausstraße

20.01.2010

Nachuntersuchung von Speicheldrüsen-Patienten im Rahmen einer Doktorarbeit Wissenschaftliche Untersuchung mit Fragebogen

Sehr geehrte/r _________!

Im Rahmen einer Doktorarbeit führen wir eine wissenschaftliche Untersuchung mit Befragung zur

Nachuntersuchung unserer Speicheldrüsenstein-Patienten durch.

Da wir Sie telefonisch leider nicht erreichen konnten, bitten wir Sie recht herzlich, uns den Fragebogen

auf der Rückseite zu beantworten und diesen dann im beiliegenden Briefumschlag an die HNO-Klinik

Erlangen zurückzuschicken. Das Porto übernimmt die HNO-Klinik.

Sollten bei Ihnen erneut Beschwerden im Bereich der Speicheldrüsen aufgetreten sein oder sich erneut

ein Stein gebildet haben, oder Sie Interesse an einer Nachkontrolle haben, lassen Sie sich gerne unter

der Telefonnummer 09131-85-33792 einen Termin zur Nachuntersuchung geben.

Vielen herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit und Unterstützung!

Mit freundlichen Grüßen

_____________________ ___________________ ____________________

Prof. Dr. med. J. Zenk Frau Katharina Konz Frau Barbara König

Leitender Oberarzt Doktorandin Doktorandin

69

Nachuntersuchung von Speicheldrüsen-Patienten im Rahmen einer Doktorarbeit

Wissenschaftliche Untersuchung mit Fragebogen

Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Erlangen

Seite 2

21.09.2009

Fragebogen:

JA NEIN

1. Haben Sie aktuell Schmerzen im Bereich einer Speicheldrüse? 2. Haben Sie aktuell Schwellungen im Bereich einer Speicheldrüse? 3. Hatten Sie seit Ihrer letzten Behandlung bei uns noch einmal

Schmerzen im Bereich einer Speicheldrüse? 4. Hatten Sie seit Ihrer letzten Behandlung bei uns noch einmal

Schwellungen im Bereich einer Speicheldrüse? 5. Ist bei Ihnen seit Ihrem letzten Besuch/Aufenthalt bei uns noch

einmal ein Speicheldrüsenstein aufgetreten?

6. Waren Sie seit Ihrer Behandlung in unserer Klinik noch einmal bei einem Hals-Nasen-Ohrenarzt wegen Beschwerden im Bereich einer Speicheldrüse in Behandlung, z. B. zur Kontrolle?

Falls Sie bei Frage 6. „JA“ angekreuzt haben, bitten wir Sie, uns kurz mitzuteilen, was der behandelnde Arzt bei Ihnen festgestellt hat und wie Sie weiter therapiert wurden: _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Anhang: Fragebogen zur Ermittlung der Langzeittherapieergebnisse

70

X. Danksagung

Ich danke Herrn Prof. Dr. med. H. Iro, Direktor der Hals-Nasen-Ohren-Klinik,

Kopf- und Halschirurgie der Universität Erlangen-Nürnberg, dafür, dass ich

die vorliegende Dissertation in seiner Klinik anfertigen durfte.

Ebenfalls bedanke ich mich bei meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. med. J.

Zenk, leitender Oberarzt der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Hals-

chirurgie der Universität Erlangen-Nürnberg, für die Überlassung des

Themas und die gute Betreuung während der Erstellung dieser Dissertation.

71

XI. Lebenslauf

Persönliche Daten

Name: Barbara Katharina König

Geburtsdatum: 07. 12. 1986

Geburtsort: Gunzenhausen

Staatsangehörigkeit: deutsch

Familienstand: ledig, keine Kinder

Eltern: Vater: Werner König, Gymnasiallehrer i. R.

Mutter: Gertrud König, Gymnasiallehrerin

Geschwister: Bruder: Joachim König,

Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Universität

Würzburg (Mathematisches Institut)

Studium

2006 - 2012 Studium der Humanmedizin an der Friedrich-

Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

24. 09. 2008 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

04. 12. 2012 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

17. 12. 2012 Approbation als Ärztin

Schulbildung

1993 - 1997 Stephani Grundschule in Gunzenhausen

1997 - 2006 Simon-Marius-Gymnasium in Gunzenhausen

2006 Abschluss: Allgemeine Hochschulreife

Aktuelle Beschäftigung

Seit 01. 05. 2013 Assistenzärztin der Inneren Medizin,

Klinikum Altmühlfranken in Gunzenhausen