1. CUPRINSColaboratori Prefaxx xxx21Richard K. Olney, Michael J. Aminoff22PARTEA NTI Practicarea medicinei2Probleme etice n practica medical3Aspecte cantitative ale raionamentului clinic1Autorii7Bernard Lo10Lee Goldman4Organismul gazd i boala: influena factorilor demografici i socioeconomici Influena riscurilor ambientale i profesionale asupra bolilor23 2416Probleme de sntate ale femeilorProbleme medicale n timpul sarcinii252721 24 28148Pierderea memoriei i demena157Tulburri de somn i de ritm circadian165Afeciuni ale ochilor175Jonathan C. Horton2829Tulburri ale mirosului, gustului i auzului191James B. Snow, Jr., Joseph B. MartinProbleme de sntate ale adolescenilor3530Medicina geriatricInfecii ale tractului respirator superior199Marlene Durand, Michael Joseph, Ann Sullivan Baker4231Manifestrile bucale ale bolilor205John S. GreenspanPrincipiile profilaxiei bolilor52SECIUNEA 5 TULBURRI ALE FUNCIILOR CIRCULATORIE I RESPIRATORIEMaureen T. Connelly, Thomas S. Inui11Afazia i alte tulburri cerebrale focaleSECIUNEA 4 AFECIUNI ALE OCHILOR, URECHILOR, NASULUI I GTULUINeil M. Resnick10139Thomas D. BirdCharles E. Irwin, Jr., Mary-Ann Shafer9Stri confuzionale acute i comaM. Marsel MesulamThomas F. Ferris8135Charles A. Czeisler, Gary S. RichardsonAnthony L. Komaroff, Celeste Robb-Nicholson, Beverly Woo7Parestezia i alte tulburri senzitiveAllan H. Ropper, Joseph B. MartinHoward Hu, Frank E. Speizer6131Arthur K. Asbury26Virginia L. Ernster, John M. Colford, Jr.5Spasmele, crampele musculare i slbiciunea muscular episodic Robert C. GriggsINTRODUCERE N MEDICINA CLINIC 1Slbiciunea, micrile anormale i dezechilibrul 118Aprecierea costurilor n asistena sanitar55Lee Goldman32Dispneea i edemul pulmonar211Roland H. Ingram, Jr., Eugene BraunwaldPARTEA A DOUA33 3435Disconfortul toracic i palpitaiile60366637Durerea abdominal7338Hipoxia, policitemia i cianoza227Edemul232ocul237Steven M. Hollenberg, Joseph E. ParrilloCefaleea7639Neil H. Raskin16224Eugene BraunwaldWilliam Silen15Evaluarea pacienilor hipertensiviEugene BraunwaldLee Goldman14219Gordon H. WilliamsHoward L. Fields, Joseph B. Martin13Evaluarea diagnostic a unui pacient cu suflu cardiac Patrick T. OGara, Eugene BraunwaldSECIUNEA 1 DUREREA Durerea: fiziopatologie i abordare terapeutic215Steven E. Weinberger, Eugene BraunwaldFORME DE PREZENTARE I MANIFESTARE ALE BOLILOR12Tusea i hemoptiziaDurerile cervicale i dorsolombareColapsul cardiovascular, stopul cardiac i moartea subit cardiac245Robert J. Myerburg, Agustin Castellanos82John W. Engstrom, David S. BradfordSECIUNEA 6 TULBURRI ALE FUNCIEI GASTROINTESTINALESECIUNEA 2 MODIFICRI ALE TEMPERATURII CORPULUI 17Febra i hipertermia18Febra i rash-ul19Hipotermia40Jeffrey A. Gelfand, Charles A. Dinarello41 42Greurile, vrsturile i indigestia254Diareea i constipaia260Lawrence S. Friedman, Kurt J. Isselbacher107Kevin J. Petty251Lawrence S. Friedman, Kurt J. Isselbacher100Elaine T. Kaye, Kenneth M. KayeDisfagia Raj K. Goyal9443Creterea i scderea ponderal269Daniel W. FosterSECIUNEA 3 TULBURRI ALE SISTEMULUI NERVOS 20Lipotimia, sincopa, ameeala i vertijul Robert B. Daroff, Joseph B. Martin44Hemoragia gastrointestinal271Alan Epstein, Kurt J. Isselbacher11045Icterul Lee M. Kaplan, Kurt J. Isselbacher275

2. xiCuprins46Distensia abdominal i ascita281PARTEA A TREIA GENETICA I BOLILERobert M. Glickman, Kurt J. Isselbacher65SECIUNEA 7 ALTERRI ALE FUNCIEI URINARE I ELECTROLIILOR 47Manifestrile principale ale bolii renale48Tulburri de miciune, incontinena i durerea vezicalGenetica i bolile284Bradley M. Denker, Barry M. Brenner66Aspecte citogenetice ale afeciunilor umaneDezechilibrele fluidelor i electroliilor50Acidoza i alcaloza67Tratamentul i prevenirea bolilor genetice289PARTEA A PATRA292FARMACOLOGIE CLINIC 30568Thomas D. DuBose, Jr.69 70 315Reacii adverse medicamentoase459Fiziologia i farmacologia sistemului nervos vegetativ467Lewis Landsberg, James B. YoungJohn D. McConnell, Jean D. WilsonTulburri menstruale i alte afeciuni ginecologice frecvente447Alastair J. J. WoodTULBURRI ALE TRACTULUI UROGENITAL52Principiile terapiei medicamentoase John A. Oates, Grant R. WilkinsonSECIUNEA 8 Impotena440David ValleGary G. Singer, Barry M. Brenner51432James GermanPhilippe E. Zimmern, John D. McConnell49400Arthur L. Beaudet71Oxidul de azot: implicaii medicale i biologice480Joseph Loscalzo319Bruce R. Carr, Karen D. Bradshaw53Hirsutismul i virilizareaPARTEA A CINCEA321William J. Kovacs, Jean D. WilsonNUTRIIA 72SECIUNEA 9 Abordarea pacientului cu afeciuni ale tegumentului73 324Thomas J. Lawley, Kim B. Yancey55Eczema, psoriazisul, infeciile cutanate, acneea i alte afeciuni cutanate frecvente Reacii cutanate induse de medicamente57Manifestri cutanate ale bolilor interne58Fotosensibilitatea i alte reacii la lumin328 334Bruce U. Wintroub, Robert S. Stern342Jean L. Bolognia, Irwin M. Braverman361David R. BickersAnemia74Malnutriia protein-caloric75Obezitatea76493Anorexia nervoas i bulimia nervoas77Terapia prin diet78Terapia nutriional parenteral i enteral80Deficitul i excesul de vitamine523Perturbri n metabolismul microelementelor532Kenneth H. Falchuk367Hemoragia i trombozaPARTEA A ASEA372Adenopatiile i splenomegaliaONCOLOGIE I HEMATOLOGIE379Modificri patologice ale granulocitelor i monocitelor385SECIUNEA 1 AFECIUNI NEOPLAZICE82 83536Prevenirea i detectarea precoce a cancerului543Biologia celular a cancerului550Robert G. Fenton, Dan L. Longo39484Daniel C. Ihde, Dan L. LongoEvaluarea nodulilor mamari la ambele sexeAbordarea pacientului cu cancerOtis W. Brawley, Barnett S. KramerMANIFESTRILE CANCERULUI Forme de prezentare a pacienilor neoplazici: tumori solide la aduli81Dan L. LongoSECIUNEA 1164513Lyn Howard Jean D. WilsonSteven M. Holland, John I. Gallin63505Cheryl L. Rock, Ann M. Coulston, Mack T. Ruffin IVPatrick H. Henry, Dan L. Longo62501Daniel W. FosterRobert I. Handin61491George A. BrayRobert S. Hillman60486Margo Denke, Jean D. Wilson79SECIUNEA 10 ALTERRI HEMATOLOGICE 59Evaluarea strii de nutriieMargo Denke, Jean D. WilsonRobert A. Swerlick, Thomas J. Lawley56483Margo Denke, Jean D. WilsonAFECIUNILE TEGUMENTULUI 54Alimentaia i necesitile nutriionaleGenetica n cancer558Francis S. Collins, Jeffrey M. Trent39785Marc E. LippmanInvazia i metastaza566Elise C. Kohn, Lance A. Liotta86Principiile terapiei cancerului570Christopher A. Slapak, Donald W. Kufe87Infeciile la pacienii cu afeciuni neoplazice Robert Finberg585 3. xii 88CuprinsMelanomul i alte cancere cutanate592Arthur J. Sober, Howard K. Koh, Nhu-Linh T. Tran, Carl V. Washington, Jr.89599SECIUNEA 3 TULBURRI ALE HEMOSTAZEI602117 Afeciuni ale plachetelor i ale peretelui vascular 802613Cancerele capului i gtului Neoplasme pulmonare118 Tulburri ale coagulriiJohn D. Minna91Robert I. HandinCancerul de sn Marc E. Lippman92Cancerul tractului gastrointestinal93Tumorile ficatului i ale tractului biliar94Cancerul pancreatic620 631Kurt J. Isselbacher, Jules L. Dienstag119 Terapia anticoagulant, fibrinolitic i antiplachetarTumori endocrine ale tractului gastrointestinal i ale pancreasului634PARTEA A APTEABOLI INFECIOASE 637Lee M. Kaplan96Cancerul de vezic urinar i renal97Hiperplazia i carcinomul prostatei646Howard I. Scher, Robert Y. Motzer651Arthur I. Sagalowsky, Jean D. WilsonCancerul testicular Afeciuni maligne ginecologiceSECIUNEA 1 CONSIDERAII DE BAZ N BOLILE INFECIOASE 120 Introducere la bolile infecioase: interaciunea gazd-parazit822Lawrence C. Madoff, Dennis L. Kasper657Robert J. Motzer, George J. Bosl99817Robert I. HandinRobert J. Mayer98809Robert I. HandinRobert J. Mayer95795James O. ArmitageEverett E. Vokes90116 Transplantul de mduv osoas121 Diagnosticul de laborator al bolilor infecioase827Andrew B. Onderdonk660Robert C. Young122 Principiile imunizrii i folosirea vaccinurilor832Gerald T. Keusch, Kenneth J. Bart100 Sarcoamele oaselor i esuturilor moi667Shreyaskumar R. Patel, Robert S. Benjamin101 Metastazele cancerigene ale unui neoplasm primitiv cu localizare necunoscut671 675Bruce E. Johnson103 Sindroame neurologice paraneoplazice680Robert H. Brown, Jr.104 Urgene oncologice685Rasim Gucalp, Janice Dutcher706 714893131 Infeciile tractului urinar i pielonefritele899Walter E. Stamm721132 Osteomielita906James H. Maguire133 Infeciile pielii, muchilor i esuturilor moi910Dennis L. Stevens744 750Meir Wetzler, Clara D. Bloomfield762Arnold S. Freedman, Lee M. Nadler134 Infeciile (exclusiv SIDA) la persoanele care folosesc droguri injectabile914Gerald H. Friedland, Peter A. Selwyn135 Infecii produse prin mucturi, zgrieturi i arsuri919Lawrence C. Madoff781 SECIUNEA 3 SINDROAME CLINICE INFECII NOSOCOMIALEDan L. LongoJeffrey S. Dzieczkowski, Kenneth C. Anderson130 Boala inflamatorie pelvin King K. HolmesJerry L. Spivak115 Biologia transfuzional i tratamentul transfuzional881King K. Holmes, H. Hunter HandsfieldHugo Castro-Malaspina, Richard J. OReilly114 Bolile plasmocitare870698110 Anemia aplastic i sindroamele mielodisplazice 735113 Afeciuni maligne ale celulelor limfoide863Joan R. Butterton, Stephen B. CalderwoodWendell Rosse, H. Franklin Bunn112 Leucemia mieloid acut i cronic126 Endocardita infecioas129 Boli cu transmitere sexual: vedere de ansamblu i abordare clinicBernard M. Babior, H. Franklin Bunn111 Policitemia vera i alte boli mieloproliferative858Jeffrey A. Gelfand, Charles A. Dinarello128 Bolile diareice acute infecioase i contaminarea bacterian a alimentelor (toxiinfecii alimentare) 875Ernest Beutler109 Anemii hemolitice i hemoragii acute125 Febra de origine necunoscut693Robert S. Hillman108 Anemii megaloblastice852Robert S. MunfordDori F. Zaleznik, Dennis L. KasperFrancis W. Ruscetti, Jonathan R. Keller, Dan L. Longo107 Tulburrile hemoglobinei124 Septicemia i ocul septic127 Infeciile intraabdominale i abceseleTULBURRILE HEMATOPOIEZEI106 Anemia prin deficit de fier i alte anemii hipoproliferativeSECIUNEA 2 SINDROAME CLINICE DOBNDITE N COMUNITATEDonald KayeSECIUNEA 2 105 Hematopoieza847J. S. Keystone, P.E. KozarskyRichard M. Stone102 Sindroamele paraneoplazice123 Riscuri pentru sntatea turitilor788136 Infecii la primitorii de transplant Robert Finberg, Joyce Fingeroth925 4. xiiiCuprins137 Infeciile nosocomiale i cele legate de dispozitivele intravasculare160 Infecii cu Campylobacter i specii nrudite 932Dori F. Zaleznik161 Holera i alte infecii produse de genul Vibrio138 Controlul infeciilor n spital935Robert A. Weinstein1060Martin J. Blaser1063Gerald T. Keusch, Robert L. Deresiewicz162 Bruceloza1069M. Monir MadkourSECIUNEA 4 AFECIUNI BACTERIENE: CONSIDERAII GENERALE 139 Mecanismele moleculare ale patogenezei bacteriene163 Tularemia 164 Pesta i alte infecii cu Yersinia 939Gerald B. Pier140 Tratamentul i profilaxia infeciilor bacteriene1072Richard F. Jacobs943Gordon L. Archer, Ronald E. Polk1076Grant L. Campbell, David T. Dennis165 Infecii cu Bartonella, inclusiv boala zgrieturii de pisic1085Lucy Stuart Tompkins166 Donovanoza (granulomul inghinal)1089King K. HolmesSECIUNEA 5 BOLILE PRODUSE DE BACTERII GRAM-POZITIVE 141 Infeciile pneumocociceSECIUNEA 7 INFECII BACTERIENE DIVERSE958Daniel M. Musher142 Infeciile stafilococice965167 Nocardioza976168 ActinomicozaRobert L. Deresiewicz, Jeffrey Parsonnet143 Infeciile streptococice i enterococice Michael R. Wessels144 Difteria, alte infecii cu specii de Corynebacterium i antraxul1090Gregory A. Filice1093Thomas A. Russo169 Infecii cu microorganisme anaerobe mixte 9841095Dennis L. KasperRandall K. Holmes145 Infecii determinate de Listeria monocytogenes991Anne Shuchat, Claire V. Broome146 Tetanosul994Elias Abrutyn147 Botulismul997Dennis L. Kasper, Dori F. Zaleznik10171019 1024 1029 1033 1038John C. Atherthon, Martin J. Blaser1041 1049Gerald T. Keusch Gerald T. Keusch1145 1148David T. Dennis, Grant L. Campbell178 Borelioza Lyme1151Allen C. SteereSECIUNEA 10 RICKETTSIA, MYCOPLASMA I CHLAMIDIA 179 Boli rickettsiale1154David Walker, Didier Raoult, Philippe Brouqui, Thomas Marrie180 Infeciile cu Mycoplasma1163Gail H. Cassel, Gregory C. Gray, K.B. WaitesMatthew Pollack159 Shigeloza176 Leptospiroza 177 Febra recurentBarry I. Eisenstein, Vish Watkins158 Salmoneloze1142Peter SpeelmanGeorge R. Siber, Matthew H. Samore157 Infecii date de specia Pseudomonas i microorganisme nrudite1131Sheila A. Lukehart, King K. Holmes Peter L. PerineLutfiye Mulazimoglu, Victor L. Yu156 Infeciile cu Helicobacter1126SECIUNEA 9 BOLI SPIROCHETALE175 Treponematoze endemiceTimothy F. Murphy, Dennis L. Kasper155 Boli produse de bacili enterici gram-negativi1121Richard A. Miller174 Sifilisul 1009Daniel M. Musher154 Tusea convulsiv172 Lepra (boala Hansen)1004King K. Holmes, Stephen A. Morse153 Infecii cu Legionella1109Bernard HirschelClaus O. Solberg152 Infecii provocate de Haemophilus influenzae, alte specii de Haemophilus, grupul Hacek i ali bacili gram-negativi171 Tuberculoza173 Infecii date de micobacterii netuberculoaseSECIUNEA 6 BOLI PRODUSE DE BACTERII GRAM-NEGATIVE151 Moraxella (branhamella) catarrhalis, alte specii de Moraxella i Kingella1102Mario C. Raviglione, Richard J. OBrien148 Gangrena gazoas, colitele asociate administrrii de antibiotice i alte infecii clostridiene 999150 Infecii gonococice170 Ageni antimicobacterieni Paul W. Wright, Richard J. Wallace, Jr.Elias Abrutyn149 Infecii meningocociceSECIUNEA 8 AFECIUNI DETERMINATE DE MICOBACTERII1056181 Infecii chlamidiene1166Walter E. StammSECIUNEA 11 AFECIUNI VIRALE 182 Virusologie medical Fred Wang, Elliott Kieff1177 5. xivCuprins183 Chimioterapia antiviral1185Raphael Dolin207 Candidozele1276John E. Bennett208 Aspergiloza SECIUNEA 12 VIRUSURI ADN 184 Virusurile herpes simplex1278John E. Bennett209 Mucormicoza 11931280John E. Bennett210 Micoze diverse i infeciile cu ProtothecaLawrence Corey185 Infecii cu virusul varicelo-zosterian1200211 Pneumonia cu Pneumocystis cariniiRichard J. Whitley186 Infeciile cu virusul Epstein-Barr, inclusiv mononucleoza infecioas1284Peter D. Walzer1203Jeffrey I. Cohen187 Citomegalovirusul i herpesvirusurile umane tip 6, 7 i 81281John E. Bennett1206Martin S. HirschSECIUNEA 16 INFECII CU PROTOZOARE I HELMINI: CONSIDERAII GENERALE 212 Abordarea pacientului cu infecie parazitar1286Peter F. Weller188 Virusul variolei, vaccinei i alte poxvirusuri1210Fred Wang189 Parvovirusuri1211Neil R. Blacklow213 Diagnosticul de laborator al infeciilor parazitare 214 Tratamentul infeciilor parazitare190 Infecii cu papilomavirus uman12131288Charles E. Davis1295Leo X. Liu, Peter F. WellerRichard C. ReichmanSECIUNEA 17 INFECII CU PROTOZOARESECIUNEA 13 VIRUSURI RESPIRATORII ADN I ARN 191 Infecii virale respiratorii frecvente215 Amoebiaza i infeciile cu amoebe libere 1216Raphael Dolin1300Sharon L. Reed216 Malaria i alte afeciuni cauzate de parazitarea hematiilor 1304 SECIUNEA 14 VIRUSURI ARN192 Retrovirusurile umaneNicholas J. White, Joel G. Breman217 Leishmanioza 1221218 TripanosomiazaAnthony S. Fauci, Dan L. Longo193 Gripa1228Raphael Dolin194 Gastroenterite virale1233Harry B. Greenberg195 Enterovirusuri i retrovirusuri1235Jeffrey I. Cohen196 Rujeola219 Infecia cu Toxoplasma1323Lloyd H. Kasper220 Infecii intestinale cu protozoare i tricomonaza1329Theodore E. Nash, Peter F. Weller1240SECIUNEA 18 INFECII CU HELMINI1243Anne Gershon1319Louis V. KirchhoffAnne Gershon197 Rubeola1315Barbara L. Herwaldt221 Trichinoza i infecii cu alte nematode tisulare 1333198 Oreionul (parotidita epidemic)1245Anne GershonLeo X. Liu, Peter F. Weller222 Nematode intestinale199 Virusul rabiei i alte rabdovirusuri1247Lawrence Corey200 Infecii determinate de virusuri transmise prin artropode i roztoare 1251 C.J. Peters223 Filarioza i infecii nrudite (loiaza, oncocercoza i dracunculiaza) 1341 Thomas B. Nutman, Peter F. Weller224 Schistosomiaza i alte infecii cu trematode201 Virusul Marburg i virusul Ebola (Filoviridae) 1267 Lawrence Corey1336Leo X. Liu, Peter F. Weller1346Theodore E. Nash225 Cestode1354Thomas B. Nutman, Peter F. WellerSECIUNEA 15 INFECII FUNGICE 202 Diagnosticul i tratamentul infeciilor fungice1268John E. Bennett203 HistoplasmozaPARTEA A OPTA TULBURRI ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR1271SECIUNEA 1 DIAGNOZAJohn E. Bennett204 Coccidioidomicoza1272John E. Bennett205 Blastomicoza226 Evaluarea pacientului cu boal cardiac 1273John E. Bennett206 Criptococoza John E. Bennett227 Examenul fizic al aparatului cardiovascular 12741358Eugene Braunwald1360Robert A. ORourke, Eugene Braunwald228 Electrocardiografia Ary L. Goldberger1367 6. xvCuprins229 Cateterismul cardiac i angiografia ca metode de diagnostic250 Alterarea funciei respiratorii 1377Donald S. Baim, William Grossman1556Steven E. Weinberger, Jeffrey M. Drazen251 Proceduri diagnostice n bolile respiratorii1563Steven E. Weinberger, Jeffrey M. DrazenSECIUNEA 2 TULBURRI DE RITM 230 Bradiaritmiile: anomalii ale funciei nodulului sinusal i tulburri de conducere atrioventriculare 1383 Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum, Francis E. Marchlinski, Alfred E. Buxton231 Tahiaritmiile252 Astmul1566E. R. McFadden, Jr.1392Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum, Alfred E. Bruxton, Francis E. Marchlinski253 Pneumonite de hipersensibilizare i pneumonii eozinofilice 1573 Gary W. Hunninghake, Hal B. Richerson254 Boli pulmonare determinate de factori de mediuSECIUNEA 3 BOLILE INIMII 232 Funcia normal i anormal a miocarduluiSECIUNEA 2 AFECIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR1577Frank E. Speizer1410255 Pneumonia i infeciile pulmonare necrozante (abcesul pulmonar)1585Matthew E. LevisonEugene Braunwald233 Insuficiena cardiac1419256 Broniectazia1594Steven E. WeinbergerEugene Braunwald234 Transplantul cardiac1432257 Fibroza chistic1597Richard C. BoucherJohn S. Schroeder235 Cardiopatii congenitale la adult1435William F. Friedman, John S. Child236 Reumatismul articular acut1445258 Bronita cronic, emfizemul i obstrucia cilor respiratorii 259 Boli pulmonare interstiialeEdward L. Kaplan237 Valvulopatii1447238 Cordul pulmonar1461 1466Joshua Wynne, Eugene Braunwald240 Afeciuni ale pericardului1472Eugene Braunwald241 Tumori cardiace, manifestri cardiace n bolile sistemice i leziunea cardiac traumatic 14801620Samuel Z. Goldhaber262 Afeciuni ale pleurei, mediastinului i diafragmului1624Richard W. Light263 Perturbri ale ventilaiei1628Eliot A. Phillipson264 Apneea de somnWilson S. Colucci, Eugene Braunwald1617Stuart Rich261 Tromboembolismul pulmonarEugene Braunwald239 Cardiomiopatii i miocardite1610Herbert Y. Reynolds260 Hipertensiunea pulmonar primitivEugene Braunwald1600Roland H. Ingram Jr., Eric G. Honig1632Eliot A. PhillipsonSECIUNEA 4 BOLILE VASCULARE265 Sindromul de detres respiratorie acut 1484242 Ateroscleroza266 Ventilaia mecanic asistat1492267 Transplantul pulmonarPeter Libby243 Infarctul miocardic acut Elliott M. Antman, Eugene Braunwald244 Boala cardiac ischemic1507Andrew P. Selwyn, Eugene Braunwald245 Angioplastia coronarian i alte aplicaii terapeutice ale cateterismului cardiac1518Donald S. Baim, William Grossman246 Boala vascular hipertensiv1523Gordon H. Williams247 Bolile aortei1538 1542PARTEA A ZECEAAFECIUNI ALE RINICHIULUI I TRACTULUI URINAR 268 Abordarea pacientului cu boli ale rinichilor i tractului urinar1647269 Alterri ale funciei renale1650270 Insuficiena renal acut1657Hugh R. Brady, Barry M. Brenner271 Insuficiena renal cronicPARTEA A NOUA1667J. Michael Lazarus, Barry M. Brenner272 Dializa i transplantul n tratamentul insuficienei renaleBOLILE SISTEMULUI RESPIRATOR SECIUNEA 1 DIAGNOSTICJeffrey M. Drazen, Steven E. Weinberger1643Janet R. MaurerBarry M. Brenner, Harald S. MackenzieMark A. Creager, Victor J. Dzau249 Abordarea pacientului cu boal de sistem respirator1639Edward P. Ingenito, Jeffrey M. DrazenFredric L. Coe, Barry M. BrennerVictor J. Dzau, Mark A. Creager248 Boli vasculare ale extremitilor1636Eric G. Honig, Roland H. Ingram, Jr.1674Charles B. Carpenter, J. Michael Lazarus273 Mecanismele patogenetice ale leziunii glomerulare 1553Hugh R. Brady, Barry M. Brenner1684 7. xviCuprins274 Principalele glomerulopatii1691Hugh R. Brady, Yvonne M.OMeara, Barry M. Brenner299 Complicaii majore ale cirozeiIvonne M. OMeara, Hugh R. Brady, Barry M. Brenner1710Kamal F. Badr, Barry M. Brenner278 Tubulopatii renale ereditare1897Jules Dienstag302 Afeciuni ale veziculei i cilor biliare 17201893Kurt J. Isselbacher, Daniel K. Podolsky301 Transplantul hepatic 17151885Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher300 Boli infiltrative i metabolice cu afectare hepaticBarry M. Brenner, Elliot Levy, Thomas H. Hostetter277 Vasculopatii renale1878Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher275 Glomerulopatii asociate cu boli multisistemice 1701276 Afeciuni renale tubulointerstiiale298 Ciroza i afeciuni hepatice induse de alcool1902Norton J. Greenberger, Kurt J. IsselbacherJohn R. Asplin, Fredric L. Coe279 Nefrolitiaza1728John R. Asplin, Fredric L. Coe, Murray J. Favus280 Obstrucia tractului urinar1733Julian L. Seifter, Barry M. Brenner304 Pancreatita acut i cronicAFECIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV SECIUNEA 1 AFECIUNI ALE TRACTULUI DIGESTIV 1737Kurt J. Isselbacher, Daniel K. Podolsky282 Endoscopia gastrointestinal303 Abordarea pacientului cu boal pancreaticPARTEA A DOUSPREZECEA BOLI ALE SISTEMULUI IMUN, ESUTULUI CONJUNCTIV I ARTICULAIILOR1742 1747Raj K. Goyal284 Ulcerul peptic i afeciuni conexe1756Lawrence S. Friedman, Walter L. Peterson285 Tulburri de absorbie1779Norton J. Greenberger, Kurt J. Isselbacher286 Afeciuni intestinale inflamatorii: colita ulceroas i boala CrohnSECIUNEA 1 BOLI ALE SISTEMULUI IMUN1798 1812Richard B. Lynn, Lawrence S. Friedman288 Boli diverticulare, vasculare i alte afeciuni ale intestinului i peritoneului1814 1823William Silen290 Apendicita acut1932Barton F. Haynes, Anthony S. Fauci306 Complexul genic major de histocompatibilitate1957Charles B. Carpenter307 Boli cu deficiene imune primare1964308 Boala produs de virusul imunodeficienei umane: SIDA i bolile asociate1973Anthony S.Fauci, H. Clifford Lane309 Amiloidoza2042Jean D. Sipe, Alan S. CohenKurt J. Isselbacher, Alan Epstein289 Ocluzia intestinal acut305 Introducere n sistemul imunMax D. Cooper, Alexander R. Lawton IIIRobert M. Glickman287 Sindromul de intestin iritabil1919Norton J. Greenberger, Phillip P. Toskes, Kurt J. IsselbacherFred E. Silverstein283 Bolile esofagului1914Phillip P. Toskes, Norton J. GreenbergerPARTEA A UNSPREZECEA281 Abordarea pacientului cu suferin gastrointestinalSECIUNEA 3 AFECIUNI ALE PANCREASULUISECIUNEA 2 AFECIUNI DETERMINATE IMUNOLOGIC 310 Boli ale hipersensibilitii de tip imediat1826William Silen2047K. Frank Austen311 Boli ale pielii mediate imunologic2056Kim B. Yancey, Thomas J. LawleySECIUNEA 2 AFECIUNI ALE FICATULUI I TRACTULUI BILIAR 291 Abordarea pacientului cu hepatopatie312 Lupusul eritematos sistemic 1828313 Artrita reumatoid1832314 Scleroza sistemic (sclerodermia)1836315 Dermatomiozita i polimiozitaKurt J. Isselbacher, Daniel K. Podolsky292 Evaluarea funciei hepatice Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher293 Tulburri ale metabolismului hepatic Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher294 Metabolismul bilirubinei i hiperbilirubinemia 1841 Kurt J. Isselbacher295 Hepatite acute virale1847Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher296 Hepatita toxic i hepatita indus de medicamenteJules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher2068Peter E. Lipsky2077Bruce C. Gilliland2086Rup Tandan316 Sindromul Sjgren2092Haralampos M. Moutsopoulos317 Spondilita anchilozant, artrita reactiv i spondilartropatiile nedifereniate2094Joel D. Taurog, Peter E. Lipsky1865318 Sindromul Behet1869319 Sindroamele vasculiticeJules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher297 Hepatita cronic2062Bevra Hannahs Hahn2100Haralampos M. Moutsopoulos2101Anthony S. Fauci320 Sarcoidoza Ronald G. Crystal2114 8. xviiCuprins344 Guta i alte perturbri ale metabolismului purinelorSECIUNEA 3 AFECIUNI ARTICULARE 321 Evaluarea afeciunilor articulare i musculoscheletale2120John J. Cush, Peter E. Lipsky322 Artroza2127Kenneth D. Brandt323 Artrita datorat depunerii cristalelor de calciu 2134 Antonio J. Reginato, Gary S. Hoffman324 Artrite infecioase2138Scott J. Thaler, James H. Maguire325 Artrita psoriazic i artrita asociat cu boala gastrointestinal2142Peter H. Schur326 Policondrita recidivant i alte artrite2145Bruce C. Gilliland21592167Beverly M.K. Biller, Gilbert H. Daniels2196Raymond L. Hintz2201Arnold M. Moses, David H. P. Streeten331 Afeciuni ale tiroidei2210Leonard Wartofsky332 Afeciuni ale corticosuprarenalei2236Gordon H. Williams, Robert G. Dluhy333 Feocromocitomul2261Lewis Landsberg, James B. Young334 Diabetul zaharat2265Daniel W. Foster335 Hipoglicemia2288Daniel W. Foster, Artur H. Rubenstein336 Afeciuni ale testiculelor2295James E. Griffin, Jean D. Wilson337 Afeciuni ale ovarului i ale aparatului reproductor feminin2387Margaret M. McGovern347 Boli cu depozitare de glicogen2395Yuan-Tsong Chen348 Boli ereditare ale esutului conjunctiv2402Darwin I. Prockop, Helena Kuivaniemi, Gerard Tromp349 Tulburri motenite ale metabolismului aminoacizilor i acumularea lor2415Louis J. Elsas, Nicola Longo, Leon E. Rosenberg350 Anomalii ereditare n transportul membranar 2425 Louis J. Elsas, Nicola Longo, Leon E. Rosenberg24302432Daniel W. FosterJean D. Wilson330 Afeciuni ale neurohipofizei346 Boli cu depozitare lizozomal352 Lipodistrofiile i alte boli rare ale esutului adiposSECIUNEA 1 ENDOCRINOLOGIE329 Tulburri de cretere2384I. Herbert ScheinbergKurt J. IsselbacherENDOCRINOLOGIE I METABOLISM328 Reglarea neuroendocrin i afeciunile hipofizei anterioare i ale hipotalamusului345 Boala Wilson351 Galactozemia, deficiena galactokinazei i alte tulburri rare ale metabolismului carbohidrailorPARTEA A TREISPREZECEA327 Abordarea pacientului cu afeciuni endocrine i metabolice2375Robert L. WortmannSECIUNEA 3 TULBURRI ALE METABOLISMULUI OSOS I MINERAL 353 Calciul, fosforul i metabolismul osos; hormonii reglatori ai calciului2437Michael F. Holick, Stephen M. Krane, John T. Potts, Jr.354 Bolile glandei paratiroide i alte tulburri hiper- sau hipocalcemice2451John T. Potts, Jr355 Boli osoase metabolice2475Stephen M. Krane, Michael F. Holick356 Tulburri ale metabolismului fosforului2488James P. Knochel357 Tulburri ale metabolismului magneziului2492James P. Knochel358 Maladia osoas Paget2496Stephen M. Krane359 Hiperostoza, displazia fibroas i alte displazii ale osului i cartilajului 2499 Stephen M. Krane, Alan L. SchillerPARTEA A PATRUSPREZECEA 2307AFECIUNI NEUROLOGICE2327SECIUNEA 1 DIAGNOSTICUL AFECIUNILOR NEUROLOGICE2331360 Abordarea pacientului cu afeciuni neurologice 25072345361 Explorarea electrofiziologic a sistemului nervos central i perifericBruce R. Carr, Karen D. Bradshaw338 Afeciuni de natur endocrin ale snului Jean D. Wilson339 Tulburri de difereniere sexual Jean D. Wilson, James E. Griffin340 Tulburri ce afecteaz sisteme endocrine multipleJoseph B. Martin, Stephen L. HauserSteven I. Sherman, Robert F. Gagel362 Neuroimagistica n bolile neurologiceSECIUNEA 22519William P. DillonTULBURRI ALE METABOLISMULUI INTERMEDIAR 341 Afeciuni ale metabolismului lipoproteic2513Michael J. Aminoff363 Diagnosticul molecular al bolilor neurologice 23532525Joseph B. Martin, Frank M. LongoHenry N. Ginsberg, Ira J. Goldberg342 Hemocromatoza2365Lawrie W. Powell, Kurt J. Isselbacher343 Porfiriile Robert J. Desnick2368SECIUNEA 2 AFECIUNILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL 364 Migrena i sindromul cefaleei cluster Neil H. Raskin2538 9. xviiiCuprins365 Crizele comiiale i epilepsia2542SECIUNEA 5 TULBURRI PSIHIATRICEDaniel H. Lowenstein366 Boli cerebrovasculare2557J. Donald Easton, Stephen L. Hauser, Joseph B. Martin367 Boala Alzheimer i alte demene primitive385 Tulburri mintale2585SECIUNEA 6 ALCOOLISMUL I DEPENDENA DE DROGURIThomas D. Bird368 Boala Parkinson i alte boli extrapiramidale2592386 Alcoolul i alcoolismulMichael J. Aminoff369 Tulburrile ataxice2600 2605 2610Jack H. Mendelson, Nancy K. Mello389 Dependena de nicotinJohn W. Engstrom, Joseph B. Martin372 Afeciunile nervilor cranieni2762Marc A. Schuckit, David S. Segal388 Cocaina i alte droguri obinuite folosite excesiv 2766Robert H. Brown, Jr.371 Afeciunile sistemului nervos vegetativ2756Marc A. Schuckit387 Abuzul i dependena de substane opioideRoger N. Rosenberg370 Bolile neuronului motor2737Victor I. Reus26152770John H. HolbrookJoseph B. Martin, M. Flint Beal373 Afeciunile mduvei spinrii374 Traumatisme craniene i ale coloanei vertebrale 2630 Allan H. Ropper375 Tumorile sistemului nervos2639Stephen M. Sagar, Mark A. Israel376 Scleroza multipl i alte boli demielinizantePARTEA A CINCISPREZECEA2620Stephen L. Hauser2651FACTORI DE RISC SPECIFICI MEDIULUI NCONJURTOR I PROFESIONALI 390 Factori de risc din mediul nconjurtor i profesionaliStephen L. Hauser, Donald E. Goodkin377 Meningitele bacteriene, abcesele cerebrale i alte infecii supurative intracranieneSECIUNEA 1 BOLI DATORATE TOXICELOR, SUPRADOZAJULUI2663MEDICAMENTOS I VENINURILORW. Michael Scheld378 Meningitele cronice i recurente2680268626992706393 Infestri cu ectoparazii i mucturile i nepturile de artropode2805394 necul i iminena de nec2813Jerome H. ModellArthur K. Asbury395 Electrotraumatisme 2719Daniel B. Drachman383 Afeciuni musculare2801SECIUNEA 2 PERICOLE SPECIFICE DIN MEDIUL AMBIANT I OCUPAIONALESECIUNEA 3 AFECIUNI NERVOASE I MUSCULARE382 Miastenia gravis i alte boli ale jonciunii neuromusculare392 Afeciuni cauzate de mucturi de reptile i inocularea de venin de ctre vieti marineJames H. Maguire, Andrew SpielmanM. Flint Beal, Joseph B. Martin381 Afeciuni ale sistemului nervos periferic2777Robert L. Norris, Scott Oslund, Paul S. AuerbachKenneth L. Tyler380 Bolile metabolice i nutriionale ale sistemului nervos391 Intoxicaia i supradozajul medicamentos Christopher H. Linden, Frederick H. Lovejoy, Jr.Walter J. Koroshetz, Morton N. Swartz379 Meningitele aseptice, encefalitele virale i bolile date de prioni2775Howard Hu, Frank E. Speizer396 Leziuni prin iradiere 2723Jerry R. Mendell, Robert C. Griggs, Louis J. Ptek2816Alan R. Dimick2818L. Chinsoo Cho, Eli Glatstein397 Intoxicaia cu metale grele2824Howard HuSECIUNEA 4 SINDROMUL DE OBOSEAL CRONIC 384 Sindromul de oboseal cronic Stephen E. StrausANEXE 2735Anexa A: Valori de laborator de importan clinic 2830 Anexa B: Instruciuni pentru recoltarea i transportul produselor patologice pentru culturi 2839 Atlas cu imagini color 2842 INDEXI-1 10. PARTEA A NOUABOLILE SISTEMULUI RESPIRATOR SECIUNEA 1DIAGNOSTIC249Jeffrey M. Drazen, Steven E. WeinbergerABORDAREA PACIENTULUI CU BOAL DE SISTEM RESPIRATOR Pacienii cu boal respiratorie se adreseaz n general medicului datorit simptomelor, unei anomalii a radiografiei toracice sau din ambele cauze. Un set de diagnostice prezumtive este sugerat adeseori de problemele iniiale la prezentare, incluznd simptomele particulare sau orice anomalie radiologic. Diagnosticul diferenial este apoi realizat pe baza informaiilor suplimentare obinute din examinarea fizic, testarea funciei pulmonare, examinarea imagistic suplimentar i bronhoscopie. Capitolul va trata abordarea pacientului bazndu-se pe principalele caracteristici la prezentare, concentrndu-se pe istoric, examinarea fizic i radiografia toracic. Testarea funciei pulmonare este tratat n capitolul 250 i alte teste diagnostice sunt discutate n capitolul 251.PREZENTARE CLINIC ISTORIC Dispneea (scurtarea respiraiei) i tusea sunt simptomele principale pe care le prezint pacienii cu o boal de sistem respirator. Simptomele mai puin obinuite includ hemoptizia (tusea cu eliminarea de snge) i durerea toracic, adesea de tip pleuritic. Dispneea (vezi i capitolul 32) Cnd evalum un pacient cu dispnee, trebuie s determinm mai nti perioada de timp n care simptomele au devenit manifeste. Pacienii cu stare general bun i care au dezvoltat acut dispnee (ntr-o perioad de ore pn la zile) pot avea o boal acut care afecteaz cile respiratorii (o criz de astm), parenchimul (edem pulmonar acut sau un proces infecios, precum o pneumonie acut), spaiul pleural (un pneumotorax), sau vasele pulmonare (un embol pulmonar). O prezentare subacut (de zile pn la sptmni) poate sugera o exacerbare a unei boli preexistente a cilor aeriene (astm sau bronit cronic), o infecie parenchimatoas sau un proces inflamator neinfecios care se desfoar ntr-un ritm relativ lent (pneumonia cu Pneumocystis carinii la un pacient cu SIDA, pneumonie cu mycobacterii sau fungi, granulomatoza Wegener, pneumonia eozinofilic, broniolit obliterant cu pneumonie asociat i multe altele), o boal neuromuscular (sindromul Guillan-Barr, miastenia gravis), o afeciune pleural (revrsat pleural, cu o gam variat de cauze posibile), sau o boal cardiac cronic (insuficien cardiac congestiv). O evoluie cronic (de la luni pn la ani) indic adeseori o boal pulmonar cronic obstructiv, o boal pulmonar cronic interstiial sau o boal cardiac cronic. Bolile cronice ale cilor aeriene (nu numai bolile obstructive pulmonare cronice, dar i astmul) sunt caracterizate de exacerbri i remisiuni. Pacienii au adeseori perioade n care sunt sever afectai de dispnee, dar acestea se intercaleaz cu perioade n care simptomele sunt minime sau absente. n contrast cu acestea, multe dintre bolile parenchimului pulmonar sunt caracterizate de o evoluie lent, dar ireversibil. Alte simptome respiratorii Tusea (capitolul 33) indic prezena unei boli pulmonare, dar tusea per se nu este util pentru un diagnostic diferenial. Prezena sputei care nsoetetusea sugereaz deseori o boal de ci respiratorii i poate fi ntlnit n astm, bronita cronic, sau broniectazii. Hemoptizia (capitolul 33) poate fi determinat de o boal a cilor respiratorii, a parenchimului pulmonar, sau a vaselor. Bolile cilor aeriene pot fi inflamatorii (bronit acut sau cronic, broniectazii sau fibroz chistic) sau neoplazice (carcinom bronic sau tumori carcinoide bronice). Bolile parenchimatoase care provoac hemoptizie pot fi localizate (pneumonie, abces pulmonar, tuberculoz, sau infecie cu Aspergillus) sau difuze (sindromul Goodpasture, hemosideroza pulmonar idiopatic). Bolile vasculare potenial asociate cu hemoptizie includ boala pulmonar tromboembolic i malformaiile arteriovenoase pulmonare. Durerea toracic (capitolul 13) determinat de boli ale sistemului respirator provine de obicei din implicarea pleurei parietale. Drept consecin, durerea este accentuat de micrile respiratorii i adeseori considerat ca fiind pleuritic. Exemplele obinuite includ bolile pleurale primare, cum ar fi neoplasmul, afeciunile inflamatorii care implic pleura sau bolile pulmonare parenchimatoase care se extind la pleur, cum ar fi pneumonia sau infarctul pulmonar. Informaii anamnestice suplimentare Informaiile despre factorii de risc pentru bolile pulmonare ar trebui s fie cercetate n mod explicit, pentru a completa antecedentele. Un istoric recent i ndeprtat al fumatului, n special de igri, ar trebui urmrit la toi pacienii. Istoricul fumatului ar trebui s includ numrul anilor de fumat, intensitatea (numrul de pachete pe zi), iar dac pacientul nu mai fumeaz, intervalul de timp de cnd s-a lsat de fumat. Riscul de cancer pulmonar se diminueaz progresiv cu creterea intervalului de ntrerupere a fumatului i pierderea funciei pulmonare, nainte de vrsta la care se ateapt acest declin, nceteaz odat cu ntreruperea fumatului. Chiar i aa, boala pulmonar obstructiv cronic sever i neoplazia sunt cele mai importante complicaii ale fumatului. Alte boli respiratorii (ex. pneumotoraxul spontan, granulomul pulmonar eozinofilic i hemoragia pulmonar din sindromul Goodpasture) sunt, de asemenea, asociate fumatului. Un istoric de expunere secundar (pasiv) la fumat, fie acas, fie la locul de munc, ar trebui luat n consideraie ca posibil factor de risc pentru neoplazie sau ca factor exacerbant pentru o boal de ci aeriene. Exist posibilitatea ca pacientul s fi fost expus la inhalarea altor ageni asociai bolilor pulmonare, care acioneaz fie prin toxicitate direct, fie prin mecanisme imune (capitolul 253 i 254). Astfel de expuneri pot fi fie profesionale, sau n afara serviciului, indicnd importana detalierii istoricului ocupaional i personal, cel din urm subliniind expunerile legate de pasiunile (hobbies) din mediul casnic. Agenii importani includ prafurile anorganice, asociate pneumoconiozei (n special prafurile de azbest sau siliciu) i antigene organice, asociate pneumonitelor de hipersensibilitate (n special antigene din praful de cas i proteine animale). Astmul se exacerbeaz adesea prin expunerea la alergenii din locuin (particule de praf, mtrea de animal de cas sau alergeni provenii de la gndaci sau alergeni din mediul exterior,precum polenul), sau pot fi determinate de expuneri ocupaionale (diisocianai). Expunerea la anumii ageni infecioi poate fi sugerat de contactul cu indivizi cu infecii respiratorii cunoscute (n special tuberculoza) sau de rezidena ntr-o zon cu ageni 11. PARTEA A NOUA Bolile sistemului respirator1554patogenici endemici (histoplasmoz, coccidioidomicoz, blastomicoz). Un istoric de boli coexistente nerespiratorii, de factori de risc pentru astfel de boli sau de tratament anterior al unor asemenea boli ar trebui urmrit, deoarece ele pot predispune pacientul la complicaii respiratorii, att infecioase, ct i neinfecioase. Exemplele obinuite includ bolile reumatice sistemice care sunt asociate cu boli pleurale sau parenchimatoase (capitolul 313), metastazele neoplazice pulmonare, sau mecanismele de aprare alterate, cu infecii secundare, care apar n caz de cancere hematologice sau cancere ale sistemului ganglionar. Ar trebui luai n considerare factorii de risc pentru SIDA, deoarece plmnii nu reprezint doar cea mai comun localizare pentru infeciile din SIDA, ci pot fi afectai i de complicaii neinfecioase ale SIDA (capitolul 308). Tratamentul bolilor nerespiratorii poate fi asociat cu complicaii respiratorii, fie datorit efectelor asupra mecanismului de aprare a gazdei (ageni imunosupresivi, chimioterapia cancerului), cu apariia unor infecii, sau datorit efectelor directe asupra parenchimului pulmonar (chimioterapia cancerului, radioterapia, sau tratamentului cu ali ageni, ca amiodarona, care determin boal pulmonar interstiial) sau asupra cilor aeriene (agenii beta-blocani, care determin obstrucia fluxului respirator, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, care determin tusea) (capitolul 253). Istoricul familial este important n evaluarea bolilor care au o component genetic. Acestea includ bolile ca fibroza chistic, deficiena de 1-antitripsin i astmul. EXAMENUL OBIECTIV Principiile generale, constnd n inspecie, palpare, percuie i auscultaie, sunt valabile i pentru aparatul respirator. Totui, examenul obiectiv ar trebui ndreptat nu numai ctre detectarea anomaliilor de la nivelul plmnilor i toracelui, ct i spre recunoaterea altor trsturi ce pot s reflecte o boal pulmonar subiacent. La inspecie, se observ att frecvena i caracterul respiraiilor, ct i profunzimea i simetria expansiunii plmnilor. Respiraiile care sunt deosebit de frecvente, realizate cu efort sau cu folosirea muchilor accesori indic de obicei un necesar respirator crescut sau un efort respirator mrit. Expansiunea toracic asimetric este dat de obicei de un proces asimetric ce afecteaz plmnii, cum ar fi o obstrucie endobronic a cilor aeriene mari, o afectare unilateral parenchimatoas sau pleural sau paralizia unilateral a nervului frenic. Anomaliile vizibile ale cutiei toracice includ cifoscolioza i spondilita anchilozant, fiecare dintre ele putnd s altereze compliana toracelui, s creasc efortul respirator i s determine dispnee. La palpare, poate fi evaluat simetria expansiunii pulmonare, confirmnd, n general, trsturile observate la inspecie. Vibraiaprodus de sunetele vorbite se transmite la peretele toracelui i este evaluat prin prezena sau absena freamtului tactil, precum i prin simetria acestuia. Transmiterea vibraiei este sczut sau absent dac se interpune lichid pleural ntre plmn i peretele toracic sau dac o obstrucie endobronic altereaz transmiterea sunetelor. n schimb, transmiterea vibraiilor poate fi crescut la nivelul unei zone de condensare pulmonar. Rezonana relativ a esutului aflat n spatele peretelui toracic este evaluat prin percuie. Sunetul normal al plmnului care conine aer este sonor. n schimb, zonele de condensare pulmonar sau de revrsat pleural atenueaz sunetele, pe cnd aerul din spaiul pleural determin hipersonoritate. La auscultaia plmnului, examinatorul va fi atent la calitatea i intesitatea sunetelor respiratorii, ct i la prezena altor sunete. Sunetele respiraiei normale se aud cu stetoscopul la periferia plmnilor i sunt descrise ca murmur vezicular, n care inspirul este mai puternic i mai lung dect expirul. Dac este afectat transmiterea sunetelor printr-o obstrucie bronic sau prin aer sau lichid n spaiul pleural, murmurul vezicular este slab sau absent. Atunci cnd transmiterea sunetelor este amplificat la nivelul unei zone de condensare pulmonar, sunetele bronice care rezult au o calitate mai tubular i o faz expiratorie mai lung. Transmiterea sunetelor poate fi evaluat i prin auscultarea sunetelor vorbite sau optite; cnd acestea se transmit printr-o zon de condensare pulmonar este prezent bronhofonia, respectiv pectorilocvia. Sunetul literei E este foarte asemntor cu cel al literei A, dei are o calitate mai nazal, fenomen cunoscut sub numele de egofonie. Principalele sunete anormale care pot fi auzite cuprind cracmente (raluri), wheezing i ronhusuri. Cracmentele reprezint sunetele care apar atunci cnd alveolele sau cile aeriene mici se nchid sau se deschid n timpul respiraiei i se asociaz deseori cu afectare pulmonar interstiial, microatelectazii sau cu umplerea alveolelor cu lichid. Wheezing-ul, care este n general mult mai proeminent n expir dect inspir, reflect oscilaia pereilor cilor aeriene care apare atunci cnd exist o limitare a fluxului aerian, ce poate fi produs prin bronhospasm, edem sau colaps al cilor aeriene sau prin obstrucie intraluminal de ctre un neoplasm sau secreii. Ronhusurile sunt sunetele create atunci cnd exist lichid liber n lumenul cilor aeriene; interacia vscoas dintre lichidul liber i aerul care se mic creaz sunete cu vibraie joas. Alte sunete anormale cuprind frectura pleural i stridorul. Sunetul scrnit al frecturii pleurale exprim prezena suprafeelor pleurale inflamate care se freac una de cealalt, deseori att n inspir, ct i n expir. Stridorul, care apare n principal pe parcursul inspirului, reprezint un flux de-a lungul unor ci aeriene superioare ngustate i este prezent la copiii cu crup. Un rezumat al trsturilor fizice ale examinrii pulmonare n tipurile comune de boli ale aparatului respirator este prezentat n tabelul 249-1.Tabelul 249-1 Trsturi caracteristice ale examinrii toracelui n situaii clinice selecionateAfeciunePercuieFreamt pectoralMurmur vezicularTransmisie vocalSunete anormaleNormalSonorNormalNormalAbsenteCondensare sau atelectazie (cu ci aeriene permeabile) Condensare sau atelectazie (cu ci aeriene blocate) Astm Afeciune pulmonar interstiial EmfizemMatCrescutNormal (la nivelul bazelor pulmonare) BronicCracmenteMatSczutSczutBronhofonie, pectorilocvie optit, egofonie SczutAbsenteSonor SonorNormal NormalPrezent PrezentNormal NormalWheezing CracmenteHipersonorSczutSczutSczutHipersonor MatSczut SczutSczut Sczut*Sczut Sczut*Absente sau wheezing Absente Absente sau frectur pleuralPneumotorax Revrsat pleural* Poate fi alterat prin colaps al plmnului subiacent, care va crete transmiterea sunetului. SURSA: Adaptat dup Weinberger 12. Un examen fizic general meticulos este esenial la pacienii cu afeciuni ale aparatului respirator. Mrirea ganglionilor limfatici din regiunile cervicale i supraclaviculare trebuie s atrag atenia. Afectri ale statusului mental i chiar coma pot apare la pacienii cu retenie acut de dioxid de carbon i hipoxemie. Pete denuntoare la nivelul vrfurilor degetelor indic fumtorii nrii de igarete; abcese ale dinilor i gingiilor pot s apar la pacienii cu pneumonie de aspiraie i abces pulmonar. Degetele de toboar pot fi ntlnite n cancerul pulmonar, afeciuni pulmonare interstiiale i infecii cronice la nivelul aparatului respirator, cum ar fi broniectazii, abces pulmonar i empiem. Degetele de toboar pot fi observate i n afeciuni congenitale cardiace asociate cu unt dreapta-stnga i ntr-o varietate de afeciuni cronice inflamatorii sau infecioase, cum ar fi bolile inflamatorii intestinale i endocardita. Cteva boli sistemice, ca lupusul eritematos sistemic, sclerodermia i poliartrita reumatoid, se pot asocia cu complicaii pulmonare, dei manifestrile lor clinice iniiale i trsturile fizice nu sunt legate n principal de plmni. n schimb, alte boli care afecteaz n principal aparatul respirator, cum ar fi sarcoidoza, pot avea la examenul obiectiv trsturi nelegate de aparatul respirator, cuprinznd afectare ocular (uveita, granulom conjunctival) i cutanat (eritem nodos, granuloame cutanate).RADIOGRAFIA TORACIC Radiografia toracic reprezinta deseori evaluarea iniial a pacienilor cu simptome respiratorii, dar poate evidenia precoce boala la pacienii fr simptome. Poate c cel mai comun exemplu al acestei din urm situaii l reprezint descoperirea unuia sau mai multor noduli sau mase tumorale pulmonare atunci cnd radiografia este realizat pentru un alt motiv dect evaluarea simptomelor respiratorii. Anumite posibiliti de diagnostic sunt deseori sugerate de aspectul radiografic. O opacitate localizat, implicnd spaiile aeriene, este deseori descris ca avnd un caracter alveolar, interstiial sau nodular. n schimb, creterea radiotransparenei poate fi localizat, sub form de chist sau bul, sau generalizat, aa cum apare n emfizem. Radiografia toracic este, de asemenea, util pentru detectarea afeciunilor pleurale, n special dac acestea se manifest prin prezena de aer sau lichid n spaiul pleural. Un aspect anormal al hilului i/sau al mediastinului poate sugera o mas tumoral sau o mrire a nodulilor limfatici. Un rezumat al principalelor diagnostice sugerate de aceste aspecte radiologice comune este prezentat n tabelul 249-2. Evaluarea diagnostic suplimentar Informaii suplimentare pentru clarificarea anomaliilor radiologice sunt deseori obinute prin intermediului tomografiei computerizate a toracelui (vezi capitolul 251). Aceast tehnic este mult mai sensibil dect radiografia standard n detectarea anomaliilor subtile, putnd sugera prezena diverselor afeciuni pe baza caracterului acestora i fiind foarte util n evaluarea cantitativ a aspectelor radiologice specifice. Folosirea altor studii imagistice, incluznd rezonana magnetic nuclear i scintigrafia, ultrasonografia i angiografia, sunt discutate n capitolul 251. Afectarea funciei pulmonare ca rezultat al bolii aparatului respirator este evaluat obiectiv prin testele funcionale pulmonare, iar schimburile gazoase sunt evaluate prin msurtori ale gazelor sangvine arteriale sau prin oximetrie (capitolul 250). Fcnd parte din cadrul testelor funcionale pulmonare, cuantificarea fluxului expirator forat evalueaz prezena afeciunilor obstructive, care se observ n bolile ce afecteaz structura sau funcia cilor respiratorii, cum ar fi astmul sau boala pulmonar obstructiv cronic. Msurarea volumelor pulmonare evalueaz prezena afeciunilor restrictive, observate n cadrul bolilor pulmonare parenchimatoase, afeciunile pompei respiratorii i n cadrul proceselor ocupatoare de spaiu ale pleurei. Bronhoscopia este util n anumite situaii pentru vizualizarea anomaliilor cilor respiratorii i pentru obinerea unei varietiCAPITOLUL 249 Abordarea pacientului cu boal de sistem respirator1555Tabelul 249-2 Caracteristici frecvente ale radiografiei toracice i principalele afeciuni diagnostice asociate acestora Nodul (1g/ ml sunt considerate a avea rezisten nalt. Metoda curent cea mai rapid de screening a rezistenei la penicilin const n utilizarea unui disc de oxacilin de 1g pe o plac de difuzie. Rezistena la penicilin (adic CMI 0,1g/ml) este indicat de o zon de inhibare a creterii 19mm. O nou metod, stripul E, care are aceeai acuratee ca i msurtoarea CMI prin tehnica diluiilor succesive i care poate fi realizat la fel de rapid ca i testul cu discul de oxacilin, n viitor poate va nlocui testul la oxacilin. Rezistena S. pneumoniae la penicilin variaz mult cu sursa probei clinice testate (de exemplu, tulpinile izolate din urechea medie sunt cel mai adesea rezistente), vrsta pacientului (spre exemplu, rezistena este mai frecvent printre copii dect printre aduli), instituia (spre exemplu, rezistena este mai frecvent n spitale dect n comuniti), statutul socio-economic al pacienilor (frecvena rezistenei esteTabelul 255-6 Terapia antimicrobian oral empiric folosit n tratamentul ambulator al pacienilor cu pneumonie comunitar Valoarea antimicrobian* Patogen Streptococcus pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Anaerobi M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella pneumophilaPenicilin G + Amoxicilin/ TrimetoprimClavulanat Cefuroxim sulfametoxazol Doxiciclin Eritromicin Ciprofloxacin + + + + + + + + + + + + + +++ + + ++ + + +* + = eficient; = ineficient; = uneori eficient. ntre 10 i 20% din tulpini sunt rezistente la -lactamine i macrolide n SUA. Macrolidele de generaie nou (azitromicina i claritomicina) sunt mult mai active pe H. influenzae dect eritromicina i sunt cel puin egale sau mai active mpotriva altor ageni respiratori. 48. mai mare n probele recoltate de la pacienii din suburbii i de la pacienii albi) i regiunea geografic n care s-a recoltat proba. n ceea ce privete interpretarea rezistenei antimicrobiene printre pneumococi n Statele Unite, aceasta trebuie fcut cu mare grij, rezistena putnd fi puternic afectat de diferena dintre aceste tipuri de probe. n cadrul programului naional de urmrire a probelor clinice izolate din sedii normal sterile ale corpului, program care a fost condus de Centrul de Control i Prevenire a Bolilor (Centers for Disease Control and Prevention CDC) din octombrie 1991 pn n septembrie 1992, 6,6% din 544 de probe de S. pneumoniae au fost rezistente la 0,1g/ml de penicilin i 1,3% au fost rezistente la 2g/ml. Totui, n cadrul unui alt program naional de urmrire a susceptibilitii antimicrobiene a probelor izolate de la diferite niveluri ale tractului respirator ntre 1992 i 1993, 15% din 799 probe (cu un interval de 4-50% n diferite centre medicale) au evideniat rezisten intermediar la penicilin i, n plus, 7% (cu variaii ntre 0 i 33%) au fost nalt rezistente la penicilin. Este de ateptat ca tulpinile rezistente la penicilin s aib susceptibilitate redus i la cefalosporinele orale, precum i la ali ageni antimicrobieni. n urmrirea realizat de CDC, 5,9% din probele izolate au fost rezistente la eritromicin (CMI 1g/ml), dar n alte centre din Statele Unite rezistena la eritromicin a fost raportat la 10-20% din probele cu pneumococ. Tulpinile rezistente la eritromicin sunt, de asemenea, rezistente i la alte macrolide, cum ar fi claritromicina i azitromicina. Mai puin de 5% din tulpini au fost rezistente la tetraciclin n cercetrile efectuate de CDC. Rezistena la toate aceste antibiotice n mod curent este mult mai frecvent ntlnit n alte pri ale lumii dect n Statele Unite. Probabilitatea creterii rezistenei i n Statele Unite n viitor necesit o supraveghere atent. O astfel de cretere ar necesita modificri n recomandarea antibioticelor. Nici trimetoprim-sulfametoxazolul, nici fluorochinolonele nu trebuie considerate opiuni pentru terapia empiric. Primul medicament nu este activ mpotriva a peste 10% din tulpinile de S. pneumoniae, iar cel din urm are o aciune la limit in vitro asupra pneumococilor. Penicilina, ampicilina sau amoxicilina (de exemplu, 500 mg la fiecare 8 ore timp de 7 pn la 10 zile) rmn medicamentele de elecie pentru tratamentul n suspiciunea de pneumonia pneumococic n Statele Unite i sunt recomandate n tratamentul pentru acest tip de pneumonie de comunitate cu un tablou tipic la pacienii aduli tineri din ambulator, fr o boal preexistent. Doxiciclina (100 mg la fiecare 12 ore) i eritromicina (500 mg la fiecare 6 ore) sunt alternative de tratament. La pacienii mai vrstnici sau la adulii n ambulator, cu afeciuni respiratorii preexistente, cu tablou tipic de pneumonie dobndit n comunitate i la care apar frecvent patogeni productori de betalactamaze, precum H. influenzae sau M. catarrhalis, se pot folosi amoxicilina + clavulanat (unCAPITOLUL 255 Pneumonia i infeciile pulmonare necrozante (abcesul pulmonar)1591Tabelul 255-8 Dozarea agenilor antimicrobieni la pacienii internai cu pneumonie* MedicamentDozAmpicilin/sulbactam Aztreonam Cefazolin Cefotaxim, ceftizoxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Ciprofloxacin3g, iv la fiecare 6 ore 2 g iv la fiecare 8 ore 1-2 g iv la fiecare 8 ore 1-2 g la fiecare 8-12 ore 2 g iv la fiecare 8 ore 1-2 g iv la fiecare 12-24 ore 750 mg iv la fiecare 8 ore 400 mg iv sau 750 mg p.o.la fiecare 12 ore 600-900 mg iv la fiecare 8 ore 0,5-1,0 g iv la fiecare 6 ore 5 mg/kg corp n trei doze egale iv la fiecare 8 ore 500 mg iv la fiecare 6 ore 2 g iv la 4 ore 500 mg iv sau p.o. la 6 ore 1-3 milioane UI iv la fiecare 4-6 ore 3,1 g iv la fiecare 4 ore 1 g iv la fiecare 12 oreClindamicin Eritromicin Gentamicin (sau tobramicin) Imipenem Nafcilin Metronidazol Penicilin G Ticarcilin/clavulanat Vancomicin* Doza trebuie modificat la pacienii cu insuficien renal. Durata tratamentului pentru fiecare patogen este indicat n textul acestui capitol i n capitolele referitoare la agenii infecioi respectivi.inhibitor al betalactamazei) sau doxiciclina. Eritromicina are o activitate slab asupra H. influenzae. Doi noi compui din aceeai familie cu eritromicina, azitromicina (500 mg n doz unic n prima zi i 250 mg o dat pe zi nc 4 zile) i claritromicina (500 mg de dou ori pe zi, 7 pn la 10 zile) au o poten cel puin egal, dac nu mai mare, mpotriva multor patogeni ai tractului respirator inferior i o intoleran gastrointestinal mult mai redus. Dei mult mai scumpe dect eritromicina, aceste noi macrolide ar putea nlocui vechile medicamente n terapia ambulatorie a pacienilor cu pneumonie de comunitate, dac rezistena pneumococilor la macrolide nu va deveni o problem foarte rspndit. Doxiciclina i eritromicina sunt active mpotriva M. pneumoniae i C. pneumoniae i pot fi folosite la adulii mai tineri, cu un tablou atipic, la care se suspecteaz o pneumonie uoar datorat acestor ageni patogeni. Ciprofloxacina este de asemenea activ mpotriva acestor ageni patogeni, dar nu este activ n mod adecvat mpotriva pneumococului pentru a justifica utilizarea empiric n aceast situaie. Dei eritromicina este drogul de elecie pentru legioneloze, doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazolul i ciprofloxacina sunt ageni alternativi care au fost folosii cu succes(conform rapoartelor neoficiale). Durata tratamentului n infeciile cu Mycoplasma i Legionella este de 2 pn la 3 sptmni,Tabelul 255-7 Terapia antimicrobian empiric pentru pacienii spitalizai cu pneumonie dobndit n comunitate Valoarea antimicrobian*Patogen Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Coci anaerobi gram-pozitivi Bacili anaerobi gram-negativi Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophilaCefalosporine de prima Penicilin G generaie + + + + + + Cefalosporine de a IIIa generaie + + + + + TrimetoAmpiprim-sulfacilin Metronidazol metoxazol Eritromicin sulbactam + + + + + + + + +* + = eficace; = ineficace; = eficace uneori 10 pn la 20% din tulpini au fost raportate recent ca fiind rezistente la -lactamine i macrolide n anumite zone ale Statelor Unite. Ampicilina-sulbactam acoper eficient S. pneumoniae rezistent la penicilin+ + + + + + 49. 1592PARTEA A NOUA Bolile sistemului respiratordurata cea mai mare fiind recomandat frecvent pentru prevenirea recderilor. Durata optim pentru tratamentul infeciei cu C. pneumoniae este necunoscut, dar probabil este tot de 2-3 sptmni. Pneumonia cu anaerobi se poate trata cu clindamicin (300 mg la fiecare 6 ore sau 450 mg la fiecare 8 ore, 7 pn la 10 zile), amoxicilin (500 mg la fiecare 8 ore) n combinaie cu metronidazol (500 mg la fiecare 6 ore) sau amoxicilin/acid clavulanic (500 mg la fiecare 8 ore sau 875 mg la 12 ore). Metronidazolul are o aciune neadecvat asupra cocilor microaerofili gram-pozitivi i trebuie suplimentat cu un agent betalactamic, care compenseaz acest deficit n acoperirea spectrului. Pneumonia de comunitate: abordarea pacientului spitalizat Pacienii cu pneumonie de comunitatei cu o stare suficient de sever pentru a fi spitalizai (vezi tabelul 255-4) trebuie s fie evaluai prompt din punct de vedere microbiologic, prin frotiuri Gram din sput, i prin cunoaterea sensibilitii antimicrobiene specifice a patogenilor din aria geografic respectiv, pentru conducerea terapiei empirice (vezi tabelele 255-7 i 255-8). De obicei, se impune la pacientul internat tratamentul antimicrobian parenteral. Lipsa expectoraiei, formele atipice, inflltratele radiologice difuze, o evoluie rapid nefavorabil sau care nu rspunde la terapia iniial empiric sunt cteva din motivele pentru folosirea mijloacelor invazive de decelare a agentului patogen, n special la pacienii imunocompromii. Dei tratamentul antibacterian cu spectru larg trebuie nceput n timpul evalurii complete a pacienilor n stare grav, cu boal rapid progresiv, aceste regimuri empirice nu pot acoperi ntreaga gam de patogeni posibili fr a produce o toxicitate i o cheltuial care nu sunt necesare. ntr-adevr, la pacienii imunocompromii, inclusiv cei cu neutropenie sau infecie HIV, numrul cauzelor de origine microbian sau noninfecioas a bolilor pulmonare este mare i n continu cretere. Deoarece lipsa tratamentului specific se poate dovedi rapid fatal la aceti pacieni, diagnosticul trebuie cutat prin mijloace agresive, aa nct tratamentul optim s nceap prompt. Penicilina sau ampicilina rmn drogurile de elecie pentru infecia datorat pneumococilor susceptibili la penicilin. Studiile sugereaz c dozele mari de penicilin G, administrate intravenos (de exemplu, 10 pn la 20 milioane uniti pe zi), ampicilin (2g la 6 ore), ceftriaxon (1 sau 2 g la 24 ore) sau cefotaxim (1 sau 2 g la 6 ore) reprezint probabil tratamentul potrivit n pneumonia dat de tulpini cu rezisten intermediar la penicilin (CMI, 0,1-1 g/ml). Eficacitatea dozelor mari de penicilin n pneumonia cu tulpini nalt rezistente de pneumococi este necunoscut, dar CMI pentru cefotaxim i ceftriaxon pentru aceste tuplini sunt, de regul, mai joase dect cele pentru penicilin sau ampicilin sau mai multe alte antibiotice -lactamice. Ceftriaxona sau cefotaximul pot fi eficiente atunci cnd CMI a penicilinei este 1/ml, iar cele ale ceftriaxonei i cefotaximului sunt 2g/ml. Totui, n unele arii geografice, au devenit o problem tulpinile rezistente la cefalosporine. Deoarece toate tulpinile penicilin-rezistente sunt sensibile la vancomicin, terapia iniial trebuie s cuprind acest antibiotic (1g intravenos la 12 ore) la pacienii cu pneumonie pneumococic ce triesc n regiunile n care rezistena la penicilin sau cefalosporine este nalt i care au o stare general alterat sau asociaz alte boli semnificative. Cnd coloraia Gram din sput nu este interpretabil sau nu este la ndemn i dac se pot exclude Legionella sau Chlamydia ca ageni patogeni (cnd trebuie adugat eritromicina), regimul empiric adecvat cuprinde n general o cefalosporin din generaia a doua sau a treia plus metronidazol sau ampicilin plus sulbactam. Odat cu mbuntirea rapida strii clinice generale, terapia intravenoas se poate schimba cu tratament oral, pn la completarea curei de 7-10 zile, atunci cnd agenii antimicrobieni sunt rapid absorbii dup administrarea oral pentru a atinge concentraia tisular peste CMI. Prezena S. aureus, a bacililor aerobi gram-negativi sau complicaiile supurative necesit prelungirea curei terapeutice. Legionella trebuie tratat cu 1g eritromicin i.v. la fiecare 6 ore timp de 3 sptmni, pentru prevenirea recderilor; la pacienii cu Legionella aflai n stare critic trebuie adugat rifampicin. Abcesele pulmonare anaerobe trebuie tratate n conformitatea cu regimurile sugerate pentru pneumonia de aspiraie, pn n momentul cnd radiografia toracic (fcut la interval de 2 sptmni) este normal sau arat numai o mic cicatrice, care nu se mai modific. Tratamentul se prelungete la 6 sptmni sau mai mult pentru prevenirea recderilor, dei probabil c la cei mai muli pacieni este suficient o cur mai scurt. Rareori este necesar chirurgia pentru ndeprtarea abceselor pulmonare; indicaia chirurgical include hemoptizia masiv i neoplasmul. Msurile de susinere includ oxigenoterapie, lichide intravenoase, drenajul secreiei, bronhoscopia cu fibre optice i asistarea ventilatorie, dac este cazul. Drenajul bronhoscopic al abceselor pulmonare mari cu coninut lichidian necesit mult atenie, din cauza riscului potenial de contaminare masiv cu puroi sau coninut lichid din abces a cilor respiratorii. Pacienii cu factori de risc pentru infecie cu HIV i cei cu sindrom de pneumonie atipic trebuie evaluai pentru o posibil infecie cu Pneumocystis, din cauza frecvenei acestor infecii ca marker diagnostic al infeciilor HIV i a severitii lor poteniale. Tuberculoza i celelalte cauze de pneumonii atipice trebuie excluse la aceti pacieni pe parcursul evalurii. Tratamentul empiric poate consta fie din trimetoprimsulfametoxazol (15 pn la 20 mg/kg de trimetoprim n fiecare zi, n patru prize iv. sau p.o.) sau pentamidin (3 pn la 4 mg/kg zilnic, iv.), tratament continuat pentru 3 sptmni, n cazurile confirmate de infecie cu Pneumocystis. Dei anumite date sugereaz c trimetoprim-sulfametoxazolul este mult mai eficient dect pentamidina, sunt necesare Tabelul 255-9 Terapia antimicrobian empiric n pneumoniile nosocomiale, bazat pe coloraia Gram a sputei EtiologieRegimProbabil Staphylococcus aureus Probabil bacili gram-negativi enterici sau Pseudomonas aeruginosaNafcilin sau vancomicin* 1. Ceftazidim aminoglicozid 2. Ticarcilin/clavulanat aminoglicozid 3. Aztreonam aminoglicozid 4. Imipenem aminoglicozid 5. Fluorochinolon aminoglicozid sau beta-lactam 1. Ceftazidim + clindamicin (sau metronidazol) aminoglicozid 2. Ticarcilin/clavulanat sau piperacilin/tazobactam aminoglicozid 3. Aztreonam + clindamicin (sau metronidazol ) aminoglicozid 4. Imipenem aminoglicozid 5. Fluorochinolon + clindamicin (sau metronidazol ) aminoglicozid sau betalactamFlor mixt* Se folosete vancomicin dac se tie c n instituie exist S. aureus rezistent la meticilin; n caz contrar, se folosete un beta-lactam antistafilococic, ca nafcilin sau cefazolin. Se folosete cnd productorii de beta-lactamaz codai cromozomial sunt endemici n instituie. Se adaug vancomicin dac S. aureus rezistent la meticilin este prezent n instituie. Metronidazolul trebuie asociat cu vancomicin sau alt antimicrobian care acoper cocii gram-pozitivi microaerofili i anaerobi. 50. studii mai aprofundate, care s compare direct cei doi ageni terapeutici. Frecvena i severitatea efectelor adverse ale ambelor medicamente sunt creditate n majoritatea cazurilor ca fiind asemntoare. Adugarea de glucocorticoizi (prednison 40 mg de dou ori pe zi, urmat de o doz descrescnd) la debutul pneumoniei cu Pneumocystis la pacienii cu presiune arterial PO2 < de 70 mmHg scade necesitatea de ventilaie mecanic i mbuntete starea general i supravieuirea. Profilaxia pentru pneumonia recurent cu Pneumocystis trebuie nceput la sritul terapiei. Pneumonia nosocomial Pneumonia contactat n instituii precum casele de sntate sau spitale este frecvent dat de bacilii enterici gram-negativi, P. aeruginosa, sau S. aureus, cu sau fr anaerobi orali. Din nou, terapia antimicrobian trebuie condus n funcie de frotiurile Gram din sput (vezi tabelele 255-8 i 255-9), de cunoaterea prevalenei patogenilor nosocomiali i a sensibilitii lor in vitro n instituia implicat. Msurile speciale de diagnostic sunt necesare n anumite circumstane, ndeosebi la pacienii imunocompromii, aa cum s-a subliniat mai sus. S. aureus dobndit n anumite instituii este frecvent rezistent la meticilin. Astfel de tulpini sunt rezistente la toate antibioticele betalactamice i pot fi rezistente la clindamicin, eritromicin i la fluorochinolone. Probabil, numai vancomicina poate fi activ mpotriva acestor microorganisme i trebuie adugat schemei empirice de tratament atunci cnd organismele rezistente la meticilin pot fi cauza pneumoniei. Atunci cnd rezistena multipl la antibiotice este o problem, pneumonia dat de bacilii gram-negativi la pacientul instituionalizat poate fi tratat iniial cu un agent betalactamic activ pe P. aeruginosa (ceftazidim, piperacilin/tazobactam, ticarcilin/clavulanat, aztreonam sau imipenem) sau prin administrare parenteral de fluorochinolone (ciprofloxacin sau ofloxacin). Ticarcilin/clavulanat i piperacilin/tazobactam sunt preferate fa de penicilinele active pe P. aeruginosa, precum ticarcilin sau piperacilin singure, care nu sunt suficient de active pe Klebsiella pneumoniae, un patogen destul de frecvent. Totui, dac se are n vedere utilizarea de piperacilin/tazobactam pentru suspiciunea de infecie cu P.aeruginosa, sunt necesare doze mai mari (3,375g la fiecare 4 ore) dect cele recomandate n prospect; o doz mai mic va conine mai puin pipercilin dect este necesar pentru a fi eficace mpotriva acestui microorganism. Ampicilin/sulbactam, o alt combinaie de antibiotic betalactamicinhibitor de betalactamaz cu administrare parenteral, nu are aciune pe muli ageni nosocomiali, precum P. aeruginosa, subspecii de Enterobacter i Serratia i de aceea este inadecvat n tratamentul empiric al pneumoniei nosocomiale. La pacienii cu stare general sever alterat, n special la cei infectai cu P. aeruginosa, este prudent s se utilizeze combinaia -lactam/aminoglicozide pentru sinergie bactericid. Asocierea unui beta-lactamic cu un aminoglicozid mai este folosit i pentru lrgirea spectrului aciunii antibacteriene, dat fiind posibilitatea infeciei cu patogeni rezisteni, tratarea infeciilor polimicrobiene i pentru mpiedicarea formrii unor tulpini rezistente. Combinarea beta-lactamilor i a aminoglicozidelor cu o fluorochinolon nu pare s aduc o cretere a activitii bactericide, deja rapid n cazul fluorochinolonei singure; totui, combinaiile pot lrgi spectrul i probabil mpiedic dezvoltarea rezistenei. Fluorochinolonele n asociere fie cu un betalactamic, fie cu un aminoglicozid pot fi folosite n instituiile unde este de ateptat ca infecia cu un agent nosocomial s fie rezistent la fluorochinolon, aa cum este, de exemplu, Acinetobacter calcoaceticus sau cu microorganisme care capt frecvent rezisten n timpul tratamentului, precum P. aeruginosa. Pneumonia datorat unei posibile coinfecii cu bacili gram-negativi aerobi i anaerobi, aa cum se observ n flora polimicrobian de pe frotiul Gram din sput, se poate trata de obicei cu una din schemele urmtoare: (1) ceftazidimCAPITOLUL 255 Pneumonia i infeciile pulmonare necrozante (abcesul pulmonar)1593plus metronidazol sau clindamicin, (2) aztreonam sau o fluorochinolon plus clindamicin i (3) imipenem sau ticarcilin/clavulanat. Schemele care conin un agent beta-lactamic trebuie de asemenea s includ un aminoglicozid (vezi tabelul 255-9). Producerea indus de ctre anumii bacili aerobi, gramnegativi (incluznd Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Morganella morganii, P. aeruginosa i Citrobacter freundii, A. calcoaceticus) de beta-lactamaze codate cromozomial are implicaii importante n terapia pneumoniei nosocomiale n instituiile n care aceste microorganisme sunt prezente. Rezistena antibiotic la aceti patogeni a fost atribuit la dou mecanisme nrudite: producia indus de beta-lactamaze codate cromozomial i selecia unor mutani care au pierdut o gen ce controleaz expresia producerii de betalactamaze. Gena de control represeaz producerea de beta-lactamaze n absena unui agent beta-lactamic i permite sinteza de beta-lactamaze n prezena unui agent beta-lactamic. Acest grup de organisme are o rat de mutagenez relativ ridicat pentru pierderea acestei gene de control, iar pierderea genei conduce la producerea continu de cantiti mari de betalactamaze (depresie stabil). Mutanii represai sunt rezisteni la cefalosporinele de generaia a treia, aztreonam i peniciline cu spectru larg. Aceste beta-lactamaze induse, codate cromozomial, nu sunt inhibate de acidul clavulanic sau de sulbactam. Selecionarea antibioticului -lactamic n funcie de mutanii represai ntr-o populaie bacterian dens n esutul pulmonar infectat, la iniierea terapiei antibiotice, contribuie aparent la apariia rezistenei pe durata tratamentului, care este o problem n special la pacienii sever compromii, la care mecanismele de aprare nu sunt capabile s controleze creterea unor mutani rezisteni. Singurul agent -lactamic care are aciune mpotriva mutanilor represai este imipenemul. Ciprofloxacina i aminoglicozidele pot avea o aciune mpotriva acestor mutani. Trimetoprim-sulfametoxazolul rmne activ mpotriva acestor bacili gram-negativi, cu excepia P. aeruginosa care este rezistent. Anumii clinicieni au ridicat problema eficacitii aminoglicozidelor ca monoterapie a pneumoniei cu bacili gram-negativi. Eficacitatea clinic slab a fost atribuit nivelului sczut de aminoglicozide n secreiile bronice i pierderii activitii antimicrobiene datorate secreiilor purulente relativ acide, condiiilor anaerobe din plmnul infectat i, n cazul P. aeruginosa, prezenei cationilor bivaleni de calciu i magneziu. Nefrotoxicitatea i ototoxicitatea aminoglicozidelor au condus adesea la subdozarea acestor ageni. Aceste probleme sunt date i de farmacocinetica imprevizibil, care necesit msurarea nivelului seric de aminoglicozide. La pacienii sever imunocompromii, la care este posibil asocierea mai multor ageni nosocomiali cu rezisten multipl la antibiotice, agenii terapeutici empirici care pot fi folosii sunt fluorochinolonele i imipenemul, cu excepia situaiei de rezistent la aceste antibiotice n instituia respectiv. Sunt absolut obligatorii cunoaterea la zi a sensibilitii microbiene a pacienilor cu infecii nosocomiale dintr-o anumit instituie i utilizarea msurilor profilactice. Amantadina (200 mg/zi la majoritatea adulilor i 100 mg/zi la persoanele peste 65 de ani) este eficient pentru prevenirea apariiei infeciei cu gripa A la pacienii neimunizai n timpul unei epidemii de grip A i n terapia precoce (pentru 5 pn la 7 zile) a infeciei cu gripa A. Ribavirin-ul este eficient pentru infecia cu virus sinciial respirator. Acyclovir-ul intravenos (5-10 mg/kg la fiecare 8 ore timp de 7 pn la 14 zile) este indicat pentru pneumonie variceloas. Dei tratamentul pneumoniei cu citomegalovirus a dat rezultate nesatisfctoare, imunoglobulinele administrate intravenos, n combinaie cu ganciclovir, pot fi eficiente n unele cazuri. 51. 1594PARTEA A NOUA Bolile sistemului respiratorPROFILAXIE Prevenirea pneumoniei presupune fie scderea ansei de a veni n contact cu patogenul, fie ntrirea rspunsului gazdei la venirea n contact cu acesta. Prima metod poate include splarea minilor i utilizarea de mnui de ctre persoanele care ngrijesc pacieni infectai cu ageni patogeni care se transmit prin contact (spre exemplu, bacili gram-negativi aerobi), folosirea unor mti de protecie a feei de ctre persoanele care manipuleaz pacienii deja infectai, folosirea unor camere de presiune negativ pentru izolarea pacienilor cu pneumonie care se poate rspndi via aerosoli (de exemplu, M. tuberculosis); instituirea prompt a chimioterapiei eficiente pentru bolnavii contagioi sau corectarea condiiilor care faciliteaz aspiraia. Cea de-a doua metod include chimioprofilaxia sau imunizarea pacienilor la risc. Chimioprofilaxia poate fi aplicat pacienilor care au venit n contact sau care pot veni n contact cu agentul patogen, nainte ca acetia s devin simptomatici (amantadin n timpul epidemiei de grip A, isoniazid pentru tuberculoz, trimetoprim-sulfametoxazol pentru pneumocistoze) sau la pacienii care au o probabilitate mai mare de recuren dup vindecarea unui episod simptomatic (spre exemplu, trimetoprim-sulfametoxazol la pacienii infectai cu HIV). Aciditatea gastric este un factor important care mpiedic colonizarea tractului gastrointestinal cu patogeni de tipul bacililor nosocomiali gram-negativi. Pentru mpiedicarea ulceraiei de stres este preferabil sucralfatul, care menine aciditatea gastric, fa de agenii blocani H2. Vaccinurile (vezi Cap. 122, 141 i 152) sunt disponibile pentru imunizarea mpotriva urmtorilor patogeni pulmonari: S. pneumoniae, H. influenzae tip B, viruii gripali A i B i virusul rujeolei. Vaccinurile gripei i pneumococic sunt recomandate pentru cei peste 65 de ani i la persoanele de orice vrst care au riscul complicaiilor post-gripale sau pneumococice din cauza unei afeciuni preexistente. Vaccinul pneumococic, antihaemophilus i vaccinul antigripal se recomand la pacienii infectai HIV, care nc sunt capabili s dezvolte un rspuns n urma vaccinrii. Vaccinul pneumococic cu 23 valene disponibil acum acoper 88% din serotipurile ce pot cauza o afeciune sistemic, precum i 8% din subtipurile nrudite. Prevalena n cretere a rezistenei multiantibiotice a pneumococilor confer o tot mai mare importan imunizrii indivizilor cu risc crescut. Serul imun poate fi folosit n terapia de substituie la pacienii cu hipogamaglobulinemie congenital sau dobndit. Profilaxia pneumoniei nosocomiale presupune metode de control ale infeciei bine puse la punct, folosirea judicioas a antibioticelor cu spectru larg i meninerea aciditii gastrice a pacienilor. BIBLIOGRAFIE APPELBAUM PC: Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: An overview. Clin Infect Dis 15:77, 1992 BARRY AL et al: In vitro activities of 12 orally administered antimicrobial agents against four species of bacterial respiratory pathogens from U.S. medical centers in 1992 and 1993. Antimicrob Agents Chemother 38:2419, 1994 BREIMAN RF et al: Emergence of drug-resistant pneumococcal infections in the United States. JAMA 271:1831, 1994 CRAVEN DE et al: Nosocomial pneumonia in the 1990s: Update of epidemiology and risk factors. Semin Respir Infect 5:157, 1990 F AIRCHOK MP et al: Carriage of penicillin-resistant pneumococci in a military population in Washington, DC: Risk factors and correlation with clinical isolates. Clin Infect Dis 22:966, 1996 FANG GD et al: New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. Medicine 69:307, 1990 F INE MJ: Pneumonia in the elderly: The hospital admission and discharge decisions. Semin Respir Infect 65:303, 1990 HAHN DL et al: Association of Chlamydia pneumoniae (strain TWAR) infection with wheezing, asthmatic bronchitis and adult-onset asthma. JAMA 266:225, 1991 HOFFMAN J et al: The prevalence of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Atlanta. N Engl J Med 333:481, 1995 JACOBS MR: Treatment and diagnosis of infections caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 15:119, 1992L EVISON ME, B USH L: Pharmacodynamics of antimicrobial agents. Bactericidal and postantibiotic effects. Infect Dis Clin North Am 3:415, 1989 L EVISON ME, B USH L et al: Clindamycin compared with penicillin for the treatment of anaerobic lung abscess. Ann Intern Med 98:466, 1983 L ORBER B, S WENSON RM: Bacteriology of aspiration pneumonia, a prospective study of community and hospital acquired cases. Ann Intern Med 81:329, 1974 P ALLARES R et al: Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. N Engl J Med 333:474, 1995 R IES K et al: Transtracheal aspiration in pulmonary infection. Arch Intern Med 133:453, 1974 R ILEY RL: Airborne infection. Am J Med 57:466, 1974 SANDERS CC, SANDERS WE JR: Clinical significance of inducible beta-lactamase in gram-negative bacteria. Eur J Clin Microbiol 6:435, 1987 S HELHAMER JH et al: NIH Conference: Respiratory disease in the immunosuppressed patient. Ann Intern Med 117:415, 1992 S TEINHOFF D et al: Chlamydia pneumoniae as a cause of communityacquired pneumonia in hospitalized patients in Berlin. Clin Infect Dis 22:958, 1996 T HORNSBERRY C et al: Increased penicillin resistance in recent U.S. isolates of Streptococcus pneumoniae, in Abstracts of the General Meeting of the American Society for Microbiology. ASM, Washington, DC, 1992, abstract C-268 VERGHESE A, B ERK SL: Bacterial pneumonia in the elderly. Medicine 62:271, 1982 WOODHEAD MA et al: Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet 1:671, 1987256Steven E. WeinbergerBRONIECTAZIA DEFINIIE Broniectazia este o dilatare anormal i permanent a bronhiilor. Ea poate fi focal, interesnd cile respiratorii care duc la o regiune limitat din parenchimul pulmonar, sau difuz, atunci cnd intereseaz cile respiratorii ntr-o distribuie mai mare. Dei aceast definiie se bazeaz pe modificri patologice ale bronhiilor, diagnosticul este adeseori sugerat de consecinele clinice ale infeciei cronice sau recurente n cile respiratorii dilatate i de secreiile asociate care se acumuleaz n aceste ci respiratorii. PATOLOGIE Dilatarea bronic din broniectazii se asociaz cu modificri distructive i inflamatorii n pereii cilor respiratorii de dimensiuni medii, frecvent la nivelul bronhiilor segmentare sau subsegmentare. Componentele structurale normale ale peretelui, inclusiv cartilajul, muchiul i esutul elastic, sunt distruse i pot fi nlocuite de esut fibros. Cile respiratorii dilatate conin frecvent depozite de material vscos, purulent, n timp ce mai multe ci respiratorii situate la periferie sunt frecvent astupate de secreii sau sunt obliterate i nlocuite cu esut fibros. Caracteristici microscopice suplimentare includ inflamaia i fibroza bronhiilor i peribronhiilor, ulceraia peretelui bronic, metaplazia scuamoas i hiperplazia glandelor mucoase. Parenchimul deservit de cile respiratorii afectate nu este normal, prezentnd n diferite proporii combinaii de fibroz, emfizem, bronhopneumonie i atelectazie. Ca rezultat al inflamaiei, vascularizaia peretelui bronic este mrit i asociat cu lrgirea arterelor bronice i deschiderea unor anastomoze ntre circulaia arterial bronic i cea pulmonar. Trei tipuri diferite de broniectazii au fost descrise de Reid n 1950. n broniectaziile cilindrice, bronhiile apar ca nite tubi uniform dilatai, care se termin brusc n punctul n care cile respiratorii mai mici sunt astupate cu secreii. n cazul broniectaziilor varicoase, bronhiile afectate au un aspect neregulat sau perlat, semnnd cu venele varicoase. n cazul broniectaziilor saculare (chistice), bronhiile au un aspect umflat, de balon, la periferie, terminndu-se n funduri de sac, fr prezena structurilor bronice distal de saci. 52. ETIOLOGIE I PATOGENEZ Broniectazia este o consecin a inflamaiei i distrugerii componentelor structurale peretelui bronic. Infecia este cauza obinuit a inflamaiei; microorganismele precum Pseudomonas aeruginosa i Haemophilus influenzae produc pigmeni, proteaze i alte toxine care lezeaz epiteliul bronic i reduc clearance-ul mucociliar. Rspunsul inflamator al gazdei induce lezarea epiteliului, n mare msur ca rezultat al mediatorilor eliberai din neutrofile. Pe msur ce protecia mpotriva infeciei este compromis, cile respiratorii dilatate devin mai susceptibile la colonizarea i dezvoltarea bacteriilor. Astfel, se poate intra ntr-un cerc vicios, n care inflamaia produce degradarea cilor respiratorii, clearance-ul insuficient al microorganismelor i infecie suplimentar, care apoi nchide cercul prin stimularea unui nou rspuns inflamator. Cauze infecioase O mare varietate de ageni infecioi pot produce broniectazie. n trecut, broniectazia copilului era o complicaie frecvent dup rujeol sau infecia cu pertussis; acestea sunt cauze rare astzi, ca rezultat al imunizrii eficiente. n prezent, principalele virusuri care stau la originea broniectaziei sunt adenovirusurile i virusul gripal, atunci cnd intereseaz tractul respirator inferior. Dei nu att de frecvente ca n era preantibiotic, infeciile bacteriene virulente, n special cu ageni potenial necrozani, precum Staphyloccocus aureus, Klebsiella i anaerobi, rmn cauze importante ale broniectaziilor, n lipsa tratamentului antibiotic al unei pneumonii sau atunci cnd acesta este ntrziat semnificativ. Au fost semnalate broniectazii la pacieni avnd infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV), probabil datorate cel puin parial infeciei bacteriene recurente. Tuberculoza poate produce broniectazii printr-un efect necrozant asupra parenchimului pulmonar i cilor respiratorii i, n mod indirect, ca o consecin a obstruciei cilor respiratorii prin bronhostenoz sau a compresiei extrinseci datorat ganglionilor limfatici. Micobacteriile netuberculoase se asociaz frecvent cu broniectazii, de obicei ca o consecin a unor infecii secundare sau a colonizrii cu alte organisme i doar ocazional ca primi ageni patogeni. Infeciile micoplasmice i fungice necrotizante sunt cauze rare de broniectazii. Alterarea mecanismelor de aprare ale gazdei este implicat frecvent n predispoziia la infecii recurente. Cauza major a alterrii locale a mecanismelor de aprare este obstrucia endobronic. Bacteriile i secreiile nu pot fi ndeprtate adecvat din calea respiratorie obstruat, ceea ce duce la dezvoltarea unui proces infecios recurent sau cronic. Dei cancerul pulmonar primitiv este cauza cea mai obinuit de obstrucie endobronic, el este o cauz mai puin frecvent de broniectazie, deoarece fie zona respectiv este ndeprtat chirurgical, fie boala progreseaz nainte ca broniectazia s devin o problem important. Neoplasmele endobronice cu evoluie lent, precum tumorile carcinoide, se asociaz mai frecvent cu broniectazii. Aspirarea corpilor strini este o alt cauz important de obstrucie endobronic, mai ales la copii. Obstrucia de ci respiratorii mai poate fi consecina bronhostenozei, datorit unor secreii vscoase sau compresiei extrinseci de ctre ganglionii limfatici mrii. Alterarea general a mecanismelor de aprare pulmonar apare odat cu deficienele imunoglobulinice, cu alterarea primar a funciilor ciliare, sau n fibroza chistic. Infeciile i broniectaziile sunt, deci, frecvent mai difuze. Pacienii cu panhipogamaglobulinemie, cea mai bine descris dintre afeciunile imunoglobulinice care se asociaz cu infecii recurente i broniectazii, au de asemenea n antecedente infecii, frecvent cutanate i de sinusuri. Deficitul selectiv de IgA se poate asocia cu broniectazia i, n mod frecvent, cu deficitul coexistent al subclaselor de IgG (n special IgG2 i IgG4). Bolile n care afeciunea primar este disfuncia ciliar fac parte din grupul denumit diskinezie ciliar primar. n aceast categorie sunt nglobate numeroase defecte, inclusiv anomaliile structurale ale braelor de dinein, cililor vibratori i microtubulilor. Cilii devin diskinetici, aciunea lor coordonat,CAPITOLUL 256 Broniectazia1595propulsiv este diminuat i clearance-ul bacterian este redus. Dintre efectele clinice se remarc infeciile recurente ale tractului respirator superior i inferior, precum sinuzite, otite medii i broniectazii. Deoarece motilitatea normal a spermei depinde i ea de funcia ciliar adecvat, n general, brbaii afectai sunt sterili (vezi de asemenea capitolul 336). Aproximativ jumtate din pacienii cu diskinezie ciliar primar intr n subgrupul sindromului Kartagener, n care situs inversus nsoete broniectaziile i sinuzitele. S-a presupus c motilitatea ciliar este necesar pentru rotaia adecvat a viscerelor n timpul embriogenezei, astfel nct rotaia viscerelor este ntmpltoare cnd funcia normal ciliar este pierdut. n fibroza chistic (vezi capitolul 257), secreiile aderente din bronii se asociaz cu diminuarea clearance-ului bacterian, ceea ce are ca rezultat colonizarea i infeciile recurente cu o varietate de microorganisme, n particular tulpini mucoide de P. aeruginosa, dar i Staphylococcus aureus, H. influenzae, Escherichia coli i P. cepacia. Cauze neinfecioase Unele cazuri de broniectazii apar dup expunerea la o substan toxic care declaneaz un rspuns inflamator puternic. Dintre exemple se pot enumera inhalarea unui gaz toxic, cum ar fi amoniacul, sau aspirarea coninutului de acid gastric, dei n ultimul caz situaia se complic frecvent i datorit aspirrii de bacterii. Un rspuns imun al cilor respiratorii poate, de asemenea, declana inflamaia, modificri distructive i dilataie bronic. Acest mecanism este probabil responsabil, cel puin parial, de broniectaziile prezente n aspergiloza bronho-pulmonar alergic (ABPA), care este datorat unui rspuns imun la bronhoorganismele de tipul Aspergillus ce au colonizat cile respiratorii (vezi capitolul 253). Broniectazia nsoitoare a ABPA intereseaz frecvent cile respiratorii proximale i se asociaz cu un mucus vscos. Broniectaziile apar destul de rar n colitele ulcerative, n artrita reumatoid i sindromul Sjgren, dar nu se cunoate dac rspunsul imun declaneaz inflamaia la nivelul cilor respiratorii la aceti pacieni. n deficitul de 1-antitripsin, complicaia respiratorie frecvent este dezvoltarea precoce de emfizem panacinar, la indivizii afectai aprnd ocazional broniectazii. n sindromul unghiilor galbene, care apare ca o consecin a unor limfatice hipoplastice, triada format din limfedem, revrsat pleural i culoarea galben a unghiilor este acompaniat de broniectazii la aproximativ 40% din pacieni. MANIFESTRI CLINICE n mod tipic, pacienii acuz o tuse persistent sau recurent, cu expectoraie purulent. Hemoptizia apare ntre 50 i 70% din cazuri i poate fi provocat de sngerarea din mucoasa friabil, inflamat, a cilor respiratorii. Mai important, chiar hemoptizia masiv este frecvent consecina sngerrii din arterele bronice hipertrofiate. Cnd broniectaziile apar dup un episod infecios specific, pacienii pot descrie o pneumonie sever, urmat de tuse cronic i expectoraie. n schimb, pacienii fr un eveniment acut semnificativ descriu adesea instalarea insidioas a simptomelor. n anumite cazuri, pacienii sunt fie asimptomatici, fie au o tuse neproductiv, frecvent asociat cu o broniectazie uscat situat n lobul superior. Dispneea sau wheezing-ul reflect n general fie broniectazii diseminate, fie o boal pulmonar cronic obstructiv de baz. n perioadele de exacerbare ale infeciei, cantitatea de sput crete, aspectul acesteia devenind mai purulent i cu un coninut mai mare de snge, iar pacienii pot deveni febrili. Astfel de episoade se pot datora numai exacerbrii infeciei cilor respiratorii, dar asocierea de infiltrate parenchimatoase reflect uneori o pneumonie de nsoire. Examenul clinic al toracelui n zonele corespunztoare unei broniectazii este destul de inconstant. Poate fi auzit orice combinaie de cracmente, ronchus-uri sau wheezing, toate acestea reflectnd prezena afectrii cilor respiratorii, care conin secreii 53. 1596PARTEA A NOUA Bolile sistemului respiratorimportante. La fel ca i n celelalte tipuri de infecii cronice intratoracice, poate aprea hipocratismul digital. Pacienii cu boal sever, difuz, n mod particular cei cu hipoxemie cronic, pot asocia cord pulmonar i insuficien cardiac dreapt. Amiloidoza poate rezulta n urma infeciei cronice i a inflamaiei, dar acum e rar ntlnit. ELEMENTE RADIOLOGICE I DE LABORATOR Dei radiografia toracic este important n evaluarea posibilelor broniectazii, imaginea n sine nu are de obicei elemente specifice. ntr-o situaie extrem, radiografia poate fi normal n formele uoare ale bolii. Pe de alt parte, pacienii cu broniectazii saculare pot avea spaii chistice proeminente, cu sau fr niveluri hidroaerice, corespunztoare cilor respiratorii dilatate. Acestea se pot uneori deosebi cu greutate de spaiile aerice largi date de emfizemul bulos sau de regiunile cu aspect de fagure de miere la pacienii cu boal pulmonar interstiial sever. Alte caracteristici sunt reprezentate de dilatarea cilor respiratorii, cu ngroarea pereilor, care rezult din inflamaia peribronic. Din cauza ventilrii sczute i a atelectaziei parenchimului pulmonar asociat, aceste ci respiratorii dilatate apar deseori dispuse mpreun, n paralel. n inciden longitudinal, cile respiratorii apar ca inele de tramvai, iar n inciden transversal produc imagini inelare. Deoarece cile respiratorii dilatate pot fi pline cu secreii, lumenul poate aprea mai degrab dens, dect radiotransparent, producnd o structur opac tubular sau ramificat. Bronhografia, care presupune umplerea cilor respiratorii cu o substan de contrast lipidic, iodurat, radioopac, introdus pe cateter sau pe bronhoscop, ofer o imagine excelent a cilor respiratorii broniectazice. Totui, aceast tehnic a fost nlocuit acum de tomografia computerizat (TC), care ofer i ea o imagine excelent a cilor respiratorii dilatate, vzute pe seciuni transversale (figura 256-1). Odat cu apariia TC de nalt rezoluie, n care seciunile au o grosime de la 1-1,5 mm, sensibilitatea detectrii broniectaziilor a crescut considerabil. Examinarea sputei arat adeseori abundena neutrofilelor i colonizarea sau infecia cu o varietate de organisme posibile. Pe lng patogenii bacterieni ntlnii obinuit, precum Streptococcus pneumoniae i H. influenzae, alte organisme apar frecvent. P. aeruginosa este n special ntlnit i poate fi sugestiv pentru prezena broniectaziilor nesuspectate anterior. i alteFIGURA 256-1 Seciune TC toracal demonstrnd broniectazii extensive, cel mai bine vizualizate n lobul mijlociu drept i lingul. Cile respiratorii sunt dilatate, aglomerate i nconjurate de parenchim pulmonar slab ventilat. Sgeata indic o opacitate care reprezint un dop de mucus ntr-o cale respiratorie dilatat i care se ramific.organisme, precum Staphylococcus aureus, anaerobi, micobacterii netuberculoase (atipice) pot fi prezente. Colorarea adecvat i cultivarea sputei pe mediu de cultur sunt frecvent un ghid pentru terapia antibiotic. Pentru diagnosticarea cauzei broniectaziei este necesar evaluarea suplimentar. Bronhoscopia cu fibre optice poate descoperi locul obstruciei endobronice n broniectaziile focale. n alte cazuri, interesarea lobilor superiori sugereaz fie tuberculoz, fie ABPA. Cnd afectarea este diseminat, recurena infeciilor respiratorii poate fi explicat prin dozarea nivelurilor clorului n lichidul de transpiraie, ca n fibroza chistic, prin analizarea funcional sau structural a cililor nazali sau bronici, sau a spermei, pentru diskinezia ciliar primar i prin analiza cantitativ a imunoglobulinelor. La indivizii astmatici, cu broniectazii proximale sau alte date de istoric ce sugereaz ABPA, investigaiile care ajut la precizarea diagnosticului sunt testele cutanate, serologia i culturile din sput pentru Aspergillus. Testele funcionale pulmonare pot arta obstrucia cilor respiratorii, ca o consecin a broniectaziilor difuze sau a bolii pulmonare cronice obstructive asociate. Hiperreactivitatea bronic, de exemplu, la provocarea cu me