dich te moi truong dai hoc
TRANSCRIPT
Dịch tễ học môi trường
Đỗ Văn Dũng
DoDung 2
Ở thế kỉ 20, bệnh tật nào gây tử vong cho 3000 người trong vòng 1 tuần? Một người ở trong một căn nhà bị ma ám, nghe những tiếng động lạ và thấy những bóng ma quái hàng đêm. Bệnh tật nào giải thích được cho những triệu chứng này?
DoDung 3
DoDung 4
DoDung 5
DoDung 6
Tôi là sinh viên y khoa và tôi sẽ trở thành bác sĩ, tại sao
tôi phải học dịch tễ học môi trường
Môi trường là một yếu tố quyết định sức khỏe quan trọng Môi trường tương tác với bệnh tật – phòng ngừa và điều trị bệnh tật phải quan tâm đến môi trường Yếu tố môi trường có thể gây nên những bệnh tật và rối loạn đa dạng, khó nhận biết nếu không nhận thức Nhận biết
DoDung 7
Nội dung
Dịch tễ học môi trường là gì?Các khái niệm cơ bản trong dịch tễ học môi trường: phơi nhiễm (exposure), Liều lượng (dose), liều tích lũy
DoDung 8
Dịch tễ học môi trườngNghiên cứu sự phân bố các hiện tượng sức khỏe gây nên do yếu tố môi trườngDịch tễ học nghề nghiệp là khoa học nhằm mô tả và lí giải sự phân bố các vấn đề sức khoẻ do nghề nghiệp và các yếu tố tại môi trường làm việc của công nhân đồng thời đề ra các giải pháp giải quyết các vấn đề sức khoẻ nghề nghiệp nói trên.Dịch tễ học nghề nghiệp: phân bố các hiện tượng sức khỏe do các yếu tố môi trường nơi làm việc DTH nghề nghiệp <> DTH môi trường Lâu đời <> mới phát triển Người trưởng thành, nam giới <> trẻ em, nữ giới Yếu tố nguy cơ đường hô hấp <> đường tiêu hóa Đoàn hệ hồi cứu <> bệnh chứng
DoDung 9
Liều lượng – hậu quả với chì
DoDung 10
Phơi nhiễm (exposure) - liều (dose)
Phơi nhiễm (exposure) <> Liều (dose)Đo lường sự phơi nhiễm Mức phơi nhiễm Thời gian phơi nhiễm Phơi nhiễm tích lũy
Giám sát sinh học (biological monitoring) Đo lường PN với hóa chất = nồng độ trong cơ thể Phản ánh mức phơi nhiễm hoặc phơi nhiễm tích lũy (thời
gian bán hủy của chì trong xương: 15 năm, trong máu 45 ngày)
DoDung 11
DoDung 12
DoDung 13
Dose-Response Between Occupational Sound Levels and Percentage of
Workers with Impaired Hearing for Different Age Groups
…. Noise exposed factory workers
---- General population
DoDung 14
DoDung 15
DoDung 16
Quan hệ liều lượng-hậu quả
Liều lượng phơi nhiễm càng cao thì hậu quả (tác động) càng nghiêm trọng) Ngộ độc CO 17% CO-hemoglobin: nhức đầu nhẹ 33% CO-hemoglobin: nhức đầu – choáng váng 48% CO-hemoglobin: nôn ói - mất trí nhớ ngắn hạn 62% CO-hemoglobin: mất tri giác 75% CO-hemoglobin: tử vong
DoDung 17
Quan hệ liều lượng hậu quả
Liều lượng phơi nhiễm chấp nhận được Ngăn ngừa các tác động nghiêm trọng Chọn các tác động phù hợp để nghiên cứu
DoDung 18
Liều lượng – hậu quả với chì
DoDung 19
DoDung 20
Quan hệ liều lượng đáp ứng
Khi liều lượng gia tăng tỉ lệ đối tượng có một tác động nhất định (đáp ứng sẽ gia tăng) Liều thấp: không ai bị tác động Liều rất cao: ai cũng bị tác động Đường cong liều lượng đáp ứngcó hình chữ s
DoDung 21
Ứng dụng
Liều lượng phơi nhiễm có thể chấp nhận được Phân loại độc tính (LD50: lethal dose 50%) LD50 1-50mg/kg: thuốc trừ sâu Lân hữu cơ rất độc LD50 50-500mg/kg: thuốc trừ sâu Lân hữu cơ độc
vừa LD50 500- mg/kg: thuốc trừ sâu Lân hữu cơ ít độc
DoDung 22
Dose-Response curve for various health effects of lead on children
DoDung 23
Phơi nhiễm mức độ thấpNếu không có ngưỡng cần phải tránh tiếp xúc với chất sinh ungNgộ độc chì: vấn đề y tế công cộng quan trọng: tác động không sinh ung ở mức thấp Nguyên nhân: xăng dầu, sơn có chì, hàn chì, hộp thực
phẩm có chì Gây rối loạn hành vi thần kinh ở trẻ em và cao huyết
áp ở người lớn Chì tích lũy ở xương và có thể xâm nhập lại hệ tuần
hoàn Cần kiểm soát nồng độ chì trong máu ở trẻ nhỏ trong
các nhà cũ
DoDung 24
Dose-Response Between Occupational Sound Levels and Percentage of
Workers with Impaired Hearing for Different Age Groups
…. Noise exposed factory workers
---- General population
DoDung 25
Dose-Response relationship between Speed and Risk of Injury for seatbelt use and non-use
DoDung 26
Dose-Response Relationship Between Noise Level and Annoyance
DoDung 27
DTH môi trường
Quan hệ liều lượng hậu quả Khi liều lượng tăng thì hậu quả càng nghiêm trọng Chọn lựa hậu quả cho nghiên cứu dịch tễ Dự phòng những hậu quả quan trọngQuan hệ liều lượng đáp ứng Liều lượng tăng tỉ lệ người có hậu quả chuyên biệt
tăng Thường có dạng chữ S (dạng tuyến tính khi đáp
ứng thấp) Xác định quy mô của hậu quả
DoDung 28
DoDung 29
Đo lường mức độ phơi nhiễm Phân biệt Bối cảnh phơi nhiễm (exposure setting) hỗn hợp phức tạp (complex mixture) tác nhân đơn nhất (single agent)
Đo lường cho từng cá nhân gián tiếp Nhật kí Phỏng vấn Mô hình hóa Đo lường môi trường
Đo lường cho từng cá nhân trực tiếp Theo dõi cá nhân Theo dõi sinh học (đánh dấu sinh học)
DoDung 30
Theo dõi sinh học Khi yếu tố môi trường là hoá chất -> đo lường nồng độ trong dịch và mô cơ thể Dịch cơ thể để đánh giá sinh học Nước tiểu và máu Phân: kim loại nặng Tóc: methyl thuỷ ngân (Minamata) Móng: arsen Sữa: hợp chất clor hữu cơ, PCB, dioxin
DoDung 31
Đo lường phơi nhiễm
Liều nội tại: chì (máu), arsen (tóc), PCB (sữa)Chất đánh dấu: acetylcholinesterase, trao đổi NST chị em (ethylene oxide), DNA adducts (khói thuốc sinh ung)
DoDung 32
Các khía cạnh đo lường phơi nhiễm Mức phơi nhiễm Thời gian phơi nhiễm Liều phơi nhiễm tích luỹ Thống kê số liệu phơi nhiễm Trung bình cộng (arithemtic mean) Trung bình nhân (geometric mean) Bách phân vị (percentil) Liều dân số (tổng số liều cá nhân)
50 Sievert gây nên 1 ung thư
DoDung 33
DoDung 34
John Snow, ông tổ ngành dịch tễChuyênviên gây mê và phẫu thuật thời VictoriaLí thuốc của Snow về dịch tả Tác nhân của dịch tả là vi khuẩn sống nhân lên
trong vật chủ Lây truyền qua nước (ô nhiễm phân) do ăn
uống Dịch lây lan theo đường giao thông Sinh lí bệnh dẫn đến tử vong: tiêu chảy → mất
nước→ cô đặc máu → “ngạt” → chết
Methods Sinh thái = tỉ suất theo vùng Cohort = tỉ suất ở nhóm phơi nhiễm và nhiễm Case-Control = so sánh đặc tínhở nhóm bệnh và
chứng
DoDung 35
Phân tích sinh thái của Snow
• Nghiên cứu sinh thái so sánh tỉ suất theo vùng
• Bảng so sánh tỉ suất tấn công theo vùng• Nguồn nước của khu phối có liên quan đến tỉ
suất Cộng đồng cấp nước bởi Southwark Co:
cao
Cộng đồng cấp nước bởi by Lambeth Co: thấp
DoDung 36 36
DoDung 37
Nghiên cứu đoàn hệ bởi Snow• Nghiên cứu đoàn hệ so
sánh tỉ suất ở nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm
• Công ty Southwark có liên quan đến tỉ suất tấn công cao
WaterSource Cases Houses Riskper
10,000
Southwark 1263 40,046 315
Lambeth 98 26,107 37
Both 1422 256,423 59
, . Separately Snownoted that SouthwarkCo drewwater - fromfecal contaminated sources
DoDung 38
Nghiên cứu bệnh chứng bởi Snow• Nghiên cứu bệnh chứng so sánh người bệnh
với người không bệnh Bả đồ cho thấy ự tập trung các ca bệnh chung quan trạm bơm Broad Street Snow thấy các ca bệnh 61 dùng nước từ trạm bơm Broad St 6 không dùng nước từ trạm bơm Broad St.
pump 6 không rõ nguồn nước
Snow thấy các ca không bệnh không dùng nước ừ trạm bơm Broad St. (e.g., “the men [at the Brewery] were allowed a certain quantity of malt liquor, and [the proprietor] believes they do not drink water at all”
DoDung 39 39
DoDung 40
Các thiết kế nghiên cứu căn bản
Loại nghiên cứuNghiên cứu mô tảNghiên cứu phân tích Sinh thái Cắt ngang Đoàn hệ Bệnh chứng
Nghiên cứu thực nghiệm Thử nghiệm lâm sàng Thử nghiệm thực địa Thử nghiệm cộng đồng
Đơn vị nghiên cứuCá nhân hay quần thể
Quần thểCá nhânCá nhânCá nhân
Bệnh nhânNgười khỏe mạnhCộng đồng
DoDung 41
NC bệnh hiếmNC nguyên nhân hiếmNC nhiều hậu quả của 1 NNNC nhiều yếu tố liên quanXĐ quan hệ thời gianĐo lường tỉ suất mắc mớiNC bệnh có thời gian tiềm ẩn dài
Sinh thái Cắt ngang Bệnh chứng Đoàn hệ
DoDung 42
DoDung 43
Nghiên cứu mô tảMô tả tình trạng sức khỏe của quần thể Con người, thời gian, nơi chốn
Không nhằm kiểm định giả thuyết hay liên kết giữa phơi nhiễm và kết cuộc sức khỏeThường dựa vào thông tin có sẵn: Thống kê sinh hay tử Số liệu xuất viện Điều tra y tế
DoDung 44
DoDung 45
DoDung 46
DoDung 47
Ung thư ở nam giới Hoa kì
DoDung 48
DoDung 49
Cảm ứng bệnh và tiềm tàng
Thời kì cảm ứng Khoảng tiềm tàng
Phơi nhiễm
Thời gian cảm ứng thực tiễn
DoDung 50
Nghiên cứu sinh tháiĐơn vị nghiên cứu là nhóm người hay dân số chứ không phải cá nhân Trường học, xí nghiệp, quận huyện hay quốc
gia
So sánh số đo y tế tổng hợp với đo lường phơi nhiễm trong các nhóm Thay đổi theo không gian và thời gian
Thường dựa vào số liệu có sẵn
DoDung 51
DoDung 52
DoDung 53
DoDung 54
DoDung 55
DoDung 56
DoDung 57
Nghiên cứu sinh tháiƯu điểm: Có thể tiến hành nhanh và không tốn kém và
thường đã có sẵn thông tin Có thể xác định sự liên hệ bằng cách xác định
khoảng phơi nhiễm rộng hơn Có thể đánh giá những tác động sinh thái hay
hoàn cảnh
DoDung 58
Nghiên cứu sinh thái
Khuyết điểm Chất lượng các số liệu có thể bị hạn chế Không thể liên kết phơi nhiễm với bệnh tật ở
từng cá nhân Nghịch lí sinh thái (Ecological fallacy) các chiều
hướng trong số liệu tổng hợp không phản ánh quan hệ ở mức độ cá nhân
Phơi nhiễm trung bình và số liệu bệnh tật có thể che dấu các mối quan hệ phức tạp hơn
Khó kiểm soát yếu tố gây nhiễu và sai lệch
DoDung 59
DoDung 60
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
Chọn khung mẫu bằng cách chọn các đối tượng nghiên cứuĐo lường phơi nhiễm và kết cuộc sức khỏe của các đối tượng tham gia Kết cuộc của sức khỏe dựa vào tỉ lệ hiện mắc
chứ không dựa vào tỉ lệ mắc mới
DoDung 61
Nghiên cứu cắt ngang về tỉ lệ hiện mắc của các triệu chứng hô hấp và phơi nhiễm với khí thải giao thông
Khoảng cách đến đường
Ran rít mãn tính
Không bị ran rít mãn tính
<20 m 56 514
20-150m 24 554
OR=2,5
DoDung 62
Hạn chế của nghiên cứu cắt ngang
Phân biệt ca mắc mới và ca hiện mắcLí giải trình tự thời gianChọn lựa các đối tượng còn sống
DoDung 63
Thiết kế nghiên cứu đoàn hệ
DoDung 64
Các bước trong nghiên cứu đoàn hệ
Xác định và chọn lọc dân số nghiên cứuPhân loại các đối tượng nghiên cứu theo tình trạng phơi nhiễm và các yếu tố nguy cơ khácTheo dõi các thành viên của đoàn hệ theo thời gian để xác định kết cuộc sức khỏe phụ thuộc theo theo tình trạng phơi nhiễm
DoDung 65
Thí dụ về nghiên cứu đoàn hệ
Dân số Nhật bản phơi nhiễm với nổ bom nguyên từ trong chiến tranh thế giới IITrẻ em được xạ trị vì phì đại tuyến ứcPhụ nữ được xạ trị vì viêm vú sau sinhCộng đồng bị ảnh hưởng bởi vụ nổ Chernobyl
DoDung 66
Thí dụ về nghiên cứu đoàn hệ
Ngộ độc môi trường Bệnh Yusho – do ăn dầu gạo bị nhiễm với
polychlorinated biphenyls Minamata – Trẻ em sống gần Minamat bị phơi nhiễm
với methyl thủy ngân
Dân số phơi nhiễm với dò rỉ cấp độc tố từ các nhà máy Nhà máy thuốc trừ sâu ở Bhopal, Ấn độ vời sự dò rỉ
methyl-isocynate giết chết 2000 người và gây ngộ độc trên 200.000 người vào năm 1984
DoDung 67
Điểm chỉ số phát triển trí tuệ trung bình theo nồng độ chì máu cuống rốn
DoDung 68
Nghiên cứu đoàn hệ
Ưu điểm Có thể xác định được tỉ suất mắc mới vfa nguy
cơ quy trách một cách trực tiếp Phơi nhiễm có thể được xác định với ít sai lệch
hơn nếu kết cuộc đã được biết Có thể có hiệu quả trong nghiên cứu các phơi
nhiễm hiếm
DoDung 69
Nghiên cứu đoàn hệ
Khuyết điểm Kém hiệu quả do phải theo dõi nhiều đối tượng
trong thời gian dài Tốn kém Kết quả chỉ có được sau thời gian dài nghiên
cứu Sai lệch do bỏ cuộc hay mất theo dõi
DoDung 70
Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng
DoDung 71
Các bước trong nghiên cứu bệnh chứng
Xây dựng định nghĩa cụ thểXác định khung mẫu để chọn nhóm bệnh và nhóm chứngĐánh giá tình trạng phơi nhiễm trước đó và các yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh và chứngSo sánh tình trạng phơi nhiễm trước đó của nhóm bệnh và chứng để ước lượng liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh tật
DoDung 72
Thí dụ về nghiên cứu bệnh chứng
Ung thư phổi và cư ngụ ở khu vực có radonUng thư phổi và ô nhiễm không khí gia đình ở Trung QuốcLeukemia ở cá nhận phơi nhiễm với bụi phóng xạ từ vụ thử bom hạt nhân ở Hoa Kì
DoDung 73
Nghiên cứu bệnh chứng
Điểm mạnh: Tương đối có hiệu quả và ít tốn kém. Đặc biệt
có hiệu quả cao cho bệnh hiếm Có ích để nghiên cứu các bệnh có thời gian
tiềm tàng kéo dài Có thể đánh giá tác động có thể của nhiều yếu
tố phơi nhiễm lên bệnh tật
DoDung 74
Nghiên cứu bệnh chứng
Điểm yếu: Khó khăn trong chọn lựa nhóm chứng Có thể sai lệch trong đo lường phơi nhiễm
Kết cuộc có thể ảnh hưởng sự đo lường chủ quan của phơi nhiễm
Kết cuộc có thể ảnh hưởng sự đo lường hay ghi nhận phơi nhiễm
Không thể đánh giá trực tiếp nguy cơ quy trách
DoDung 75
Nghiên cứu thực nghiệmThử nghiệm tự nhiên Theo dõi sự thay đổi trrong kết cuộc sức khỏe
do thay đổi môi trường hay luật lệ
Nghiên cứu phơi nhiễm có kiểm soát Tác động hô hấp và hành vi thần kinh lên chất
ô nhiễm hay dung môi Hormone sinh dục và thay đổi miễn dịch
Thử nghiệm cộng đồng
DoDung 76
Thiết kế nghiên cứu thực nghiệm
DoDung 77
DoDung 78
Thử nghiệm cộng đồng: Sâu mất trám (SMT) ở răng vĩnh viễn trên 100 trẻ tuổi 6-16 dự trên khám lâm sàng và X-quang 10 năm sau khi bắt đầu Flour hóa - New York, 1954–55
Tuổi Số trẻ ở Newburg
Số trẻ Kingston
SMT/100 Newberg
SMT/100 Kingston
Sự khác biệt
6–9 708 913 98.4 233.7 -57.9
10–12 521 640 328.1 698.6 -53
13–14 263 441 610.1 1170.3 -47.9
15–16 109 119 975.2 1648.7 -40.9
DoDung 79
Tỉ lệ triệu chứng với 70% không khí tuần hoàn lại so với không khí hoàn toàn mới
Outcome Nhiều hơn Ít hơn Như cũ Tỉ số
Nhức đầu 25 16 31 1.6
Khô mũi 22 15 35 1.5
Xung huyết mũi 20 18 34 1.1
Ban 10 9 53 1.1
Chảy mũi 14 19 40 0.7
Ngủ gà 11 12 49 0.9
Jaakkola et al., 1994
DoDung 80
Nghiên cứu thử nghiệm
Điểm mạnh Thiết kế mạnh nhất do nhà nghiên cứu quy định việc
phơi nhiễm Có thể đánh giá hậu quả của liều lượng Có khả năng nghiên cứu quan hệ thời gian
Điểm yếu: Chỉ hạn chế cho nghiên cứu ngắn hạn, các hậu quả có
thể đảo ngược của tác nhân có hại hay điều trị hay can thiệp dự phòng
Tính khái quát hóa Chi phí cao và mất theo dõi
DoDung 81
Các thiết kế nghiên cứu sử dụng trong dịch tễ môi trường
Nghiên cứu cắt ngang dựa vào cộng đồng hay nghiên cứu bệnh chứng: Nghiên cứu ung thư sử dụng hệ thống đăng kí ung thư
Nghiên cứu sinh thái: Thay đổi theo không gian và thời gian Gia tăng sử dụng bản đồ không gian (GIS)
Nghiên cứu Time-series Nghiên cứu Time-series sinh thái Nghiên cứu Panel
DoDung 82
Nghiên cứu Time Series
Sự tương quan giữa thay đổi phơi nhiễm và sự thay đổi của kết cuôc theo thời gianĐiểm mạnh Cộng cộng và cá nhân làm chứng cho bản thân
Điểm yếu: Chỉ có thể nghiên cứu các tác động có thể đảo ngược ở
cá nhân Cần các phương pháp thống kê phức tạp
Mô hình hóa Time-series Phân tích case-crossover
DoDung 83
Thí dụ về nghiên cứu Time Series
• Nghiên cứu sinh thái– Thay đổi về tử vong, nhập viện và nhập cấp cứu do
sự thay đổi ô nhiễm không khí sử dụng số liệu tổng hợp từ các thành phố lớn
• Nghiên cứu Panel– Thay đổi triệu chứng suyễn, sử dụng thuốc và lưu
lượng đỉnh theo sự thay đổi của ô nhiễm không khí và bào tử nấm, đo lường thông qua theo dõi không khí và cá nhân
– Thay đổi nhịp tim theo phơi nhiễm với các hạt nhỏ
DoDung 84
Thay đổi nhịp tim và nồng độ các hạt lơ lửng ở ngày trước
DoDung 85
Các thiết kế nghiên cứu sử dụng trong dịch tễ môi trường
Nghiên cứu cắt ngang dựa vào cộng đồng hay nghiên cứu bệnh chứng: Nghiên cứu ung thư sử dụng hệ thống đăng kí ung thư
Nghiên cứu sinh thái: Thay đổi theo không gian và thời gian Gia tăng sử dụng bản đồ không gian (GIS)
Nghiên cứu Time-series Nghiên cứu Time-series sinh thái Nghiên cứu Panel
DoDung 86
Nghiên cứu Time Series
Sự tương quan giữa thay đổi phơi nhiễm và sự thay đổi của kết cuôc theo thời gianĐiểm mạnh Cộng cộng và cá nhân làm chứng cho bản thân
Điểm yếu: Chỉ có thể nghiên cứu các tác động có thể đảo ngược ở
cá nhân Cần các phương pháp thống kê phức tạp
Mô hình hóa Time-series Phân tích case-crossover
DoDung 87
Thí dụ về nghiên cứu Time Series
• Nghiên cứu sinh thái– Thay đổi về tử vong, nhập viện và nhập cấp cứu do
sự thay đổi ô nhiễm không khí sử dụng số liệu tổng hợp từ các thành phố lớn
• Nghiên cứu Panel– Thay đổi triệu chứng suyễn, sử dụng thuốc và lưu
lượng đỉnh theo sự thay đổi của ô nhiễm không khí và bào tử nấm, đo lường thông qua theo dõi không khí và cá nhân
– Thay đổi nhịp tim theo phơi nhiễm với các hạt nhỏ
DoDung 88
Thay đổi nhịp tim và nồng độ các hạt lơ lửng ở ngày trước
DoDung 89
DoDung 90
DoDung 91
DoDung 92