diarreas - medicina interna

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  • 8/10/2019 Diarreas - Medicina Interna

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    DIARREAS Clnica Mdica y Teraputica I

    Agentecausal

    Caractersticas -Epidemiologa

    Patogenia Clnica DiagnsticoParaclnico

    Tratamiento

    Rotavirus

    NOI

    NFLAMATORIA

    RNAvirus de doble cadenasegmentado que infecta acasi todos los nios en elmundo entre los tres y cincoaos de edad; si los adultos

    tienen contacto tambin sepueden infectar. Durante laprimera semana de lainfeccin se elimina un grannmero de virus en lasevacuaciones y el contagioocurre por va fecal-oral y depersona a persona.

    Periodo de incubacinde 1 a 3 das.

    La infeccin se manifiesta en formarepentina. Casi siempre el vomitoprecede a la diarrea (evacuacionesesponjosas, plidas y liquidas sinsangre ni leucocitos) y cerca de 33%

    de los pacientes manifiesta fiebre>39C.Los sntomas desaparecen en unlapso de tres a siete das.

    Existen EIA ytcnicas paradetectar RNA, comoPCR, que permitenidentificar al rotavirus

    en las muestras deheces fecales.

    NO HAY SANGRE NILEUCOCITOS ENLAS HECES

    Solo se necesita untratamiento paliativo. Enalgunos casos ladeshidratacin espronunciada y en

    pacientes con vmitofrecuente a menudo sedebe recurrir a lahidratacin por VI.Evitar los antibiticosy antiperistlticos.EXISTE VACUNA.Loperamida 4mg, luego2mg luego de cadaevacuacin. (Max.16mg).

    Citomegalovirus

    NOI

    NFLAMATORIA

    Herpes virus, tiene un DNA

    de doble cadena y hacecrecer a las clulas infectadasdos a cuatro veces el tamaode las clulas circundantes.Infeccin mundialTransmisin por fluidos: Elvirus se puede diseminar enla leche materna, la saliva, lasheces, la orina, semen ysecreciones vaginales.

    La infeccin primaria

    por citomegalovirus serelaciona con unarespuesta vigorosa delinfocito T; loslinfocitos T CD8+activados predominanentre los atpicos.

    VIRUSOPORTUNISTA

    Fiebre prolongada, malestar general,

    anorexia, fatiga, sudoracionesnocturnas y artralgias o mialgias.Las gastroenteritis vricas cursan convmitos, diarrea y fiebre moderada.Dolor abdominal y diarrea,frecuentemente con sangre, y escaracterstica la presencia de lcerasen la mucosa colnica

    Los anlisis de

    inmunofluorescenciapara antgenos deCMV (pp65), PCR,cultivo viral y estudioserolgico.

    Pacientes con SIDAcon LTCD4

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    Agentecausal

    Caractersticas -Epidemiologa

    Patogenia Clnica DiagnsticoParaclnico

    Tratamiento

    Vibriocholereae

    NOI

    NFLAMA

    TORIA

    Bacilos gramnegativos curvosmuy mviles y anaerobiosfacultativos. El ecosistemanatural de V. cholerae es elagua salada de las costas ylos estuarios salobres.

    La produccin detoxinas provoca elcuadro clnico de laenfermedad.Perodo de incubacinde 24-48 horas

    Enterotoxina colrica:Mediante una serie depasos aumenta laactividad del AMPcque comportala secrecin rpida desodio, potasio,bicarbonato y aguahacia la luz intestinal.

    Dolores abdominales, diarrea liquidaindolora y vmito que provocandeshidratacin profunda yrpidamente progresiva y la muertesobreviene en cuestin de horas.Fiebre no es comn, y si se presenta

    es muy moderada.

    Las evacuaciones adquieren unaspecto caracterstico de agua dearroz: liquido grisceoy opaco conmanchas de moco; sin sangre; y unolor inofensivo a pescado.

    Cultivo en un medioselectivo [p. ej., agarde tiosulfato, citratos,sales biliares,sacarosa (TCBS)]permiten aislar al

    microorganismo.Tambin existe unaprueba rpida paradetectar antgenos enel campo.

    Solucin deRehidratacin Oral deOsmolaridad reducidaNa+, 75 mmol; K+, 20mmol; Cl, 65 mmol,citrato, 10 mmol, y

    glucosa, 75 mmol.Usar Ringer Lactato sihay deshidratacingrave.Se pudiera usardoxiciclina (300 mg),ciprofloxacina (500mgc/12h x 10 das)oazitromicina (1 g).

    E.coliET

    NOI

    NFLAMATORIA

    Las cepas de esta categoraconstituyen causa importantede diarrea endmica en nios

    que viven en pasestropicales y de bajosingresos, y es elagente que con mayorfrecuencia origina la diarreade los viajeros

    2 toxinas: Toxinatermolbil y Toxinatermoestable.

    Ambas toxinasproducen una elevadasecrecin deelectrolitos yagua a travs de laactivacin de laadenilato ciclasa y laguanilatociclasa del enterocito,respectivamente.

    Causa frecuentede diarrea del viajero y de diarrea ennios con edad inferior a 5 aos en

    pases en vas de desarrollo.

    Autolimitada

    E.coliEHO157H5

    INFLAMATORIA

    SIMILAR A SHIGELLATransmiten de persona a

    persona por la va fecal-oral yocasionalmente a travs devectores intermediarios comoalimento o agua.

    Toxina similar a laShiga

    El objetivo de estastoxinas son las clulasendoteliales eintervienen en lascomplicacionesmicroangiopaticas delas infecciones porShigella y E. coli,como el sndromehemoltico urmico(HUS) y la purpuratrombocitopenica

    trombotica.

    Diarrea liquida, disentera(evacuaciones con sangre, moco y

    pus) y fase posinfecciosa.Complicaciones similares deShigellosis

    Examen de heces:Presencia de cepas

    de E. coli que nofermentan sorbitol encoprocultivos y luegocon la serotipificacionpara O157

    Rehidratacin se lleva acabo por va oral y los

    alimentos se instituyenen cuanto sea posible.

    ANTIMICROBIOANOSCONTRAINDICADOS(porque pueden inducirla produccin de toxinade Shiga e incrementarel riesgo de sndromehemoltico urmico).Tampoco usarantiespasmdicos

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    Agentecausal

    Caractersticas -Epidemiologa

    Patogenia Clnica Diagnstico Paraclnico Tratamiento

    Giardialamblia

    NOI

    NFLAMATORIA

    ProtozoarioEl hombre consume losquistes a partir del ambiente yestos emergen en el intestino

    delgado liberando trofozoitosflagelados que permanecenen la porcin proximal delduodeno.

    Algunos de estos Trofozotoforman quistes que seexcretan en las heces fecalesLa transmisin se realiza porva fecal-oral, ingestin deagua y alimentoscontaminados o de persona apersona cuando la higiene es

    deficiente (p. ej., enguarderas, asilos).La infeccin se produce con10 quistes.

    Periodo de incubacinde cinco das a tressemanas.

    Trofozotos se fijan aluz de mucosaintestinal.

    Diarrea (esteatorreica), dolorabdominal tipo clico enepigrastrio, distensin, eructos,flatulencia, nausea y vomito y casi

    siempre duran ms de unasemana. Rara vez se acompaade fiebre y sangre o moco en lasevacuaciones.

    Gravedad: malabsorcin, retrasodel crecimiento, deshidratacin omanifestaciones extraintestinales(p. ej., uveitis anterior, artritis).

    Forma crnica: heces pastosas yamarillas, con meteorismo y

    flatulencia, cefalea, epigastralgiaexacerbada en las comidas.

    Examen de Heces:Detectar el antgeno delparasito en las hecesfecales, identificar los

    quistes (ovalados, concuatro ncleos) oTrofozoto (parsitosaplanados con formade pera, dos ncleos ycuatro pares de flagelos)en las muestras de hecesfecales.Deteccin de antgenoscombinados (Giardia yCryptosporidium) a partirde muestras fecales

    (inmunofluorescencia,ELISA einmunocromatografa)

    Metronidazol (250mgc/8h x 5 dias)Tinidazol (2gr UD VO)Nitazoxanida (500mg

    c/12h x 3 das).

    Farreras:Metronidazol 500-750mg c/8h por 5 das.

    Entamoebahistoly

    tica

    INFLAMATORIA

    Frecuente en los pasessubdesarrollados y entre losviajeros, inmigrantesrecientes, varones que tienenrelacionessexuales con otros varones yreclusos en los pases

    subdesarrollados

    Ingesta de quistes enalimentos o aguacontaminados.

    En el intestino delgadose liberan lostrofozoitos mviles delos quistes que loinfectan. Lostrofozoitos soneliminados en las

    heces fecales (durantela disentera activa) obien se enquistan

    Disentera, con 10 a 12evacuaciones pequeas diariasque contienen moco y sangre.Dolor abdominal.Menos de 40% de los pacientespresenta fiebre.Prdida de peso y anorexia.

    AMIBIASIS EXTRAINTESTINAL:Absceso heptico

    Examen de heces (almenos 3), directo,visualizando trofozotos oquistes (tetranucleados).deteccin de antgenosespecficos de E.histolytica

    ColonoscopiaSangre oculta en heces.

    Metronidazol(750 mg VO o IV cada 8h por cinco a 10 dias)para la colitis amebianay el abscesohepatico amebiano.

    Iodoquinol(650 mg VOcada 8 h por 20 dias).

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    Agentecausal

    Caractersticas -Epidemiologa

    Patogenia Clnica Diagnstico Paraclnico Tratamiento

    Clostridiumdifficile

    INFLAMATORIA

    Bacilo anaerobio estricto,grampositivo y productor deesporas que provoca diarreay se adquiere principalmenteen el hospital.Esta enfermedad por lo

    comn esta exclusivamentevinculada al tratamiento conantimicrobianos y casi todoslos antibiticos conllevan elriesgo de una CDI.

    Coloniza el intestino,sus esporas vegetan,se multiplican ysecretan toxina A(enterotoxina) y toxinaB (citotoxina),

    provocando diarrea ycolitisseudomembranosa.

    Las esporas persistenen las superficiesambientales delhospital durante variosmeses y en las manosdel personal delhospital que no lleva acabo una higieneadecuada.

    Diarrea sin sangre macroscpica ycon heces fecales blandas oliquidas con un olor caracterstico.

    Algunos pacientes llegan a tenerhasta 20 evacuaciones por da. Amenudo se acompaa de fiebre,

    dolor abdominal y leucocitosis.La colitis seudomembranosaproduce unas lesionesinconfundibles, por tratarse deplacas blanquecinas oamarillentas de distribucinirregular y de hasta 2 cm dedimetro.

    Hematologa:Leucocitosis inexplicable(15 000 leucocitos/l).

    Examen de heces paradetectar microorganismo

    o toxinas.Deteccion deglutamatodeshidrogenasa(GDH)

    TC: PorIrregularidad desegmentos del coloncuya pared apareceengrosada y edematosa.

    Casos graves:>15 000 leucocitos/

    l,

    creatinina srica 1.5veces la basal.

    Infeccin primaria:Suspenderantibioticoterapia actual.Infeccin leve omoderadametronidazol,

    500 mg VO cada 8horas durante 10-14das, y extender eltratamiento cuando larespuesta clnica eslenta.

    Para los casos msgravesvancomicina(125mg a 500 mg VOcada 6 h por10 a 14 das).Infeccin recurrente:vancomicina (125 mgcada 6 h por 10 a 14das, luego cada 12 hpor una semana,despus diariamentedurante una semana ypor ultimo cada dos atres das por dos a ochosemanas).

    Shigella

    INFLAMATORIA

    Bacilos inmviles, pequeos ygramnegativos muy similares

    a E. coli. Loscuatro serotipos msfrecuentes de Shigella son S.dysenteriae tipo 1, S. flexneri, S. boydii yS. sonneiSe transmite de persona apersona por la va fecal-oral yocasionalmente a travs devectores intermediarios comoalimento o agua.

    Produccin de toxinasShiga

    Diarrea liquida, disentera(evacuaciones con sangre, moco y

    pus) y fase posinfecciosa.Complicaciones son bsicamenteintestinales (p. ej., megacolontoxico, perforacin intestinal,prolapso rectal) o metabolicas (p.ej., hipoglucemia, hiponatremia).Puede presentarse anemiahemolitica con prueba de Coombsnegativa; trombocitopenia, einsuficiencia renal aguda

    Hemocultivo Ciprofloxacina/Levofloxacino, 500 mg

    cada 12 h) por 3 das.El tratamiento contra lainfeccion por S.dysenteriae se prolongadurante cinco das ycontra Shigella no-dysenteriae durante tresdias.

    Otro: TMP-SMX por 3-5das.

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    Agentecausal

    Caractersticas -Epidemiologa

    Patogenia Clnica Diagnstico Paraclnico Tratamiento

    Salmonella

    INFLAMATORIA/PENETR

    ANTE

    Bacilo gramnegativo,anaerobio y facultativo queprovoca infeccin cuando seingieren 103 a 106microorganismos.Ingestin de alimentos o agua

    contaminada por portadorescrnicos y es rara en lospases desarrollados.

    Salmonelosis no typhimurium(NTS) se adquiere a partir dediversos reservoriosanimales. El modo principalde transmisin es a travs deproductos alimenticioscontaminados como huevos(S. enteritidis), pollo, carne

    cruda, productos lcteos,productos transformados otratados y frutos y vegetalesfrescos. Tambin se adquierepor el contacto con mascotas,principalmente reptiles.

    Las situaciones quereducen la acidezgstrica o la integridadintestinal aumentan lapredisposicin apadecer esta

    infeccin.Los microorganismospenetran en la capamucosa del intestinodelgado y atraviesanel epitelio intestinal atravs de las clulasM que cubren lasplacas de Peyer.S. typhi y S. paratyphisobreviven dentro delos macrfagos, luego

    se diseminan porel organismo a travsde los linfticos yfinalmente colonizanlos tejidosreticuloendotelialesLa salmonela no-typhi,provocagastroenteritis, invadela mucosa delintestino delgadoy colon; genera

    infiltracin masiva depolimorfonucleares(frente a la infiltracionde mononuclearesque se observa en lafiebre tifoidea).

    Fiebre tifoidea (intestinal): la fiebretifoidea es una enfermedadgeneralizada que se caracterizapor fiebre y dolor abdominal y escausada por la diseminacin de S.typhi o S. paratyphi, para quienes

    el nico hospedador es el serhumano.Periodo de incubacin de tres a 21das: fiebre prolongada, cefalea,escalofros, anorexia y dolorabdominal. Otros sntomascomprenden diaforesis, tos,malestar general, artralgias,nausea, vomito y diarrea, o conmenos frecuencia, estreimiento.Manchas rosadas (exantemamaculopapular tenue, de color

    salmn, que desaparece con lapresin), hepatoesplenomegalia,epistaxis y bradicardia relativa.Durante la tercera o cuartasemana de la infeccin, algunasveces se perfora el intestino o elpaciente padece hemorragiadigestiva; ocurren sntomasneurolgicos (meningitis, sndromede Guillain-Barre)Salmonelosis no typhimurium(NTS): por lo general es causada

    por S. typhimurium o S.enteritidis y se manifiesta en formade gastroenteritis (nausea, vomito,diarrea sin sangre, clicosabdominales y fiebre) dentro delas primeras 6 a 48 h despus delcontacto, con duracin de tres asiete das.

    Hemocultivo, coprocultivoo algn otro cultivopositivo.

    Coprocultivo permanecepositivo durante cuatro a

    cinco semanas y enalgunos casos raros losportadores crnicos hastams de un ano.

    Ciprofloxacina, 500 mgVO cada 12 h por 3-5das)

    Otros: ceftriaxona (2 a 3g diarios IV por siete

    a 14 dias), azitromicina(1 g diario VO durante 5das)

    Reposicinhidroelectroltica

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    Agentecausal

    Caractersticas -Epidemiologa

    Patogenia Clnica Diagnstico Paraclnico Tratamiento

    Cryptosporidium

    NOI

    NFLAMATO

    RIA

    Ovoquistes son ingeridos yluego emergen, penetran enlas clulas intestinales ygeneran ovoquistes que sonexcretados en las hecesfecales

    Algunas veces en loscontactos cercanos y en lasguarderas, los ovoquistes setransmiten de persona apersona. La transmisin poragua tambin es frecuente

    Incubacin: 7 dasaproximadamente.

    Diarrea liquida no sanguinolentaque ocasionalmente se acompaade dolor abdominal, nausea,anorexia, fiebre, o prdida de pesocon duracin de una a dossemanas. En el hospedador

    inmunodeprimido (principalmentecon recuentosde CD4+

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    Agentecausal

    Caractersticas -Epidemiologa

    Patogenia Clnica Diagnstico Paraclnico Tratamiento

    Chlamydia

    NOI

    NFL

    AMATORIA

    La transmision de HSV, N.gonorrhoeae o C. trachomatis[que incluyen las cepas delinfogranulomavenereo (LGV) de C.trachomatis] durante el coito

    anorrectal pasivo causamuchos casos de proctitisinfecciosas en mujeres yvarones que tienen relacionessexuales

    El dolor anorrectal y la expulsinde exudado mucopurulento ysanguinolento por esa va sugiereproctitis o proctocolitis. Hay mayorposibilidad de que la proctitisocasione tenesmo y estrenimiento,

    pero la proctocolitis y la enteritisms a menudo ocasionan diarrea.La proctitis por HSV y laproctocolitis por LGV causan dolory fiebre intensa y manifestacionesde orden general.

    Anoscopia para explorarla mucosa rectal y lapresencia de exudado, yobtener muestras de esteltimo, para eldiagnostico.

    Tratamiento empiricocontra gonorrea yclamidiosis conceftriaxona (125 mg IMuna vez), seguida dedoxiciclina(100 mg

    cada 12 h por sietedas)

    Campylobacter

    INFLAMATORIA

    Bacilos gramnegativos,curvos y mvilesLos Campylobacter soncomensales usuales delaparato digestivo en muchosanimales que se utilizan comoalimentos y mascotascaseras.Secundario al consumo depollo contaminado. El hombrelo contrae por el contacto oingestin de productos crudoso poco cocinados o por elcontacto directo con animalesinfectados.

    Periodo de incubacines de dos a cuatrodas (limite de uno asiete das)

    ENTERITIS AGUDA: Periodoprodrmico de fiebre, cefalea,mialgias, dolor abdominal ymalestar general. En lassiguientes12 a 48 h, el paciente manifiestadiarrea (con evacuaciones consangre, moco y leucocitos), clicosy fiebre.

    Infeccin extraintestinal:Generalmente bacteriemias.

    Examen de heces:Coprocultivo,Hemocultivo y otroscultivos deMuestras, en mediosespeciales o con tcnicasselectivas.

    Restitucin de loslquidos y electrolitos

    Azitromicina500mgcada 24h por 3 das.Eritromicina, 250 mgVO cada 6 h por cinco asiete das) se reservapara los pacientes confiebre elevada, diarreaabundante o consangre, persistenciadurante ms de unasemana y sntomascrecientes.

    ABSCESO

    HEPTICO

    AMEBIANO

    Se produce pordiseminacinhematgena y llegadaal hgado por vaportal de trofozotosque han conseguidoatravesar la mucosadel colon.Gran centro necrticorodeado de una capade clulasinflamatorias, fibrosisy ocasionalmenteescasos trofozotosamebianos.

    ABSCESO HEP TICODolor en el cuadrante superiorderecho, fiebre, derrame pleuralderecho e hipersensibilidadheptica sin colitis activa. Algunasveces el absceso se rompe atravs del diafragma y se diseminahacia otros sitios (p. ej., pulmn,cerebro).El 80% se localizan en el lbuloheptico derecho.

    Absceso pigeno: Fiebre,escalofros, ictericia, dolorabdominal.

    Radiologa simple detrax puede mostrarelevacin delhemidiafragma derecho,derrame pleural yatelectasias. Las tcnicasde imagen de eleccinson la ecografa y la TC.GENERALMENTE ESNICO

    Absceso pigeno:Leucocitosis, aumento de

    ALP, TC y/o ecografa.SON VARIOS

    ABSCESOS

    Metronidazol(750 mg VO o IV cada 8h por cinco a 10 dias)para la colitis amebianay el abscesohepatico amebiano.

    Iodoquinol (650 mg VOcada 8 h por 20 dias).

    Absceso pigeno:Amoxicilina-cidoclavulnico(2 g/8 h i.v.)Cefoxitina 2g c/4-6h IV

    Bibliografa consultada: Manual Harris on Ed . 18 (2013). Manual Washi ng ton Ed. 33 (2011). Medicin a Interna Farreras-Rozm an Ed. 17 (2012). 7