Diarrea acuta e cronica:che cosa fare e cosa non

fare?

A cura di: Marco Bensa Specializzando in Pediatria, Clinica Pediatrica, Trieste

NORWALK 8%

ASTRO 8%

SALMO 5%

CAMPILO 5%ALTRI VIRUSE BATTERI 24%

ROTA 40%ADENO 10%

I PIU’ COMUNI VIRUS E BATTERI RESPONSABILI DI GASTROENTERITE

ROTAVIRUS: causa più frequente a tutte

le età!

Da Davidson G, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (Suppl 2): S144

Molte eziologie ?

Una sola terapia !

• Soluzione Glucosalina Orale (SRO) e rialimentazione precoce

16 RCT: 1545 bambini di 11 diversi paesi

OS (e SNG) vs EV

• Più sicura

• Più veloce nel correggere la

disidratazione

• Insuccesso solo nel 3.6% (CI al 95% 1.4-5.8)

grado di evidenza I A

A Multicentre Study on Behalf of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea: Early Feeding in Childhood Gastroenteritis

Sandhu, B. KJ Pediatr Gastroenterol Nutr . Vol 24(5), May 1997, pp 522-527

Dopo 24 ore

230 bambini: 134 early, 96 late feeding

E la flebo ?

• Disidratazione grave/shock (>8%)– S.Fis. 20 ml/Kg in 20-30 min

• Fallimento della reidratazione orale (raro)

NB: solo in fase acuta (passare presto alla

SRO)• Lattanti < 6 mesi

• >4 vomiti/die, >8 scariche/die•Armon T. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management

Arch Dis Child 2001; 85:132-142.

Ricovero

• Non migliorano il corso delle diarree

batteriche

• Prolungano lo stato di portatore nelle

diarree da Salmonelle non tifoidee

• Aumentano il rischio di Sdr Uremico-

emolitica (17x) trattando infezioni E.Coli

O157:H7 (Craig. NEJM 2000;342:1930-6)

No agli antibiotici nella diarrea acuta (I A)

Murphy MS.Guidelines for managing acute gastroenteritis based on a systematic review of published research.

Arch Dis Child 1998;79:279-284

Quando pensare all’antibiotico?

•Stato settico!– Salmonella in b. piccoli, in

immunocompromessi, con quadro di

malattia sistemica (febbre elevata

di tipo settico, feci muco-ematiche)

Mai indicato l’uso di farmaci!

• Effetto solo “cosmetico” sulle feci

• Effetto distraente dalle regole importanti:– Reidratazione orale

– Dieta appropriata

•Effetto misurabile..

•Rilevanza clinica?

La diarrea acuta in poche semplici regole: i 9 passi

1. Usa la SRO per la reidratazione

2. Soluzione ipotonica (Na 60 mEq/L, glucosio 74-111mM)

3. Veloce reidratazione orale in 3-4 ore

4. Rapida rialimentazione con cibi normali

5. L’uso di formule speciali non è giustificato

6. L’uso di formule diluite non è giustificato

7. Non interrompere mai l’allattamento al seno

8. Supplemenatazione con la SRO fino a quando non vi è recupero del peso

9. Non sono necessari farmaci

Szajewska H. Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicentre study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:522-7.

Diarrea cronica:

cause più frequenti nei Paesi

sviluppati

1. Sindrome post-enteritica (PES)

2. Diarrea cronica aspecifica

3. IPLV

4. Celiachia

Diarrea post-enteritica

• Complica il 3-5% delle diarree acute infettive

• Fattori coinvolti:– Persistenza infezione (E.Coli citoadesivi,

Rotavirus)

– Colonizzazione batterica alta

– Deconiugazione dei sali biliari

– Sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV)

– Intolleranza al lattosio

PES: che cosa fare?

• Escludere la celiachia !

• Breath test con glucosio oppure ex-juvantibus col “Bowel cocktail”:– Antibiotico non assorbibile

– Colestiramina

– Dieta elementare/fatta in casa

Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea)

– Causa più frequente nel bambino sano (1-5

aa)

– Diarrea ricorrente, alternata alla stipsi

– Natura funzionale (NO malassorbimento, NO

flogosi)

– Muco acellulato

– Feci con scorie vegetali indigerite

Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea)

• storia tipica

• il bambino cresce

…“diarrea del bambino sano”…

• La regola delle 4 “F”– Evitare

•Fruit juice (Succhi di frutta)•Fluid

– Liberalizzare•Fat (grassi)•Fibre

Diarrea cronica aspecifica:cosa insegnare alla mamma?

Diarrea cronica aspecifica:cosa insegnare alla mamma?

• La sfida: convincere la famiglia (e convincersi..) della natura funzionale del problema

... e liberalizzare la dieta !

IPLV

• 0,5-1% dei bambini (< 2 aa, stt < 6 m)

• Clinica variabile• Quando ci penso?

– Familiarità– Eczema/atopia– Storia di infezione acuta– Chirurgia addominale

IPLV: se ci penso, che fare?

• (Prick per latte)

• Emocromo (Eosinofili tot, Hb, MCV)

• Grassi e zuccheri fecali

• Eosinofili nel muco fecale

• Ex-juvantibus con dieta elementare

Celiachia

• Frequenza 1/70-100• Escluderla sempre !

Operatività:• EMA, tTG (IgA, IgG), IgA, AGA (<2aa)• HLA (DQ2-DQ8)• Se +, No dieta senza glutine prima di

aver fatto la biopsia intestinale

Diarrea Cronica: schema classificativo e griglia diagnostica

Con malassorbimento Arresto crescita o perdita di peso

Con colite Sangue e/o muco nelle feci

Funzionale Cresce bene, sta beneMuco acellulato, residui vegetaliMadre con diario delle feci

• ETA’

• PESO

• FECI (muco e sangue )

Riferimenti della griglia diagnostica:

Neonato

Idramnios

No Idramnios

•Cloridrorrea•Sodiorrea

•Atrofia congenita microvilli

•Intolleranza gal/gluc

•FC

•Infezione / Immunodeficienza

Griglia diagnostica della diarrea cronica

Griglia diagnostica della diarrea cronica

I anno

COLITE NO COLITE SI

NONCresce

Cresce

PESIPLVCeliachia

Enteropatia autoimmuneFibrosi cisticaAtrofia microvilli congImmunodeficienza cong.Acrod.enteropatica“altro”

Diarrea bambino sano

Infezione

IPLVEnterocolite autoimmune

MICI

Colite allergicaColite infettiva

Griglia diagnostica della diarrea cronica

II anno e oltre

COLITE NO COLITE SI

NONCresce

Cresce

PES

Celiachia

Enteropatia autoimmune

“altro” (tumori,cause anat..)

Diarrea bambino sano

Infezione

Enterocolite autoimmune

MICI-Crohn

Colite infettiva

MICI-RCU

Diete per impropriadiagnosi di allergia

..mi arrendo, ma almeno ho già pensato alle diagnosi possibili..

• Bambino (raro) che non risponde

alla dieta elementare (→NPT)

• Fallimento della griglia..